2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
( o& E  d9 U0 S- ^# Y- c上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
* L. ]$ u8 t5 C8 _. z则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
8 \# X  F; K+ x8 {. g  D太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
- O5 [8 V4 D2 B【猪苓加人参汤】
; m2 X. _8 @7 n7 ^2 a. A猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
) Q; p) G4 N9 M  C& M1 }上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
/ }- c- s2 P2 G这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
: @- x- \1 [+ h$ ]) r- W9 }7 s这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
# k( X0 r1 T, i. ^, n前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
; h6 H! T& a! r1 w主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
9 s5 y4 F, E8 B而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
5 ^6 x( P0 ?, v  V+ v! r但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
2 @& C! g' D: X7 `这也导致整个方与条文不对证。
/ P5 G$ ^1 m* X& Z" L$ @好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
6 M. t, o* b3 ?1 h* }【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
/ K* o/ C) N% z$ @( i梧桐子大是多大？
4 x) i: ^( h, D9 }( k& c  |差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
% J, B3 n2 u* V; R4 l+ ]* x+ ?( O刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
$ n6 g& x4 W9 ?3 \阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

' l( }' V0 R6 D' t* d方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
" O! m7 V6 \9 J6 x另外方后服法里说“酒下十五丸”，
# X8 J' J& B+ Z$ z/ U6 o酒，也是味热性的药啊。
" I+ M  Q. q9 u" C+ J$ }所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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+ ?1 `/ C( R6 P6 k- m0 W7 z刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
4 Q0 c( a9 e# h6 E  X臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
5 e/ I6 k  a+ j3 E6 e9 t$ [$ i佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
. ~4 P/ {9 H" y5 N1 a去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
1 q- e( K  R' a, G; `6 d+ Q( m君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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! y# D) T# X* k0 @) I$ b君药：
附子  热  苦辛
) g& @. y) f9 m4 b  m) Q《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ s9 v, V7 M2 t( l附子性热能除寒饮，
) m6 i$ M6 y: H* c9 ~  y1 ?它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
: G  Q* Y$ `; ^( R' q也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
8 \% T% N% U1 B可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
; I9 M8 v- T" r& ?2 E: L/ z《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
' U, E: O  w8 B6 ?1 F师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
: i; F0 B, J+ y* N刘志杰：治伤寒中风。
: p( k' I/ q" a$ j1 ]9 g; O& A" Y《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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5 l1 n9 ^/ ]; h- K. |$ R- c桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
. A3 h8 A" t! i, d% y茯苓  平  甘淡
1 g* u$ j, r: N# f《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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; u) b( l0 e, i) t; Z! ~9 U& v! |5 F这里用八两120g，量不小。
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6 ]; G; G9 {/ X* S  j: g) G" [5 j薯蓣  凉  微酸甘滋
4 |" [$ ^! Z, S$ n% F& K& Q《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
8 A, a9 Z/ Y. W, \2 c7 |9 p丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
3 L' a1 p* U  g7 {8 {用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
* r. V: D/ c2 i9 M泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

4 p  B4 K" S# V' q6 L4 @9 [0 b  Z2 M泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
' n, r1 y5 V' Z6 Q8 U综合来看，此方君臣佐使齐全，
. ^# i" O- _; B# ]) N主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
3 ]+ R' D( v# k: Y% a临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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( B& r9 A' ?$ P再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
7 f1 I# ?% S# Q9 @, w  p5 A0 }; W+ s( F包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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- [6 p/ I/ H4 d; f7 o5 f$ g+ z刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
8 L  Q* N% }5 S) y: f3 R" e8 d“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
" d2 T% D! @3 N/ y% A; r病机不同，选方自然也会有所不同。
. s+ `  _5 w$ c! \这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
3 w! L, ?0 i- j0 h只有详查形候，才能纤毫勿失。
0 l& |- b8 \, n: }9 n) c) U7 [这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
( a' X  X3 X7 u& F  e+ G3 i* M0 D( s临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
6 e6 O, M$ f$ V问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
9 \- }0 J. s/ v: ?五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
4 J6 ]$ U' r. T5 c! w% N以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习