2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
1 H5 m7 J  ^3 T( u! x甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

. T2 n8 I3 X9 ?! \- C, v- P刘志杰经方解析法
# K) {. d* E  y: q; x4 L! X# I. o三才解析法：
1 h! O# \" {, ^阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
2 d% d* C" E0 q/ `# S平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
8 ^& L3 r' X8 [阴性药：无

7 f# X6 J: R, `+ I四象解析法：
: W3 y' C3 o3 I( U, o) B君：干姜4
# k/ k6 Y5 k; F2 _臣：白术2
3 F- \; B1 Q4 _5 E) w8 z2 V9 i( S佐：甘草2   茯苓4
2 P, H+ i9 U- g( b7 L4 U使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
5 Q- x$ p! ?7 h1 h4 h: k茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
# z. {: P1 l+ ~; o甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
6 a& s( d& f. _! \# f干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
' V5 o& P/ l$ q1 W/ S  _16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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  t. z5 x$ O$ @3 S7 }条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
0 J' i5 r. |% A- V4 o, H主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
0 f% v9 t, {  o  t  P6 P( T8 F0 Y0 B干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
4 [/ R9 B) L* J8 ^$ b8 ^茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

. B; U. E8 }9 R7 f1 D此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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( [, ~5 j4 @& ?% m来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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- {6 C" Y$ W3 m: C" |1 C4 L刘志杰经方解析法
' @: c" D, g% A! g) ], C0 H三才解析法：
& S9 h6 H3 y8 q* \4 S- H" |阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
$ Q1 _. K# a  h3 y# S平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
, x) b) [& ?3 L* G. L8 t7 p阴性：无
% v& o: I' t6 N' C3 M4 D8 C8 _  K
四象解析法：
2 |( b( d7 ?+ r. N% Q0 |君药：桂枝4
臣药：五味子2
- @/ Q9 B7 e' T) |0 J- W) \佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
2 c( I5 s7 N3 j% Y$ s
( T6 G; B3 e: ^2 \# m) L& }2 x5 E五味子 温 辛酸甘滋微苦
9 K9 y7 L+ z4 L; R- S" H. a《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
" G' s7 O' ]+ K5 o) K, p五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
4 V! a1 X6 l5 e  V$ X尤其对于痰饮，具有敛化作用。
& O& _8 k9 P& o- ]* g! U它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
1 u- y1 P5 A; |, V; L" C34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
8 Z2 P1 v9 h& w; E! \! o多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
* q/ A4 L# }! W2 b, @/ F也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
+ K! O, p. c8 t  B8 x: R津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
. Z- t' y4 M- t& m“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
0 }/ U$ G! j' D2 e. U) Z6 R" |/ K另外，伤了津液，小便也会少的。
( b: r# o0 D8 H% r还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
& x; \, g( `. }8 y" k# O7 m这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

6 r, w8 g5 m4 k" I7 ]# f! q桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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& V6 T6 J# F; r1 o$ j五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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) i: J8 R2 j+ Y% c( C茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

* _( {& r- ~: g1 O1 H茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
2 L# _# L' q  t
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
, [' j/ z: p; f, k) p
, y. k# {7 d0 ~  [! n0 ~对比来看，此三者分别为：

  h5 c' i7 }, U苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
4 ?- D1 X6 j+ @- F& d2 l苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

# H$ w& P, h% w5 |/ H苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

. @4 u! v: I( U! L8 e: R在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  ?6 r$ X/ p+ Q( d先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! W+ U  X0 w# M平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( D; C& R* s2 J. }, ~3 Z阴性：无

四象解析法：
9 X  |# N# E! d4 ^( _1 v君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
8 Z% \  A) \! E+ P( k$ G佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

5 p5 F4 k1 r" |6 P9 |" c6 g( {来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
7 c- W. L, I$ f# r0 G) d老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
$ O3 G; T3 c3 u良。久服去臭气通神明。
0 A! I& R( R7 X- o; X, Z" z
* x; j. G9 Q# c9 e& {* o. e* I. e干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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+ {3 I- P) y% O细辛 大温 辛
+ u, m1 _+ l* C! A" H. a3 b《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。

$ _' X; p: b2 ~" M: A# v6 o& q这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

1 Z$ s8 T7 w' k8 e' B% y/ W5 L桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
6 [# f0 M& ~9 J9 Y4 A去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
% M/ L3 p$ _9 ~' [. M: O3 s今天就到这，我们下周二继续。
- a1 M. |! j( s感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家