2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
9 R* P4 O' a2 Z大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
+ t& F4 c" ^# }: k; D3 N刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
& m: V/ S, B. f阳性药：无
' ]3 G6 S* N" P8 c四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
) t2 H5 i2 \5 w9 p, `佐：无
( d% ~" |8 l' U7 l2 z6 e% O使：无
9 ]$ q8 u1 K5 W) h. N5 l由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
( ^: L; j: d8 o! b- j1 e. P" d1 k看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
; z7 a/ v# Y* D* e《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
2 M! D7 Y2 l$ j* |0 H( q古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
* _8 Q* y+ ?0 F: D其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
; i, L& G( i9 J8 I3 k; k) e- |什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
# X! g% t" \. ?" i现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
) |- k2 {7 u- H, q: y臣药
% X( x- k+ ~* n黄连  大寒  咸苦
6 g" t  f, y( u+ l8 ^2 O, V《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
* P+ T1 A1 C1 r& A; q! x黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
7 K! p0 O) V/ J* x6 ?383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
- g+ b, g2 I/ c, g( O385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
0 l  R& K9 G5 ~" E# ^. e& l/ d  K* `这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
/ o; n9 }5 Y, E3 K5 \( g( R沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
- T2 `* r) e, Y. T; I“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
. m7 y2 J! g8 g所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
0 O* L; O5 F% v6 ^. E重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
" }0 G  s3 u  g, G/ s, P7 h“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
& V2 G- N( l; ?; Y3 \这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
. I+ y5 A  e" u& H5 k3 a6 V与汉传中医五证之一的“痞证”不同
. X2 A" ?3 V% t, x五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
/ i7 l& ~& k# a& H1 K8 o可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
% l1 T# l5 A( S单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
/ |1 Y2 f- A  `6 ]: Z! @384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
) f% P8 j  p3 t" f# ]4 F主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
- z3 _8 _2 l+ f8 N, D  g病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
# P3 L& v% W  T- X7 {脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
" \$ H& F% G2 ?( A脉法定位，一般分为寸关尺三部，
+ C# K' I7 v7 [; k更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
% z: |0 y' M. n( E, v. y( [  j4 j! u脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
" y  D( @0 ?2 P关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
6 a  d% B" I) y7 B5 n0 O上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
4 ]$ Y3 n$ Q1 n* [我们回到条文的讲解。
% A  E( B) R( }+ D  k大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
" |% B  N6 T2 G9 @' d+ I9 U同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
: r: x0 ?8 i& k- m0 F太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
! Z5 ?1 ?& s6 O6 C; ^, T& t解表要用桂枝汤。
) o8 z9 t8 G4 r8 w% H9 T3 E6 w  Q因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
: Y; Y+ L2 ~& p$ U; A攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
! D9 z/ j9 i. e如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
/ u$ o8 l1 U2 \  I+ w六纲：阳明病
! B2 q1 ]2 A; ?9 w* E5 }; r8 s五证：燥证
$ p9 U/ ?" Y5 o; f1 ^1 ^主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
/ W! X' r1 e9 M1 o7 c5 ]. w7 v大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
- y# Q9 P' |& P! p. u% F% a“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
  [  t4 E9 m& W" x用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
9 r1 s3 O; f, e: O' r0 f泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
% M& T' I# f$ t, |9 r药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
5 P' G  W, E0 p* @! z9 n这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
% ?4 H/ {1 E9 E& V; V由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
/ P% g4 e, ]% O+ m% h其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
7 D! {) t0 J* z这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
) s2 a% P  P# v  y' e吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
# F" h( {+ E7 b/ ~( T6 }一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
( p6 N0 l7 P* I' W另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
* P6 s; \2 m) j4 u$ s我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 w+ ]# M! h: x* g7 X  u【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
) `! o) @! F9 G上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
7 O  X/ W' \6 x平性药：无
7 j1 Y- S5 R& I3 A/ E阳性药：无
4 P( ?. Y1 k1 U( x- s+ B四象解析法
9 z4 `' p& X8 ]% U5 g. o! C- T' _君：大黄2（大寒，苦咸）
2 f+ v5 d, H) Z: [臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
0 g9 r) z, N' u% v3 C2 i佐：无
% e' g: n+ b% x. A) T' p" t使：无
  i+ {% z+ a8 |) r3 w臣药
$ A% B8 _2 v2 p黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- p' k. l6 T/ f6 J9 M- c《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
5 T/ |! C8 F5 x3 \. m& `9 n$ B1 W因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
* b$ M" Z" X; F* ?0 E黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
, i  \7 D* X1 [2 V. d$ O) i泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
8 O3 @* V" ?7 g我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
7 @- q: p; q; t经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
: }4 ?: B) F, ~/ {7 |心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
5 T" S% \' ?- D/ L# }9 `/ Q9 I4 n治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
) L" b3 W: F2 B  s轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
9 k7 r$ h  \! \" R这一定要注意。
% i0 z9 ^1 t# o1 F有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
: E3 p4 H& i- B2 v! c* T/ W1 ]怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
# {6 _  o2 A( ~* t, Y% R2 B表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
* S# o4 a% ]9 n  a$ H必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
" @: ]' e. r. o# ^5 W: R六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
7 \. p, I! H; l主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. P7 B3 i1 p$ C1 Y5 I+ H% @【附子泻心汤】
: X4 ?7 h) V6 A8 ]2 L/ ^大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
* U$ o+ r" \  ?( o上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
  ~& ?% @$ ~+ W' V) N5 i刘志杰经方解析法
; n' i. U9 M/ y; C* D5 S三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
. o; m. N4 i3 y1 o* f  A臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
  C2 a! Y6 x! [: }附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ D3 e6 ]/ X' O( ~- ]3 o附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
& w* U8 }* J# `+ F2 S附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
4 l6 T/ n1 w6 {3 L' e3 `- g) u1 u" }, l附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
3 p8 ]1 Z, V) e, u" }, W" y  r一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
6 w3 ^: u. G8 W3 s8 Z4 p* ^. y因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
; F+ g$ r( g* G+ u8 r/ h3 T386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
! e. m) B5 ^+ R) K  [心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
/ k: T+ v2 w2 m3 p) k六纲：阳明少阴合病，属少阳。
6 [  b( y9 p0 R# ^五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
# u- H: u1 W! }  J0 E! E) }舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
; U8 i, Q+ R# m6 y附子泻心汤的用法也比较特殊，
- k" D" V% Q9 y& J大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
: ], V: V6 G: ~% j# K4 o附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
8 A! P* x/ S/ u+ ^5 L2 }2 \服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
; k1 ]7 p( e1 v5 F" l, f3 M而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
8 e( a! {9 J! F* i2 d今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
& f+ c* X) T/ E+ ^5 Q7 q1 h7 Z谢谢大家！


+ n, F, ^5 n/ g( d; y7 R" @4 J6 s% n

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
8 f' a  A2 \4 L主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
" U& {8 B+ |5 J' @' l+ k) f病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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