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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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- P+ ?; k* q4 o+ `& Q8 X% `: Q2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理0 w5 z2 e( R$ U) i5 l% B, ]8 u
1 Q3 P: g1 }8 W- [ c* z2 p, s大家好,我们开始上课吧
: X1 z1 F' S7 T8 w2 u2 @1 g7 b1 f从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
4 u3 P, ?- R. U' H这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
6 w0 B% A6 e+ H% H# ?2 h' r麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
5 _% E' R' B w( V- h9 \" K大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。! d' L+ o# c4 w P. V f9 x
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。( f5 y1 ? ~; z
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。" Z+ r+ @% b6 E7 U8 r3 c
我们先来看看麻黄汤的药物组成" i# l: v$ _, m3 D4 F5 Y. K+ G4 \
【麻黄汤】
* |$ t0 S+ H F5 z/ X$ B5 o* W8 w 麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
5 \' m# w6 G6 y0 j. U. G 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
2 Y% }0 N7 g0 j& F( P+ M4 n5 a上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。8 D' U8 O4 \& Q( w" [' U
标准的小方是四味药,大方是七味药。
4 A- D1 c% H) }# T; b$ s那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
$ \5 P5 E" I0 ~- P而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
! h2 ]" _. e8 [5 @$ [$ K9 @% g% R: J按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
/ K* O) ^9 T& C8 n6 H$ _" k( G这些都是恩师在辨治班提到的内容。# j$ P8 t2 }9 G
有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?& f/ a) Q3 ~1 v+ ?( q X6 \/ W- A
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
! N5 l+ d" G ~8 }+ `在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:) A- e; ]; n1 p- z8 Q
“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
, ^, Z, J y" b+ k 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。2 y! m% Z1 Q; [/ g* k1 v# C$ |
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
0 j5 D, ]: U+ ]% R; x8 S我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
* Q7 i* J4 }* Q! B三才解析:
7 P6 K9 \- D$ v: R. _阳性药:麻黄、桂枝、杏仁/ y! o% W3 K6 E5 s4 Q. J' n: {8 g
平性药:甘草
+ D, B" A- l! z9 m( c3 U阴性药:无- I7 ~; {+ C- z+ o$ w6 e
四象解析:
3 c8 ^2 L4 f1 v$ {2 M K$ s: @$ y君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
( D; _; T& }; z8 V) y" l6 x臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
* ?" P$ n. k! i/ e$ I佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)0 m9 O+ u& z$ g8 k2 Z$ Y
使:无
8 ?9 o* n, o; I+ ?: \由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。
1 M) K+ A1 [4 |- c那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?
7 Q5 [7 f7 p/ Y7 ]( f# f照前面的推导是不太适合的。% W6 C0 r5 z i& x5 Z' t2 e2 t
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?" v2 t7 g2 d2 y# u
这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。# Z/ n3 s& U3 X7 h/ E W
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
2 |# c5 Q; S# t" Z' F但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。7 ]0 F: \6 B# c# s, a
这个就产生了变证,伤津液了。. s9 E2 u. G: s4 W7 Y
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。# C3 u2 x9 p$ A4 w. p, |
临床上以前两者常见。" A" O; |, P T
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。9 Q' H; ~, p: _( {0 T5 U; S0 P
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。
2 l, d/ K1 v2 H. I2 I \9 W6 D我们还是来做一个推导。
0 J2 u7 [& T2 D1 E$ S4 D3 a( Q按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
f8 Q5 R5 [3 g/ y) h5 y7 R! {% L& N表实热是一个什么证。
3 f- g% d6 r- }, _3 B! O) W实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。! l7 o3 u* J* C
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
' j: O T8 _' p) S4 q, E伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。3 j [& M) A, T% ]% i
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。
k$ V4 `8 B: L" w当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?
