2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
3 Y: k# Y1 m3 R* _1 T6 j【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
: M& |* H" q* t阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
) E2 d' e/ O& v& b! B4 P+ Q* N) A# M' L平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
- X# L* p6 d$ e2 A$ a3 E1 L+ j# i阴性药：无
% _. a9 B4 o: ?# V) X
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
( s( K( J+ J) L$ h4 `7 v; L1 u使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
, v' q: U' o4 L) Z9 U" g0 Q$ s$ w3 {* F茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
$ n: G; U9 T9 r* ?来看君药干姜的药症：
3 z( k) Q3 f- u& m9 k干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ E- K% n+ l$ [- q# N9 f- |二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

7 ]0 G: b& w1 k! H# O我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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! h9 C" |& P$ [" A, `肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

; A: w0 k# E( E, T9 J& ]条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
8 M  {+ C+ }8 M7 F! D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
/ T" _  c# e8 g4 t主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
( d& F6 U* Y1 l$ @对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
9 Y& Z( `& E. @9 b( r' U& h- `干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
) Z6 |# b$ z" f# R' }" t白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
, E+ ]% }  K$ j; z9 P( _$ v$ i甘草，性平甘滋，顾护胃气。

) ~0 }: F: T/ j, l* k此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

2 P1 i$ A* u1 p刘志杰经方解析法
9 f, b" {3 [: ?$ _  {三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 G9 c3 Y; C% V/ ]; M! e4 Q. t+ Q, ^阴性：无

2 x, U6 N7 ~+ P. F四象解析法：
君药：桂枝4
! s9 ~$ \. C, g" S( ^9 q臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

1 r) w. Q; n' `) i五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
9 ?1 i% e1 B* C: N# U  S. b34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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  W$ D, z& o8 s; u3 o本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
1 ^4 n( F# S0 A! M7 i( f7 G) M) c多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
* j9 z& m6 E( i  N: C津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
0 W1 y) e0 p4 }2 v胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
% H  X- i: ]: K还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

; V2 O' O; G: U) \4 P4 i用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

( n4 p. P( `5 _. ]3 P  b' B茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
7 S6 v' R4 a! U3 F" b9 H甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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  U. M' ~+ R- w( F; L茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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# C* B4 b, A% P/ ?, K, W苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

" {$ X( F% c7 p/ S/ `在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
9 B" D/ U0 D' _& e茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
; Q5 `( @. W% \4 Y, X! Y" e上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
3 u5 A  z7 V. s) w# x5 `先来看条文：
$ [6 h$ \5 ?$ d% U/ t& W0 E/ }1 C经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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; F% z( X( {+ M6 e此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
" V; o: k6 W2 t. c+ s4 f三才解析法：
9 @" p7 N9 l) u2 j' ~# |3 v2 g& C阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
; @6 o! J: t' g+ R平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* s, I1 [, a1 T: a) p% Z% C阴性：无
4 g+ ]" k* I1 A0 l. S4 Q" I
四象解析法：
君药：细辛3
( H7 u: [& l8 {臣药：干姜3  五味子2
/ \2 s1 F6 I5 |佐药：茯苓4  甘草3
( Z9 w; E: i3 G2 v2 Q- j. k) b使药：无

来看几个药症：
- y+ [7 }$ Z+ }/ b3 Z桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
6 b3 C/ i2 [' v. S$ T- c# T8 u《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
; T, o. G. w4 X9 T$ v5 o《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

, J+ D: m6 [! c+ |+ ]如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
* A* k# W' a0 K* v9 r2 y2 R6 Z《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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9 }+ j: E7 ~% g去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

  G0 v. y* [# t桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

# I% ]1 J- m5 r) |. R) N4 Q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
0 H" r- I! y3 h  ~. `9 _: W: j4 c; Z去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
2 c: r, C' d6 n% B$ T1 z) h今天就到这，我们下周二继续。
6 |" U$ M2 l+ X0 v$ z" f/ q, @2 W感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家