2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
% Q+ E  |2 O1 [7 }【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
2 C/ l  Q9 n, A" E& U上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
2 t- p2 O1 @8 I+ R4 R2 ~) M5 T刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
" M* ^" c4 o, d/ a四象解析法：
2 p2 R: A6 D3 J% F' s1 G君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
2 T' z6 Q. R( @7 t茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
- I8 z. s( L# S( w& r9 z+ G《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
: a. J6 M  `' u! R) D我们来看条文怎么说。
, u. Y  }3 ]/ K16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
( X4 x: a; m8 l0 b% F' ^0 K2 u/ {条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
9 z5 m# [, d) d: q3 t  Z  C主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
$ g8 O$ W8 u- W( O! i0 p对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
% f5 A) v+ a. d5 J- l干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
1 N5 \# l1 u) |! ]$ [; R/ l$ M% n- u【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
& m  q6 I1 n! z5 Y& p3 V8 @% X上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 Z! [  j+ v; `3 }平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
/ [3 F) j  ^# i* x" w  B君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
1 ^6 u& U% D4 _+ A使药：无
" f% `4 b$ y7 H五味子 温 辛酸甘滋微苦
# m; L8 H/ G2 O2 `. e《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
( J& ~" L( g) b  O1 q$ p五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
8 b% I  K# ^; W6 @. h/ L( G尤其对于痰饮，具有敛化作用。
. ~3 [: L3 T+ j/ w它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
& i: T  [  [8 a+ w( i来看条文：
+ N& T8 `- Q* H* N1 q) b, x) V34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
( ?8 |$ d9 ]4 {% o本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
) f" S, T: [/ H, {: w" {7 b: U口燥，是口中干燥，是津液伤了。
; i) r+ }# @# X- z( G多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
4 u: M; {, D1 @1 _- {1 a津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
: A' F/ a" U% C. w8 t7 v“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
. X) j# @6 X# u6 n/ y茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
" q2 ~# o  ^; s: U$ c! E) n甘草养胃固护津液。
! X, [$ E* a6 W0 S% W4 z& Y本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
5 C* W  o: q' I+ I) i茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
1 S' o9 Q* {  C$ e- B! d3 M: Y" E茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
, f' d2 S) |: o( j3 G! o: T0 F3 S【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 [: c8 T7 A6 S+ B& F. O先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
. \1 Q# O  t: K经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
! G  Z) n! ^! ^0 P2 z$ R这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
% [& x  [+ B( h, j阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
& z7 Z$ ^! |) P; k7 k8 E5 J四象解析法：
君药：细辛3
2 y" X# b$ X1 z( S& y1 j2 G' Y臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
1 p* u5 X; I/ @使药：无
来看几个药症：
& W* [8 q' t+ u+ R桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
4 t/ P2 k* m4 r8 D$ z老。
# n/ f  K: w' d! k' P8 r! p干姜 热 辛
3 r- A" ]! c8 ]《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
- ]7 n. H  [) ?+ x( [良。久服去臭气通神明。
- g) b6 S* w' u干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
8 S/ p% w' [6 x, u, K细辛 大温 辛
* d) r/ W# }' g《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 ?3 A* E7 Q7 n" U* [# t8 k去水饮湿痹，通利九窍关节。
2 k; R7 Z" m7 e/ w* k# J这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
" x) x7 ~* U) k( _7 U/ D但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
: H3 r4 i* C- `! n今天就到这，我们下周二继续。
+ }2 @/ k* o$ A4 H' m3 d& C' C, Z感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
2 X9 R5 d2 s. G" l( y. G
- C. z- O- D/ ]! k, ~

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
# K4 Z% N- g" N3 s# J+ y( x楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

. ~' m  Y! {3 E; f  B可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
6 @8 V3 Z' t6 m5 r8 L细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
( A0 N' B+ Z# a- P0 e6 r换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
# H3 t: |. `9 j# q4 `7 F' H5 T/ D% m从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
* z4 t  e3 y/ i( |! \如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
! q, D9 a4 s+ C3 J

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的