2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
' j* k& K+ j3 j为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
) l! {5 Y# H% q# Y! @+ V$ C- H我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
, b5 i" [- h( u先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
9 F& T* Z; k7 X. h/ W0 u【栝蒌薤白半夏汤】
) p; v5 `; \' T9 u1 M( s- v阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
# C. {& M* b* Z平性药：无
* h( D# k- Y/ Q! {' |8 K  P阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
2 N$ T. T) x  i# \0 c  t没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
8 A+ _' z2 _" H4 N2 H君药：半夏（大温 辛甘淡）4
3 y  j- q' y4 Q9 s4 m/ d臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
5 C5 t) k3 O2 N% @( ?/ X9 D  L这味药前面讲了
. b  J2 F" y* x大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
+ F2 {! W# q5 h$ ^用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
* x' ]6 T. L; g6 H6 k( M4 w一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
; ~' _1 D! \' u. k需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
2 d  D) t  K0 _& g  Y, B( ^那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
: u5 A8 I! ~" h1 U薤白  大温 辛
+ k. {$ m7 |2 h3 F《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
! w+ N0 n$ A/ j) H2 h* H- Z. [薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
3 N% d4 U4 W3 l7 f+ H3 U白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
1 X5 O% r( u% o& k. o$ k7 W使药
- b; M! x7 j) ?! Q瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
+ N) c  P1 O1 E瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
9 G- f: L; c8 r, v- O2 U使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
: |6 S7 s* Q% e& s5 ~1 F0 Z寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
! U! _& ?9 Y& p6 @! F# _# A导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
5 Q+ s. ^4 l, r+ c; B' X% _我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
1 N0 w/ m: ?) i! A4 K+ V$ [3 U这条是胸痹的重症，心痛的厉害
" Q8 R3 l$ o  ]0 |8 R痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
, a, C# b7 }# y+ X7 R从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
/ [3 M" d9 Y- p" W心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
6 U3 F" V2 e% O) I3 W6 f) n. B既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
8 ]' R6 V/ U! ?: Q要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
- D3 ^5 P- k6 B  _9 b; Q0 ~! D4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
0 }1 m+ s" p! |0 C$ K" K可以看出第4条症状比第5条轻很多
0 B/ I) a" h$ O. a/ x2 S胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
: N. n. P, t4 `, I比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
3 G8 |8 D; l8 x6 A  d' J可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
9 |; L3 k- l+ b- u5 g! d: W在驱寒的同时也要清热
8 G$ M' q* e# a2 f4 f# n寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
1 L5 k# K0 b; }2 [$ ~% p在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
( A% h' B& I9 w+ g瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
/ A. O  H- a, l( z7 o; r讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
! q: e9 g" x4 E1 _这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
$ E2 |% J8 G5 e! R! M/ u: y% v是他们针对的寒热病机却是不同
" e! d$ @  q( E8 d. ~) e小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
! N' s- i5 M" r+ o3 @而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
% i7 A" ^4 F9 b这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
: e$ Z0 F+ W+ F* Z3 [% R【小陷胸汤】
  s& j. a9 Z1 ?# s君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
0 |% l" V# f" J$ `【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
: }. ~/ l1 w" g! s- k. b& R臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
2 D1 [( t3 N$ q佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
2 b" `9 m6 @4 T6 _# K2 }瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
! j5 H- }( v2 p% j4 o主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
7 `+ Q, N& M5 V& T而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
7 m0 i) T9 O. f, i% m1 U抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
! F; g3 E# X( Z3 [0 r病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
& I) E: F6 t( r# F' ?8 B& Y/ }6 i好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
4 ^" h" T' g4 U  D  [7 V" c& J, o下周由其他老师给大家讲课。
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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
5 |+ D' O$ ~8 _2 B虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
3 S9 o; [# j0 `5 E# q9 k0 j- V5 e这两个方都是治标的方法