2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
0 a$ I9 l% R5 K! F我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& |# G5 U  i$ v( \0 y: W+ O上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
3 ]7 f& n( x0 }% V7 s* D三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
9 q) A7 t0 D/ C$ H佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
' }" {# N* t/ ?! y& w5 `# S《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ b2 }  a1 B0 M$ T. t6 T$ }& m/ g  l- p附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
1 {9 r2 X$ G- ~6 M* P《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
. {* ?8 _9 \% l治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
: G' s4 ]8 ~: N2 b对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
1 b2 a1 d4 @/ h( t. a, w( c! I# z关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
$ S: }9 X$ V4 o" \5 H6 H咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
0 k" h; [5 y, @* [细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
4 y2 y: Q9 \1 V使药：
; x6 ~1 b( F- a$ g# ?大黄 大寒 咸苦
1 k& k, J' U  q; i. ^《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 F% A6 R% Z: j" A1 Y4 M! w# s大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
$ a0 D4 y* u% m" [2 W+ F" W. A从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
: y5 H4 I" D: a" H麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
' V+ h/ M" E2 n! R3 S6 ^上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
" f+ C- p3 [. k$ q廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
. J6 t0 a  J: ?5 o麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
5 ~+ m- O* f  R% Z" [; [出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
  p. N  r% K9 Y8 v" b而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
. V3 c% T0 ?3 w. a1 \: Y" s麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
3 @( h% k% n7 w9 ~! N因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
  v4 u9 }( j: l/ F# ?3 _% d在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
5 C, q+ r3 n" p2 ^1 E2 Y) t/ p君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
- \$ Y5 R( E  U2 B! t9 I2 U0 v佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
$ |$ b* X  n9 d, b胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
! g# g* V& y1 D5 q: N胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
- ^: P; i( w) z0 i' E“单弦为饮，双弦为寒”。
% N$ N' j* O6 \$ ~4 D; G脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
. Z0 x7 J# F+ k/ u; G7 N病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
* C8 V1 O, K% b% |+ u. k寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
" A1 X1 n  U6 m; b; s5 s( S% S6 h这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
7 h2 I( M) p5 T; G' _) p另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
2 c( ]2 ^0 X; }( S! v0 `" U6 t) |治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
+ w) C1 l! l, m大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
6 n/ O( o* o: G6 T1 d2 E8 {4 V一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
2 Y! U8 K# g( B2 l% I/ S% n大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
$ G0 h* t4 z* D0 d0 X5 o: C0 H并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
% \* [  Q+ C' A+ a即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
& s( N8 g. v: O9 I9 q2 O如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
" U7 j3 U4 y7 c! t. v6 Z总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
! _$ S& ]( |& t( G主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
" ]  t  g0 `3 m" m1 j/ b2 |体征：舌苔白腻, 脉弦紧
& f: W: i2 y: `3 {  J7 Z" D$ N在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
3 o9 V$ A" T7 l9 R4 s+ K饮食及二便没有明显异常。
' a' d( J$ v, U* r' @# A舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
& h( L) x0 \& m大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
6 H4 g5 S6 K3 D- i: w: Z下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
+ S& w/ \, ?* i2 h  {; ^血压140/95mmHg
8 I/ E/ y: H) z5 s. T我们分析一下。
* {# }) e7 h  Y0 T4 T" X饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
) w) A8 m  t$ a1 ^& P' `( }- k苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' i, a8 @# `+ d五证：阴痞证
2 r% Y% Y6 x# S8 w1 E  k( Y+ b! ~类方：阳旦汤类方
2 Q5 w( Y' Z0 ~+ w% f方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
7 h. U, [0 s' `/ J# Q处方：
# @. c7 M" r: i$ K" C, ~3 F乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
  T4 G" ~- I& w4 X' x& k5 n群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
: T1 I' q) b( M3 ]9 e$ l治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
8 J* _) X! |# [君药：
! h8 D" ^# s( N+ g% d" u干姜
, u) w6 [% k! \% B' b干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 S5 E# F: w5 e干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
* p; ~  {, a3 J吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
( D3 h! V, N; J) p# S- _5 W吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
7 I4 F9 q/ G& A  O    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
" @0 u5 R' Z! u8 b4 Y) I1 E! u2 u    刘志杰：治伤寒中风。
+ [; h$ z; z" P, C   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
  r7 z9 ~; O9 f  ~$ h& D- G$ a* W桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
- K: f% h7 O5 _0 E. o: X/ x当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
+ j4 V5 P( ^& D) F9 d% `0 d蜀椒 热 辛
8 k/ ?& k! ~& ?" \4 Q# n. c" Q   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
4 u: `+ Q4 X6 q" F白头翁  微温  苦
) g  ^3 d% ^2 k5 H; l4 z6 k《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
- P3 W3 y" U7 A! G. c; b4 g+ X佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
8 m5 H. S9 s; D使药
) c$ M. `8 b& G3 u6 x9 |) ]+ B" t黄连 大寒 咸苦
3 A% k* N; H4 ^  B3 t4 z$ \" ^《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
, z8 U" w/ [2 q) t7 _3 p《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
6 A5 v1 L) x" Y6 _# @乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
" k- N1 Z3 ]2 {" I, Y* P5 ]刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
! q" J/ N# `: Z4 C6 g六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
* K, [9 r# \+ v8 u% i类方：阳旦汤类方
( n' C) O, W  c+ {. m0 A5 g方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
/ |) S6 y6 Q& v7 j0 t% p处方：
% \" u/ L3 X7 |3 ]$ o5 l- [/ O: ?乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
4 `/ x7 R5 Z) X* B" J6 G三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
9 I$ d% M# L7 |% X3 G大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
+ t* \8 F2 S. Z1 X$ X7 m8 `
2 H! _, j+ P3 H9 R- w# h
# p; ^3 u( I6 N9 ^; M

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
: Y! s. m, e4 G7 L9 F. S% R& K一些医家用于偏一侧的痛症，
: u+ a- x) D4 E" J比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, n/ P$ K! `1 i4 A- Z只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了