2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
& y; j+ V3 ^+ `5 u3 C我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 k, T" A3 U8 v  x% p4 g: s0 H& {7 ~【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
4 r3 U$ I9 D' k  q+ H9 s上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
- [8 k# T, |# H% t" W三才解析法
阳性药：附子 细辛
2 B' o+ N, d) z平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
0 A& q/ X* {' I9 e$ D5 A% y臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
6 O; {, ]+ t) r0 i君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ \' u9 y1 y9 ~2 W4 q+ P& S附子温阳驱寒。
& B2 x" b# G- R3 w! J4 F/ F可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
6 }+ [# F1 `" U# S$ T2 O& E臣药：
! g# _8 d/ O1 C: x$ t细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
. L0 ^) l8 |: v! {1 b治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
% c4 _5 c0 t3 ]" \. @. I' a尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
% V6 O1 u1 c& Q4 q1 D, j对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
  e$ ]: @7 \& W关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
! h7 n1 A6 w) ~  x1 F- V9 v; l如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
5 e" I) ]- w$ s( a) {9 O: I4 L大家可以放心使用。
使药：
. W% \$ ~& j5 M( F; ?大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
+ u7 [: F6 }' {7 p) u0 a- o3 F- J大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
( Z8 ?1 T( I9 O% _+ l( }5 O从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
0 k6 S- T; o( ?: m3 n2 W. C1 C廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
' ^9 p; N3 |  _3 ~6 A, Q麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
' W2 @- N. D: D: [" g5 ]出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
3 n* c  G( N1 I9 W& U+ m* X' m( O而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
" H6 I# `( r9 B五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
8 |% P5 \$ T7 l" h: S5 y* E在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
# Y: [+ a' @; c7 W& i4 E君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
2 F9 H  K, {3 A6 k) J8 F使：大黄            无
8 Y5 \) q9 j  g& g7 [- M8 _6 p: |) w我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
" R  U! M. P; M0 I1 x" `胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
/ a% Q" ?6 H( @: C/ z“单弦为饮，双弦为寒”。
; ~4 C) v5 z* k. e9 |; z脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
) _- d( |% l% L4 E: {6 S5 t病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
! _% h' o+ k$ C) \肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
, o& }1 p/ r- r: e$ w另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
- b& {) t# x- b大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* H" `! L# L# `一些医家用于偏一侧的痛症，
% \% `2 s" O2 u比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
% r% ?" L1 M& ?0 q3 w' P大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
( G: {: V( k, n3 W" |6 c/ V& Y再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
/ o  p: M# p) Q& l. s1 a0 l如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
5 g; d! v5 u% c; k7 b0 Q这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
8 c) i" B9 ?8 N# V' z1 @1 ]六纲：少阴阳明合病，属厥阴
1 u7 A2 H) x+ r5 a7 U8 u; k五证：阴痞证
! d+ @- R+ O' d0 e# M" t主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
$ i1 ~8 E& {, c5 ^$ C体征：舌苔白腻, 脉弦紧
! J) Q3 G" G" f7 l在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
) d. P9 j5 ]/ J% ^7 \, Z中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
$ @! l( d" C/ v- \( B饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
: A/ M8 O; {/ b+ h. s- M触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
7 x5 C9 f* g( n% j1 a下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
7 b8 \/ b/ g2 n& v+ r; b舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
' V) d0 P* |& \/ I1 \血压140/95mmHg
我们分析一下。
- S, o: V" S# G/ i* }' c. ]( y# M; g饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
% O" O# W) h# I! ^六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
8 r  K! ^8 j# E7 Z  F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
# F3 C: c/ W. u方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
! ?3 l9 [1 B: O8 t" ]* {乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
# ~  E* t2 A0 n" X4 e; Q+ I$ s% W治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
* c6 I% [  {+ S+ Q. Q8 X! r乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
+ J& T3 H  G- g上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
' R2 m4 I& T" F3 R  n: P, n% P( S干姜
) V$ M, f! F: u5 d6 i3 o干姜 热 辛
. z; W% ~6 y" A! g, r0 q《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
# E9 n: q9 ^& q/ K8 G干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
! H- a: i6 V, Q" @% r& W* C8 y  y吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
5 D+ A4 W: a' x5 O& o" g7 M: i8 X   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
  R7 Y# @& u; C$ Y- Y吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
$ }; w# n/ U/ p7 n& ^8 \3 [: m桂枝 温 辛甘滋
+ k+ |- R* E2 P9 p    刘志杰：治伤寒中风。
% ~4 i) O; m4 x% K2 \' q3 _% v! h   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ y6 O& B. a5 K桂枝 温 辛甘滋
7 g: |1 y- d2 y+ y4 r, ^2 Q    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
+ n. d. S0 R6 h& K; V; M《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
% a' T7 j* f/ s7 H   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
9 O3 s1 J; v$ y白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
; r& S0 J6 F. k9 k5 J6 y佐药
2 J& W: y# I% @6 N6 I; {大枣 平 甘滋
1 O6 }- ]  ]9 \" `  t; J# a; A: z《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 S# U2 A, X% g& x大枣甘滋生津，固护中土胃气。
# D) _* m0 X! c3 ~. ?: q使药
! p6 R+ i; c5 g1 K+ X+ _黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
( w2 r! U: }- z7 ~乌梅 凉 酸
+ W8 D% ]+ ^: F《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
  b: x% L4 Z, Z! h; k乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
. k1 T3 `& k$ W3 h4 x+ s乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
- `" P3 Y% J- q: M刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
8 b/ E  T7 K  Z" F  c$ N六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' e2 r* @  Z9 }0 @4 I3 q6 Q五证：阴痞证
& t  g, K1 J: y4 ?类方：阳旦汤类方
0 d3 [6 D3 |7 M# M# ~方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
5 h$ ~1 F+ \  d5 ~2 l5 G6 |处方：
/ Z: O7 ?  D8 y9 o& I乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
8 X; G2 J, x! m( D+ s. X刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
+ w4 m2 u7 [: _' k) l乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
2 v+ v* g: j) l) y- E# h2 W患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
, N8 u6 }' b2 P缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
/ N* z0 d; a( G& l: \大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 i& j" g3 {2 w* z* a* u: x

+ a% }2 O( [3 I& O8 h: i& S

江河湖海

当归

学以致用
9 `; h7 z  y8 }4 p$ w% S

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
7 D. a  |; x2 m6 U, B3 ?! W/ D比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了