2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
' {5 x% L) F5 N- \- Z【甘草干姜茯苓白术汤】
; E  j% L. i0 c甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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9 f. F# ?" C$ v% t刘志杰经方解析法
& ^  g7 m4 _; X6 R; ?) ]  x5 l三才解析法：
: q0 U4 W1 G; ~3 W+ g阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
0 @$ o& a8 n7 C* Q6 v平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
) J% Y/ s0 L  x  {! h+ i阴性药：无
; _- S! b) g, g1 {* _
/ F! |. I, @7 ~* x- M四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
/ K- w: y* L1 z9 k7 F3 c  D9 B
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
2 X4 H3 c  d9 C- S16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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8 f* n1 y5 _+ d6 q条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
) X; k6 O) M$ ~5 i4 D9 ?五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
: i  \& m/ [# M( V对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
$ M& w( |* ~5 m5 d: o5 L9 H干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
& E0 a1 [; r: t* J: P8 F% [- u白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
, W; [  o/ g# a茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
1 w+ R8 A' Q" P6 H. A$ Y& `' K5 j甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
" C5 R* u7 g. h0 U: z7 Z【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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0 ~/ u' U- g% C9 J刘志杰经方解析法
三才解析法：
: z% |9 V7 w! l5 j' V, }% B, T- {阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
$ L" ~! J" v9 G阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
/ L1 F0 J: k! P+ Y2 t臣药：五味子2
( R7 k5 Q5 r1 O' e佐药：茯苓4  甘草3
3 m& Q5 O- c5 l, ^使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
, H4 z- ]# M$ o5 S《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
. R6 P5 O! s# G; F1 u五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
  F! u/ E2 l2 O" D; H! g尤其对于痰饮，具有敛化作用。
3 t7 i, C, N: N7 n它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
8 I& D' X, O/ }5 |( l34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
) |/ g/ E( N1 [- _; ~- o口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
8 m1 D7 X+ ~  X  R8 d+ \0 Y津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
/ D7 G% W% ?) Q. d$ Q- d胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
% @1 _  \* L: ~* n$ G% [2 N1 i另外，伤了津液，小便也会少的。
- l2 Z7 @# v5 d还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

1 Y4 U3 M6 T  \/ v8 [. k5 b用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
9 N  M0 h  P% R6 t甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

! o7 ^4 t( r- ~- H茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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- Z, j  A3 a) b' p- l- V9 e茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
. ^" {' C. \# p6 g! m# Q: y
+ b3 }1 a/ _2 p( Y  M) Q  ]. U苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
9 u) P) W. }+ ^2 u. P$ `- K5 c苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
$ Q1 u& \2 L* u5 n
  q* W& N7 _$ T+ I  I' ^8 s1 s苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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# f2 O# t( T/ t  W. i5 B1 H在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

% @5 f9 h: f5 X+ ?) n【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
+ p% y) G8 ^: y3 i+ X- I( k上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

0 k9 H7 P/ }* f此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
6 @! U% L" L% D* {6 d& r+ i三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( }5 }. M0 ~9 S8 J: y8 W. T阴性：无
2 A2 `) e" f: g4 R) F) B
四象解析法：
! q2 H' r  C. j" g君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
) \, d2 u+ x" M佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
$ F3 E: S5 ~( P7 z, Y6 j桂枝 温 辛甘滋
, ^5 y+ ?% Y: x1 Z% c& K刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

3 S! y4 c, E' m# e1 Z) m6 Y干姜 热 辛
' c, X# C: j/ c2 D' ^* A( q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

: X8 `, @& y  Z' v: A* e- q如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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; u# M3 o; ?# S: P/ U细辛 大温 辛
6 L- {9 S* {- n$ K1 e' t2 @, ?《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

0 t/ L/ g: l! M' u6 U去水饮湿痹，通利九窍关节。
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/ \7 @& u3 ~$ ~% a2 F) w. Y, J2 a; `这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
2 d: t- H/ U* i* P- A( K但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
# h, D8 ]1 Y  O2 A4 J2 N去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
- A! Z$ `4 G5 s感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家