2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
" u& l5 y5 R4 ]4 C【甘草干姜茯苓白术汤】
  M% P, `1 [1 s/ A( K1 d$ Q甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
* f, l4 b& o/ `1 J上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
2 n+ ]. W0 v$ I7 y三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
8 A1 e7 s5 S- y- F阴性药：无

四象解析法：
8 K5 x, e% x1 E9 ^& u4 \, ?) k8 R君：干姜4
1 f7 `# V, ~/ d( G0 ^6 O臣：白术2
$ o0 i/ R5 Q  E9 H( m/ u- i佐：甘草2   茯苓4
使：无
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5 s# B1 G3 x0 x; l' Q回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
5 b& @' {! }+ z- X甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
5 q, y* W, G+ Y9 a" N* x# T干姜 热 辛
4 A: `& j2 w- v) g$ i' s1 c1 B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) m( h9 h( m/ h9 v  v6 |1 z二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

# @, m4 |7 J3 Q  s* i) Y* F# G2 ]我们来看条文怎么说。
  t. |1 |& G& \+ @8 y' b% ]16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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, e- R4 J0 C6 r! Y6 P( c肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

  K+ Z5 r  q7 j+ A$ l* V0 F条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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6 t% r& M. b" h此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

. r+ X3 H& ^2 L! O. `来看下一个。
+ R0 u- E2 M% P/ H7 l! c【桂苓五味甘草汤】
/ |. {) h$ q# Z! E茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 s4 d! p) h0 A6 W' f3 U: s7 r  R平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
1 K& M# f+ X$ I9 M阴性：无
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$ h* O9 J3 T% j9 R四象解析法：
君药：桂枝4
9 n! l" R; }/ [9 `- r, S" t臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
8 N0 r0 L. y. }7 T4 ]* i; i使药：无
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6 I- X* a5 [* g# V8 e" k% ^9 t, G2 q, l五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
0 X5 h2 p' C9 b4 z: [+ c1 _它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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+ k4 v0 z; e+ b1 j9 @3 [: q) j来看条文：
- u7 U( ?+ t. a3 R. y' y5 w34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

- u& u. i1 L& \) ~- c- u& K6 j% C本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
5 q( Z1 a9 o1 o口燥，是口中干燥，是津液伤了。
! F. \& K! @! y2 B+ ]; Z多唾，是有水饮不化。
1 Q: {' B. P* z2 e口干的厉害还不欲饮。
) Z2 Z9 ~  s- P( n3 d也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
& c) S! R3 j) ]9 Z& z9 H+ y* J胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 b2 k$ K! w& G另外，伤了津液，小便也会少的。
* [* o* P! _: ?" p$ u' k5 \还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

) v/ I# P1 A* b6 m! L用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

, n. t5 l+ g& L: a桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
9 Q5 K2 Y. E  G* d甘草养胃固护津液。
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( V- v7 E. @0 M) x本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

* `" y5 k! l  s+ {$ x* ~茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

; m, g- Q, K0 \/ t2 I( D5 B苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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$ z. C: `& c: g在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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- Z4 [; \9 w- F* s% P& s4 m$ }【苓甘五味姜辛汤】
& M; K1 ~+ G$ F' g% P: D茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
) W$ D1 Z) n3 x& t+ ~上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
+ B$ ?& D3 K2 E5 I  L0 ~" U先来看条文：
  i: F) }! g+ V& J& n$ O7 h4 m经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

$ ^2 `' d  s' _8 t, K( W  @7 M这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

" }# P3 f2 R) t- v! O) A. t刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
9 ^- c* T( p9 T  D5 p平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) m& u9 b  k4 O  o$ C9 ~8 h8 @阴性：无

四象解析法：
3 ]. [8 k# B2 g君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
. v' I. K0 r, O0 o佐药：茯苓4  甘草3
( N: a, U# c5 ~2 u使药：无
, Y: I2 x' @) N' m0 u5 Z, C
8 F# Q2 M; Z+ ]2 A+ X% q4 S; C6 W来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! y# z; j" @3 P" u《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
' E' U6 w8 r8 w# k. s% G老。
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: w# p: g/ _' B' ?5 T2 o- ?干姜 热 辛
; j; _# |$ O# ~. ^2 e: s《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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5 {( E4 h$ H/ |( [  Q6 N干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

( j" i% a" t4 U  m7 R如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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& ^4 k0 n5 o3 Y/ V4 L! w细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

5 X# s* h  l% E0 B去水饮湿痹，通利九窍关节。
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  s! n5 x: ?0 J- v" x' S# z5 }这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
& P5 j4 }3 \0 V1 D去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
  f" O4 G- G9 z6 _. Q& Y感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家