2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
( T  L, u- t/ |上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
' n2 }& t9 r% J8 D) I, m, }$ Y刘志杰经方解析法
& n4 q  R. S# y  {( y三才解析法：
& l# b9 b2 u4 K" W阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
& j# o5 t: r4 q  l) |1 u0 i- m! F四象解析法：
  P) E' P- [3 y. [君：干姜4
7 `/ V( E$ l* u5 V5 u* d1 D- S臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
- [+ l9 V8 @- Z$ P! m茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
0 c0 E/ R* ]' q0 Z4 }干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
0 s6 }. x- F. r3 {! U5 V& {我们来看条文怎么说。
" y' t' b' D2 J  ?% c6 n' W16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
; b" R, h# J3 N, \- A五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
: S( Y. z3 d7 x2 j主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
; R" [4 o( {( G2 M9 V$ q# P; P干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
, ?3 u" r+ B+ v4 @& Y, t8 u" O, P白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
" |' a" l  B* Z7 ~$ q, {茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
- ], u' K+ |  O# E  O/ p1 q% q甘草，性平甘滋，顾护胃气。
+ x% F7 J& ^. i此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
4 f$ z# J1 n  D5 H  z/ d1 R/ n来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
* d5 w6 O0 k, |+ m# h$ M茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 a+ L9 C- d  C刘志杰经方解析法
三才解析法：
: n5 s: }0 t# i4 L* c4 u阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
% M6 O4 Q6 e6 R2 ?3 U臣药：五味子2
: s7 U. P. Q' M0 U9 K佐药：茯苓4  甘草3
& \4 W, r) o, B使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
4 @% a) w; G' ~  S6 y, ]: K3 r五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
9 m. o; c: A! m  W+ P0 W尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
4 @8 F% [! K9 i" r, |口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
7 f/ O9 F: |9 d) N0 k4 s胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
* J1 q9 {) A8 a7 N1 G6 o“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
( b$ b0 K- H! g% A8 s" y' Q另外，伤了津液，小便也会少的。
& m# P% K/ a- p6 w, U8 J还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
, V( N( ^8 B9 t4 d: o  y7 Z5 G8 W+ y, `这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
4 T: y! [6 v* z* J, Z& ?桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
& X$ g7 Q. \! O五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
9 t- I; E( `) ~) v, s9 f4 r* i4 G! P茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
: c) ^2 T8 V2 F本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
0 F. S( M' Y; ?* A, H7 x8 v/ H对比来看，此三者分别为：
7 u3 F& o- t- f* K: m: ~苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
: q( r: d, r8 x% o; f苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
: f' y; Z1 u' Y0 X苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
* Z: J7 A/ P0 m  ?【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
7 B! B" W0 L! z* [7 a* }2 m: [上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  x  {  M' o0 O, Q- q先来看条文：
" W8 Q8 W8 w1 A" G  _1 U3 P' W35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
9 H" y) |7 E' G5 x; q这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
& H8 @6 @8 c5 D0 r: @4 X( `三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
: W  X" x* l0 [' H3 O2 Z2 e# W阴性：无
7 p; i/ @. K# q- Q四象解析法：
, Q# m  f4 ~7 i/ R5 f6 j! t君药：细辛3
  L* m  g" T  k  p5 D臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
6 Z6 u8 r% I/ \8 d  p. `- n) Y使药：无
2 p0 ^& t1 a) @来看几个药症：
6 G! @3 ~$ e+ w7 P! b0 e4 _) e桂枝 温 辛甘滋
# v1 w- X* R  l' T! Q1 A6 q; P4 j刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
4 v' u5 X* a1 `& {! M6 i  z老。
9 E6 u  _) r0 S( a, X干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
" N1 O4 ^/ ?- W  Z7 n, l  ]干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
5 x$ U$ P6 O, P+ U: L; a1 J《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
1 V+ I7 I* p4 l& Q- v) }4 g& J2 B这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
0 r5 n. i. p$ D+ M1 v7 }. B但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
5 d) \% A. {; `+ V0 p去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
9 L& c$ ]9 B% W' v" i% }: n9 u今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
2 ~. }; D& b" O7 @3 r$ ^

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
; N5 g# P, R) F& Z& w5 Z6 q% @7 P干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
, q" Z& ^$ K5 `! M/ S% Z7 b换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
: D' e" F+ C6 z( X0 D: ~桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
1 F5 c' H" ~" h) M! T( |从凉滞证向寒饮证转变了。
7 x* s. @' I7 f% d- V( L寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
8 T; w) `' O% M+ `- |+ |: ?6 E如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的