2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

长春-许璇-汉传弟子 20:00:08
大家好      
今天起我们继续来学习，以茯苓桂枝白术甘草汤为基础加减化裁的一系列方药。
; b: ?4 z& z& B  _长春-许璇-汉传弟子 20:02:32
: t* {, W) W& `# P4 \  W4 g/ M' h* u本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。
- k2 p, }: ~3 U- ]3 {, C; {6 `) D8 S
  A& q9 o% t1 l, n' N# W长春-许璇-汉传弟子 20:04:16
4 b: p: H0 \3 y4 U9 b/ t% H) {  P将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。

长春-许璇-汉传弟子 20:05:07
首先我们来回顾一个方子：

3 w( {( L- ]5 h  Y6 I" P长春-许璇-汉传弟子 20:05:19
【苓甘五味姜辛汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:05:40
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  《金匮要略增补》
, J% l( \1 q( C1 e
9 L" ?% I2 ^8 ^1 T5 ]2 _长春-许璇-汉传弟子 20:05:50
1 _- D+ S1 [  x, b0 g茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
1 ^& Y& O4 C& x: U& J# v% x上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
* o) A- y7 g$ g  x6 `$ w
长春-许璇-汉传弟子 20:07:46
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。

  V6 {9 C2 y9 M长春-许璇-汉传弟子 20:08:05
刘志杰经方解析法
4 D' X: ~8 D5 A; D& h7 S三才解析法：
: x  z/ ~4 O# ?0 D: y% P阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
1 \6 r' }" k6 w6 Y' S8 v四象解析法：
4 }3 v  \* m3 |. d% M君药：干姜3
! U6 _; [; _, N7 c9 ^  q+ `臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
" t2 {/ V2 R, q3 N7 {
长春-许璇-汉传弟子 20:09:24
$ k) J/ R; l; G. A! U+ v0 r/ _* b此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
. w0 {+ u8 E0 I. f' \
长春-许璇-汉传弟子 20:10:47
我们今天，从它开始说起。
2 C' C2 i2 t/ W/ `4 p1 `
2 p: q- M1 l: l长春-许璇-汉传弟子 20:11:04
它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。

长春-许璇-汉传弟子 20:11:17
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】

% q* S0 t. r0 ]& r; i' Z长春-许璇-汉传弟子 20:11:30
, D- B+ V7 M  y" O( m1 u茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升） 
0 n- `% f0 {0 B6 D4 S上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:12:56
刘志杰经方解析法
7 C) Z) i: V) `. R* U  d* v% o' I
长春-许璇-汉传弟子 20:13:07
三才解析法：
* S( z$ M6 \( K# e2 |2 e, M阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
3 d/ N* j1 |4 E+ a; b+ k. M+ ~平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( I% ^6 [7 \6 t8 s3 R' w阴性：无

长春-许璇-汉传弟子 20:14:02
四象解析法：
君药：干姜2
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
& p- K2 y( `7 l; h' K5 E2 o  u0 w/ A% Z佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

长春-许璇-汉传弟子 20:15:15
: k" A  b! i) t, o' L; \顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
7 F1 x. {4 G8 i1 [; i
' H7 g. I0 }" b+ k0 P# H: U长春-许璇-汉传弟子 20:16:06
5 @; O, f4 A8 _$ V" V$ D% u. Y那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。

  p1 X; t6 U) k4 r$ Y' y长春-许璇-汉传弟子 20:17:33
苓甘五味姜辛汤：
5 E7 m8 I  y- {$ _8 s. H干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:17:43
5 Q7 w0 Z/ x% x+ t3 H0 h桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
) [' |% `' D  ^  I% {半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
4 G; k2 ]1 S! P8 l5 n" `1 {
长春-许璇-汉传弟子 20:18:33
5 }# G: ]5 ^  {$ }7 S1 y" V0 K刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
+ l# n* Z$ k& A  t
& M3 M! f' Q0 l0 a1 p长春-许璇-汉传弟子 20:18:50
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。   （《金匮要略增补》）

