2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
! ^+ R  [. P2 w: O【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
2 z' `2 ]. P1 J# O3 C8 M三才解析法：
  I0 D( S. Y4 J8 D7 s6 Q, P阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
2 C6 B# b( Z0 \$ O+ P* R- A平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
+ n, p6 n; Z8 M( w3 z0 d4 L+ ]阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
8 h# B# h" I( B$ H. U2 ~$ }7 H$ X) C《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: u) X" o/ q$ b7 W, U- k二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
1 t( f5 j! t( T& l0 G, T9 T我们来看条文怎么说。
$ S; L! U0 b. G: e16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
. z; @: j- ^: m( g, ?6 A7 y条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
* V3 ]0 B& M! X% x" g! g: b对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
( d8 N) K& N. z% c白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
$ n: C. q6 q2 W此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
, S) r: m1 _! h3 \来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
$ l0 R- f9 K6 \  E! O! Z' ?) c茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
, H3 f; C1 A3 c1 C, q) u0 u6 e刘志杰经方解析法
4 i; b; o& T% D) |2 }4 t三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( D3 z3 ?4 R. K( ]4 c, Z阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
$ g! O6 o' ?5 o" K( `佐药：茯苓4  甘草3
- B( L% N+ f; b; v使药：无
7 E- Q3 c& j* O" l& v' W五味子 温 辛酸甘滋微苦
( A# u1 I9 o/ A1 x( A6 a《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
$ ?. W! |* I7 B尤其对于痰饮，具有敛化作用。
, n' j! F/ [8 f# C0 v* b5 P它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
" v( u! d* j0 j. P. W! p34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
3 Z, V9 p: }4 ~4 x6 K& H1 g' E也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
2 l/ @- f- \- T$ V胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
7 o6 M! c! Q" r( o6 W! Y" P' y这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
8 f$ T8 q; B3 F  v本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
& g+ C  }! t4 m# B! l3 n& `) B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
1 a7 B8 Y  z1 d4 j) o/ j茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
  E0 Q& O& ?0 e7 F! E茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
; o# W2 r3 E1 @( u( C' h; q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
) O: F' k' y! Q7 r2 D! F8 G0 k6 a苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
3 z8 G+ L- u. v! Q( P* p  d4 o+ I在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
* J3 J4 R! |: p" ?6 B' }" g8 {) p【苓甘五味姜辛汤】
2 _  D  G8 _1 k3 C0 H茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
  T: n: v' B( C! n) H上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
) e) Y. U4 ]1 d先来看条文：
6 T/ T$ @: j4 A: z' h& ^% T35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
3 S# b% n' C3 z- v. v# m# B/ m6 p这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% S4 @! O$ Y7 K阴性：无
四象解析法：
6 \( X' p& M/ y4 o3 W+ p君药：细辛3
7 m- L% E; k8 z0 p$ L* l臣药：干姜3  五味子2
9 ~- u9 J" o4 R/ l佐药：茯苓4  甘草3
5 f1 m7 \/ i" [, K& Z4 R使药：无
来看几个药症：
* G* `1 o9 t+ U1 ^  B桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
9 o0 `& S9 f& U/ S/ h& {: @) E9 K老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
$ S3 P2 R. O' {' B细辛 大温 辛
' t4 r2 D. \( D! `$ {《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
: ~% w$ u$ L& J去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
+ Q  U* e; E8 y* w但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
2 |; e5 ^' U2 H9 w桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
) ^/ @% N. S: y# I( o& F用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
( V6 _3 }9 T. [; ~/ E, r1 \去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
2 J1 S2 Y6 F, o- i& d/ Z感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
& u1 p: D' \. y0 A

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
$ o" q. B0 |7 U! W# w

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
! B5 @7 r" z5 j' c! c楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
3 y* {' N4 ~- J5 V2 m9 R+ w4 D桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
# `3 E9 v' [$ O5 g0 h4 s换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
, |2 Y/ y+ l' o  Y桂枝辛温，青龙类药物
- L% N5 ^& D( [. q9 @" ^细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
& b, K) M6 G! D- i# I4 q  b干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
3 _( ?( D' I  h3 j如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
* |' ^: M  z9 V6 G6 D  O$ |% [+ k

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的