2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

7 m: v0 m" @) S
; s: U: A& D3 T4 J5 X大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
  @/ Y. @% }8 B+ d$ u' U若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
& b; f1 @$ G) \) K/ c这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
2 |: b% G# T( ?太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
+ `  H- e1 {, P( H【猪苓加人参汤】
2 k$ |/ `7 I: P1 b! H0 i猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
' ^& [5 a& V5 }这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
) g, R$ n2 N5 j" a* Q师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
3 w' ?5 _, j) i2 ^4 n0 w3 e这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
$ u$ d7 f/ \0 w+ U9 C: s! H前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
; I) [+ G# S" x. P' s2 e干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
, ^, g9 C8 M5 l7 e上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
2 U; |6 H, i8 O& |0 _刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
; K0 o) c4 p9 M3 l阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
2 V% E8 i5 O+ O6 Y这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
7 c# j( f1 _; h" l, ]所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
3 d, o. f9 x2 l3 U4 V' T5 A1 }
刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
7 Y9 ^" t9 [; A& t, Y6 |4 J# L7 v佐药：茯苓（平 甘淡）2
. N# N8 x+ c$ t8 o7 i使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
1 ?% f! m& p: k# O; B. r& f" k剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
) d0 ~- G2 W4 W% i, r! k/ T附子  热  苦辛
- X: D4 F. ^; T《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
' p/ U% }- t. |. O& \, d( N1 v5 v它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
, t- @; m7 l, j+ D7 @山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
( r" U* F/ Z6 @% Y) u) n师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
' i( v7 X) h& U9 g; W《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
& c; c- R2 i  \+ a- T# h* y/ i茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
& ^/ ]+ x6 }4 ~7 i' \  m5 j- B生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
( K9 N: H1 ]4 B! w生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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9 d0 `8 p$ [9 }" A$ D5 H这里用八两120g，量不小。

0 `* Q6 ]4 |& S8 A薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
7 D) D# H) Y0 n& \2 C薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
4 b" a0 ~1 c; K1 R2 v2 m丹皮  凉  辛苦
: q6 Q) u6 l- L% {) u- ]$ a《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

( G: w! f+ ?0 E" J8 }& \丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
. R( C8 M$ D% `" T综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
; p7 T3 y- P% K186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
* K/ M8 D3 b; z& s6 e* S1 B病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
) a% M0 o1 U& ?7 p, G虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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% D( g7 X' y- y0 ]刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
5 O' z3 G: x6 r, `7 J# o  p: e也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
0 P% l& G5 }3 P2 U' u“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
( Z9 F* _% _# R; u病机不同，选方自然也会有所不同。
. K% j. O* O' L2 N* B, U& `7 R这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
9 P5 A2 I) \4 n临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
9 h4 n/ l8 R7 M: Z) P4 g9 M问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

0 E( j' [/ o3 B( y$ P/ J“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
& v8 O) V5 n) s+ E" m) L3 V& c这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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0 q) N3 ?4 E% J5 |# c, C

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
7 d3 v/ Z/ `" v( D肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
* D# D/ c2 Z* P* d, s- j以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习