. w" b& |; r' F如果临证时有这个需要是完全可以的。
4 k; _( V0 w. b! T2 ^, @4 f关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。' Y# P K6 k& J3 C
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。* X1 H1 }& @0 l0 q+ s5 x4 L
各药的药症8 `6 M4 c6 r+ M2 c9 ^7 ^2 n2 M
君药: + \! T; b4 R$ w% g" ]) z) F
麻黄 性:温 味:苦涩,微辛7 s# w4 f6 i. `. u2 L p% ^; s9 N
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。& e* T$ [3 Y$ }# v; k+ r
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
8 E6 ]: Q5 e* \' j( b麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。0 T% }0 U6 j& t/ }1 f
有的甚至还搞得因时节而用
- p9 k1 r" W( U8 ^. i; y麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
6 r/ h3 `7 y9 I, r7 A2 {; x0 z1 C/ g$ u* A它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
4 ?# T% W0 t; x$ J尤其是体温越高,则发汗力越强。, G! G, Q9 x5 p# j7 j0 R
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。; V1 D5 R( {* L1 Q. F0 X
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。
" G) e. T$ Y* c: L- f也就是说让气得旁流。 h6 ]3 V. M) K$ Y( f2 j1 c
当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。- {$ M( Y6 B+ K
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。0 z7 |) \/ o6 y3 P! F; `* O7 X
就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。
6 R$ t$ L% g! U$ h+ k( n由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
% a; S4 i- W& o( n3 V8 d所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。; x% i% X- s9 v ~) `* j) H4 ^" o
我们可以概要为四个字“气不旁流”。
9 H0 N5 z2 u; B: s所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
( P. l/ {, |$ t% [应该来说,六纲皆会有呕吐一症。$ i7 M; j2 q* D% @% `5 v+ c9 W4 {
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
& X' U5 d' n$ d w1 A# N# E这也是我们临床值得要注意的。
3 ]* Q' I& c9 X. q& v+ v/ q$ x8 @+ _头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
- Q, |/ `+ E( N# ?4 ?# n) F- r2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者
9 @% Z) k, x% x/ O7 \2 s当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
% Y+ O' }+ W9 A急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。
- k7 w7 c8 j, N通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
7 R! a7 H" w: |& V% x当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。* c+ q" ^( s: Q
次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
; P/ z) w0 d3 v' h D5 z: V另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,
" s' ^1 i8 O1 X/ B这个临床上要值得注意。9 F# e1 ~, B! u* m8 X. F
比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。6 U7 \5 P' ?0 F' L7 _, e
麻黄还有醒脑的作用,
/ |+ t2 Q. J$ b麻黄汤古方中也称“还魂汤”,( k* b8 c! A% Q+ E
东方青龙藏魂之故而名之' ]6 s8 [/ g! N1 G
看看续命类方,基本都用到了麻黄
3 c4 V% ~8 C( m5 ]! w还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)! A2 R( J4 r' c( c& {* e0 P5 k
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄
: R# G1 o& X0 e' ]我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好# K9 T4 u! ]8 u; W" x
所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。( K; D$ K% y9 X+ I% S2 |' k
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。7 s0 K2 ]* i4 ~5 D# _
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足
3 T, T# v. k7 T( Q; w利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好 L8 P) g/ y& h3 v
十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。
2 f& t! U, T9 e( F% A麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
' `- D* Z Q0 z! E; h( l& N无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决
4 |- ~& p# g& Z O; S! p/ V( p它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。8 O! N s. w- v8 n# r8 m
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫7 l% h' i& F" k r1 G2 r
这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。# p& @7 {+ r/ _9 y7 @% g3 k
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右- f& p" D+ [5 G; [- F8 k' B
这个我做个实验,要水边煮边去; a9 j9 o0 J2 I& j6 t
在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
) q: ~- l2 _% j1 F7 l临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了& m6 a2 |5 s7 h" x+ S' h# M
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。
0 f* L2 G: q3 t; W2 E4 | 麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免
' p9 P- e( n+ t( i% A比如晚上喝多了容易失眠- S# i t# O) D' X) J) s
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
" S) d: O% [. W" Q4 j B这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝& G. N ~3 W+ k: B: x% k7 S3 h! ?
