2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
5 A- f$ n; {) L% C2 I我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
  Z) B6 B+ J. p9 F, B- u" o# R- [  J大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
; t( F8 |2 z% V( {; W  I% g, O9 I刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
& U! |4 t+ L$ P, z6 _. V( Z平性药：无
阳性药：无
8 ~9 ?, R0 X) i( P/ _$ l% _四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
7 P& t- [2 f" l- w. D臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
0 E6 s' f  d( `  C' j: q8 c; z由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
# R* e1 M3 S6 z看看这张方子中两味药的药症。
3 Y" v/ V# ?" A2 R君药
大黄 大寒 咸苦
8 O; X3 {$ C- ~# F9 m8 a《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
! ]9 Q5 A6 A6 J; P大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
+ \5 M; `2 U1 S4 Z  k对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
) o+ `! |: L& b0 \( ]& O! {7 W" r. Y大黄气味重浊，直降下行，
& |; }7 F7 D# n! w: j7 D古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
' q  u5 ^6 V- b" \如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
9 k7 x# m7 s# M4 Q如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
3 P& Z5 h: g1 e5 Z" |) E“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
& h3 i) L' P+ i8 K  H( p: b: G臣药
黄连  大寒  咸苦
; T9 p, c% r: @" L" L《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
8 H1 t% Q4 x. |7 I对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
; N/ ?: Z" Q: Q/ Y: ^上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
/ u1 P0 O* Q" Q% ~0 @( Q+ s我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 w4 i# z9 v: F0 m2 T! @% y  w385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
- k$ o3 O  {" |这几个条文是互相联系的。
! l6 M! M- _0 n5 B先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
- C9 |; V+ F" A, e“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
6 P# z1 ^' l1 W$ c' F" i/ s用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
, V6 B) t+ L2 p  i2 ?不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
- S! k$ Q: J) S/ B' W' Z所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
1 Z( _# j9 d, U# Q我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
, d! b! ~1 V% g+ T8 Y* {五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
! S/ c' }4 a" A( |可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
1 o" v1 S5 E! C' k- o只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
3 n7 a! c9 o  D3 n' K384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
  v5 f' j9 x3 {2 u表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
, c* h/ x* l& Q% N. t这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
, W; N" P) ~) Y) R, Z- S这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
% v1 S$ I0 U* Q* j& q病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
4 E7 S- S) Y; p% f脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
: Z# f5 w- S* M* p; R更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
' J7 f4 S' v) S9 c关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
: b2 `2 A; t( k. ^+ k上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
/ x3 }( ~  E' ]$ j0 @同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
5 T/ l  e/ o; _0 c, _- b385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
# E/ }, d& a7 t& I太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
" o, L2 b9 y! o8 C3 Y再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
2 Q6 I! @. C/ w  F* r表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
. }: g8 o/ x2 _( [) z: k, v因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
+ [- g( d) e# A( {1 S) }主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
( p. h4 [: t0 u8 \“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
) S% C3 ]8 _/ z0 e# [1 k用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
1 j0 R/ `3 T! W为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
: t& o  w1 F7 r! c/ ?& G: Y药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
, V1 c$ {- K, Q4 d! a3 S这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
, d, x" n( `, {# U由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
- X6 `/ f7 y) i% o* z% M6 s) i# I黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
& ]; P; }1 \! {" M2 n师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
, J  e; t6 m, d; Z# i0 O+ m) e吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
9 @: ]# X$ P& r* J4 c一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
6 s9 _8 J- d- v+ |) x另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
# f$ c' k" A& e我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 h% R7 c) I6 h, L' Y9 x【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
$ T3 {" C4 i; ?9 K% Y/ k三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
/ p) |: T$ J8 f平性药：无
阳性药：无
* `! f4 a. ^% M& _% Z四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
& K+ z' ]8 }) O1 @9 R) ]臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
2 r1 w# F1 t" W/ D1 F: d! i《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
! m0 h5 p3 A) y- u1 A黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
  `- }% s/ I3 y3 T因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
" {# w" Q0 b% C  q另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
4 R! i3 ]% p2 A前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
6 g) q; T. l; K8 s: F$ e* h- W  W但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
! r# O. ?. C+ a- Q; b) ^. ]心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
) \; w6 b! A5 t( J( e8 ?, \0 c经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
6 U+ ]. _" W. P1 F3 b5 I心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
# M5 P  k% S1 j6 f4 P! P+ b$ ?妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
8 k7 f4 R0 P7 T有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
: D# l. X2 [* k人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
' a2 J3 {# y& q4 b8 ~& x6 z轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
8 W7 X& q+ q) O6 {4 v. a' U: G6 z2 o要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
+ [8 F% O' l: T/ I" ?- ?/ K. v# j这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
5 g8 X- B+ Z# e表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
7 u' @3 @4 q- H8 {这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
! s& A% ?9 Y5 t, ]8 e; Q& x要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
) f, s0 A$ k3 L9 H8 }- L+ p泻心汤证
9 w0 W* h+ I& u1 N7 V六纲：阳明病
五证：燥证
; t( c# P5 z" ]1 q5 i) {& o3 C主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
: z  m' g$ Q& Y% s( K6 p/ w大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
/ d5 R: C: l$ k三才解析法
阳性药：附子
' G  z" k: o9 I0 b( n7 [. \% s' V6 I平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
! V5 o+ j6 I6 H9 n# \3 h6 @7 Y5 C四象解析法
8 a4 \$ i. l+ Y. j" N君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
5 G1 b/ a0 n( N$ t. v0 F' l- H* ~  T6 d附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
# m: k& B+ u- v& Q8 b附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
. I$ C' K% V' v  q, S一些急危重症是离不开附子的。
$ j: g2 ^6 l& [1 T0 M由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
  Y1 {* m! b. I, E, d, V因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
# i% d- ]; u" n$ y5 Y5 e& a7 D  V7 n3 ?心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
+ G7 u# E5 e  W5 z+ i同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
& ^- X" p4 |6 a5 u- h. x附子泻心汤证
6 O) j5 J6 @1 B$ Y六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
* v1 a) {6 {: R$ X+ ~1 H主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
" A; L8 I( c, K' H舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
8 u$ |3 d- j, G  [$ ^0 q附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 k& S( r# b, [/ h' x5 y1 a服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
# R6 S6 I- i0 G8 H/ I2 O而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
1 m$ }( l) z! w  L; u# q今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

& x" j3 U0 I! }3 y# p- s5 }2 ~+ |

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
6 S& D7 U3 y% @! ]+ O/ t! m

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
9 |7 \0 K: s2 Q% ]3 y1 o病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129