2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
8 y  J, ^. B! N大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
7 ?, Y  @" I% h4 F  H平性药：无
& z- ~, F) m, O) U阴性药：大黄
2 C- I2 J+ b0 \' k, Y# o. L6 K0 [四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
& z4 Z$ h% X6 j% s$ x8 {我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
" ^# r7 O! @" J, F7 O* X《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  s: p: L2 U7 C( s" U附子温阳驱寒。
& o4 R% ~. E# k" J" `可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
7 O. b  `. D8 X2 |# [/ e% q少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
9 M  c/ E/ Z" f& V《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
7 b1 D# t! \% N9 p8 z. F6 o关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
$ |% Y' m  N) q6 ?/ [细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
' B! C' w" P: Q. q如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
2 R8 `$ S* f; o3 L  u大黄 大寒 咸苦
! m7 D5 q, b) f7 r* c《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
/ I+ a+ ]' P0 d, \7 A8 ]大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
0 g. h+ @& R1 }" Z$ |从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
/ M: B5 f& ^& F) ]0 R/ X麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
, l  U5 x. n1 |3 E/ ~7 a; O廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
& H. A3 _: }! ~0 y+ o, l4 |! a; R+ \麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
, b; d) z" F- |- A4 Z% B4 V出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
: }8 W9 P% }% I% D2 M而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
% s; j' b: L8 i4 Z五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
8 e5 j$ h2 Y3 a: r/ a* B# F在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
# w! Q% f& |/ J2 s, t     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
( g2 P$ `4 W: X1 Q胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
: ^- L8 K) _- ^' m“单弦为饮，双弦为寒”。
! s/ [! `0 ^9 w; U脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
# B1 B4 J) Z2 B0 s6 I4 |病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
& N1 y3 z2 F& ^- s$ O寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
" T, L4 |& n: A5 x2 F  u这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
' J. k8 a3 c" y6 O6 w: c胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
( M( K: K4 w0 l. Y1 T! I1 G) r肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
- u' u% a$ d' ?$ H5 H8 d" }肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
& g% W- L; \  `0 K" x: N治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
/ k: q  {9 e/ f$ b& d大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
- ~* R& N  m. ]: s7 i一些医家用于偏一侧的痛症，
: r6 ?/ w' G& l# R9 C$ X" K比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
6 R$ C: H1 h6 Z4 d0 `大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
2 V: X$ b1 E  c2 N9 G! u5 f% Y! o, t并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
" Z  V/ p7 ]6 H. W; [( _即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
# J; g+ n1 k8 l5 V' s如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
2 N7 o4 [% T7 E5 s$ \这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
4 c" v0 [; z, [- [/ a, w7 Y4 f总结一下：
8 y# ]- i' T0 }. x大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
: ~, N: ]; x' `五证：阴痞证
9 |  C; _6 y: `/ R& I% ^主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
9 C' w' P& k( m6 I2 l% U- j体征：舌苔白腻, 脉弦紧
* c7 _5 O5 D; D+ a% k在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
0 C9 G+ |9 H- q- k患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
  O+ U' P- P. _) J! I平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
  y9 d7 v+ S3 J8 l% r5 I饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
$ \6 e! j1 v! x" p大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
! P$ t( I$ J* z. V, [4 C" A复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
  w9 a  k* R% z& \- E触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
- s3 n- a% X0 f; c下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
' V9 R( {# X$ h& J" G. h主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
+ M2 N2 c8 ]  X0 M- W7 f刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
5 A( A3 w' I) a3 m/ _8 S我们分析一下。
4 U; _, N( v. U2 ~饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
7 Q. u' I: @; o  D# o: `/ H苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
! Y5 c2 Y+ t% @冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
- z) K8 h  k8 [$ B# |- I7 M1 A六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
, G3 H& {7 T, @+ k  D五证：阴痞证
* o4 `" A3 p, ~类方：阳旦汤类方
2 \) C. Q& Q6 V9 W$ L方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
) _  O( P* g1 v3 `- Y乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
- |9 T) E8 i1 D: v* i. q群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
9 X: y; `* n1 E- w6 j( a- R2 [乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" r- Q5 c% n3 d; K, A+ B, _4 \) }6 ?. p3 A君药：
/ F; p9 T* m+ i( I2 e干姜
/ A0 g# g) t* I) L) p' E, K" j干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- s# F* L1 W3 k. y8 U" I* K/ n# T干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
- q$ u. c5 ^7 v2 i4 A1 k# n1 t! Q臣药
吴茱萸
: d  u9 s; y& G; s# ]" p# @吴茱萸 热 苦辛
9 F% K; a/ ^6 ^6 |, m$ e8 P& {   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
( J6 \2 R2 I; }8 x2 Z  w降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
/ U% h2 F$ ^& k; u吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
4 x! n! A, M' E/ o, `    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
. b$ {* \3 p) Z  N% b9 N5 Z   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
% w2 S2 K6 a# M% Z) L当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
* M4 L! v3 U9 x& P! v8 _当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
# b: N! u/ ^1 m, F, I. N蜀椒 热 辛
  }. J9 y- S# @% \' E  r; D   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
9 V) ?; r( x3 ]. L# B- X蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
7 ^. k! h0 ~. v+ X& @白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
* g; L7 S0 F/ |) k5 y/ s+ ?1 ~大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
* C: N7 r: `& O6 X( l使药
黄连 大寒 咸苦
/ G% I, H* M! }! r9 o6 A《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
& `4 _+ P. u4 \& F; s: Y黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
, ^1 D) Q8 _* l( d乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
! J% T9 y7 G% J" L( L乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
9 t  F5 t0 O% w( B& }乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
' H+ N; l4 P6 ]1 I  X# X二诊：2017-6-7
5 N$ s  v. E4 h2 _刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
* G! \. Y+ G; U% W: }% Y舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
* E% e# G  x0 `; d; e% H4 o六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
& U: D  C! D: h8 N/ {/ g8 F五证：阴痞证
: ^5 a# x4 Q5 I" J类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
, i. c9 f9 t6 v( f# K处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
1 L8 {) l- X  l& b- _4 R0 @三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
; l3 P' d* ~* [; D本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
; m' O5 p! X' v. C% ]; ]) v患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
! |6 k9 e2 k# O缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
2 X# \, C) I6 K+ f7 _

' Q0 X1 X! \5 h/ P. W

江河湖海

6 n! x3 q6 ~. f

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了