另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况/ z8 s* H% M% f2 f) i+ D
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。
8 R$ q9 Q4 E8 l+ a+ o8 D4 ?时方喜欢用荆芥来替代麻黄4 ^1 U- m. }0 W1 d
如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的# S+ s! G. o/ ^
且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大
5 L+ G0 F1 F6 ]5 |: E# Y时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
+ y9 R/ u+ o, F) L最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物/ R, A3 y# n$ C
没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书2 l% B7 T! A5 Z% Y. G2 f, M$ i4 f5 L
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
+ N4 N# B, Q7 n后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了 q* }& P4 a2 X) R, e
大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
/ L' f1 S/ r6 X比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
" L9 |: w; N* e7 k配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。6 E8 l: | `+ l/ V0 \3 P# M3 P1 M$ H
有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方3 O7 i% I( {% w8 Q: v; ]
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
: E5 {+ P; W% S* P师父经常说时方里有很多宝贵的东西
) V l4 m2 X# A但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
+ {% T$ n1 B9 F# c3 f; K4 W师父用心良苦啊!& z# O* f+ C8 I; n
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了
" ]( R0 G7 S" i; M/ P说远了
0 C1 `9 w& }0 r. f1 e+ T$ N7 U9 _我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:; Z+ {+ o) ^2 K2 _: Y
桂枝 性温 味辛甘滋* w/ l: a$ a; M* A
《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。( a1 R" g- [8 r, K! \4 F. L
恩师补充“治伤寒中风”
b5 D9 f0 V% _8 c" F8 d《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
" W6 i0 V# w. g( O性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。
8 w7 m( K- H8 l- }/ N治上气咳逆,说明桂枝能降逆气( v# F; z% F+ j& ~" {
这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的
1 J. y5 V8 v7 W桂枝还能发汗解肌,能利关节。. t, f- p4 `4 T- v; d/ w0 p( g
与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
1 T9 O% B& o& M; U6 {还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状$ p! S: K: u/ i6 {$ F
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。% ^# e/ k# y e* A
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。3 q/ @1 w. C5 r% T8 H; r
还入肢体深部通气机,解决体痛
: o& s3 F$ L- U6 T- Q再来看杏仁:7 S5 x/ e/ ?! b8 X* H
杏仁 温 微辛苦, g* f2 l) F7 c# h# g* v/ E6 B
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。/ P- B7 G8 l) Y3 [6 `' j
《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。0 Z9 m/ c! V& V; \; |
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。8 Y9 y' ^( e5 B7 x' k6 W
杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
, V- ]! K4 H1 H) A+ d. R& k8 I原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。# s, |5 {! b8 O9 o% s
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁& W5 r* V1 N7 \# n s
这个“燀”就是用热水烫之意" m4 n9 w" m" s6 e# U- q( o
这个字也读dǎn音. s0 t# w$ L) B, r
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下4 s5 `9 T# v. q0 d" G+ a
通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用/ a+ C* I! z% a4 M/ |! k# H" L
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。, C7 t# R* e$ a9 R$ ]1 j
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
5 } f$ ]2 t* P- W6 N$ {& q& T药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音* ^7 t% ] a* D9 q
治疗这个症状要用量大
8 E+ M; K1 {1 I) [4 a, M+ C比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升! X5 E1 H! ?9 Y
还有《千金方》中有一个方
8 Z/ r; w1 ?: C( f4 O. M$ [治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
( C0 V6 g! a4 [麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少6 a+ K) C& h* ?5 ?/ q* g4 n
我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
6 ?6 F# O7 r9 t" x/ B, [* X相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症7 d" ?8 |* ?, v8 y! e! H. J/ I
如果咳喘厉害,可以用到半升
% L) f( b! s, Z! j5 u/ M半升我也测量了一下,大概60到70克的样子( ?" m; l8 U; ?% i, [
师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。& W9 b* \# N; S7 W2 W$ p" G
杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
5 Z- W5 l3 @+ y! s比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害1 P+ z$ h q. r9 [2 x
《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
$ C: Z D: {) |9 y* P. N- Z2 v8 w这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹
0 y' R8 H; `# B) i$ y这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
% C3 s& \3 F! N* \ G# r* Z杏仁因富含油脂,能下气润肠通便
; K4 d' w7 e. i2 h2 x6 V; a3 K5 z8 n比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多. O$ m* v2 {. X C
另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。6 }# w* A* O( F, `
佐药:) { i7 \+ p' u2 V8 ]
甘草 平 甘滋 ! z5 M, c; u- ~3 n3 N( z
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
' m( M& z2 F4 x( i* @0 I甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。* t# e5 l* t: u3 u- p; Q+ Y- m% R
再来看看服药注意事项
2 t% V' Y( |+ d; {7 D& f服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样( B5 \8 i0 r* b. y
但不用喝粥助药力
4 c4 c9 w& @; R$ ~% T因为麻黄本身有发汗的作用" H0 [ f8 j" w) E7 Y, w$ d- B
不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗6 P$ }3 ~3 P9 \5 w3 r! e$ n+ w
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。3 k l8 m. p/ ^2 H, j1 s
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:3 g: {) Q: ~ g i Z
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。3 i- ]7 r3 Q9 d9 H
