今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
% n" d' d+ o+ q/ p. T大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。) @4 B, }- a9 B, i) X s
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。) A+ x. q* D& d
首先来看葛根汤：6 l/ W. H' Z( e, X
葛根汤: D" z. T# _3 Q$ d1 i8 U B [
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）1 L; F! V& y' ]' ?5 a0 k
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。$ q2 a0 m) [3 i/ I
刘志杰经方解析法：
. M' o5 b R( b7 K0 X三才解析法
" H5 M7 B5 ]' q阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
9 L" u# g" [$ _+ \% o: ~* X4 A, s平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）9 J2 Y$ f3 @2 J+ l2 b
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
/ y8 _$ z' B0 ^四象解析法
5 s- ]* b/ h* \$ D9 ^0 b, L君药：麻黄3（辛苦温）
* q/ E! Q% x) W4 M- j臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
+ l& t! L0 x8 d& y佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）! [8 `8 H6 J6 @; [! q0 |& q
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）/ B E+ Q4 p4 h
《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
) k9 L2 E% t$ Q( |31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
- W) D9 _! l0 n4 p$ N. r K; _1 t0 Q8 S32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。! H! |6 }2 M- g$ i# k: v* w
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。* R& u" ]9 ?4 \) H: E3 ?
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。" t% W! _# ~8 g% x
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”0 Q- i/ ]7 S8 c' |
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
+ O, l. K4 ~4 \' v; c4 X0 n0 o那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
* k6 d& r V% L9 _好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：) W) [8 r/ q' ]* D7 m1 x1 p. ]5 [
14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。1 a7 ^3 D* t& C( `5 J, n
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。# R0 Q, k# F7 j
读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
1 d2 X3 @1 m5 ?# v$ O, `5 R* ?可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。9 C/ O- g) R1 {2 t" _: g9 k% e
直到有一天，看到师父的一则医案：
% C! I4 H# b" A7 j) L4 Y郝某，女，53岁。
: F" P9 R( Y c3 ?1 m初诊日期：2010年4月13日。
8 @3 W6 {4 f! p主诉：颈痛10余天。
" u4 q+ O1 w- ^8 u; o# V刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。) |! u: u0 \. s: Y
不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
4 G6 _3 V8 m1 n% ]5 o# l并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
- h/ `2 ?$ b% w* W$ a& Q/ f葛根 微寒 甘苦! T' q6 L' V3 u% D; C0 D3 A" ~
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。$ _) B8 a" [( Z3 S: b; G
; A- F; U" { B$ j, l) v2 w
这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
/ V$ D% ^$ j5 M7 a- m9 t葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。( X0 C. [( I' J" y c$ I$ D4 w
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。! ^. H- P- a5 s# S* ~ j- I
只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。! @0 r0 C' m" }& y0 k
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。/ }1 A0 l" v4 {2 g% `8 F
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
+ X6 o0 g0 x: U( ] _$ |, p( E可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。3 O1 g# b3 Y& `8 q
【葛根加半夏汤】
, ?( ]/ y6 Q& L% j* d3 M葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）7 L+ l% p: w& g; _9 ~
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
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三才解析法
* `4 l d1 B# f+ O阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）
! u; z; c( N; j" ?' |+ ]3 k) R( \# O3 x 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
: g/ |4 V, S7 R3 @平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）, B4 }- M2 Q% V6 U+ g3 o9 Y. x: a
阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）; J+ T2 `# z: r+ q M
V: P+ y6 j! G" F/ I3 n4 L$ V7 e四象解析法
- d, x5 ]3 ?9 H8 Q: y# X君药：半夏（辛甘淡 大温）7 C3 t6 W; k" o+ u ]; z3 u$ d( ~2 a) }
臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
7 y! o! _0 l" K5 W3 U, g佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）0 @6 t4 V9 f0 ^' s, H* a0 r& J8 ?
使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）+ y* s% g( O* V' n2 T3 H" ]1 ~
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来看原文：5 s8 K/ U9 ?0 q. E* F f1 N
33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
2 a, E* S! {# k5 i: E( R7 `原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。6 `3 {& X p+ h& [& a9 h
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虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮- t, P; x. E+ b5 B" I, d. G4 U
来看两个药症：
( ?5 \" u0 n$ _- F4 `半夏 大温 辛甘淡
" Y- C( r$ p! x0 \6 E* W《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。; J6 ^4 T) h; a Z- Z
《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。/ V' Z0 `. X7 }( P- V2 m$ B
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水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
8 X) k8 E( E8 p; [3 p+ r) B虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。9 R" M8 u$ d; c* y* _3 V
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葛根 微寒 甘苦
( K( ~5 _" x9 I9 p z' e% N& J《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
+ X% }6 z" o5 n8 F" L再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。 A0 m0 p/ i$ n& E! i) _4 l# z
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整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。- a7 i$ H- i) a5 [) d" N4 U% G
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由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了& C3 T" V0 s7 R- _
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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+ t( e/ K/ _: u課後答疑：
* F, z: x) R0 r. s: h# Y( `1 Z; a1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？$ {2 F- s2 x; X- N* n
答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
' |8 i5 ?# q f1 d& |+ w d如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
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2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
p3 l. f; y$ S3 s( l1 G答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
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狗仔卡
发表于 2017-1-17 22:24:03
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