2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
! L+ T0 e0 X/ x9 L" f& J& V0 H刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
! G; x8 o5 r3 q6 f" H# |0 |平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
* S# F. }  W* Z- t阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
1 w& x/ G2 R- S6 d2 U( w臣：白术2
: x* @5 ~- Q: I# s! S5 w佐：甘草2   茯苓4
# Y3 e1 d. R( b# z6 L' Y0 y* y' U使：无
* O% R2 W7 i# u0 }1 M. b0 g回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
2 {3 t+ z8 I6 M0 S5 d+ C& i茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
% }7 B  F) n- Z1 A# P+ S# G甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
; i% b* A3 L1 r* b干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
) }( e  d; ^) B! B, K# ]16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
! t! C4 I7 f& D肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
  `7 k8 O: O8 K) d" \0 T) k5 j  ?条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
0 b) B8 U& I0 `, ?% D6 Q3 k! W五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
) X+ j+ M! H/ \; @, M6 R8 H主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
7 q* a7 t  j* R. Y- M' X5 U干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
' i: f  _, S) F# S) J- C6 Q  W茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
. W- {: x3 E" |$ N  m: c此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
' U7 F, N) ?& w* I- m% U【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
" l% l9 N9 ]) _2 P2 Z; s; H三才解析法：
7 m6 U; ~  n- B( k  U阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
; i* E6 j, R2 s. ?$ {平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
4 t, R  A. K, o" s' F4 x四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
  N7 |6 _7 n2 i使药：无
9 _- K* ~8 f, x% |9 R1 q五味子 温 辛酸甘滋微苦
: }7 N5 Y& ~! v! {8 i9 E0 A《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
: t& E: a1 A+ i+ D尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
$ ~2 L  C+ J  h1 H3 Y来看条文：
8 y' p+ P! _4 Q4 V34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
7 P- F; f0 ^/ `/ {5 p9 B& x- c本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
% o5 g+ B. O) W7 ~7 l+ Z口燥，是口中干燥，是津液伤了。
4 n  E% F% m9 X4 T! M3 T9 J多唾，是有水饮不化。
5 e! p9 V3 _: I1 M口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
- p& B" }( Q' \  \9 m津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
' O/ ^9 Y/ u) E6 ?! n胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% d6 b2 P: l# l8 Y, `' k" }: [& F这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
: h9 V: C/ ?* @8 w1 u3 f用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
, V5 m* P  x; k2 }! ^0 @茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
2 n( v/ c9 c) a0 E4 J- W4 f7 f3 _茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
0 V) f4 n  T" v* _3 |+ h8 V$ T茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
9 ?0 _# j( I8 S& L苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
  z: h: q4 @3 b% h( A* l0 P6 C. p苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
5 q( k" h' H0 P  L$ y, I【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
) z, K% O- w$ q+ J上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
. i% }$ y6 I% V6 f' s, {0 H' }. v经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
  p, m. p5 w# y% J$ R此时，主要问题就是里饮上逆。
6 a6 y% o% d+ ^/ m. P+ u9 q刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 ~6 h' W' @& }+ c( S8 \" R1 _( T阴性：无
四象解析法：
4 {/ ~! a/ @) _/ W君药：细辛3
2 m- L. X, x% o8 p" t臣药：干姜3  五味子2
% z! C  F3 k) A8 Q$ H$ ?佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
" O- J# q; s/ }来看几个药症：
$ D! \* l- z/ O桂枝 温 辛甘滋
3 T4 @8 W+ r7 w0 t刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
( u' p8 n& h7 K. z; j老。
" y' |% P1 Z9 q干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
. L5 C' u6 \# |& h. }如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
  I6 T" D' q0 N! ]" a1 `0 U但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
3 `4 Q4 P( Q! l- i/ W$ z* \桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
  U7 _! h' l0 k& C用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
" n6 T4 H- |6 l9 B- @- J去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！
3 F+ V& b% p6 F9 g

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
) X& k$ d/ ^: o0 Y4 ~6 I# `: s4 f) }+ R8 n楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

/ \+ N  a! c/ P0 n8 v6 Z3 r/ X# B可能偏于里虚寒的饮逆。
0 \8 n3 ?; p7 G8 y( x' ]桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
, X) b5 u) @( l* z  u干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
1 d5 b$ `% P/ Y" G4 X桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
+ {2 H. n% x' l干姜热，玄武类了
1 I+ H+ O9 s3 C( C/ f% P5 P3 ^从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
" x  V2 {. u: m9 E2 h' Q* c$ B如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
1 [# @2 w4 X/ ]% ]2 C

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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