2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
+ o. A# s6 q- U上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
  V8 [! n6 h4 n2 Q三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
! H+ j1 O7 M' E' i3 V1 G/ |; `' i. ~$ T四象解析法：
* s" f5 Z' {" y; s+ W君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
' p: f. ~/ q' j- }! Q4 ~2 A使：无
! g* F/ P8 A- `' p回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" M/ B# c- V9 t* k) V二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
$ X4 p% ~$ @# w+ g2 v4 z16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
5 a- u+ G! s2 `条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
2 i  G& @5 u* x, E3 Y* a主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
, i0 F, Q4 Y$ B/ M2 W/ N对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
6 D4 h. N1 o3 t6 K4 P  U6 Q7 t% [来看下一个。
% n, U0 `7 ]8 b【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
9 g- o5 r0 s8 J( i9 T上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
' [& N" x- {: l# d$ F+ w. P三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
; l' h$ I- h$ W3 i3 y佐药：茯苓4  甘草3
; U4 B% K# T% {8 {+ o0 H使药：无
) J/ L$ h* g5 A0 Z5 E8 t0 {3 G五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
& O) g8 k: D- \/ M) N2 z6 f: E- `! t本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
- t' ^) r/ _0 ]/ x( y9 {口燥，是口中干燥，是津液伤了。
# u4 c" [9 Z# j多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
' g( v, c; N/ V" r7 p9 x6 M' C% P3 C也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
! q3 _2 C# v5 D. }8 r津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
2 ]3 w  {. ^& X5 d0 \. M, E“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
  D  G" P! ^( R( d. r另外，伤了津液，小便也会少的。
1 n- |+ }9 l$ q9 `9 L& h: C3 R还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
5 l7 a. I- x4 V; q( l这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
2 p- n! N. a' i: K用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
* `' X6 S0 {) b/ P* I* [1 y* w* [对比来看，此三者分别为：
$ K$ g6 A* g- A7 R" ]苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
6 L* P# `& J# i苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
% |+ E$ \( A6 I" y- T8 r, j. O: R' D在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
; h' |5 U" V* ^/ U% ]【苓甘五味姜辛汤】
- N1 [- ]6 d8 W3 ?: i" k& d茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
$ d3 G0 P8 P' ?$ U( V, G7 G8 O  J2 [* I先来看条文：
1 i4 {' V6 e" K6 M35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
. n; e& u% W+ q, o+ t9 J, X这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
' Z7 n$ c; I% L3 _! f三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
; G7 ^- p  u7 S# ?& x+ `  e平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
( x4 @9 ^$ t  \4 P+ Q+ n2 F四象解析法：
& u, C& u! p+ r( a% x, Q君药：细辛3
1 Z4 K& s0 H( {2 i* r$ m# \+ o臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
) B  o+ b' |3 a3 B! ]0 J8 l桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
" P6 _7 E' d: T- A  t" f老。
. P4 b9 N' z2 h/ r+ A+ v& V0 e干姜 热 辛
  s! G( J) u, i  D& N《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
# x7 L& Z6 m8 [! B! ^7 q0 X2 ~干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
" K0 ^/ a* ~! T( ^' ^, L/ K如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
' V+ K2 T# y0 P+ g4 v细辛 大温 辛
& c+ r3 S" H" K. J) N/ ~& |, p7 k4 t《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
8 X% ?  R, A# ~+ q" T- `, [; x, T去水饮湿痹，通利九窍关节。
0 p3 c: m1 J, i  H+ P/ r; o这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
/ j3 \8 ~# j  [但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
* i* w- g( I9 Y' C' F* f. G  i用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
) {, C/ s# X: V) x! K今天就到这，我们下周二继续。
& z$ \' G. Z" e感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
7 z8 ~; b3 d9 C( M

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
$ A6 V* \- l# B  l+ c干姜，偏于温里化水饮。
8 Y4 r2 P8 W, n4 D细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
; E  ~" O+ x0 ^4 q, A干姜热，玄武类了
) A/ W* L( r+ a; T' Y5 N从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
8 {% Y4 G* u2 x0 g' ]+ J8 |% z张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
  f5 W  W0 k$ O8 ?