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大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。
. N% _. n5 s+ M5 c) o! \8 I白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。
6 V2 D l/ W$ a* G i# {白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。8 l0 \2 A/ h3 E- l8 q: @
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”2 ~: D c3 @, d* ^3 h& L6 H, E
朴老师说,白虎汤太常见了。' n7 I3 B/ o" S2 ?6 _
一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。
: L& P8 D, ?0 u+ q" v. S那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。/ a$ e. \/ \ }
55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)2 B0 T; P5 e; M% l4 Y0 o
65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补)
7 @$ Z5 L/ j. e) N* V% _我们两个条文一起看。
$ N# r5 a, \3 R1 Z; J阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。
# q8 z8 f0 z' G2 I p# ]4 d关于外证,我们在很多课程中都提到过。- U0 u9 S V1 A; o& S5 L Y) v5 `
外证相对于里证而言,是里证的外在表现。
, J' ` ]- E! ~" V8 ?1 e- w阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。/ t( L$ U4 r+ v% Y
在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。
$ U- M, D& a4 H$ t: { I& ^这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。2 H! z" _7 ]3 i4 h/ \( A
理论搞清楚我们来看症状。
% j9 \& R: g+ t0 |( c! A1 H阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。7 |) v% {! W+ ?0 R% i) y
这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。 O! z0 s f" S( N
因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。$ q, R8 a# I5 U+ ?
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。, Q1 O0 O; g0 _# f) m6 x' o+ \
阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。' }6 c6 x6 E4 ?. M3 V0 k
就如这一条:
! p2 H) I: f, {! G) P57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)
9 a b( j; f7 |( Y. Q口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。
6 Z: y' H. {- t u, B& }这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。
% c' r; E2 [5 a/ i这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。
/ U* f; y. R4 O8 h% W. J上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。
6 |& Y4 O- s* S$ w+ M4 s/ Y再比如:* C7 _4 j5 Y) k) n) \ u2 c
189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)1 d5 a' b4 I: b0 Q8 v
这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。" H7 ]: m, y' L {+ v4 f- C F
“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。. [( G0 p8 l- ]4 b
寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。& t! }/ i1 `+ X) Q8 T
这一条,大便不会硬的
3 q3 F% _2 u+ c+ A& r不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。! V: v3 p4 R J6 V# |7 t
阳明外证呢,里证的外在表现。
0 ^$ i& M& Y6 w就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。3 f" f- f7 a8 a( |" }
这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。/ B2 ]4 I; J/ T$ x5 Y! ^6 _6 j
厥,阴阳不接续是也。5 K/ l' z$ |' k$ ~9 _4 [# w+ N
里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。
5 R8 T( B$ s- F% @% F# d5 |6 f) G对治用白虎汤。0 }# o$ ~+ Q( L4 ]
阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。" c. H9 u$ C+ }1 N0 g; j3 z& Z* o
【白虎汤】
. Y0 @6 Y$ [# Q' G W v7 ~石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)
8 k2 G. @) w' h: H! G- x0 p9 H上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
9 s/ F& {: L/ p o9 A3 z' C刘志杰经方解析法
! k; p7 |1 K6 _. V三才解析法* X$ C7 A0 @+ Y* T- L; V
阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦)& l& \' F- ]- H, p% `
平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)
+ g+ i+ S G( O+ W0 p: p6 ? f阳性药:无1 F: \. A8 [+ L+ J& Z
群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习
/ ?* \3 ` h5 P. _四象解析法
' u; z1 ]/ s# k8 ]7 ?0 m君药:石膏(凉,酸)16: Z+ j: U- S/ O) N! d
臣药:知母(凉,甘滋苦)6
3 Z/ ?* @" n% |佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合3 x: b |8 i; w. m8 E# ^, O
使药:无4 e% J6 v; U8 A6 u( B6 ^
白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。3 i' k5 L! n+ _# J; h
六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。5 ]* ?2 H! N% R0 q3 Z7 p3 o
关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。
. W) t% u; l% S8 d. t- R我们来看这一句条文:4 `) [) [1 M3 A
“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6): r8 v$ N/ F% g8 h3 p! O. U- t
在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。# W5 ] m) S& g0 O( A* K" c
这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。* ]( `9 Z" ^ b. x5 S/ L- \
