2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
+ Z8 J/ F6 G4 Q9 P, n上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
: ]# B* q( A9 x4 ?1 c- I' x" q7 _阳性药：附子 细辛
% V  d# v% h3 y# y4 N平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
8 l1 c$ f& h: Z/ K+ i$ _我们看看各味药的药症。
君药：
! ~/ E& ~* O; f5 n2 C附子 热 苦辛
* U$ Z) w9 e' o. E《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
+ E- I) P4 _/ }# ]! G4 }, E可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
- v- ?$ ]  x& Q1 N2 |; d. p7 n* s少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
) q; W1 j& p9 T" E4 ^臣药：
8 J3 B! M5 [1 H& ?: q' o$ ]细辛 大温 辛
- }0 ?1 z1 ^/ o, U% C《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
. y: K- R9 }0 m5 a3 |细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
; n' c5 q$ F) m0 F尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
, z* O  o! P9 C$ J对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
0 d8 |% G8 n/ k关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
! h, k  d1 T! n9 g: P  B5 ~咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
3 T1 E% Y7 ~- K& J& |7 E如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
6 m  a9 j9 W; c0 U! A1 p( s大家可以放心使用。
% }) e% V( x- z# _, ]2 S* K使药：
* o9 o4 u+ z, W4 X大黄 大寒 咸苦
8 a- p) B/ x6 f. S0 E《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
% E6 X) s  _0 u5 i) u大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
" q7 X0 u9 D: ~+ |9 R5 a8 {* s廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
' t. A, d2 c6 S2 q" h1 V麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
& P2 C8 `* |% J患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
: y  e' ^3 m% L) ]; z1 }2 b     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
8 f3 B* y! l3 _! D: B. O3 j佐：无               无
0 b- }; C* p! D' q( X/ x使：大黄            无
3 `% C- S3 v5 V3 k* e3 D我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
7 C. v& w: P% j" |4 z! D) G胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
5 @  D+ ~7 X$ e( ]# N3 Z/ A% r胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
$ M$ w1 ^+ x# j哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
1 i! e( f& O' U( Y, x- \! Z) l1 V脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
8 y% S4 K' r6 m9 A5 S病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
- J; t( e( L( V/ Q+ t% t寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
9 y$ \; e  Q( w' Q- ]$ i9 ^这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
8 K6 b4 N* K, I9 p6 k, a胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
/ f; `5 M+ y( K( J' |7 H治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
6 ?6 F/ ~( d7 ]. @4 }8 T只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
9 Z3 J- }/ x; o5 \% p/ \  R即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
2 A6 X# i/ r3 S" {六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
8 @: }# y- \. D2 A/ z. `! Q: Y在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
& `8 N' ?! g+ }. {中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
9 h- [  e* C, m大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
* M/ |/ H. l* _- ?* @1 l8 R主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
8 N5 b5 C/ i8 X8 i/ ~3 f: L刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
5 ?$ S6 M0 @& f' d4 c( D2 O舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
1 o- i( x1 S6 G3 o1 F& m3 p% @血压140/95mmHg
我们分析一下。
8 Q9 ~0 U9 g; w; D饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
* N. q- Q; F. x  W/ W% U3 |/ |苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
8 X% R' M1 B* I* Q1 u/ c, [便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
" M7 I8 M# q0 g方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
( U3 D& Z% X+ C; g) q% N3 h处方：
% p% h6 @) V" V乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
9 K* I2 B/ N0 Z, n/ g6 T, Q乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
3 Y# z% F3 H2 Q  G7 x- b5 \& d上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
/ w8 U8 n0 n: K, x  q. w% w% {( C' y乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
2 a: n& O$ w% h9 j- R# Y3 q《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
3 H3 F8 @: u& B  _吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
3 C5 R* Z$ R' ~. W, ~# U吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
, C( ^; Z* U8 P0 X, g吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
; v& g0 W/ P$ V# W   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 z8 K' V1 O, M& B4 i桂枝 温 辛甘滋
9 ~0 Z2 X, _8 k    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
& U1 ]2 F6 N, v当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
2 W# [/ a, R! k0 t) U/ D当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
% B+ W" V% s. v4 n3 D《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
- M. ~- Z. s' ~佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
8 r4 ^0 H  x7 {使药
黄连 大寒 咸苦
, r; E4 l4 n6 ~2 A# j6 V( X/ G《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
" v& h$ _/ @. S' x) a黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
6 d0 p, ?! V. u  w& t" b* t0 a乌梅 凉 酸
! o# Y5 ~0 H  O  @《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
& f% ]: ^8 _. {- A乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
* j2 a; v, B) \/ u0 g# a7 x# B) \舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
- h1 A! {2 ?4 r& x4 ?) D) K- `六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
, }- v0 b& ^* p6 M: A9 h方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
- m) Y0 Q4 y/ L三诊：2017-6-21
+ D6 v5 z6 @) u3 V4 B' E刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
- Y$ x, G( f8 n: F4 [. x2 e' l" M2 @舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
9 w2 M, @4 d  a3 h( K' Y0 F' N乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
; f( m& D5 U4 P# e+ a$ r' N缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
+ {9 l7 Z8 k6 _* F8 o  F2 e
& k6 Z, h! R! z- w, }9 C/ a+ G  M% V
/ X0 J/ y% z) L% N" F. [& A3 B" f

江河湖海

! Y4 r. y8 \4 @& ^9 x" l9 F

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
8 A# K- C; E: O7 x只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了