2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
6 j, g8 i2 \. O, M+ I' c. K7 i我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, t% I- x7 p1 ?, d* Q【大黄附子汤】
+ p$ {2 [% ?' e# M; q1 q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
. b- p. D% u' [& t: R/ p6 s三才解析法
阳性药：附子 细辛
9 e, f; K/ [: D平性药：无
2 o& O) z5 Z; k- ~, B' O阴性药：大黄
. m. M' r* X  n  e# ]: s# ?四象解析法
( `0 z4 n+ M5 G. O9 s4 R+ M1 ^君：附子3
臣：细辛2
% f, o& i6 }5 X/ t+ o佐：无
使：大黄3
, N  t% N1 I2 ^3 c" _. I/ h我们看看各味药的药症。
" {5 z6 u0 m! I* S4 h- E君药：
1 [/ W/ M9 j) S! ]! d0 ~2 J附子 热 苦辛
& ~9 [" F. S6 C" g《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 t$ U# c4 E2 S, }: V+ ~; s- _附子温阳驱寒。
, o  f$ J& \5 [可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
# S* ], y) ~+ G% Y4 o少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
! L  }% g, V% u8 ~臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
$ Q2 P- {% u2 c治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
0 ^7 o8 V  S; S+ J; k7 H尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
( U- h4 r9 W$ y# @: ?对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
9 {8 O" y( k% T. ^4 E& B( R  b4 v细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
$ X$ d& M/ t/ z/ }# v( }- t大家可以放心使用。
使药：
9 N- e: j* |9 L大黄 大寒 咸苦
3 D" x7 i! B6 m' u, U' u《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
9 p1 M; y( l, |  @1 T从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
$ ~, O& F* X7 {4 j4 t麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
8 }) b* W* m" {  X, L0 I! R$ I$ |上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
) v8 v' R  D8 Y! J廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
( B4 k* v6 A/ y$ Q% Y5 j& S出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
6 y" y7 G6 e7 G; D  e( f* F0 F而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
2 H4 X3 o% k- N; `! K1 U麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
& t9 o$ W/ Q$ v因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
! J! v8 n4 e  p/ K( M( t患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
# s9 Q  A: y8 n* Y6 N! G在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
: n$ ?2 ?3 z& Y) s. P脉由微细浮紧变为弦紧。
  Z( z$ P, g* a     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
  S3 g) A5 o5 E/ o* f君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
- p+ ~3 x% I1 U6 N佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
/ S9 e; V7 r" y  e4 Y% J胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
6 u& r9 j; @9 C0 a“单弦为饮，双弦为寒”。
& g9 y2 c. M6 _脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
3 U2 b  o) `2 W' Q9 a( O病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
) k3 M7 K- H5 z4 h寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
2 j0 g, V& v; ?* J2 U" j+ N" r) }" a这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
- @" i2 D" v1 D% k肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
3 M# I. E' k& J) O5 {; M; E% x另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
+ q0 \9 s; O" Q3 L1 M治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
7 Q* Z* S# Y% h3 y: r. J6 M大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
/ q- y+ L9 Y! f# a" a1 ~比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
1 _" {+ r, a8 d' `只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
# l: p) f9 F- G: V* n大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
% J; ~$ g/ C, D$ l# ~+ k大黄附子汤证
# G& F3 K# Y6 O- i. G# g六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
- ?$ d. L9 m7 b" G中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
! g! g4 ?0 x, C# _+ ?# I- d* I患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
% ?1 q; [3 G4 d& v平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
: C" K7 O3 E1 G3 _$ q. d5 F饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
4 v. `3 z% `: r" F' s7 q, W" ~大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
. U( k4 Q) `1 B1 X复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
8 i$ [' {- L: N触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
$ X7 _5 U  X/ h3 I1 u: U* B王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
9 u5 r: ^, r. _6 h舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
) v8 l4 \" [9 b# K$ J血压140/95mmHg
8 o2 v: a: p  P# z4 A& p9 j8 ]4 q我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
5 U; n! Y/ h3 T5 S# t- P苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
; v: ^. `  I. h2 i8 |, `! s类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
* K5 Q3 k* t( c群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
* O1 `* d) d/ d乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
* M6 s" y: e1 m" _: {+ W《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 B3 W& x( g2 o6 E! Y; }9 @干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
4 t9 E7 j9 c3 c& e( W* ?吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
5 X2 Q1 g/ R. _! y0 A; D: m   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
% r3 C1 C5 U1 T吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
) G* e2 _$ {% }3 \桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
- Y* |6 ^$ m! d' a* i( `6 Q   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
5 J+ `' v1 \5 q9 X. C2 O当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
+ o9 i' P; M2 p  T当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
' K& ^& L; {4 P+ A; K- f" o: ?白头翁  微温  苦
8 T0 T4 ?; Q- ~. J% `7 z, Q3 |《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
' Y3 N, f" {& Z4 a$ q白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
3 j" P/ n. L1 k" O佐药
' T( z9 H, k9 V6 S' c) `大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
+ m% d, C2 F# P大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
9 C" [0 i; |3 ?, X《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
7 J% n8 x7 E8 {& l0 W6 x; v黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
3 ?, u" I$ i8 j2 f+ ]4 e- v乌梅 凉 酸
/ S5 U7 p& |2 i% l《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
5 ?+ o; ~) Z6 T/ h, h) q$ A' n黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
, z' v* Z* g/ c( J乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
" f( t! N5 q( Y二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
1 G, e& Y- p/ \类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
! I4 Q5 f  N1 h7 b乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
6 S: ]4 @( [' r* t) ~三诊：2017-6-21
3 R' a) U. |8 K, w# G# K刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
5 F, a% C6 L4 s+ [/ ?8 P舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
6 L# G& n- V. H乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
/ b$ |, j9 E$ }. u/ S患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
7 T0 |4 g- ^. g( c6 ?9 {# I缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 ?# m, R9 T% H; _  _. ]
3 J6 L) {+ j" w- W3 f# i6 p
0 z4 j  P9 z' @) n% F

江河湖海

) \8 D$ C! I6 M5 O: _3 d: E

当归

学以致用
( \8 J5 e  }+ I  Z! w" n. t. a, z1 U

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
2 S0 P; E- d% {- H3 b1 E一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
4 s, G  Y+ v- {( U只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
' o- }" C0 a/ C: A0 F8 z) w; \

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学习了