2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方
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大家好,上课了,课后再聊。今晚我代课一节,和大家共同学习文蛤汤、麻黄升麻汤两个方。- T7 U' K! t) `$ T6 k0 l
【文蛤汤】
7 m" Z4 I5 g' p文蛤(五两) 麻黄(三两) 甘草(三两) 生姜(三两) 石膏(五两) 杏仁(五十枚) 大枣(十二枚). f+ F" J& C$ v" l- p) h
拿到一个方子,首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药(麻黄、生姜、杏仁),两个凉药(文蛤、石膏),且温药量大于凉药,因此此方温多凉少,以温药为君臣药。1 f; A9 Y/ M7 ^
麻黄三两量大效弘,为君,对治主症;生姜三两、杏仁五十枚为臣,协助麻黄、治疗兼症;甘草、大枣性平为佐;石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反,为使药,沟通阴阳,治疗兼夹症。
. A& |4 T6 X, L) C. R# n4 `' g即:# f& m4 f/ \" P* k5 |8 \1 V z
【文蛤汤】
: D& d! p3 Q2 u" t, N) [; a君:麻黄 三两6 c- z8 F9 f. _6 B# s
臣:生姜 三两
3 L" N( D0 `6 N7 i$ b 杏仁 五十枚/ Y/ b% v! f7 d+ p+ V
佐:甘草 三两
9 P% k8 ]* Z5 [: H$ j, P 大枣 十二枚" P- [; w( K" [) g
使:石膏 五两# N" \8 A" ^( c& L; E" K
文蛤 五两
9 E' ^$ H0 O/ t- ^5 l这是大青龙汤以文蛤代桂枝,或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。( T" `- |. y- |' z( }
麻黄这味药,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。尤其是体温越高,则发汗力越强,因此在本方中作为君药。 \, F+ s" p- ^7 |" V9 k
方后说“上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。”服药后会发汗的,这就是麻黄发汗解表作用的体现。
. b6 B6 l0 n& N5 C凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。若想加大其发汗力,则时常以生姜、桂枝等作为臣药,进行协同配伍。; K1 u# B; e5 x0 [$ f' |3 H4 i0 S
麻黄的另一个作用,就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。
) ] F) j1 x/ h# o) N! e; S《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”,这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用,一般多以杏仁作为臣药配伍。
- c- }1 D, a, P% t" Y2 K0 @$ H炙甘草、大枣性平而甘滋,养津液,护胃气,在本方中为佐药,为发汗的麻黄、生姜补充汗源(津液)。
* Z8 J1 |; m3 U文 蛤 (Meretrix meretrix) 隶 属 于 瓣 鳃 纲(Lamellibranchia) 、 帘 蛤 目 (Veneroida) 、 帘 蛤 科(Veberidae),为广温广盐性贝类,广泛分布于我国沿海。其中,黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮;东、南海的花纹单一,几近于无花纹。
& {4 ] o1 }; w4 V秦汉时期的渔业已经相当发达了,文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载:文蛤,主恶疮蚀,五痔。
2 u9 |& L' D' t《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹,腰痛胁急,鼠瘘,大孔出血,崩中漏下,生东海,表有文。
; G% r$ y+ p+ |' S% I文,纹也,因此文蛤又名花蛤,以表有紫斑者为佳。
" M& g, d9 m7 p6 M$ L, ~, @4 P! _. f1 D/ ?现代研究也证明,红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。
7 b# p+ ~) `( A8 {文蛤并不是海蛤,在《本经》中海蛤、文蛤分别列条,主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”,又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰:“小曰蛤,大曰蜃。皆介物,蚌类也。”
2 Q. |4 S* x0 p/ v宋代《开宝本草》载有五倍子,也叫作“文蛤”。实际上,五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿,俗名“虫仓”,和水生动物文蛤完全不同,不可混淆。