$ d8 M1 q7 J1 i, G; t- Y6 n长春-许璇-汉传弟子 20:20:01
6 M. m7 B: g4 L! q4 {( G2 p恩师说这条叙述上有问题。

长春-许璇-汉传弟子 20:20:11
" y  S. |9 ?' I7 I( H1 V; {& Q4 R应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。

长春-许璇-汉传弟子 20:21:43
# M+ P& L, W! {9 Q7 h* e8 _* R5 ^这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。
  V2 Y' r- J! s: R8 a
长春-许璇-汉传弟子 20:22:13
出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。

长春-许璇-汉传弟子 20:23:14
但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。

长春-许璇-汉传弟子 20:24:42
4 U/ S& }$ |$ H他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。
- c+ [0 Y( T4 f4 A, v
/ [! n0 S6 ^8 t& _" Q" |3 Q长春-许璇-汉传弟子 20:25:46
- L3 }) f8 C* W1 N3 N( l  y5 `; j一个是饮逆，一个是气逆。

; Y. z+ C5 F8 v9 P长春-许璇-汉传弟子 20:26:01
很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。
3 \- o3 m. k; Y  `6 k2 p
3 O9 x- V& m2 y( }1 g长春-许璇-汉传弟子 20:27:07
# a2 T4 m( l' {$ y! @6 l2 D7 p水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。
/ i& [3 t, M# _  F% h2 Y
长春-许璇-汉传弟子 20:28:01
这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。

长春-许璇-汉传弟子 20:29:09
半夏 大温 辛甘淡
: ~2 o" M& y; s) D《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
+ ~3 ]( X4 O6 X( V/ a$ [
: _( P5 p+ T0 W: [7 G5 N7 G8 z长春-许璇-汉传弟子 20:29:55
6 P- K6 m' U& I7 q7 B  _6 \半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。

长春-许璇-汉传弟子 20:30:57
水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。
" {* j  ~! m+ E8 D. s% Z
, Y9 n; z& Q/ F' m& z* |' Y( H0 k5 a长春-许璇-汉传弟子 20:31:19
' r3 D8 A2 I2 z3 g8 F  s; w这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
, D7 V3 E3 H2 }7 {/ G
, y+ x$ a; u+ p+ s$ k长春-许璇-汉传弟子 20:32:21
& O: V( s+ B" J: @# @1 e【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

6 b, t- I1 K. G7 }长春-许璇-汉传弟子 20:32:42
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖） 
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  Z& e, b9 _8 {, \7 J7 R- s
: M( t8 S: {+ m% }长春-许璇-汉传弟子 20:33:20
刘志杰经方解析法
6 K, Z* g3 T9 i" G( _
0 @4 e) z3 v" C6 x长春-许璇-汉传弟子 20:34:09
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

# L7 ]; o  \$ x$ N& h: j8 v长春-许璇-汉传弟子 20:34:31
1 _: j. {/ _/ v$ J四象解析法：
9 S4 l# w/ {! a9 D/ \. M4 K% G君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
- O& I8 M, K! x# G佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

长春-许璇-汉传弟子 20:35:39
来比较一下：
9 S' C! N. H8 w2 [  |. {. r
长春-许璇-汉传弟子 20:35:52
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
0 ^; P/ Y6 ]) M1 |0 j半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:36:01
6 D8 _0 U$ P% S2 D. M苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
4 k' A2 I& _4 I* z4 U" D
" V6 i* F! h* E# D- R' n长春-许璇-汉传弟子 20:37:38
然后我们先来看条文：
% m' ^/ {4 d% O' u& L
长春-许璇-汉传弟子 20:37:49
' i+ ~% \# `% Z+ o$ P' P/ B37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）
' e& T" N6 y1 V& L
$ a6 f, N0 k! k9 v0 f0 S长春-许璇-汉传弟子 20:38:37
" t' u2 X' W' e- n# n6 X: {吃药之后，呕吐眩晕都停止了。
: a, ~6 B3 Y% n2 x8 U, ]! L7 ?) v
长春-许璇-汉传弟子 20:39:11
/ N* k5 d% Y& V% `7 u5 |' h. {此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。
/ Y/ U" x6 Q) \& ~: Q
" [6 \. r7 \; m+ _长春-许璇-汉传弟子 20:39:49
/ I/ h  {! `! P# ]1 F$ y, O- ]按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。
! L7 y7 k! Y% o  a" K9 q- S
长春-许璇-汉传弟子 20:41:22
但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。

