2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
9 h: J, l, z" t: A6 c【甘草干姜茯苓白术汤】
. B/ }1 C) W9 \甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
% S3 j) a! m- N( `8 b/ m上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
8 m$ S8 e" y& L6 l' R1 w' {; P三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
8 ~" w% X- O- Y  o* p平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
  m& ^& G! s: t% h9 `阴性药：无

  Z% q" q- m0 O# I9 h四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
9 r+ S2 i9 t6 G3 w佐：甘草2   茯苓4
使：无

1 a0 e7 p# l* o/ O回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
- C( A2 G$ ?; Y! x. w; g) ]* B: r4 ?甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
& g9 s7 c* ]2 Q1 E/ O, v) ?干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* E' \0 _7 x% z+ R' h! C+ [二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

" K% W8 t2 a" [4 g/ q我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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8 f3 k+ o9 B8 E% T- z1 N$ i/ ?" \; O肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
4 @: s. j$ p( ?主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
2 T& j3 r; p2 A! M, `7 _! A7 z甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
% X( g* ~) d4 V- g# y8 E* S, e1 L1 u茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
- @$ ?- j4 P/ R& d9 }6 f1 p上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
5 I0 @; N9 M: Y三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

" `1 [7 }: \  B$ E. q  R四象解析法：
3 }* Q+ h! B4 Z5 m2 O) n& q6 q1 y5 h君药：桂枝4
臣药：五味子2
) t$ e: e8 k- I* S9 R3 i佐药：茯苓4  甘草3
, f& K0 Q; A* V2 H8 c5 H使药：无
3 B) Q  u. n6 j8 N# Y1 h
- q3 v" N: f: ^五味子 温 辛酸甘滋微苦
; m0 s) l( S' ^' }' k《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
# L' q9 T" m1 J2 z6 R1 D4 z五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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. e( \1 B* L* |1 x+ {" n5 h来看条文：
4 z; W8 B4 N7 F9 w% R$ Y. [" q2 r34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

9 Y' {, m5 U, e- L3 ]' f, s& g. l本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
- D' o" o! n4 c- ]# X& `多唾，是有水饮不化。
1 V( F% d* `0 `9 e4 x9 d口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
: z% i: g' ^( e9 a津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
# }! H$ H( S9 |- F胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
  c4 I- F4 I$ s1 d0 u' ^0 f另外，伤了津液，小便也会少的。
3 {' a6 M( n9 c. q1 W. O7 f还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% q' B  ~7 N% x* T这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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9 O" `# o1 p" L# n4 `" Z. |$ m桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

4 w* z$ Q- |7 P+ H* E3 s五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
# M# C( V  \' ^6 `) u/ m2 [* x甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

- }2 l1 k' b& ]3 I4 b+ d  z茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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8 g7 h- K' q1 F6 q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
3 E' y" _5 v& d$ I) R苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
& v  j; w5 v% @; W+ L茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

/ \' I) A1 t6 N& j! O$ t0 J这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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! S2 ?* q( p8 U2 C& d' z1 p此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
/ n7 F" F7 E6 L; S平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：细辛3
! E  c- v7 s8 t, ^0 l臣药：干姜3  五味子2
' _2 O/ F7 [5 B) {# ?佐药：茯苓4  甘草3
0 _, ^, I; M( p" U) [* k; |使药：无
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: V7 l0 |* v  u: ]) L! ~6 V来看几个药症：
1 Q5 \& g3 h& s' H桂枝 温 辛甘滋
3 \! }& R' Z; o6 }& w: _刘志杰：治伤寒中风。
4 {# P% w+ G% v8 a2 g4 |' Q《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

4 H( Y9 e! B3 @- r; c干姜 热 辛
: N) H' G5 I( ?《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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: U9 r- `7 W* B' D. ~干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

3 w( j# r2 l- b6 ^如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

  `; C; r) [; O去水饮湿痹，通利九窍关节。
4 h7 F6 [6 j9 \6 h! n
, A& I  f7 ~, |- E9 R这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
7 b4 V7 j+ q& d7 D; F但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

; g; f$ p8 n5 n0 D3 f# l) v用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
7 T1 z7 N& m* }# E( q' }" ?! `今天就到这，我们下周二继续。
+ x1 r! \% `1 t' s! n# @感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家