0 ~8 F- e9 t! |! l文蛤外刚内柔,主要成分是碳酸钙,石膏的主要成分是硫酸钙,两者质量均较重。因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱,在本方中为使药。
7 n2 C5 F# N" b8 R5 J/ V8 u! t文蛤石膏重镇降逆而收涩,能敛化火热,表里皆入,在表的热性皮肤病、疮疡疖肿,在里的因热而津亏口干渴、烦躁,腹中坚痛胀满,痔疮、崩中漏下等症,都可以治疗。
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! Z- u4 }5 u+ G1 n; m由以上药症主治分析可知,文蛤汤可以治疗外感证,表被风寒之邪所闭,连带在里的气逆上冲咳嗽,并且内伤津液而现烦温燥热证者。! w- b$ `/ A0 v3 Q) E
2 Y1 p$ w5 }+ p$ L归纳一下:& M& a* E( A- q h0 J" @ C" Q
文蛤汤证:五证:阴痞证(凉滞寒饮多、烦温燥热少)! Y1 j& W D8 y+ Q( M8 j% _: {( H+ U
六纲:太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴
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文蛤汤的条文描述,历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。”0 f! I* b& x, h* Y
清·柯琴《伤寒论注》认为,本条就前段主治证候所出的文蛤汤,病轻药重;而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散”,又为病重药轻,两方证恰为“彼此相错”,主张此两方应对调之。( r* V5 d0 w" i3 B& E; Q. T! t8 z
此说受到众多医家的赞同,如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条,而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”作为佐证。(邓蕾祖)
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综合以上诸医家意见,师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下:7 V7 Q% `5 Z1 y1 f/ j
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。! h8 k& R3 r/ {/ Q5 E
" ]; v( P- J& n6 C% y解释一下条文。病在阳,当特指太阳伤寒,发热恶寒的厉害,应当用汗法解除,麻黄汤比较适合。但是,医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”,《说文解字》说:“含水喷也”;“灌”,有灌溉的意思,这里特指多喝凉水。含水喷之,引申呢,有冷水淋浴的意思,再引申之,酒精物理降温、冰袋降温,都有此意。
4 v. c6 h+ w$ l; k7 R6 f. d: d结果呢,热邪更是发越不出去了,要向阳明发展,内伤胃中津液,在里出现了烦躁,外面皮肤的热要外发,还被寒凉阻碍,就起疹子,或者打冷战起鸡皮疙瘩,即“肉上粟起”。
. F/ D( c" T+ h9 o* {7 E“身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦”,这句是个重复说明。他说,身热,皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子,是表热不能发越,恶寒的厉害,因此要“引衣自覆”,不但发热,还怕冷,要多穿衣服。这个情况下,你再给用冷水淋浴,不给发汗解表,表热更不能发散,就要内传而发生里热烦躁。. y+ F/ m1 q+ k: P: \+ ~
这种情况既然发生了,怎么办?他说,如果病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴的,要服用文蛤汤。这个热,外不得发越,就有要内入阳明的势头,造成烦躁,但是病人还不是真渴,这是因为用冷水“灌之”的原因,胃中有了水饮不化了。书中记载的,是“文蛤散”:
- E! C$ p0 T C, a; h/ o2 D文蛤(五两) % F; i- b/ B1 W8 Y/ |. ^
上一味为散,以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。4 v9 S8 U+ e; A. \" E2 A
+ Z9 c# H) q2 u N前面已经分析了文蛤的药症主治。条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况,需要解表发汗,清阳明热,降饮止咳,养胃气津液,不是单纯一味文蛤能够解决的。要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤,再加生姜温里解表,大枣滋汗源,也即文蛤汤:
0 {) B4 c' }6 r# I) z2 s【文蛤汤】 9 `: ~' p( C' m* Y4 W K
君:麻黄 三两
" Z) r+ v* x, H; A; l9 K; T臣:生姜 三两 杏仁 五十枚
( _7 J' K/ G- H2 n6 L+ E* h佐:甘草 三两 大枣 十二枚
( c+ ?3 q. j8 R使:石膏 五两 文蛤 五两