长春-许璇-汉传弟子 20:42:45
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。

# r" v5 W# u' f& y$ \长春-许璇-汉传弟子 20:43:41
他给加了个杏仁。

长春-许璇-汉传弟子 20:45:18
不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
8 C& `: @* c# V
, }" R9 J7 T: l" M# z: e6 |1 m长春-许璇-汉传弟子 20:45:53
杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
% r2 v' R. y! W( j- [
; O% y( A! ~6 y8 m5 ]) _长春-许璇-汉传弟子 20:47:24
杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。
5 N% m( ]8 j2 O; P7 [/ b" z) R
  S3 T* g7 C7 X长春-许璇-汉传弟子 20:48:07
这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。

/ K, W- J0 m1 b& ~$ t长春-许璇-汉传弟子 20:49:03
就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。
9 S! p# W; G9 [! k
长春-许璇-汉传弟子 20:50:15
% E" F- H/ e# _3 Z# e0 n- s性温，都是针对寒饮去的。

( {% g' A: a  m1 N( n, j长春-许璇-汉传弟子 20:51:06
再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

( s) X* v% L( u: h2 D长春-许璇-汉传弟子 20:51:19
. l1 a- L8 G$ i2 A【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:51:35
" {" U6 s. Z* n3 N" D- ?0 D茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 

7 S4 j3 U, P: t6 I7 C* T8 p3 x长春-许璇-汉传弟子 20:53:08
来看组成：

* ?0 r. O9 ~/ p1 v2 {: k( f9 F长春-许璇-汉传弟子 20:53:22
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
" g5 h& I. U( w# P1 X1 V& X' h3 U半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:53:35
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
4 f4 \+ K3 V$ ^) p& j  z6 u半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5

长春-许璇-汉传弟子 20:53:45
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
8 E8 P6 W$ l% Z8 X  C- ~1 {半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
% v" P$ l" s' Z
+ V. Q) A/ t7 a" P长春-许璇-汉传弟子 20:54:36
  L, ]2 D& A$ n: e又多了一味大黄。

长春-许璇-汉传弟子 20:55:28
刘志杰经方解析法
, j, p. t! _1 I0 G; ~
5 }! N% I8 S& W  S长春-许璇-汉传弟子 20:55:44
: `" G! v% v1 g* _三才解析法：
' M( v$ h+ \4 t8 S阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
, U: K8 G. G) Z+ w1 ~5 d6 l平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 a: v" ?2 P: ^- d3 E* z1 O阴性：大黄（大寒，咸苦）
( M# ]+ h5 Y. w* I; V8 [0 u
长春-许璇-汉传弟子 20:56:05
四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
$ H8 g$ a) P- i/ r7 c
长春-许璇-汉传弟子 20:57:48
  p  o$ G- D6 Y: G4 Y+ T从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
( n* C& x- v7 j  V
长春-许璇-汉传弟子 20:59:06
  E' K# V5 M& K  }- q: h; k整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。

