2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
; }  A: Z& }# {* M4 ~甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
4 y, a4 ]% W( X上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
+ B+ y, T1 c1 Z4 p' u1 w三才解析法：
7 x9 U7 B; N' O/ S% Q! d0 h阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
$ F0 B. |: x9 b+ `平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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# j3 s* O) I) Z" B4 J- M四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
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, ^3 [; D# e! Y回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
% l( P: f" Q( }0 ~& L2 \2 \甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
5 U4 n& T3 Q* v& Z1 O干姜 热 辛
/ w8 n9 a/ N! A& o& o+ T+ ^$ a& S《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

, u5 a; k2 w% ~  b. R& N我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

+ R8 G1 X( |; _& }6 S% z( j# ]# ^$ M条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
6 [- z3 B8 @8 X- I五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
8 c# Y! I+ Z) m  A% T, Z6 ^主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
, T! ~6 ^+ U6 S5 ^对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
/ P. F' `$ Q# l# f白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
4 G# B( n& m, F( K4 R$ Y茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
2 l" ^0 p+ C) V( X  z% i甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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& b! ~0 u! l3 i7 [来看下一个。
5 T( M! u$ b) R/ Y4 ^【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

" o$ N9 g" d' W  i) E5 s刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 w6 F& M% D' r$ z阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
9 V4 ]. ?0 u! G$ d% Z6 K" g. |5 p平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
" T) s6 u7 D6 Y/ \- k- e1 G君药：桂枝4
' g5 p7 }* s2 m1 s9 s臣药：五味子2
: a7 w; e+ ?& _& P* B# e佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
" f7 O* V/ Q4 A: K" N0 ]; m《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
4 M; G8 T0 h. [- e; C0 R& b尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

+ O1 Q* c5 s5 o+ T- u9 a; I- q来看条文：
3 z, @8 E. ^& x2 O34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

8 y- D/ ~  h% [+ C9 H$ U+ p/ l本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
4 ^6 |  @6 J- T, R多唾，是有水饮不化。
& s3 o3 F6 _2 d; ?" D0 Z口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
! k! |  Z3 d, c/ Z( f% b津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
0 l7 j/ z( @6 `. @* e胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

  V8 A! X8 B/ e& f! a茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
- D8 }4 _! Y2 l  h, v0 O: P8 D茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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* T$ ~# |* H1 g茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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6 i- I: I1 z! u5 k& ~茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

  P5 H  y) h: ]* x7 S; P* X对比来看，此三者分别为：

  Q5 q! [' M; ~苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
7 F$ S1 H, T' c5 _7 H# N4 p3 C7 t苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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. \2 B9 U+ S( L% a8 T. }2 |苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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  a$ H7 S1 v8 \! B在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
. S2 e# q) r0 w) M: d" s经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

9 t2 `& l7 I! `0 `4 `: _刘志杰经方解析法
0 e7 s7 f+ _+ ?三才解析法：
* ]% x' K- G# S/ V: Q6 C阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
' A  p+ @$ V" T1 a平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! R: ?- V8 w/ T% }! S阴性：无

! ^9 A- W: D) k4 I四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
" p8 l% k0 b! X  X) y佐药：茯苓4  甘草3
# R1 [# d+ a; L6 P使药：无
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来看几个药症：
* t) g2 u7 B! o% G" ~7 F5 R桂枝 温 辛甘滋
1 B6 |6 j/ s( K+ n4 w% b刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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  U$ @6 C2 ]6 S% P  V6 `! N干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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# J( e4 c3 O6 f& e' m& `' T干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

3 c% {' @3 l% v$ J( D! O如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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, ?) f/ K5 `" m" [5 ?5 q细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

" i  h; R" `( {% A- X5 W6 h去水饮湿痹，通利九窍关节。

1 F7 j- T! V" R- a这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
! A' K5 }! v) B' b% |5 q1 W但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

7 O! w$ k6 A  Q* ?* R桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

& g0 l$ [6 D3 ]8 U% P$ i用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家