2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

) S4 c  C" n6 C8 S+ u& E- o- _大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
) R( P1 y1 T" T% }& M而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
5 j& o8 O7 Z- [4 G  C则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
- Q! O, p% y# y' v这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
, B1 r+ [+ L1 R- r上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
: O0 H, h" e7 I, O7 V% V  I这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
* I1 ?' h" ^& w4 }这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
  ~% v' p3 p$ n, y这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
  c; x5 E. M3 L前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
6 ~6 n. X5 p) D+ G5 W; J& N主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
, o7 q7 u7 _! ?! _4 h而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
5 h0 C  s6 `5 g! u; V" ]+ _但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
3 J/ X; s, w. w- O. u- D, S【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
7 _. w! O6 P0 L' ~1 L# F上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
0 D3 c3 X" M& q0 {刘志杰经方解析法之三才解析法：
3 B3 ~7 Y7 n" {( V" j阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
, e6 l+ s2 |5 C8 o; B* z# L% P平性：茯苓2
  }1 h: g' z3 M1 U+ |: @2 o阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
$ \* [; J7 o5 g) x' n4 r: q/ v  y这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
. b1 l) b/ P* V属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
( G! q5 Y. _" @2 N/ g2 J6 w臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
/ j* i2 w& G  j使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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( X9 Q' ^7 i% @" `& j# f这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
- [* x+ ]/ C! @8 P# O8 l% H君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
* F& g; ^$ G, I! A  U《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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3 A2 @8 I/ m, U4 H9 `桂枝  温  辛甘滋
$ [! v$ Q& h8 y2 u/ B刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

. A8 k+ X5 `. n桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

3 ?+ Y# @- O% G: Q- s, M佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
" W2 _# m" {* z& t; }: ~8 L/ c$ L《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

8 y" e# z! F) x: V# L1 [薯蓣  凉  微酸甘滋
3 q: h  [& M2 s《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
0 _" U: j1 `5 k薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
8 C) v/ S6 W' a4 _丹皮  凉  辛苦
+ `5 s  [  x$ Y6 n7 \4 h! y$ q《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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! b3 p2 O) E: p( s丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
5 b6 F( ^/ ~; k* Y泽泻  凉  咸
& k+ x- v7 l7 E: ~《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
" H! @( [# O5 F0 P8 z% m% x- B
  N7 e$ i1 `* F8 U+ M泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
* {5 p5 Z# ]6 P& Z5 Y( b5 g, O主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
, v# E4 `8 a0 B186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
& c7 y) o; `& p5 O4 B包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

3 U9 _  e( v2 P2 ]% L" V这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
6 \$ x* `6 V% j7 b* `. _: b条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
7 Y& W, N  o6 k3 W虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
7 g- x6 U' f7 Y/ f* n病机不同，选方自然也会有所不同。
) |3 m, D5 \% \7 v% W' H  U/ `: {这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
  W/ T. m& n9 p3 _. m1 {只有详查形候，才能纤毫勿失。
9 ^& s( J8 c# ^# b) W" h这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
- l+ n5 {) F+ g* K! R4 z, h临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
1 U7 ~# l( M9 `! A! V* Z问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

3 [4 n+ f2 u1 e' A( z& b“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
6 z# y* w/ `2 ?这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
, a0 j2 ?; C% {: Y$ X0 R5 i# `若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

' o, q, k% p1 h( r/ l

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
( ], g* D# V$ X9 i7 y8 N" b肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习