2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
! V. j3 e+ r8 r三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
9 N/ F" Z! e: Y5 Y4 [& A" d四象解析法：
1 O5 w3 Q6 J$ L2 `4 i君：干姜4
臣：白术2
6 ~( \! h: P: C8 m+ ~2 s0 q佐：甘草2   茯苓4
1 q4 u! X# v- r9 t使：无
7 h- h- e: d2 Z( B' x( i/ Z& K) m回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
  n2 V8 Q- I: A. M! J' G, o茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
# P% `- W8 O! J" Y" F3 s甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
2 o' x% I' k8 Z) w6 t& v( ]《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, }4 `% j, E$ Q二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
: a. R2 Q  f, T( L2 C1 U% M, t+ H$ |16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
. s5 n# F' J7 e' b8 j& V肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
- N5 S! m/ @% h4 \对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
) d* w! J) a; w  a% t; ~此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
% \3 t, m* K2 E& f来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
# h, d. o% B2 G1 s上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
( _) d. H" K  w  |* n9 k刘志杰经方解析法
7 N4 H% k) L& g3 A. k/ r, U% ~三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
$ T1 t. I6 e. o平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. O+ [0 e" f& _1 s4 ^7 B8 U/ J/ a阴性：无
四象解析法：
* }" O- a+ _6 m君药：桂枝4
# O' `7 o" k. R7 u9 L, b8 y臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
! F  P; ?, H  j# P% v8 x2 _使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
" N. n8 d* \8 F, y尤其对于痰饮，具有敛化作用。
' U' M5 V3 H* W. v5 _% U% Y它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
0 {. E& p4 k3 c# P# Q来看条文：
" V8 k. k2 L9 @34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
) Q% n5 J$ T8 g, e! c本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
; |' w5 _3 X  K1 [; [口燥，是口中干燥，是津液伤了。
* `1 f. ?  D  S% b5 f% n多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
: E& \& a, p% J' b7 M; G也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
; [7 `# T* N' i1 N% H- U! `/ Q9 n“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
; ^% X7 V& i# ?' |还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
2 I2 h8 c& O, n桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
4 l' H; ~. t7 t7 c9 H# F9 Z茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
( l+ m) ^" @% P" n# P2 }甘草养胃固护津液。
) k, W' c% Q% u本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
. G9 \1 `# F4 d- J9 ]7 ?$ t8 ~; R茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
, \* k1 I- M, c$ J3 |35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
' Y& B9 p! E, x经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
7 `9 Y9 l$ f) s6 R$ w这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
& m8 T/ S$ l3 n+ U6 Y; x+ c: y* \此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
. N9 g( B1 V0 }' U! t: R阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
6 P% g. ~3 D$ G- X1 [1 V7 m平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* T+ |( u$ E) Y, e阴性：无
7 [7 o, Q2 e0 h& z# J6 V四象解析法：
5 q$ a, s' y% k& V1 v1 g7 K9 O+ }君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
/ K- t6 A4 W3 w  L4 d1 h《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
, D4 i& |3 I1 v; p, v老。
/ o& u# l2 h9 C, Q8 O( I干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
8 s0 q5 A( ~3 V1 R) E" t干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
% c6 E1 E* r" r4 V$ P$ T( c9 L. r如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
8 f9 p# E5 i9 X; j% \2 W4 }细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
! Y6 [, L0 o4 t' x* _: E去水饮湿痹，通利九窍关节。
8 j5 {/ A* g$ d/ i& ^% K这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
' Q1 E& t& B1 \1 J4 p5 W  f但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
5 r; L' y! ~+ t( N9 o% W桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
( [8 E7 L0 w, @( b9 j用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
# o* d' ~! j1 g% a2 G去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
; R) O" M# ]0 T6 l8 H1 N1 c今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
# r! b+ _8 m$ ?0 v+ T. e8 [
0 a6 n- x  C9 R" G( v2 ~

13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
# l* P* w- p4 W9 N5 r' Y细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
, @- ?$ y& N  h3 k桂枝辛温，青龙类药物
& I# ]0 y( o( S细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
  H$ z; y& [) }; ?干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
) T2 e8 t& w9 h' B* P寒的更重了。
: U3 {5 S+ b, t, V* |$ B/ ]+ }张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
3 U3 t( |- @6 S如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

! c# E! W1 o, S% E2 a* C* u! l

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
6 m) _) i& ]; u. t, y9 ?