2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
! M+ M1 o" W4 Z0 d. W: D% ]" p+ g我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
* x8 i- l: }1 }0 B8 i7 d, l大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
7 c7 w3 c- a& I- |# j" Y* N刘志杰经方解析法
三才解析法
$ ~. P  I- m, U3 Q5 P+ H* f! @1 R% U/ x阳性药：附子 细辛
* d. o/ l; d7 Q) R平性药：无
阴性药：大黄
; l* o+ l+ a/ G" @, i" F+ T四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
: i  z7 \4 k( |  \+ i( @6 S0 n+ [佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
5 |/ D) W; k8 G+ X$ K3 ^, e君药：
附子 热 苦辛
6 T" P: y9 O4 B《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 Y6 }. j$ M$ r3 |8 Z附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
( p7 j; q2 H  V0 n1 D5 E臣药：
. e) q; ]) f1 U3 Y/ l; `8 \细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 \# e; j5 f2 ^- f. i% E$ j* d" A《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
' ^9 ]( Q) w# p细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
( L4 T1 Y% W0 G( z% \6 B9 G治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
8 U, j4 \" J$ j% [/ ]) V对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
  G4 s$ X# x, N) h! q6 v- g关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
$ C% K4 g; R- w+ e" y2 g4 f% b) O咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
' o( x- G% c: w0 K/ N( u如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
+ w1 s8 r2 A. C使药：
3 z" h! d' o, M7 p9 V" U+ c" ]大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
( k( H% G& u. O/ [' X大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
# Y1 `- t$ d  l$ K$ ~7 {! j; ]麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
. |+ S9 Q" Q. @% I1 Q而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
4 }5 |$ H) P  f# e' g麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
; w6 G" I. V  n5 M% A5 W* R4 y" \因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
3 f" |; m8 f1 C6 A. W; ^五证由滞证变为阴痞证。
1 D5 H% o# K7 |& k; R/ G9 g患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
" b5 p5 u7 c: g臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
; l# Z3 ?0 N" H- T使：大黄            无
) q/ K4 j6 m+ w+ E, Y2 u我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
. W! Y2 M1 z# T6 z* W3 m胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
7 E% h( K+ n! E% q  a. x  M2 b胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
! I  K! f  K0 T- l) i哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
7 o5 ~* g. @# R, P寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
! N7 z( A4 @0 X, i8 z胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
& m9 P( v9 l5 K9 B& i) N" v* ^) `肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
/ Z, d/ A5 l' }治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
0 c5 }. _% w" v% q& O4 o/ l0 q大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
. k6 G  I- f, o# p- }# `* a一些医家用于偏一侧的痛症，
2 R7 _/ t. E, d; _/ ]/ a比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
0 e7 w( v' t2 j, F只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
9 s+ x6 ?% l% p3 V即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
" |# {1 }& D! |: B  X1 r6 s" N再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
$ j* C( f) ]8 \: f4 h; x& X6 e如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
7 ?$ {9 M- T4 Z4 n" T总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
& O3 R0 E! X7 ^; e& V  G五证：阴痞证
; z$ _0 {) d6 P7 B) b+ {3 |主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
5 U7 A0 r7 c* Y& Y' o0 e体征：舌苔白腻, 脉弦紧
4 J  m3 u5 I( [在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
5 D, ~; h" `( e6 V饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
: p0 D( d. V( ?! }. v# g大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
% H+ X3 `0 Z7 p$ B. h) c% [复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
  |# C7 M$ {+ L4 x% f下面我们看一个医案。
/ f6 x1 V9 A2 ?# d2 v1 n) o王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
! N. ~/ s; q0 k7 C6 F3 Y主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
2 l* R5 E8 R2 K9 F2 q. j刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
( z" _; }& R9 ^" ~) g# U& m$ W我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
  Y4 M; T* N8 B( c3 W9 l冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
2 m6 H! K6 l" o" Z& a7 K4 E( q五证：阴痞证
3 X. P' m. w/ H! h类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
! u2 y; r; Q  w7 G; K0 j! J处方：
3 `; P; t6 d0 W* G: f乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
/ h. U7 q- E0 g3 A$ x5 |& ~群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
* V' P" K, w& u2 [0 w  h治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
1 g5 i4 l: B, [" e- H, Y乌梅丸
3 s* }1 o/ l+ ]) t6 v1 B' s3 i6 K乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
2 E2 m! H, l& t7 y  z7 ^上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
) ~; ]; _# F0 C! \5 D乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
# ~6 m" P$ l# k0 x2 W8 X君药：
干姜
$ V/ t" D: X* [( Z干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 F2 K, U4 I9 C) A- l干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
$ E$ D1 A( M- X$ P8 V* x吴茱萸
2 m6 J+ i% |' `  r/ S. o吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
: o$ x* F4 M; Y6 V7 W+ T# D吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
$ G& i- s& d! R: x2 a桂枝 温 辛甘滋
. [4 b( M4 V( Q% l! Z+ _    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
, Z4 ]! P  o) w" ]% e) b" G2 d    刘志杰：治伤寒中风。
- y# S0 ^* J2 n  P   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ F! w2 T8 A) X# N) N2 t- j) @- g桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
, r) ?: n9 n" k  q当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
. b+ W3 P1 j4 O) a, @蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
4 T  R& N* l& b1 F8 `  k4 ?蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
3 l5 a. J% d0 L# s2 @1 B白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
' i. b# {* d+ I" t# n白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
; p& g6 U: J# R$ R《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! J7 f2 Q  d( S+ B大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
! q* m& M9 B. g1 q) m# r《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% s9 H3 G9 b) G6 c五证：阴痞证
& |: H  z: a7 `$ L类方：阳旦汤类方
! {+ M6 i" v$ d2 W方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
1 ]/ T) p# w" j/ j: U处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
5 g; b7 }4 P5 L( t# {三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
0 N/ S+ E8 r; k* v  P: c  G1 t9 p% F乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
1 C! V  e: w/ t( O, @而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
0 ]/ T) L' @/ v+ m
4 q* C; w- z0 ^% C0 w. }
7 e( s, R! ~2 j+ F( M" A

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
, T/ V" x2 o1 L$ w2 O一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% X9 [% @- H/ f+ O# n% e5 }只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
) e$ B6 D. X+ o; C% _1 Z( @

a894818129

学习了