2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
4 f* d3 y9 H+ J; i# f: S7 R上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
- i$ p' g% D, C0 H8 z% x4 b, E4 ~而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
! Z* [* X& s( X9 M& q/ C若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
; X+ o  A- G0 K4 }这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
+ B7 l: t& P6 ~师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
8 n" B0 V" v; L4 ]# Q) T  `猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 P8 |# x1 H4 n& j0 N+ o太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
# ~; }9 D$ `- U/ u: Y8 h猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
8 p" L% }0 q. G( I2 P; K2 |4 d+ Z5 b上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
1 t! n4 y3 P3 f4 g* u+ E这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
! u- b  e9 U; h( o这里是不适合用猪苓加人参汤的，
1 ]0 a: b8 m9 [3 o$ ~师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
5 V+ z7 Z% i! n( u5 F8 j主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
4 ~8 Q: \, f/ K& E% X, o- F, ]适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
5 ]3 F* }7 a$ I" R* z而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
4 ?$ g! d  T+ ^8 s  s4 u前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
0 m7 c; B2 o1 ~- U. q但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
! @8 _9 Q! G9 a这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
; Y# v- n! R; h7 k* Q$ t* \& `186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
+ ^. b6 J! |$ \- [干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
- s' y/ s# z1 ]' t0 p1 a/ X# @% U* I这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
5 d& `( k% O" |# n# g+ P" Q梧桐子大是多大？
8 ]2 {# h' P& w: R0 M差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
( s% t% ]: N; F+ N+ ]阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
/ x% s+ d7 L  r阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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$ a; b% m$ G1 U9 {; {- S方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
, \# k$ k' q  i# y. {3 M8 F0 L入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
5 q+ l+ r) L  Q: q所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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% p( ~: a- c; `. e7 G1 P刘志杰经方解析法之四象解析法：
1 {+ Q- R' @+ r6 x- i0 u君药：附子（热 苦辛）1
* O5 [: c1 y5 u; c臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
. A6 U5 H, l) t佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
1 W) l+ O5 G5 ?9 a4 p      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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0 B' s7 s( [; P. K5 t( [0 g- _2 H这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
/ q) z. r2 N$ {" K1 }7 v# Q% p去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
3 Q9 K+ S+ W2 n: F* ^& P# @剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

3 f5 L5 ~  c1 W- |% h- v君药：
) v0 t  j" V7 Z- Z+ t2 f附子  热  苦辛
8 G' E5 R  U( E《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 ]" R+ |! B4 M, ~附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
! Q$ ?1 }$ r; B$ ?. b; f8 Y它降逆温通的力量大，
% p5 i; w* D; A* P* u可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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0 I+ F& J6 S3 I& c4 x( K: s* Y. j; R臣药：
山茱萸  温  酸
6 m/ O" b4 X2 K8 O9 |  {《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
% `4 |7 ?4 r# u8 C) r* I& T师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
% a, n. K9 e( X- ^刘志杰：治伤寒中风。
7 r6 H1 A% K0 u. p# T5 U* A, j《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
) V6 T7 D. s) X% K1 G( g茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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" w; f% ^# a! c使药：
& q! W/ }* Q$ V7 e, f* O2 d( O$ x生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

! C7 a% f5 n4 j  E4 Y$ T3 t薯蓣  凉  微酸甘滋
7 v) Z( ^- t3 z) H9 z《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
( b  ]- n% ^7 h薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
+ H1 Z& F( U. s. S9 _7 y3 Z丹皮  凉  辛苦
7 Y8 c( H( @8 g3 A* N  H《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

9 a* e! V  q' `0 I+ v; ?8 L; }. C( Q丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

7 e" h& Q3 }+ J; U4 v泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
0 ~% O0 F3 \$ T2 t7 U  s  G+ o" V综合来看，此方君臣佐使齐全，
9 o! ^' n' E' g5 G& ?# ~8 S; G0 C主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
8 j" d! G7 L# q1 l临床证见上热下寒以寒为主，
! Q# P) C7 _/ \+ v) j0 B2 @出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
9 _( z$ }$ c% p  N7 I! T' h1 e4 Q2 w186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
4 |0 n. `+ u" @$ C& p& X条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
* u; k: U. V8 I! A- T包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
6 q* r9 a- v! b9 f) ~( t条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
% A7 g  R* n4 I4 a1 E7 ~- c“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
5 O0 x7 t* [. b+ H, |病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
7 r2 {0 b, k7 h- O临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
6 }2 F2 k4 G8 e: s若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
1 O1 i" D. s. E! z3 @* h9 V: L五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ D! W; J8 U) g& D, L/ O肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
* Q0 v& u+ A% k# z) R) ~1 r; i- u以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习