2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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0 V3 K0 O; q3 Q+ l/ H3 o1 Y! ?- i大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
# H# Q) Z$ j2 B: P5 f这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
% P0 y5 A- E( C. T( n! C太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
" g2 f: h% H8 V5 X" y2 K上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
- Y. C9 k: s) _! W猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
. h% j6 |2 p. L, {: w这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
* B7 H) ~9 m4 ]3 I; s5 p# K& J( J这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
7 k! N& \+ K1 k前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
1 ~$ h& p7 n& j主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
1 F  Z% @+ q4 r# u* d前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
5 \( k# ?- `4 J/ Q+ w0 _这也导致整个方与条文不对证。
- p" k. k! D6 m0 g( K: s# B! `好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
  D' |) [8 x  s* y这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
: x% r& @9 ^8 _' x刘志杰经方解析法之三才解析法：
; b4 P( v! H0 c; {* {+ M" {8 c6 ]* L阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
' D# T5 v1 E3 g4 v平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
$ G2 A5 f) K6 `- h! A) ?" Z6 [* n这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
! l. r0 X6 T0 O* c- E; S; b# M( O4 F+ \所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
  [5 y; e. O& J% H) l* }) n8 {
刘志杰经方解析法之四象解析法：
9 C# ?+ v4 m; J) c* y# w君药：附子（热 苦辛）1
+ ^" }- [: Q/ W1 N  e4 x臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
* V* f9 j) c2 m; X0 J9 y去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
! o: C, Z+ a# Y( P1 u, d剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
; j1 K* V6 X4 v7 y$ x' r& a《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
; Z4 Z6 I8 z- n7 g/ Y" I0 Z/ y它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  ~; v" ~  i' ~  C# u% n7 G8 S( r也能温化里位的寒饮凝聚，
3 v% a/ S4 A* c; K  j对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
: H! R) x# J. k. ]3 [它降逆温通的力量大，
5 A1 A6 K9 {! g: A* q可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

; h! `/ T  x" B* f桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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$ M4 O3 F% }3 m' a8 L3 _桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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5 x& w0 r( J5 g# N! [5 }6 o使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
( ?# o8 c$ ^' {: O4 @7 Y0 Y生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
( E+ E9 p0 H2 c" H, H5 |. V; t丹皮  凉  辛苦
' C4 i: f4 y9 z5 I《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
" c: e  o0 M# I. P- V& P+ H0 x泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
! {: d9 Z! C- o  r( m- F综合来看，此方君臣佐使齐全，
# w7 a1 L, X$ o* l, o主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
) L3 [1 z5 g. b: m9 ^% H8 q5 Q0 p  r临床证见上热下寒以寒为主，
: Q$ m4 n8 L. m! y# a4 b, {出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
. K+ i( B( H7 h  e) M4 `条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
, N* W* P; r  @. P( q3 W5 h2 c3 E包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
3 ?) ^- {! [" x# i7 G  j, s2 G虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
$ Y( {9 {. n& P- V夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
9 V/ G! U+ T$ H% ~% {问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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, w2 V- a7 i7 @% f( m“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
$ B5 W# ?9 E& J* P' o5 E! p若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
1 ?' n( o: s% J1 z6 p" y五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' F7 @- i+ b3 M4 m以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习