1 N& ]' S3 a5 W' O( \上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。& G/ B! j) `( t
服了文蛤汤,汗出表解,却出现了“汗出已,腹中痛”,这是内有轻微阳明里实了,就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实,去血瘀,利水饮,行气滞,是治腹痛的要药。
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“若不瘥者,与五苓散”,这句,是针对“意欲饮水,反不渴”说的。服了文蛤汤,或者文蛤汤加芍药,别的症状都解除了,唯独“意欲饮水,反不渴”的症状不消失,什么原因呢,水气不化津液的缘故。& z2 A6 b1 ]/ |* M% b L8 L
五苓散的证,有个“口渴饮水,水入则吐”的现象,原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”,导致水饮停聚不化津液,口干不欲饮了,同时也会有小便不利。' \7 h ]0 T9 A9 Q8 S! S: P# R
五苓散方药温凉并用,温多凉少,治疗水饮不化,偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症,并见舌质淡胖或微黄,夹有一定的阳明热象方可应用。, ?3 m7 M$ ~, d. m. M
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! E o ?" O1 A6 z/ X3 l【麻黄升麻汤】9 l J3 T' U& S
君:麻黄 去节,二两半
3 W9 j3 d4 S" ?* p. e臣:当归 一两一分
* U: H: n) F' L; X; n3 \/ u* d' J 桂枝 六铢
7 G: @+ Q7 F6 J8 S( \0 f' [ 白术 六铢
% w, Y- h( ?" V* W, \( Q 干姜 六铢9 I: N5 E1 b! ~0 L4 h
佐:甘草 炙,六铢. u, d, e8 T4 @2 j0 P
茯苓 六铢* f7 e3 y7 ^8 O2 u1 s
使:升麻 一两一分& F2 ]. A5 o f9 @
知母 十八铢 % Z8 A4 d2 ]* x5 ?( Z* r- }
黄芩 十八铢 ' L6 ]! k4 b9 E. Y6 F3 H
葳蕤 十八铢 2 y. R7 I+ e- ]3 ^9 O3 u6 |
芍药 六铢 & K: S( H7 H$ s
天门冬 六铢
6 S* j4 v* x# x1 f 石膏 六铢
. p% r$ b7 \0 g9 k上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。$ U A _" I' R9 J R
这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条,条文说:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。
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麻黄升麻汤方证,是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证,在下有虚寒证,“治寒则遗其热,治热则遗其寒,补虚则助其实,泻实则碍其虚”,对此仲景谓之“难治”。; F4 N3 a! i. U& w0 _; y/ u4 \* p
本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂,用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪,滋养在里亏损之津血,清上温下,调和营卫,并且无顾此失彼之弊。( \( v# z- l4 w; S( ~
“伤寒六七日,大下后”,这句是讲的病情起因。外感风寒之邪,当用汗法温散表邪为治,庸医却误用了泻法,清泻里热,伤了津液。伤寒表证还是不解,又造成了里虚寒,还大伤了胃气津液,造成了“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止”。
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) {& I! K, w9 p( J8 i& o& t寸脉沉迟,咽喉疼痛溃烂,甚至唾脓血;关、尺脉弱得甚至摸不到,中下焦虚的厉害了,出现了“泄利不止”,阴阳之气不相顺接,手足厥逆。
5 K( d/ i: O; ^( K' |* E5 l* f7 E7 F手足厥逆,是三阴虚寒证候,尤其是厥阴病,以四肢厥逆为代表,逆冷的严重。喉咽不利,唾脓血,是阳气郁结于上焦,伤及咽喉血络。泄利不止,是下焦虚寒严重,不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒,是典型的厥阴病机。7 \& @) I0 z, F
上热下寒;在表风寒未解,在里阳气、津液大伤;还有手足逆冷,这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候,真的是表里、上下、寒热、虚实,都错杂在一起了。1 f7 ]; H6 v6 [' W0 ^, x
治疗上,要解表发汗,要清上焦的热,要温下焦的寒,还要补津液胃气,还要调和营卫阴阳,通脉止利,要做到面面俱到,和调阴阳,才有转圜的余地,因此要用麻黄升麻汤对治:! S% {5 D& S# C- v% }3 w
