2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
  b" j. C/ |8 r/ G$ K+ H. {大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
4 l! J- `6 y. m9 m* e阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
1 v) r2 J; V, n四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
( K6 @1 u  b. U+ I7 t: L5 T臣：黄连1（大寒，苦）
- ?% l2 W7 J) ^, p# s" m" t佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
& c) A3 @& W4 O" v5 s5 V寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
  q; w( v) S; d" A3 Y君药
4 n4 K6 q" {- Y! p9 M4 o大黄 大寒 咸苦
8 a) L" q( K4 O《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
) a9 X! p, C9 y( J/ ]大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
( Y" j" A  ?$ I" y师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
0 E5 P, v( X1 {- ]5 ]6 ^而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
* c3 [- V5 i  U如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
+ Y% ~8 G* y- u* h4 E% G3 t毒药的特性，都在它身上体现了。
- X% ^% [5 ?% I什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
& i. d5 a* ]+ s, g' t0 x《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
& g% w( J4 K. _5 J! n384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
1 Y3 `. [4 i2 k. g' W这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
6 W0 ^1 X3 l) A. V/ n7 y沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
1 w" S- L6 o- W) |7 }表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
0 L" {) A! H0 ]9 q“按之自濡”，“濡”通“软”。
' B. A8 i; {, e: B" O( U用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
! ~: ^3 ]' c) }& F/ A7 _8 s不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
/ I! s7 M" C/ S关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
; _- z# ~" @7 j( A$ ~/ h7 ^% C8 {: x这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
  M7 p/ y, Z3 W! D7 d0 q' [五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
5 G" Q+ Q/ L. M- S4 l) V2 j可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
% X+ g6 }+ w6 n$ M. x6 ^2 ^- Z$ Q/ e因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
5 n; Z" Q! `6 [! U这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
$ @7 k( S( x) j9 J0 x: J脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
  q/ H/ K0 i* O$ d! e脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
& N7 \; o; e1 J) y  u滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
/ ^4 U6 z% M1 ^7 w' j6 b$ m- l- L脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
& z- P) `/ @4 h$ s9 r% l. p关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
/ v# O3 }4 T3 R/ c我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
. Z) E) P+ T( \同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
3 ~  b0 R) G  Z7 D% M6 O0 ?# V% \385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
/ h. _& R, m' I- h" z太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
6 }- a7 G! F' A3 {$ d( ^% H5 F表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
* A: ?( x1 N: ~* ~: L7 ]因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
  q" v- J2 x3 L表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
! O# `( D6 s5 `5 w2 u7 H; P如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
1 C' t1 O( Z# d5 N% {7 Z六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
8 ?/ v* v' }/ i大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
0 O3 Z7 R( l7 O4 b4 _( ?服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
. U, {1 x; h' e  N药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
3 _+ h3 ^# D6 W- r' Y2 b, y' u+ _如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
: |+ k' J$ y) g+ S! e8 ~其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
& E7 ~) V& B( M% C! R- U. J黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! M2 j, \, M3 R$ \另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
0 g3 a. W. g! u; `3 y1 Z我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
: i# L: G  `9 i4 ^: n4 q' {. n" j这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
/ w& o+ S! R, @& |+ Q' e# b3 p* y平性药：无
阳性药：无
四象解析法
! m8 o% M% m- K9 ^君：大黄2（大寒，苦咸）
2 t: W$ w2 n. i, I臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
# y$ \" Y+ b% n! `4 S7 w使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
& ~! Q/ k; K$ D7 E黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
2 V8 c0 D* M+ `- |6 ]* `( C因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
/ b& e# i. p8 B, [- R黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
! c1 X, w1 N/ N) i; M+ O% b% d9 E另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
% B, h1 ^; H" R. F& G: R% i4 h我们来看看泻心汤条文。
+ B. E7 d  b6 W4 c! u心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
( H9 W/ v! v) f9 G. \! |. [# d治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
4 \4 J; t. u' m0 l妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
3 t) Q6 @: j3 W有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
' ~/ P' b0 m+ G- D) E4 d! ?误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
9 U7 d$ S7 R' P8 H: c怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
& F, \: [& \! w- U% P必须是阳明里实热证才行。
4 |# C. ^( S* d, `0 s2 l0 R要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
# D' y. p' A: T# V; `五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
, u/ m8 J0 M, C6 E' `! L0 F【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
! t: Y3 T& P# P8 ^三才解析法
. w% A1 z& k1 Q( {- F9 I  k0 L9 W阳性药：附子
& u' s7 `$ |4 J; a! E! N平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
5 g# c$ t; E- V0 a( v1 n君：大黄2（大寒，苦咸）
# Z5 t% O  z7 U) j5 j臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
4 }5 K$ T$ u. H5 l( a, d使：附子1（热，苦）
" m* n9 ^# v6 ^* N* R% u使药：
# ^, r( X: b4 T# y7 Z% s' i附子，苦辛，热。
8 }' G) I8 o1 o: m) o5 i* W5 N' |; H《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
, R8 t# s* w9 b! z$ x7 ?! g附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
; D9 c% G! B4 D( l5 r3 }' o附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
4 v6 a& f# @0 _( n6 i一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
, ?& E8 ]4 @4 m2 a6 r! w附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
+ e- G# \* J3 y  w- |386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
( D' a" b# U4 }' Z同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
" o; _2 i, x* `- M0 B9 q五证：阳痞证
( ?  R% B9 ?' J. C/ j! h主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
2 @- ]: A, d% h8 G/ R- B2 d- {附子泻心汤的用法也比较特殊，
2 C1 Z& q8 n! E' g+ s, G1 z, |大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
5 T5 O  {8 w9 z  S0 O服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
* Z& W8 J) T$ u# j, s% L) {! h而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
1 ], s) K0 c; k5 F今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
1 O3 G# M  M* \8 K4 K( S- J3 q

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
5 |, a3 v5 X( y3 l4 M& i" o

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
% @# b, V  z. j. M, ^关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
8 V+ N- {, v! [% ?" V) _7 j6 q主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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