2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
2 m. |6 Z* [: ~- h* X# X' z甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

6 Q. ]2 H3 S% E2 J7 [) O; ]1 l- K& `刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
- S: k% w6 l$ o9 o' `9 E平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
$ f, e3 a7 ^7 w+ Q! U阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
; p+ ^6 _/ H; ~+ Z. [臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无

$ t) I$ n' W1 s" c& n3 e9 p) a回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
- M# ~1 r/ E1 ^; _# V茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
2 u% x$ T1 O+ V# u干姜 热 辛
) d% @' w' o: D' |- w$ A4 j/ f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

7 z0 D" F$ m, ]# V7 \我们来看条文怎么说。
# N- C- A/ S! @# X8 J! `) t3 u16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
0 Z* B' G/ l. ]. j0 P五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
+ T! E0 M) t5 q, z' r% Z% `0 m对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ g& O' _  R& }( p& x7 Z4 y. t白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
5 l! F& G: k! ~$ a2 ?* l5 ]# u茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
4 v$ u. A1 L* t# Q' m4 @甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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: r% W* w- ^% n$ a此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

! A* I# T/ F- m0 x  \, [9 }  z来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
- @' ^& g# l: ]0 d茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
: {2 l9 y$ W$ q4 k上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

9 D- D% S6 S3 z8 v3 u" I刘志杰经方解析法
* ?! Y9 U( I4 f三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% l0 D, R2 Y* F阴性：无
6 ^, Y0 _6 z8 q0 ~: E) `6 E
四象解析法：
6 |+ S3 h& h" F" `. |4 u5 Z君药：桂枝4
$ E" _, d0 _5 M3 p臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
8 H! x( X5 i% s) x8 F( n* r
五味子 温 辛酸甘滋微苦
+ _1 m& u8 U# \" z" C《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
0 w0 j8 A, `9 z* ?五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

; S5 f+ p) a2 X- q' Q来看条文：
# L+ _2 I3 ^7 G3 O! n34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

: S' \  }- _, p  l. X/ m& c本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
. m' ?* I; l: ?* Y. |胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 @: X1 @  |/ x- S另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

* ^  u) `" u  T- `' G5 M7 P用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
7 e  ?1 q4 g" y1 e5 b, n/ s/ P
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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% {$ M! Z6 d; a本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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2 u7 |! G5 M1 d* W( ^茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

7 K+ k; T5 H5 Y" Z7 j3 ^% l对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
" W% W3 V) f; C( Q苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

3 R9 o1 R) g. y$ W1 M苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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$ ^# W, t+ d+ s【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
1 T2 x2 a7 |4 `& [7 L* K# _先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
+ q1 u' v" e, y, r阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
8 S3 q/ z% f6 M& [! g; P6 t阴性：无

4 E) J3 g2 x+ S* A8 F+ b- n四象解析法：
2 K3 b8 G3 |0 x* v" v君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
/ l4 e* C5 B  v, u8 E& g. q使药：无
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来看几个药症：
) K$ m+ ~: W  H% @2 k桂枝 温 辛甘滋
+ a" |: }/ \* [7 k9 ]4 p' l/ T刘志杰：治伤寒中风。
! ~$ V: d$ Q2 S/ X* @7 d  S4 m《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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6 C' z5 m& z" p. U) R: Q9 f) w干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

  r1 G+ N3 m0 X如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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2 y3 o) B5 q0 g细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
1 X1 R9 j9 p' j' t" d& Z1 D5 o& \( g
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
8 m: J' w7 h. x' w3 \
5 D: c# y: q0 G" c/ H6 f0 u, U) H用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
1 C* w4 g2 ?! y! d3 v2 q' Q! I9 @: F去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
; ^& |( ]$ Q( O4 y3 ~今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家