2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
; s7 i4 t; A1 X8 o- G( F% \  ~上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
  r1 n/ ]3 W: S5 g3 b0 g- T刘志杰经方解析法
& d  x# T2 N* T( ]  I三才解析法
7 c- P4 `! B& L9 j4 j4 z2 y2 _5 Z阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
9 q- x. c. e' Z( J* `君：附子3
7 }9 e) p$ |& _. n- I6 l臣：细辛2
" y/ T+ a9 z' K" f佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
6 C2 w% B7 g' Q6 }! B附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
) B1 o- P3 L: l* u2 g* |6 U2 b8 J少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
' P; h2 i9 W2 k' F# e臣药：
细辛 大温 辛
* h( A1 d; K2 l9 q《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* q. f2 V$ \! t细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
3 s0 R/ d( f3 }; @0 f3 y: c4 I. E尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
/ G% E  y; g3 Q7 g9 ^/ W* w9 O/ @咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
+ I+ I+ o1 [' @! n8 p细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
  x2 d* H6 I, m9 Y+ Q1 V如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
  A' _; a$ v8 o. [8 ^# E大家可以放心使用。
' @7 k% [) i) F使药：
% N: T. W$ C7 G大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
' V8 n% z7 n2 p: G7 `* @7 e6 k2 C5 n大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
$ v0 ]( _9 _( K, N! ]从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
7 w; V8 @' e! d% z麻黄细辛附子汤
+ T* U: Q$ z7 L7 G7 w  O麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
* m5 E' g5 c7 Z  {. z1 E7 S8 y廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
7 L6 E- \4 T+ s* ?9 R: E出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
8 C* W& \2 E# M' ^7 o/ o而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
/ k  D! v2 m( e脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
; q$ X' i. W/ A4 z( l君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
  O1 G- k4 p( K# }0 s! E  P使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
. f2 E7 Q7 ^/ }- T  D* o胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
( w: e. k( K* O9 w3 b) M胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
; Q5 Q6 O1 o/ B* w* a# Y“单弦为饮，双弦为寒”。
5 `% T* l* x0 c: |7 v& M脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
+ C, I; l5 a+ O9 G5 G' v胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
& s; I* w6 W5 j1 b; r另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
) a/ Q+ C5 \3 |' B. u! k' U治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
' n/ t; H! c. E4 y大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
* O. k0 R9 h' E大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
  h8 O2 f% @, U/ Z. h; T一些医家用于偏一侧的痛症，
4 X+ Q, E2 ^5 ]. w2 s比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
: x6 X! a: p# I" S# i* O只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
5 K1 S: x5 U9 }7 g大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
: m) n' k2 j  ?& f. H& o即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
& E2 \; @% v$ s( }" w* ?) J* P如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
4 R: _6 P8 y4 ]. [总结一下：
+ t4 v, j  b/ H7 \大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
- i. r) F1 `1 K# l主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
7 R: _% g) |, k$ N8 {/ K体征：舌苔白腻, 脉弦紧
4 Y$ r* L% Q& W& j在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
' }1 V4 V- w( f4 `+ k中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
2 r" C: |4 L8 b饮食及二便没有明显异常。
) f! W; a# \1 q/ _% W3 R; }8 N# r舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
# a0 w3 W6 Z# w1 n& F大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
  T: o: g' U0 O9 C6 A复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
! d* B( i* A4 G: ]! M! [触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
1 W+ F' @5 w" g6 H2 {主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
( t/ b. [. i8 K' d$ M舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
* o! j& L' L- X饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
2 q: w! N7 r$ a' j" [五证：阴痞证
9 n# @  W" a+ S5 L2 }类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
' i# c/ x) V, R* I0 n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
2 r$ r4 b) p6 V$ \0 M群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
% H- ]4 S8 q4 \; e治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
( J, f6 [% w4 \8 P/ v8 _6 q8 B: |乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
% v) k7 d( S7 t) C6 c& ]4 x吴茱萸
$ Q! y/ `, z; N: o" N1 c吴茱萸 热 苦辛
2 M% R4 C) K& M( H. M2 |   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
6 N- u  s/ h7 `! I+ q: [吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
- R  _  m4 E( e4 S3 Z* F  b+ ]' w& A吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
& }) c0 G' C. K$ `6 H( b    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 C; ^. j& j, Z6 R+ O桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
: Q$ l6 P9 R# ?8 T* f   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
$ ^; W& a  D8 N' i《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
: N4 _% ]' D* D& L! C   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
# l  h4 j5 c* c8 U  V; k蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
0 ?% Y  S! p: d# p" l, k白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
) e1 Q/ D8 u8 @白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
' i& M+ F% ?% Y: P! _0 Y. P' u佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 x' R# V2 f/ M, B& W4 S6 F5 f8 E大枣甘滋生津，固护中土胃气。
! e' _8 s: w) {3 q* h7 J0 \( q1 L* {$ P使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
9 X( Y+ V8 e" z6 a8 Z. h5 l《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
& v9 I; [( a( F# M9 R% {黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
3 `7 T1 W; b# S) q3 e乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
' v' d, F5 _# n  \刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
* X& c- w5 H- g舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% W: v! N! b$ X( }5 A五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
; K% \  d1 C, J$ r三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
/ I9 q6 q6 N1 S) [* y1 W8 B/ u# t乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
& G) e; d" _" X5 Z6 F7 c9 \7 `而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
7 X* }. ]" w8 X1 ~' i& x" D1 j# _: Z大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

4 P, y9 p; t3 w& k/ h9 W

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
& v* C9 t  x' v8 r' |/ [一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了