2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

1 B" \( D# K: F1 w大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
' E* ]7 j  J5 i2 @' i) O2 _而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
) V! ?( M. Y5 l" m7 z猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
( v$ C7 C7 b& F4 Z: k太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
$ @. {: Q* r; C【猪苓加人参汤】
- ]2 M. R+ Q' _+ V- w6 W- c/ U4 {猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
) X, W/ @- D" ]/ M0 Q6 H上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
/ U, G( N7 t& P* W8 u这里是不适合用猪苓加人参汤的，
% W* S3 k/ f' k/ I! j9 @0 D) @师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
; E$ H2 p) T: ~: ?) d这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
3 Z* _" Z. u5 D" ]5 P2 {前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
' I# i& _- D& {主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
  A% h5 |4 h2 e3 G! q而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
; C+ c  u. R: }% x7 B1 U前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
4 b; K  A* d. c' A  v, a但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
! d4 @$ d! G- S这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
' X& F* N9 o7 ]& P4 e1 H& X- ^186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
, G$ @5 e* m' f干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
( F! M6 b( R" O! W/ {! _! |/ o, O9 L上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
/ _  @1 ?; N* i+ g8 W# R" J这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
" N) u: w9 x4 E+ ?8 D% Y差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
( o0 i; W' o. u7 X8 q" f) b阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
0 h+ p. X' p' ?6 E% V- S7 V8 G$ \阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

2 N8 |# D  f$ h6 x# h  s方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
6 E% _+ v( c5 n' g7 |酒，也是味热性的药啊。
. P- M5 L( \2 ?所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
; u: H+ d: |0 [7 i3 P君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
# L( g. D5 s* P) N: P. |# l佐药：茯苓（平 甘淡）2
$ U& G0 ]1 F/ c! F6 M) o使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
9 C, I3 W3 i' P& n3 B' j
4 M6 o) M% T) E这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
4 d" k, n0 w. ~( _2 `去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
% H! S( y6 {3 N5 F' ^2 v! @剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

$ W; G( }+ z  M2 R( G% |& p君药：
附子  热  苦辛
+ O. D$ H' i$ \( b. g5 i《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  c# s! e, r. }- I. I% n也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
7 K8 E- w: u5 b6 u, T可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
, z  z) o3 m0 c+ t+ p山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
5 |. _: c5 ?9 {师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
/ i* _# {4 e! E' D) t刘志杰：治伤寒中风。
# z- _7 o+ ~% B6 e* p0 A# h《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
3 K$ V" W8 _7 P% `  p# s
桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
3 R; a3 @  ^; H; b% g# w也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
7 P. {; k6 q2 s+ m, ]9 ?4 e茯苓  平  甘淡
; G+ d8 @2 X& u" K6 W, M《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

$ P- ]( U! \5 C" V4 {- ^, ~2 V* \使药：
# C. W) |; X: u' x9 H生地  寒  甘苦
, w, V2 W* ^$ x% j: s4 s8 r' l《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- ?- |8 v; O/ Z8 j/ t- d3 S; g1 ]( E生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
3 ^* B8 y" ?$ \
( K5 [' V' O' f# h% |( G; b/ b薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
; }' T' n6 t! ]薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
8 t. ]+ F7 G0 [丹皮  凉  辛苦
. W. j3 m. {; e! k9 _. N% z《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
0 ]" ?  Z2 ]# J+ A7 O, y6 J/ Y, T7 w: a( g
+ o) _7 t$ s. F& g, h7 Q% k: o  `丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
  I9 i% G" P" S5 [) H* R泽泻  凉  咸
3 d  q0 W; x; L, p. Z《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
- C: F  q, l9 h! A" n1 N1 p
+ u/ z7 H2 Q* W泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
  M/ B' T$ q: {4 u( O+ M+ D! L主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
+ m; T/ E4 [) P$ f临床证见上热下寒以寒为主，
9 q1 M, ~9 e( K+ U3 N1 {出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
( R$ I+ D' ~, S7 H
再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
, z2 `3 \) n( e2 y: ]. ~' f条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
# @( R& k  v, u; y- u9 S8 h& e
  @# D* O4 Z- U, _1 D刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
9 W- e) _7 W1 o1 B& S3 ?“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
/ H5 a! n1 j* U- R% R, V6 P病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
) U; I) J/ a- A  q问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
! Z% x9 x3 q' f) Y- g  X: [; L
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
7 l" p  J+ m2 t这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
9 \% A8 b- M. R' {, A若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
4 z* l' L* S# v+ k五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
( m, o9 Y+ |" W5 N1 |9 o
% C' r) j- u2 S" n
( e1 N7 n, I4 ]

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
3 Y: _% U' b& K' k3 ?肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习