2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
+ f7 m. j0 o3 ^+ v8 q上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
5 F" b: o# U; r! P而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
$ d6 E, P" j0 h& A若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
. C6 @  k# l; R这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
" s5 T0 T# W3 {. N0 h7 w师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
- x4 C' K; Z( N' X+ l猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
* A, S* u$ g: U: Q猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
3 S3 A5 f' }$ s* r+ R2 h3 g上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
/ G& F) X, O% B# I( X猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
/ V9 l- v2 G: h1 K5 n这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
% |! c# h$ V7 m+ p3 M  \3 _这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
' N8 L  d: s" I, d2 V前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
: ^4 B) a3 G# U% R+ ~' g/ c适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
: B, F4 F- [. t3 t: v而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
' k/ {  F. l. R0 a( C% H前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
2 i) U6 Y3 Z1 R但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
5 F. L6 R! x! I+ a这也导致整个方与条文不对证。
) |% {: r9 m. d+ [# `& V; ~3 r好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
, w" A8 t% |% t9 ^. I1 C8 m【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
% E" }, b  `" F& D0 C这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
$ U: k1 c& V% r2 O" J梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
+ R# f9 e/ p: v' d阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
8 R+ u, U6 w% X/ `5 i3 r" B1 f9 O$ I这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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9 v- U/ x" i$ {方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
) n! k' I7 [$ [, ^' q- k$ ]  Y入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
# U% \# j  ]( F: `2 q- j! E% F另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
+ d$ c! _: }8 z! t属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

" Q% N2 F" F/ z. k刘志杰经方解析法之四象解析法：
; m. r5 _: ?. ^1 R君药：附子（热 苦辛）1
! ^+ b  Q* R* f) }" m4 _+ H臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
( H) w- I4 p/ I) O5 ?佐药：茯苓（平 甘淡）2
' s& o5 D! G8 s% {: w6 j$ J- ]使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
4 C2 C* W8 L: E  T      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
" U& G8 [: N. w8 O去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
1 q8 N7 P& e& j# k, a) I剂型更是从散剂变更为丸剂。
" Q! }8 a% K2 ~; N) Z君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 V& k# c! g6 E- K附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
+ ]4 k& h" `1 M: B2 x. ?也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
  O, _9 s( p6 d/ W可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

& _& A0 a) `7 ~7 \臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
( F9 i/ q# A4 e. O, y3 x" a$ K4 ~+ L刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
5 g( v% N1 z+ j- y% c- d也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
7 A6 x& Z- f/ [' g* y6 z/ Y8 ?+ z茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
  _9 _3 L' @: z/ A3 y薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
* {2 N; l, ~0 Q# q" [  p3 V* r《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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4 r/ n& ?+ Y% z2 |9 Z丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
5 j- S% W9 G9 F/ W用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
% c1 W1 B6 ~+ U. S( _- e) z& L4 J4 u' _泽泻  凉  咸
. C% |& Z+ w* q. R《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
2 _* g3 B' ]5 M临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
9 G& m0 m# D9 d$ A或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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& B% g0 {+ ?5 ?5 c! S再来看几个条文：
; n. u) j5 P. e3 a7 u186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
2 i# h) W, z' M2 b7 {! \& |条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
. i/ o4 [5 [- u* ^包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
0 @) C. N/ A5 m  _
. E9 X4 b9 E) R& p) f这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
/ L" }8 A/ M9 w  r' {6 j. y4 t病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
* z" P* e& l0 X) O/ H条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
" b" h/ b4 K3 ~& Q9 A0 {; F& y& }
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
" O7 ^% c3 q0 c- O0 U7 S也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
3 C' t, y' i3 R夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
& k: U2 b* l" p7 W% p9 g9 u“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
* @; {& M& w4 m$ ~& L) y% u只有详查形候，才能纤毫勿失。
& B& _* F* U! a$ D' ]# Q* r' R这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
* @3 Y: A" g- b0 }8 Z临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
2 A$ }) e. v: m& Q# o, ^问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
5 U6 _& r7 N- t若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
3 s4 L6 ~9 J" d' w$ ^/ z五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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6 I# n0 R4 L$ [8 m4 D( }7 _2 V
8 h5 l, O4 d( a/ p3 Z/ U# Y: ~

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
# R- u3 f. d% H1 x& Q以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习