# Y" E9 u+ M' I长春-许璇-汉传弟子 20:59:46
- K/ s# ^9 _8 u并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。

长春-许璇-汉传弟子 21:01:39
那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。、

长春-许璇-汉传弟子 21:02:39
在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。

长春-许璇-汉传弟子 21:03:35
提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。

% G3 ]& p; x1 r2 g5 J9 ?+ T7 j! ^( l4 D长春-许璇-汉传弟子 21:04:04
2 \: a  j0 K/ F' Q来看条文：

& n% _# `. }5 w6 |3 r2 O" }- l长春-许璇-汉传弟子 21:04:15
38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 21:04:59
, H8 C7 j/ b. O" K+ X$ n接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
, z5 ?# v  \: V% R
长春-许璇-汉传弟子 21:07:23
" b/ G: a1 d) z. o这是因为热药的作用，导致阳明有热了。
( A) Y! u5 J( d7 Z1 s
" {' |' R. o  M4 A" s长春-许璇-汉传弟子 21:08:56
) _! c$ C. E) P* `5 d“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。

长春-许璇-汉传弟子 21:10:41
我们使用的时候要注意辨证。
# L+ r! {9 U* r# G$ e# x1 T4 j
长春-许璇-汉传弟子 21:11:15
3 c- q4 R! p9 w1 T- N! z3 |. V* U大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。

长春-许璇-汉传弟子 21:12:11
! u  o' t4 @4 h0 E大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。

1 C. H, W8 w/ }/ R长春-许璇-汉传弟子 21:12:59
. h) K) M# A0 \6 [最后我们看个小方子收尾。
8 }9 C  k" T! q1 e
+ F9 ?3 X( B& W7 ~+ a长春-许璇-汉传弟子 21:13:27
【茯苓杏仁甘草汤】

长春-许璇-汉传弟子 21:13:38
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。

9 }4 C8 ~$ J" ]  f7 R0 ?' y长春-许璇-汉传弟子 21:14:20
" Q$ O% t+ R9 c1 ]" L3 t9 h2 T刘志杰经方解析法
4 F; g# h8 z! U8 k0 P/ @
. L  i% ]! w3 k; J3 S% ^7 P! @: [长春-许璇-汉传弟子 21:14:29
! @% H7 k0 @, x三才解析法：
阳性：杏仁（温，辛苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; v/ O0 ?( B, Q8 F# F, t阴性：无

# X! t! {5 p0 E' `/ d长春-许璇-汉传弟子 21:14:40
& |9 c, S9 g( v$ u四象解析法：
君药：杏仁1.5
( [% \) Z* u1 U臣药：无
佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
" u) ?% P1 ]: w: u
长春-许璇-汉传弟子 21:15:31
$ Y  D8 o, _/ [/ G( ]4 r来看条文：
; S8 i3 L' L) ], E1 X6 _' l  T
长春-许璇-汉传弟子 21:15:40
7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。    （《金匮要略增补》）
3 \$ w0 X+ y* ]% j3 q
长春-许璇-汉传弟子 21:16:38
) c$ v$ b" B% ?8 |/ ]5 p“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。
$ ]. y. Q- d" P& @0 j6 H( z$ t% l
; y4 F# V$ Q. G8 l. u1 v$ @长春-许璇-汉传弟子 21:17:59
抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。
9 a) e# N! k; B  L2 L
长春-许璇-汉传弟子 21:18:46
茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。
) D0 ~6 a1 ?4 L
长春-许璇-汉传弟子 21:19:30
( G1 r* @+ t! U4 f3 e9 N$ U) J; C杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。
8 {+ x& B6 s( `' x长春-许璇-汉传弟子 21:20:24
甘草温中养胃而缓急。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:09
9 W4 D& n8 E2 Z( |7 z7 F' W  w% B条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。
) l5 |3 m' V* K$ j+ p: `& B长春-许璇-汉传弟子 21:21:49
# p4 G& {8 u7 h0 Y7 U5 c至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

经方书童

学些了，很好

uuuhua

学些了，很好

wangjizhi

学习第一遍，谢谢

杏林小生

:victory::victory: