2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
' \; X4 N' Q. w5 ?( F/ ~% [甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
2 E- L2 S/ d( {% B1 K三才解析法：
7 o- C4 f8 P  x) D/ j阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
; ?0 H! U& s( @; g  F平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
9 E6 ?+ m0 _: C+ A4 J; X3 {! ^6 }四象解析法：
' p# x0 T4 e0 X3 r# Y君：干姜4
9 K+ v0 Z& H  L7 L" R臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
2 k' J- L3 G/ A$ y使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
& ?2 d, O% g; x1 ]干姜 热 辛
; S7 t1 L/ q5 N" L  h《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 i0 ?9 Y/ L9 Q& f* S二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
6 j* O% A5 J  W我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
. o0 g8 o: J- m7 h; K3 p条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
  W/ B8 {4 f- F0 K' `6 |3 W五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
2 v! V5 V2 b0 }. W8 X, Q' U3 t3 N主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
5 Q9 E0 A0 Q4 S, P) Y白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
3 O; U* Y& _9 N! i1 M2 Y甘草，性平甘滋，顾护胃气。
: Z5 b% g2 J( Z; T  _" b此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
% e; J$ E+ ^2 ^# L6 e$ y来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
$ F4 z& P7 S/ F& g; `% n上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 h9 r7 s: d/ }" W4 F6 g平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. Z8 H- x  D& y' w阴性：无
! X, m0 o+ s& C! `2 F: o& p" d: t四象解析法：
君药：桂枝4
, u3 R$ w7 i4 @8 b" e臣药：五味子2
# k0 q& r5 O+ w" }* F: C% G佐药：茯苓4  甘草3
* d; u, A/ {' y+ `  m3 m: }使药：无
& g  N& W2 {- F' L; u3 G  V8 c+ s五味子 温 辛酸甘滋微苦
* o5 K) b' v; r( Y6 }% @- Y《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
2 Z: G! t) k8 a5 i$ _0 f# C五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
* W8 W7 ?+ Q& N$ x6 V% A; w9 }+ w来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
5 `. k# [$ F& U" O/ s- d本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
; ~# k7 r+ X1 }% W# q0 _口干的厉害还不欲饮。
  i, p7 ]" e: C( B也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
9 y- `% [/ ~8 l, r9 _胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
; a4 k& i8 K3 K. I7 S还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
7 K: z$ A: X6 [9 m" |6 s" c这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
# G2 f8 S% B& F' B用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
+ |! p' R: O5 P" |- |五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
) y) g7 x4 }6 ~- P  |3 ~$ C. ?2 d, {甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
; u1 o5 G$ u4 \茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
8 M7 N/ k: l4 h7 t$ t( G茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
& A/ B+ |0 }2 N! D. \/ x苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
8 [+ ?1 o7 m8 a: R2 I) c  h苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
% L3 t9 d- }& f0 Q/ k% ^在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
- q1 x3 O) U- p/ n: v/ {8 U【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
7 P( e" e( O* j! \) I35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 L) w- A- b, m" M) [阴性：无
; R% X& K3 k6 Q& e  e四象解析法：
3 d( G+ ]! p% r6 V君药：细辛3
0 C2 A8 S4 H+ L" Q臣药：干姜3  五味子2
5 k4 F6 D+ G) p6 u1 h9 `5 |佐药：茯苓4  甘草3
% q4 c9 }3 n: ?- j5 p3 U使药：无
, c5 N" B1 y2 l$ H: _/ l& e2 G来看几个药症：
/ D! y& y% n  @" S- `桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
) x1 a6 Z5 G3 }4 C) v! d. B1 C《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
7 r9 z; u) z; }6 H0 w良。久服去臭气通神明。
) d) j- `. W0 \' g干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
! {9 h9 i# W9 R4 Z7 E0 a如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
: _! Z7 f9 }/ p- b- c+ m( W  {0 G$ M桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
( z. z( E- u6 F; `, W/ O用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
; E! X( _' I$ y& M- I( e: F今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
2 \9 d" X6 J" L4 c# O( D2 L7 a
2 V: ]3 c. d$ q$ L( M( V" Y

13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
7 |) _, `9 S8 p2 M. ?; [楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
$ c: }; F6 C4 q  F/ u桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
) |& a6 z  i# @换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
. z- M% a, V+ d0 m6 Z" L' B细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
: B) f0 n( W+ h1 e0 i干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
% I" E; m& }  c- [6 O" F

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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