2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
; Q8 ?) X& U4 L  n' E' T5 O& q我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
7 q, T. H) Y$ n0 z) D! O上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
# H  P2 Y, o5 Z" \( d7 R: S三才解析法
& B- Z, S$ D; k' v. ^0 ~$ }阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
* j$ a' ?7 I$ L3 X' J平性药：无
! I& J( w7 ?; F# I- e2 E6 n阳性药：无
四象解析法
# N$ e( A1 U2 O( a9 l. @君：大黄2（大寒，苦咸）
  `. s2 U& D" y8 f+ B臣：黄连1（大寒，苦）
5 j! H; X. ?" o佐：无
使：无
/ P& Z7 T0 h. b8 z由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
- A( P# [( a- ?# y0 B寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
& {- {& A% C3 b$ k0 ^6 }' d君药
4 O, \, V# z7 c- h8 ?大黄 大寒 咸苦
9 `+ @/ k3 o! B6 k; O* q! F《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
. k$ q/ V: F. P) i' Y对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
7 r" O, b3 _$ S# _7 h其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
+ l. F) f; |9 H0 i3 [5 h毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
* M4 H7 ^8 d1 s! w  m0 x" n4 {现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
/ j  I* R9 _4 R" e& s) x臣药
6 K8 j2 \9 h. a$ [3 X8 C# J黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
7 J$ Q& H, T: \黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
7 }4 W) l* c, L% w' X6 t对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
+ i) y. L7 y0 \4 l384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
- ~9 ?0 }+ d- `7 j' M, y385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
! ^3 C! y3 m$ ^0 @医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
. `( V0 J5 B# `沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
0 h4 A, w1 E- D9 R( B( |0 ~5 o“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
+ e. @& h7 U) l. ?! N( ?2 K+ z不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
/ G# @( ~; b' w+ N7 Q所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
, {/ N, H1 V2 f* L( K关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
( {" v; d, b% V" {( ^9 n- f“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
( x5 j; D8 e' X五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
/ v/ S6 {6 C1 Y, A0 K可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
8 |/ W6 z- t) x- y" y& h5 R只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
; m5 V* x7 p- _单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
5 J$ ?$ `( S* o% x6 a& }/ J. p384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
. D8 R( {: v2 x! M/ Y: w主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
1 l. o5 e) B, x. D- {7 f) O: b病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# ], \. B2 O! K9 M! q滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
/ Y7 P2 _: ^( T' m, N脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
0 f3 k1 D+ U8 A  e上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
+ q# @8 e- B- g大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
. }8 w) R! Q" C# x9 ]: D太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
: b+ C/ T" i. ~( @再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
/ |# i! T* h) R( |" W; U' n表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
( `) T! S7 t6 A; x4 `1 w$ c' t因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
4 F& _+ ~, v6 D, r攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
( v5 |5 F$ L. j) v$ ~主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
: A, z' P+ q/ s% x+ p% O“以麻沸汤二升渍之”。
, P$ M6 a* [. O& `$ ]! _麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
% x2 l" s( Z8 q2 l2 Q5 S% P8 m泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
, Y2 l3 l3 n, Q- ?- s这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
5 ]: }3 [4 s1 Z' C$ a如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
- h  f! l( Y; U9 k) _其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
7 p* u5 D7 R0 f& j& f吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
9 [) p; y- x& M3 c一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
6 Y* b: d! z7 W' m. l另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
) z' @& d/ b1 V- G9 |! j7 @蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
1 n+ l( @/ m% [9 m7 {: V) H大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
0 \) W+ J4 s$ ~三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
; A7 G  `! X. [% g2 W. C君：大黄2（大寒，苦咸）
0 D+ c0 w0 _( \- d2 @臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
" S+ b5 J4 a# f. m佐：无
使：无
臣药
3 `2 D6 T6 ^: m% n' _% @' Y黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
! I+ U/ I7 N% }, s2 i《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
3 F* W7 C0 B, H/ k' T7 b* D苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
- r. e. i. w; T- k  A另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
; o0 r: z  a! \1 F6 ?% F6 }前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
  @0 ^# d# @; g但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
2 k4 j: H4 X3 R' [: R我们来看看泻心汤条文。
1 Y! Z% \% H! s" C3 F心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
# m! O  s1 r" d" f7 K8 W% e不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
2 |6 a. X( K- W8 F% {: P+ i人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
" W8 P; o) _- C0 y8 `* |" k要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
3 I; c/ b7 ]4 M* m; X# f. p* P有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
# D' a9 `. t% A) Z6 n怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
1 W; n& ]& C/ V$ {/ W: t; y这个泻心汤，也是一个举例而已。
) s* C- u3 R0 v, ?必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
0 G; v& @1 l* c& ^六纲：阳明病
五证：燥证
# |* _1 d( n' e5 W6 C主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
5 ]' s0 E. b) p7 @6 |主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
: b) K  c& ^2 ^& Z【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% O/ f& m2 P  H! D4 [0 s$ R2 v, y! F附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
$ k+ W" v0 u) P) i' p; E刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
* B4 Z& z" R; k4 p平性药：无
; p, r1 M% m% j3 j阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
( f' t( G  z- W: x+ h" o  {8 N使药：
附子，苦辛，热。
  B3 X2 N5 u( A/ M& A2 R0 s3 A《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
- P# a% w. l) {附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
  y. E, H1 F# d# C( N# z0 K( e附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
% P! D( w! C1 P) f一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
& W5 p, a# }  L, x* B% G  G心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
# a3 O4 w. K* |五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
( \! A- |- X" \% D4 t. ~' K舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
3 j5 p/ J. u1 {大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
/ H1 f* x( k3 ]8 ^( w# V附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
/ o! ?3 w- s- h' }0 f6 v而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 @7 f4 I2 A- o+ S& y4 Z- ^谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
3 \# O) q& e) U" A关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129