2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
5 i% O' d: }1 k, A若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
' v0 K7 A. |' z+ A5 K7 B; D. A  ^* Z$ D( I则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
+ A$ b. `8 Q) O1 E* K师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
; L- U* M1 F3 L& O猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
  v, O) R, p+ a( S上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
% ]1 Y8 k* C+ y" U7 U* K猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
$ n8 O" U- O0 u' b" k4 t前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
- ^$ {: C. c" g9 \' P! r主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
( }0 X0 R, z6 [适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
* |( K4 W9 u/ u前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
0 q! n; Y. z& G/ \0 g* Y+ g8 U5 g+ W这也导致整个方与条文不对证。
% u' [5 O& q& Z! ?: u4 ~/ n! I+ S, [好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
5 N+ `# @' a8 Y+ b+ X' E$ h( a干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
$ P* F) d0 s! m0 ]" H上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
2 A9 }! n- O, Z# H$ R0 @5 m阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
: e( E0 v* D1 e: B, f这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
+ S( d2 a6 [: j7 W3 s入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
. j3 S9 K9 X4 [: h7 ]君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
7 z% U+ k) b! D佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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6 l" i6 G' _: X4 L# v这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
! p& v  p' s* ^6 l君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

0 U; ~# f! ~% _. u. W2 G/ S君药：
! s! ^3 K' ?: T# h8 Q: H- W; K附子  热  苦辛
) [2 |4 z. b8 y8 [9 n  G《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
* n% {) b) R6 m; J对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
6 D: {, ^7 S: r; m它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
, O) `4 ^' C3 W1 X. U1 H; V师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

+ d: r- r9 @- l3 j/ @桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* @( ~0 }+ y) P  ~' I# z《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

. c2 Z% \& o: L& G4 J  i! }' p桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
7 d: M5 C' S, m% D! Z茯苓  平  甘淡
+ b( I  l: j! i# f* o) N, Q《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
# Z2 W* |# k- r4 o生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

/ n& A: m* h& g  d这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
8 ]$ a% s& p" v8 q《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
! `7 v( m  A4 v' v9 H丹皮  凉  辛苦
! G. `% ]; k/ H* P" l6 Z5 I《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
- \' e5 u6 }' a' {2 t* p* B《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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; O5 n9 R" S3 D$ ?' `, }% ^- C泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
, M2 {* q) y# R! {0 b% L1 k综合来看，此方君臣佐使齐全，
+ z0 y9 B& r+ H2 M/ ~, z主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
& W- h) \' C" K$ F临床证见上热下寒以寒为主，
! p. z, ?5 d- l  V% g出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
* r8 i: V$ m7 n+ ]$ p或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
: [% V3 I+ ]8 H6 Z186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
( |5 ?7 O6 A! \' `  k4 S包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
8 t7 }  T( O- N. W5 C* Y病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
& c! W( E: T, Y5 B3 Z: [条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

& v, T5 c2 g( O刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
8 U& p" X: \9 L( v6 p2 Y/ A6 [& Z“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
7 f: T  x6 B. j  s只有详查形候，才能纤毫勿失。
1 Q3 Q) w% I1 @6 ?, ]这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
' `: i% l0 y4 l$ D& K临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

+ A6 \+ f9 F' @  X1 @“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
/ A3 y: R+ H3 X( @9 g这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 `/ |# a, Y' v/ U1 o% f# Y7 a% [肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习