2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

5 f5 m' X. r& D" r) v$ A* {( J+ d! k大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
5 [3 M2 ?/ x: R4 X' v& x上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
, ^& `' c9 b3 k" x7 S1 L而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
. k: l1 R+ j3 _) r* i- x0 {( ?& x! E师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
/ v% C( P+ o. s太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
) u/ ]2 @% M7 M# B" T4 @. g猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
. C' U2 |' Y2 _8 D4 H上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
& `: G$ K* F- V) y! e# x: z$ F! _; n这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
0 N! G. n6 i9 |9 j* g这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
* Q: R: V5 q/ [主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
+ D3 I7 ~4 @% l8 `5 A) V; A6 D但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
8 l- A. i5 T# T( ]" ?" s这也导致整个方与条文不对证。
8 s0 U3 E8 ?$ a1 s% q! @好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
6 E3 K& L) e+ ?干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
5 F$ X5 c% i8 \4 t. @  d上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
: J6 e4 O0 E* F9 z8 e( F刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
0 U% Z9 T5 c3 C9 h3 \另外方后服法里说“酒下十五丸”，
# \! t" I  K. b9 s# w  w# S% j! s酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
6 Y! @4 T( Y( r4 J  ?5 n0 g君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
' ^. m8 ]3 u( U7 i4 c佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
9 }/ n3 M, H' y' i剂型更是从散剂变更为丸剂。
  M% y& |9 j5 B( @" U君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 s1 J6 B% L  U; [$ K- S2 M附子性热能除寒饮，
1 n% b, m  |& ]% x  [) A5 ^它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
0 u& {9 s# _0 T# ^9 V它降逆温通的力量大，
' P5 w2 D6 W7 t( s$ k9 n1 N. `2 t3 U可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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3 M3 B$ H% u8 u臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
+ V* _# y& {: Q$ H刘志杰：治伤寒中风。
8 [) \/ Y" i- H3 Q7 [7 n. T《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

$ y( H) ?+ c* A  |# _  P( Z/ P4 A, d# b桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

5 M, d' n. b, e1 L6 u佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
1 ]$ u' O9 Q3 q* X8 l6 Z生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

5 |2 _( E5 X# B0 Z薯蓣  凉  微酸甘滋
" r/ X* f' F4 h9 A《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
2 P0 e* c% {" m% j% q薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
7 r; M; g  j( A6 A丹皮  凉  辛苦
. R3 G; k+ q* ]% b% V* U* Q$ ]《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

+ R  w" e; }( v" J丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
8 {% k  y! ^; a2 |3 W7 x* \泽泻  凉  咸
* P& x! g3 e* w《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
* d: j, k2 t. f条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
& d" t1 r  j$ B' R0 J# B: F3 R3 \" ~病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
8 t8 Y7 l% J6 h* x虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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2 p$ r8 `6 B- ]刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
3 B+ F. V, R5 U- Q# z- c9 I: C夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
8 _! {8 S8 n1 u5 K这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
/ H; A$ c. q  A" t/ h6 J5 I只有详查形候，才能纤毫勿失。
' D6 c5 _( [6 f& l. H这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
$ l* ^4 U( p: g" R& F$ d问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
2 n$ m9 ~/ `% w' h1 H这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
8 ]9 Q: N5 x9 x! \% P五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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1 S: A3 B! V0 F. }! G2 Z0 T- T

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
& k! X8 W4 q8 l/ x2 c# j1 }以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习