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)1 R1 b0 C. ?1 s
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)
$ B' ]5 s: u3 V: `2 N& \! l, h35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)
5 T7 g# F8 R/ O, {) L4 p1 U以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了
5 \4 S: \+ A. |" X$ C* A8 V后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”
$ `' Y8 K- z" @' }这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状
: K( A0 w2 \2 C9 Q1 z, S其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
% e2 T1 d# h6 K% b( j+ @所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:
/ x9 |5 }) w* @- X. |太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。* p: n9 J3 b9 \
上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
! _7 y+ D! y# `- i( y当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。3 f3 R+ y1 e; l* R. |
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现1 T- ~/ @ H7 Z5 ~
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思0 K9 P, H; K( t4 M
所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。
/ T& U! g& ^1 l$ i& _$ Z36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)$ ~. Q% o3 n) N* P( p( m; F- Y
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
4 _0 e F8 h( C过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。% Z7 _! J/ K: [6 I
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。
* ?3 a6 v' j. b3 u9 _这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透* N5 @: a* x$ }$ t" ]( e+ y
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
2 ^7 |) ~, y/ j2 B鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
3 _: b: B3 D4 p: L所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。: F. _7 x" R0 K! z1 P8 D- r
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理
8 @3 \# I* N" ~- D8 J等下再接着讲吧
* E* ?4 d( s/ w; R, P2 {2 _不好意思,耽搁大家时间了/ X4 d. v. z& y, d3 C( ~' M
我们接着讲麻黄汤的有关条文
7 E2 x( e% S0 z9 f* o% Y9 L6 l; R221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)% i! m7 o2 z# N6 \6 W
这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。
# s; h b- l! w) F 太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
/ @+ N% A7 D! f3 l' T* i 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。2 d- ^: H8 p7 V- G. A4 a+ F
太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。: L8 H" w H; {0 ]# T
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。$ R; M+ } }2 I, w
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。1 G) g7 g: I. I' D/ U
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36); w1 t5 c7 r9 q4 ^5 ~2 c* ^
这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。! A) I! G1 O1 C H, i
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满8 h" h$ e8 }# c
多了一个伤字
$ \. {8 O# n% k! `& N# j9 L$ [此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷1 D: E3 z# U' j) _6 W1 x o
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。3 r* W& I9 |/ f+ u! V
其实临床上也可以表里同解的
/ L; f- _4 X- I5 f4 m比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。6 I# w6 U5 \8 ]8 h) o6 q& s; H
231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)
8 r; z/ z, j/ R' s6 W# \7 Q8 t6 `, W; C这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。$ i* d" @3 _1 y
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。$ L7 q4 Q! J0 O( A1 M
也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
- m: x# h8 w, s& U$ Q5 z! U, W' B33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
0 y0 n5 U8 f- s) b! {1 w) _! Y34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52); @( m7 D$ `! {( }2 J+ I
这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。7 H- R7 Y, y. Z) i) F2 r' f
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。) U/ |) ?( z* Q5 W9 _* S
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)
2 O" j: P; y2 B/ h, \ 关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。
/ z* \/ c1 U# G( `9 o2 j& g, \- S: s37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
5 s. F4 R! J; w- Y- S' e这条和(宋46)条意思差不多
4 `9 i2 t# }2 ~' X- `. \太阳伤寒证,没有给发汗治疗7 g/ f4 \* y. d( b+ L
表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了
8 n+ O4 f W3 q! P# `* [怎么办?1 w+ U5 L! J) u
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
7 K! U B- q7 n- y这个我们临床上是可以看到的
( t/ k% ~# u, Z% m% S但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
, Z7 U* J. }1 V4 X5 z7 h8 @看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可
; c, F. t+ Q& R我就曾在一个群里被人骂过
, N c$ Z' b/ U我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢?
0 h6 e& L( Z% f2 l) D: \# B 由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。. ^- Y+ w; Y n1 `
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。) L/ I& m* c+ f/ o& b
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒& V2 e) `1 d0 X% g
五证:滞证3 K9 q7 i B& ?, i' l: g! B
病机:少阴凉滞证(表虚寒); {# V# A5 F+ }4 F- e6 M3 t _% n8 m
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。$ }$ }1 p4 E7 u( M7 B
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。4 o) v) v. D0 q1 R& I& r
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
, @( K+ D) g) r( ^* o今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
% L6 ]" ~ M, |6 g1 S+ N X, {* B1 p" _感谢大家!
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