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大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。
+ P* y# S+ A1 @" b+ j% I白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。9 a5 z3 V% i& d+ O
白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。 Q. \5 N+ a7 [5 y
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”/ I' X. C3 ?2 X; B2 Z' b
朴老师说,白虎汤太常见了。
/ l& o3 C% E. P C5 G) @一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。1 D9 M; W& S. B, a2 L; J
那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。5 y. a' K) B1 L
55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)
' x/ W$ C8 }5 T p+ U8 ~65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补)
8 `! f& Y7 O% b+ m# u我们两个条文一起看。+ a1 T$ _! V* N6 ~# A0 z
阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。% W0 P3 f8 Q* H, W
关于外证,我们在很多课程中都提到过。3 ?5 f+ x, g0 n9 h- V
外证相对于里证而言,是里证的外在表现。
2 W7 H1 `1 m: t! `0 N阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。9 U! t6 T. U6 A/ a6 Y
在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。, q/ f/ K0 {- R; p
这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。
6 J; E: r8 u$ G' y理论搞清楚我们来看症状。
. B3 u$ O1 e2 g- D% D: O) G4 E* `- K阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。
! _1 m4 s# f! [/ q1 k, h这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。
& Y. S9 N0 |6 L4 w; k( |# n7 _因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。/ Q- ?9 e6 U4 t
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。
+ z) [5 j! }+ G2 \5 N阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。" [( g* w2 M4 G
就如这一条:: g- _. e, W4 Z* D: K* u: X
57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)
- Z9 l/ K, O+ j* d* Z- ?口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。2 G: r+ M% P: r+ k, v
这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。. s8 |! W# V6 f& Z* N' R
这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。% }/ b. e1 c% W) S3 k. `( U
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。
5 X* R7 A. c* U$ z. ^再比如:9 C0 z" y1 a! y$ A0 v
189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
( ~! \9 G6 G2 B, x$ p0 U这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。
, W; n3 k% ^/ Z, W# N* b* O“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。
% E& d1 l v! L2 m1 ]. j寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。
0 I; ? Z- c, j- s" H这一条,大便不会硬的5 r* u; z( y+ N
不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。
8 J& b% L. k+ S4 f+ H. [阳明外证呢,里证的外在表现。
4 b. D3 L. u5 U' h6 t就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。; i8 ]) B9 E% w, a' I5 u& p
这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。
" Y. v2 o! h* ]' v" \" Z厥,阴阳不接续是也。
- z: y5 W9 ?' G: L& j8 q/ a里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。 @+ v" a* f- U, Q- {
对治用白虎汤。
! i# t$ \# u1 u3 O阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。
& w& ^+ c' q( ]0 ]2 s$ ]【白虎汤】% L7 o$ u+ k @! l# y
石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)# ?- u# S6 x! B5 j( Y
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。# N/ |) U( S1 f8 H- d' y
刘志杰经方解析法
4 X5 ~! ~: b1 {4 K- \三才解析法) E# q, u9 \( M
阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦). y! `& K( W& A! c: ]+ Y
平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)
! e5 }: O! j) k$ v# a阳性药:无
' a8 n, Z' i9 _$ m群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习0 ]8 [: N0 u5 ^' E+ a3 S
四象解析法
: B, S+ u- a6 J7 Z5 ] ~. ~君药:石膏(凉,酸)16& ?- o5 Y: c& E5 I" D
臣药:知母(凉,甘滋苦)6( [7 W" s F5 B( B. A' |! Y. a8 E
佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合 L" W% f; t1 i2 Y8 q. _/ E3 a
使药:无
5 L" P% E9 H N8 s2 H白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。5 Q4 i0 F9 z6 @" f7 \9 B2 Q
六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。
* X4 _! v$ j2 U2 u" z5 [! N关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。. h1 {6 }3 K% M+ \
我们来看这一句条文:
6 X9 M4 _% X0 n“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6)2 d: W) c) T, Q$ b( L
在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。) _) I1 Y5 y6 t6 Z! ^3 ^ t
这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。
' N X) k5 e& ]. c太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。0 B' s( ^/ O5 O! n" [5 m
但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。+ q; ]! P. t4 A9 L8 v& k' V5 @
以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
; h! M. _, e- {4 D同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。9 l" T6 v C! o% e- R
《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。1 M4 ?' n! y% }9 O+ M( R
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。) l. g7 c) q7 a1 P
经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。
) o1 m: P0 P. _! b; t9 I) D白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。# O$ e- e v) B, b, ]) q5 X" A
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。& U% V- B3 l" P, v: M
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。
2 W7 t0 P' Q4 n+ @- H8 i' L5 S里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。; c; }- I0 {! a$ o. t: H) i
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。
* {& Y( b7 B. r; {# M6 h临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。2 {1 |5 K p8 ^- Z1 G" d
且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。$ t4 N5 K; g* |6 p6 I6 e# n _
这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。
3 U( J2 g- o2 g8 V$ \ n; J, }% Z我们来看看药症。今天先来看佐药。: x$ h3 F& O9 Q! K$ J
甘草 平 甘滋+ E( }% |! G* O0 q
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。3 W! z2 D8 {9 E2 S( }( X1 ~
粳米 平 甘滋。- Z0 X2 S8 y* u0 P! W/ D, N
《别录》:益气,止烦,止泄。
$ N3 s. [) I) B) s. s两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。
! f3 c, D0 f" T: K( r, B! U* v那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。
$ v6 C7 `. m* N" X3 l8 _石膏 凉 酸
# q! ?4 A5 ?. z8 W) a《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
) `, V% _; m1 H% Z7 M; \6 Q" t师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。& _: S2 M9 i' p+ p0 u8 x6 C- t4 K
味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。/ ^( r. a( ~+ x+ o
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。0 n6 i. Q. E' }! @
至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。
# V0 P3 t# B( m5 T3 o5 Z ?) |了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。
: O; n$ E. f) {恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。6 s" I D+ v. @
恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。. _3 r9 j7 u4 w
说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。; {! B/ B( T& c2 L2 _: Y) X
之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。
; b0 |- w, B- n实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。
4 }9 V' Z; K* }- g+ u没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。9 j0 P* J2 L7 s0 C$ e
又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。
- V8 e+ j2 j5 J- J7 }) m( Y2 g3 n9 f石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。6 Z' o9 t& P+ W/ n
且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。3 h! ~; {' R2 v
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。: m- E! f" b5 v4 @6 T' \% L
总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。
( }: `- m$ q, i" E5 A我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。
9 L5 `! O' N1 t/ o臣药:
9 x& y5 d/ m, Y' z; v k知母 凉 甘滋苦
% p0 x* U( z! a+ m, E《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
% R6 s$ l8 u- z& G' [2 R# o知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。& V& C+ v7 Y0 X4 o7 X% r% B
整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。
/ r4 _0 B5 R% r0 f+ ?/ o3 [全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。
! A7 `/ V9 a% k2 |; n* S' A2 Y6 i这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。2 c3 e6 t* ]+ N$ l
白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。( _- o& {# M a) o
是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。8 z" ^7 F2 |# r) y$ U P0 ^8 L
胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。7 C- z6 q' w# r: Y! v2 q
包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。4 b" w/ ~6 ?2 z/ M( Y1 ^
本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。
: c( @4 l) v7 @/ b1 }0 p: L它的应用很广,化裁起来也很有意思。
; K6 ^8 }' l( ]! h可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
C5 M* u2 b; I4 i+ r- U! S9 S/ Z- o今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家) b) Q7 D% u2 n4 `1 D" o. E0 g$ J
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