2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
8 Y3 q9 f$ ~- B- o& n- q甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
' J- D. U$ p0 ~三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
; K" m1 U/ z# X( }9 i平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
/ Z( n5 N& l" r) Y四象解析法：
君：干姜4
4 E: l3 q. R2 {, k. q5 W臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
% D. k! B; Q* n+ q- N  l回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
; o: s4 w  q' |& m$ a来看君药干姜的药症：
! I  i4 h0 l, r! M4 g7 g干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- `- D& c2 I2 E- a2 k2 q' V' f二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
3 [$ I% S1 i) P) ^5 i16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
1 q9 ~4 {4 D6 _; `主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
7 \: x* D: ^. @8 B# v茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
6 _0 r3 V7 p* }此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
- W3 `) k9 i1 a: A# C【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
) f* P, f0 Q' c: S! ^平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
6 f3 M' Z% a) n阴性：无
3 Z0 A: i8 J6 w2 K/ B四象解析法：
5 U$ b4 l; U' g" a# Y5 O% Y君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
3 `1 n) M4 Y( Q# _, `$ h8 V0 l《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
; p: Q0 i! k! P& y8 U# V; ^& t来看条文：
: d( s4 Q2 ?4 ]7 i, `34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
; e3 P# O* N- b! ?3 |本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
/ I% E# y6 ?' g3 _: P2 @' o口燥，是口中干燥，是津液伤了。
! t( Z0 v0 p- ?* R, n多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
6 S& _' k4 W2 c5 n! S! u也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* }- i0 K* q- x: m; l7 y1 ^胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
) _/ `$ d( \# _$ r! p+ W另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
/ J: a2 `# P0 ?2 n  E用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
8 y9 w% [7 Q, K4 _7 J7 z+ L茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
+ ^' G: n0 }9 m' S甘草养胃固护津液。
0 {* {! `' l: u3 z5 a6 A+ N本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
! O' m4 ~7 ?+ t5 V) b9 @& c# p茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
" ~6 o5 Y) u' J8 Q( }! X茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
% C) ~; Z- T3 i* I: |9 G苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
! D" E% u3 G* x1 [7 H$ V2 \在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
( W" h' ^8 U+ c【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
" a6 F  [! ~/ m: E  f' T: f& M上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
$ H* d5 q7 i% T; K( N; C# G35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
) Z" I( N4 `! ?7 a3 E# J% z& r( `经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
" B' ?- i0 P( k4 e  }+ I; s2 N刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; |4 p, u* |7 j# F1 v6 y+ u阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
! x4 W7 t5 u1 v' M臣药：干姜3  五味子2
# h- A8 e! x1 x/ ^5 K% {佐药：茯苓4  甘草3
3 D$ Y9 B0 o' A+ c* y! c7 v  K8 u使药：无
来看几个药症：
, z9 h. _/ p! C$ t8 w) t4 s, q# x, E桂枝 温 辛甘滋
2 N# c7 L0 t1 ~  M  T刘志杰：治伤寒中风。
3 L3 R& c- d4 }《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
' k7 s4 l0 z1 M. K) [# s老。
1 m8 t, r: n3 k* L! G! l6 o" _干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
* \/ D" h: b# _+ J: }2 w% v4 d: A良。久服去臭气通神明。
0 C- |* |. x- E# J; t. A干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
0 `4 \) F8 j& r3 _' Z9 J6 h0 c2 B# O细辛 大温 辛
1 B5 d) n& R6 \《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
+ [: ^$ p" ~# j7 l# D% ~去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
- l8 T/ B1 [' O" T3 j8 ^( w3 {0 E但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
% T) G9 ?5 [& V9 v: e; D桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
1 m1 U6 q3 X* m1 ^# k: ?' U& u去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
3 {( F. ~) o9 J感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
9 P9 s* p0 q* b5 t
6 ]: d" T! G- v  I- V. J" I

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
# e8 t) V5 A* m/ S; d" H8 _0 U4 }) ]) L

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
8 g8 Y% n: r! o; x9 }, s6 b+ u4 |楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
7 z1 x* _5 W: h  K) l干姜，偏于温里化水饮。
# j, ~* t1 a, m1 ]  g细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
1 t4 E  P5 E7 M: ]+ B细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
8 Q0 N  b9 E$ D从凉滞证向寒饮证转变了。
- I- ^+ m/ T: s+ z寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的