2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
( D5 j2 n+ z) \1 u本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
' m3 j; v5 e0 E6 W- Z为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
* d" d5 C1 z8 a, j0 {0 d: M2 i; U我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
8 n$ P) f. S+ Q2 U4 D; S5 |先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
* Z" P+ }6 ?/ K* \- B2 \- i" e【栝蒌薤白半夏汤】
- A5 c4 n3 u: d* R8 H' u阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
4 v: {4 N* Q/ ?/ q1 C8 h; O平性药：无
! U# K' e3 I: h" N* a, n$ q( \阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
! E7 [* ~! b8 F- J9 \3 u! b接着用四象解析法来分析方子
$ |# v( q: _! g3 N7 d, R6 p3 E【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
, O- @. X& F, b: s! h8 r    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
3 g; S' ~3 ~! m0 J, L. }. Y1 P0 c+ |在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
3 B# N- z; T- Y: l那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
0 c6 \; x1 w, M8 `' D2 }入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
. k9 Z2 P, P4 @7 O1 r2 f$ [' V$ v( h薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
0 N- l$ Q- [" R! T5 Y7 y白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
# w+ k  V& ]) N3 M  H( B2 {《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
1 K3 t, l, y' K- q3 U全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
. ^. w/ z  d1 K' b/ ^5 u8 ^君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
) i2 O2 O# O1 Q* n温散寒饮结聚
( W; L( ]  `7 {6 p9 F% Q& }) E% I; B* Q白酒活血驱寒
. x2 z0 W* e( n5 C( u使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
$ q: z1 ^0 Y, y' s' ]能去除寒热结聚
% P' t) S+ j1 \$ S* H0 X能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
; B1 R* X- r: S/ k- `寒饮上逆上焦胸中
7 l* _& c8 ~; m% z9 R# R气血痹阻不通
3 S7 r3 ]6 P  l. `导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
. O$ N0 u  e: t: `& Q% t* `( k5 y0 Q痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
8 O) |4 b+ k( t. ~# v因为寒饮上逆的厉害
5 s/ p# H* e# H$ |$ n逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
0 c1 b% h4 q# ]7 W0 f) E4 S瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
0 _1 T( q# V1 _' g- E既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
3 G- Y0 f- N4 }6 O2 H' g4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
2 q; y+ C9 h. s) Q6 z( S0 h可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
2 _1 K9 ?, b1 K9 R比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
  a# h2 T$ b) L4 w同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
/ o& U* g3 v  Y9 R# T2 h: Z只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
1 L0 a$ w. S) {' ~. g虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
: ~/ @9 }% H7 g' F; v7 j$ z9 P" m五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
8 b) u- n% ?7 N常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
% ?( t. O9 r' z这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
9 r3 s2 @+ ^6 D是他们针对的寒热病机却是不同
6 l$ {$ y, T2 X小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
# Z, m. N; v3 Y1 B/ p【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ ?+ v* e4 N$ C臣药：黄连（寒 苦）1
' N. T* `% c& A( x佐药：无
+ R! a5 ^' U+ |8 ?, Q使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ N2 {+ X! x/ S) X% a瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
9 ~; g0 N9 r9 ~( `: ^主要清除上焦痹阻郁热
# i4 _" \5 k8 B& B辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
* o8 o0 H$ G. M3 V- S针对着轻微的上逆的寒饮
# S: @" `" I6 p6 V4 |6 w  t! ~而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
% N+ Z. }( q5 K  D# z) F5 n, r大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
" P8 l. z) l1 g. H( t, b瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
# d: s, U+ q- d, m抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
0 t5 V( l8 m8 H( n9 D% C4 Q好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
1 y/ x7 Y/ v/ P下周由其他老师给大家讲课。
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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
$ |: j; _* L% m1 T' {+ a+ c% O3 }方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法