太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。
+ w2 O6 x/ H6 Y* w0 H但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。) d9 G/ B) q; K" W/ H& l
以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
1 R- d+ L( g, e3 r同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。8 h& a9 f t8 s8 [
《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。+ f! @& N8 b% \2 m6 T& k
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。
* [- b8 P4 R7 J8 V% L J$ I+ v经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。
1 \ y4 N6 t2 z2 ~0 z6 p白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。- Q. Q; I+ J' w$ R9 P
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。
7 v. d4 U1 y; E0 E9 m3 P主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。
0 K* U. z8 s" K9 h里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。$ k) o& w% C# M# O- ?8 b, M
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。 F2 [) |9 H; T5 m- h+ z
临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。/ D% q; h o% @% b& K, I5 N
且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。
% F% }6 Q( N8 E) ~& |$ D7 v这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。% L# Y) B& ^+ h2 x0 R; g( w' B9 t
我们来看看药症。今天先来看佐药。4 _& D$ [/ V- _) ^4 E% _0 j" @8 I; }
甘草 平 甘滋
3 {+ N( g# Z, A7 o7 @《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。, d# m* {5 t/ f% v6 u! E* \# s2 q
粳米 平 甘滋。7 S* W1 f/ p1 k
《别录》:益气,止烦,止泄。- ?6 b( F% h. b* r# X. [
两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。0 v) b. g% W5 m
那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。* W2 r) y# `* R$ Q5 r
石膏 凉 酸
/ O& @1 n% f6 Q6 O《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。+ k* f4 H% I6 F/ \
师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。
4 u9 `+ O- d4 K: a味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。
0 N, p2 j. t+ W( K石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。
$ [2 W! V1 c, s7 ~- G至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。
; W9 ~# }- U" ?, ?了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。
4 c" ^5 ^8 p6 |( E' T+ V: v/ |恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。$ U) a' e; x, g" E6 C, k$ [/ L0 d
恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。
, r! A8 k+ W0 V0 g0 ~说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。
; |+ e3 {, q1 A0 P5 i9 d( v之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。
! d4 V& K, `2 m% A7 A8 g! Q+ X# {1 k. K实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。$ T" c& M( q4 n0 E# ^$ J# @
没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。
) J4 g0 \/ i; s5 @; h8 T \: f$ }又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。# q! v5 l/ O/ x+ I0 f5 F& j
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。
! J y* E- s% b* Z且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。- j' `" Z- q* q2 w S# _! h- F
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。: G1 c5 a6 ~; Y, v# `7 K
总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。: Q, P4 l: K( @/ |! p8 F
我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。+ X3 x+ y' y4 l- ], a* a
臣药:
5 G: C: s% }' H9 B; ]8 [0 b知母 凉 甘滋苦
' f3 n5 M* z$ r/ k《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。1 K" Y* \( I E/ \% P* i* ?
知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。' @: h: L; E3 r+ a4 Q! k
整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。9 S% n9 d+ |1 r, L8 v, z5 K* H. j
全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。
* `3 { S, [9 T. g- S, Z这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。6 H: C& h. d/ k2 q1 J
白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。
/ }$ Z5 m' Q \$ h是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。" @3 ?& _2 K; J5 v; y9 p
胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。6 p0 m. r# V2 C+ {7 R
包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。
1 L. S; ]* d' q" e7 w( l k+ x本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。: l3 K0 A, j- r
它的应用很广,化裁起来也很有意思。" c( N4 k( H# y5 Q/ b( ~
可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
( W+ A* C. w# ], n8 }今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家
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