2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
0 e( ~; V" @& u8 y/ y4 Z7 V) ~我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
& f8 R8 v0 c: E三才解析法
+ [0 Z$ l- x! W6 P阳性药：附子 细辛
平性药：无
- g% F2 K8 D5 O4 S% H- c阴性药：大黄
) x. w9 z, q7 ]! }" Z四象解析法
  g$ O; [) N# ~# @君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
8 C, H' d% h) e' m) s我们看看各味药的药症。
君药：
& ?* E/ _3 s/ R8 t9 K( S; F附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
, V( A! y; d! q: H$ e- I细辛 大温 辛
9 t" E1 a8 r6 s& |+ Y) m6 O* Z《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
/ E, ]" Z& M8 d( b8 c关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
/ V: y' q0 j6 p1 A. Z! h5 {6 {3 J; `细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
( o) i* J! p, e( R' x4 f( e/ r如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
. G* P: H& @& \" v1 b% ?: V/ P使药：
3 \& Z" v: n& \大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. G1 r' b# Z" x( }大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
1 n& G* q' s: @- _5 |% k, V- m7 B大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
+ D- S, ^- D$ R- Z: l+ F麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
. ]' Q3 ?, h2 W8 a8 ]; J  X: C" N廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
1 P5 |- Q+ ?/ g5 N, D出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 `; a8 V, p( l而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
& S- a! Q0 F9 g- w$ p" a患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
) K' G: I' ?0 G     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
9 m/ j% C4 S; X5 }. H臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
+ y# g) O% g/ B使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
5 h  g! ~% J* X/ m% `; P8 e哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
3 I; p6 y% t( q/ p6 a/ |" h) {( v病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
' X* ]0 x2 @; s# c( N6 k& l( ~! |1 Q  d寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
% T7 e4 ^: ?% v/ \0 S) U( G这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
7 {* s1 H5 W; Y7 n0 x胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
" Y) O6 Q* e3 p' H$ o肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
! Z3 s% Z* W) f! A1 I+ A" p* Z治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
9 p( U+ s, B+ T1 P" F0 }大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
4 E/ X, F4 f) c4 [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
/ j2 w( o' k( a# C大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
4 w% q1 M: {6 K  ^) ~; o2 [/ l即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
) s' E% {1 n- F2 i. G: r4 `5 N这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
, z( \. f  f7 j5 @& f1 g0 i总结一下：
5 D; _* w: m2 x4 Z. `8 P大黄附子汤证
2 ~4 }2 I- }( p5 ~六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
+ s; n# `! U0 }( E体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
  M0 q$ p" `  M# |中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
4 d! l# q) K& k患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
) b4 u$ ?. P) b) D) p2 v0 Z" H% D大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
9 H( x! _1 `" a复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
, o4 W+ K; l) d. N触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
% y/ d3 z2 A; s6 c" G9 P! G下面我们看一个医案。
- A; m: [; w2 V8 k' {& b) D1 I王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
: @: C  M3 P. |3 t. K舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
/ f3 K5 \% p' N' i5 A血压140/95mmHg
$ e# e/ `+ J' P我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
+ ~" M- F/ z3 \! l+ `' U9 S2 F5 H( O冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
7 J8 u3 M# Q3 X. |9 x处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
2 O- m0 Z8 ~# N' e! U% E治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
* ?+ g9 @5 x8 I9 ~4 `: h+ G乌梅丸
% `) V8 Y: o6 ^! [乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
% c2 v+ t$ H/ n乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
$ i8 P/ y. r2 X( N- j5 Z1 L/ _君药：
$ Y3 V" i# w5 G干姜
干姜 热 辛
& g+ f0 g" ~0 o0 l《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ @% A4 }5 k. m2 T8 z" ~+ U干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
* h) p4 H1 U/ Q' g" z* b" n' Q( y臣药
; V7 B& n% j* C, p5 i吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
* d7 \* f! t- b3 n吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
" y+ W' ?% ^6 v) I5 H8 u( U- o( l) Y吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
# i* a* L/ K6 D. y; z6 S: j   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
1 [: b2 g% q  Y& u4 x; }    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 }9 _; r5 K% f0 ?桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
8 g6 H# l; Y3 P  V0 E" k《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
1 O( v$ L7 R* `) Q当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
- ]  ]: \3 G- F% M# M7 k7 u   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
' x3 d& ^6 k; [9 A- A蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
. ~% p3 D2 G8 j4 i; h( t佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
, o3 K% u; L2 k: o2 h; w( F《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
7 H. r8 R8 Z/ d: h# j2 `乌梅 凉 酸
* `4 N/ x3 P2 ^# o: L《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
" F  ~7 [6 L0 W  j3 B1 I% C. w+ f乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
* N+ Z/ `. J) X二诊：2017-6-7
1 G2 b: V: h5 ?) W) R1 ~) C# _刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
, D3 y* K' L. M: l& ]2 [% C舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
$ ~7 ^1 N- e% q+ N& q六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
5 e) b7 J* K- j& k7 q+ f( d& m方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
. u) p" |1 @' Y% m乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
6 p1 G6 _5 {! q5 z. @三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
. P: p/ V' j, a+ p0 q舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
# b/ Y' Z* V" @患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
; M3 f6 O1 \$ l4 {9 f4 q7 g大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

& Y9 ]3 I) A$ L! {7 U" @, H

江河湖海

* X  \0 m, j: x- h3 W) a

当归

学以致用
" G5 X+ \' ~' t8 z2 Q- w, _

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' `5 Y6 }3 G- ?& {8 b" }一些医家用于偏一侧的痛症，
7 s- @7 ]: z. b3 p1 |/ y6 K7 i4 y比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
2 w. v4 m  f+ B5 T  G( O3 E只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
- _, C+ C$ T+ P* E7 c0 Z; \' z

a894818129

学习了