2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
7 o: {3 o- ?, s/ _【甘草干姜茯苓白术汤】
7 Q: p% {$ C9 m3 ^- C$ g甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
; a9 K# [8 G& v1 i3 ]& r刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
& Q. E; A  v5 m四象解析法：
2 M" F& d. a" S4 }+ k君：干姜4
8 C! _( A( h' X9 {4 `1 T4 z7 B臣：白术2
: w' v: N( k4 H4 n" M' y5 K; |佐：甘草2   茯苓4
: ~% t: ~/ U/ c4 k$ Z使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
" s* b- r2 ?" I茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
# H+ P& U9 G& c* g0 L5 `! _/ ^2 f! O甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
* @# i" s# ?) e' Q来看君药干姜的药症：
2 N+ `5 E. v* }干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
/ H3 E$ w: j( l: b& z% K, ~五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
+ t5 [. h5 D0 g0 k干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
6 W4 K0 @" Y! q% S白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
5 Z4 r# G" g; ]% o9 |& @7 T茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
$ a6 s8 |- h! T% @  @来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
- B! v6 H# t5 [8 C  `  }& E茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
! h4 m, W. K# ]三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
: U1 _  r% u7 R& l4 h/ Q平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
' r( B# }7 T% ~: |, A- h+ Z( t" m阴性：无
, n! M6 J1 K. g9 A8 q, }四象解析法：
! w8 w3 J. A( Q5 Z8 n5 A君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
+ ?* C7 U$ R; @2 P五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
, d# w  \! U$ z) D9 C: H8 |  h五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
' s9 z& r) b7 S尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
0 e% V9 u1 C# F3 p7 a7 n6 Q  ^9 Y34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
/ ^# M/ b, \9 x* H本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
5 k9 V* m, v" P多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
' k; X9 L& \2 i2 Y+ ]还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
2 n* J6 |8 f& }2 \这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
$ x, q7 X6 G! W五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
( m: T$ K3 F& f7 q) j甘草养胃固护津液。
1 D2 W2 I& ]% i' Y本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
$ d) E- s6 N0 I3 s( e茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
6 n  e; D3 I7 y4 }! K( `0 }7 B对比来看，此三者分别为：
9 V$ [( M6 s- j" B7 a' Z# p- ?. L苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- f" h7 I. R0 |! M; E1 {苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
- T( E) E9 r7 [" [  _+ _3 n苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
2 j) j9 k7 O* L3 V" y在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
$ G' d* k9 p/ M: m# r, f茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
: w9 ^8 P. ~* p: e4 ]上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 }* P& K4 ?# [3 g0 d& ?/ G  ]先来看条文：
" E& v" c+ H* ~9 T' f" `35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
7 b2 P0 k6 v1 S经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
0 S( G. ^5 y/ M8 t+ L& e这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
& F6 N* ^- X/ O# Z7 s此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
  r! |) e- [5 y, s. E) J0 ^, |三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
: Y, p% T" R- I# g# R8 j' z6 c! H阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
9 c* q  [- Q4 |8 J" m臣药：干姜3  五味子2
& Y0 @, ^/ V" `* o佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
- t# w, o% P$ o6 e; H3 @' i老。
干姜 热 辛
4 ]" Y% N# ?+ T" I8 B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
+ P/ d- A: {* ]" v3 W% D良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
, x6 S  f4 |6 {6 c. `+ T9 z# ^- ~  D细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, e( u# K! G8 o  P; g! S8 G去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
  ~. I) g( U6 h+ n但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
  z) M0 U; [# k5 |0 e% P' s8 v桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
! q# v' b3 C. t8 Y7 ~用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
6 }; L5 ?$ q; L5 m" C% X9 M去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
# O1 Q1 P& }' S, q; `2 ^7 O( y- t今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

# n0 i% M! x/ t' F+ P/ v可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
  e- p' e$ E4 z" V+ B6 ^% ]细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
2 p2 [8 G) M/ N2 e# _: b桂枝辛温，青龙类药物
. N; c" e, W+ y; I+ K/ Y# s细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
$ Q7 }8 f6 s2 l9 O7 Q! a* I干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
: p! e4 P: W' F3 i9 l+ l寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
- l. T, {  ]" F, o如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
; Y8 m3 t4 i" q# I, Y6 x3 J

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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