2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
. m7 Y7 w$ i' r% a  n' h我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
$ F  W, }, v, }  {阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
6 Z7 }' E1 @5 L" R' |$ I) L平性药：无
% R5 ~: ]0 @7 w4 i# ^0 n阳性药：无
四象解析法
' i9 Y" }7 g+ z) W- Z. p! f君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
( a4 T% J: M( v; `& J由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
$ p: y4 R& S; N* A$ {! Q+ \: T0 e寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
9 A. a6 o( \1 j0 S+ E- T8 c, j. U8 e君药
8 A9 p9 A( j- L- ^大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
9 @8 B8 D. _! H和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
5 L  w, t# L4 u* o0 u. y其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
$ @7 j$ f4 M, s$ p, R# b# s如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
& q4 y8 C, b7 [5 M, H! H如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
+ i% p" s7 w* V毒药的特性，都在它身上体现了。
) f; i/ D; P# S0 q& j4 l/ R- d什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
  T, [1 W' K2 X% M- P9 c现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
  ?* a1 w$ V; e0 C, @, b. k' G0 f& [黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
; y  g& j8 I* A. R黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
( s* S# {5 d& W6 W( `5 A3 M5 B5 H对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
; ]; [; }& m' W/ Y  D  B6 c) f上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
2 G; v6 b$ x1 r: i我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
/ D" f) f2 c4 |. R: n5 e0 T医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
( l# J2 T5 k" {( o沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
) M, J" ~4 O; ~* N. S2 R4 ]用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
8 j4 [; ~, a3 ?$ J( v不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
  _2 o8 O1 Y$ @) n: @* K( D5 ^重证要痞硬，甚者疼痛。
5 j2 N1 V. }' _* P% m! i" O关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
+ I) V& T$ d* m$ ?- y; w“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
0 V& _8 E- Y: t8 `$ T& V五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
% B. D8 Q7 \! d$ S# {6 q0 U! p可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
+ v( q. h) g+ I- U9 P因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
+ u4 ~  C  h7 ~& L0 [7 u' x单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 T9 G' U% }/ K1 D5 D表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
) Y" [0 S* E1 x这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
3 Q- N4 s6 e1 C( a脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
. N0 A; E( a. ?8 h脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
! {) _6 Y; X- A% x0 i  w- a滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
+ p2 {+ H+ o7 r* e8 Q) E6 C脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
; k) B8 ]7 L7 k6 H上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
1 v4 Q, R4 J# u% Q$ [6 _3 r同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
2 c/ m# c: V+ T. h这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
5 J+ S# N0 h. B. y- E385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
$ h; T, b- R, N& Y再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
0 \. b, x5 A1 i" b4 k" B表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
! G) y9 ^8 j* W9 g, T8 p因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
4 j. r- B  e- E1 T4 a5 h表解了之后再去治疗痞证。
' X- h/ C$ ^$ j$ Y$ a攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
+ q. x1 l4 j# k1 e! d% z9 }( l' z如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
5 P! R1 ]+ p, ~9 K% B六纲：阳明病
. A5 V4 E; b, D五证：燥证
0 m* D0 n* X+ `0 ?% ^1 D1 s: H' \主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
: U( k! b" V3 b  T大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
# I) i& }1 h6 N% T) i“以麻沸汤二升渍之”。
5 s! s$ v& \! `- f6 Q+ b麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
1 D: U" L+ {$ Q* N& O0 ^/ U泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
" r* e5 t- I9 b7 p由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
# e; q. W4 v- U现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 l5 y8 ^* y( c6 V【泻心汤方】
% a6 D( e3 N9 x3 S6 i大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
& ?3 D9 k) s1 t# r; {- C上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
1 P% o9 r. j$ ~+ E4 F9 I3 o$ j刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
4 [6 I% \- \! g% {: ?( _四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
& [: @  ^1 f; f臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
" d" \; m7 F$ a8 Q0 k1 D# R臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
, N/ O, _' k# M3 m8 I0 d《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
/ n+ Q  l: C- @* a  W* _" g黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
4 ]* ^7 c" }0 {3 E: h: k泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
" ^- j" c) O. N6 i6 O# x, k但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
( M- T- i% l8 ?4 R4 A  M/ A8 x治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
% D0 n1 X$ V/ k* i妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
- T# K5 S- M. d9 d- {& j0 T有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
, B4 W0 d9 x9 h0 Z7 M  X3 }) v人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
" G" `/ G2 Y" e轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
# c- |/ [9 z! Q这一定要注意。
6 m( U6 f' s. T, f7 U* }  }1 h. S& ?+ D! C有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
/ w7 x/ ^+ k8 a4 v  L误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
" N- G3 t# Z& _7 p# C怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
. R* _: k: j+ {1 ]/ ]& {. h表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
0 |4 }7 T" g& [  u) U( l! ^% K这个泻心汤，也是一个举例而已。
; J6 g) s0 r7 P% z1 B6 [4 X必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
  t6 @4 }1 ~  g7 y# A六纲：阳明病
五证：燥证
3 J  B3 {( H3 n. z# q主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
' }0 x( h6 i7 n& H0 Z& i【附子泻心汤】
. N1 ?/ G! u# A大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
0 N6 Y. f+ y# y% F6 h上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
4 Q8 D" Y# X4 M* K8 E9 {3 `刘志杰经方解析法
三才解析法
% w5 s; B" T; X1 Y, R8 D6 P0 U阳性药：附子
! f" K8 @9 h$ f平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
! H+ E& P3 Q4 H1 }0 l1 Y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
% C" r; S" h# B3 J) G! ~使药：
) r& s: `) Q& D9 y( y: H8 V附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
' W. R2 v8 F5 _+ N. Q3 V8 z附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
! r8 i' c. O* \% \一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
0 q! ]1 F5 Y! Z, q+ ]附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
5 [( s0 {5 q" \9 I( v386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
' Y, I4 N) w$ l* i; \六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
, x- R2 z$ Y4 }舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
- n% u, K+ X& S6 o附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
# l5 M& y! H. b7 N% J& P! x1 Y$ j8 }服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

1 ], G; n- g- w* w
, j7 M  c: d1 L3 F- V

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
3 L# ^5 e- n% U

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
8 ~5 G6 {6 B& B" V6 z$ I( f关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
; Z' `9 {  e9 H" E( d$ w/ \病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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