在这张图中,我们把剂量按比例列出,以便让大家看清药量轻重。
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君:麻黄 8(溫,辛苦涩)
0 M5 `6 X0 X( C臣:当归 5(溫,辛甘滋)
$ c& |' w, [5 o5 y8 ? 桂枝 1(溫,辛甘滋)
% o: f; U5 Y5 L* ? o. f 白术 1(溫,辛甘滋微苦)! h' X, P! H$ ~5 q8 P2 C
干姜 1(熱,辛)
5 N$ v2 r5 h7 S6 {; n佐:甘草 炙,1(平,甘滋)* j4 Q' B" ^/ n; e6 B, `$ k6 Y
茯苓 1(平,甘淡)1 x8 ]: Z' r0 T
使:升麻 5(涼,甘滋辛)) N- ]( E" m4 T. Q
知母 3(涼,甘滋苦)5 _- t d( U( O
黄芩 3(寒,苦); x! [+ r" ?6 I/ E0 u* G
葳蕤 3(涼,甘滋)
+ \- C* ~+ w4 g' c, u 芍药 1(涼,酸苦)
$ a9 h9 n7 K1 i, O. A+ |# ]3 `! }# ] 天门冬 1(涼,酸甘滋苦); T9 o2 t9 V2 U/ \) h
石膏 1(涼,酸)0 ~! t. Q3 B. ?# \7 ?9 ^! M
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+ c( R* h. e9 r9 t麻黄在全方中药量最大,药力也最强,为君药,起温散表邪、通畅血脉,振奋阳气的作用;当归、桂枝、白术、干姜为臣,这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义;炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液,赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液,寒凉必生水饮,因此,在清温热的同时,要固中气、养津液,要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时,要固中气、渗水饮,要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用,照顾的很全面。
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升麻、知母、黄芩、玉竹(即葳蕤)、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热;黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪;石膏、赤芍、天冬酸敛,能敛化水热;升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋,能滋养津血。
2 A, x& R% [* j+ M Z U2 r全方寒热近乎均等,细辨则温热药的量偏多些,属于厥阴类配方。9 o" c: X( Z5 Q, b* Q
在经方中,最难治的就是厥阴病,衡量一个医生的水平高低,就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证,自古以来争议很多,明医理、会应用的用它效如桴鼓,不明理的则说它杂乱无章,有失仲景法度而临床避而不用。6 O8 A+ g, f4 b& V6 s& p! Q8 F, p& a
比如日本的汉方医学,就否定这个方的临床价值,而从汉方医书中删掉了。
; E7 ~* h# b; z( f2 K0 ^7 b临床中,凡是见到流行性传染病,阴阳不和,寒热近乎均等,而见到条文描述的系列症状的,都可以应用,效果良好。
) i% q: a% }' K. T后世的《小品》葳蕤汤,法度类似,由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成,治“冬温及春月中风伤寒,则发热头眩痛,喉咽干,舌强,胸内疼,心胸痞满,腰背强,亦治风温”。: {# B3 m1 Q. | D$ Q) k. x" X
明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多,并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散,就是杰出代表,民间俗语说“有病没病,防风通圣”,说明其适用范围之广谱。% X$ U3 r4 o6 H M
学习了麻黄升麻汤配伍法度后我们就知道,在防风通圣散中再加一味升麻,其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强,大家不妨在临床中进行验证。3 d: e3 D @( C t' C' D1 h
中华文化,尚通不尚专,诸门之通家方能成为一门之专家。同时,古人又反复教导我们“一门深入,长时薰修”的学习守则。孔子读《易》,至韦编三绝,可见读之遍数不可计也。
0 D, B) r' I& D, |要学好中医不容易,泛滥无归,终无所得,得门而入方事半功倍,因此宜有师承。师岂易得,书即师也,对主要的经典要扎扎实实的下功夫。真正的本事掌握,全在精读,恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读,无边利益,自可亲得。
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