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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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- F8 L; s2 `% l; M2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理
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大家好,我们开始上课吧1 {: }# K( Y+ L u
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。' X/ s! }& B- O! b6 y
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。+ B* [6 X( D8 y6 m
麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
: [1 V6 S7 w- X5 p( t$ P0 w4 y$ E大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。) f, p4 Y2 G4 K, w0 i, n
按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。
; }# ?+ a! H2 e1 |0 l' i下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
1 c8 Y6 O/ F, l7 ^6 w+ L6 q我们先来看看麻黄汤的药物组成7 }( S& D0 ~2 z+ X
【麻黄汤】9 v8 J b/ H% \. @. H6 \, @
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
3 L' @" W- R& \/ T8 v1 x( H( n 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 7 a. A5 z" O+ k$ `: o5 B' O
上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。: G. `% i% j0 m
标准的小方是四味药,大方是七味药。
) A) t: X3 g0 ]$ U那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。( y' t+ k6 v% {. O% W8 p9 {0 A
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
; I9 g/ @2 M/ [$ ~) b按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
/ F9 W) |; z0 f& k这些都是恩师在辨治班提到的内容。
6 _5 K- e3 {2 X: I, d有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?
* Q1 Z) l3 x' u5 w7 [: o9 P! Q2 d当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
6 H) t6 {1 o# I/ A) U在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:0 ?3 D" O9 R- K# P+ ~, A
“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。( j' S: y& B2 K% Y$ G3 R
从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
7 ^, ?- N/ Z1 }* d而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。" ]+ _$ E( _& _' D/ ^/ M+ W4 S
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
: w" @4 o2 j: T% ?0 r1 L. ~三才解析:6 |3 n1 n9 _2 E/ S4 q; d, a
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
. E- Y1 b) [# h! v5 N平性药:甘草
; N9 V) }* e8 V) P阴性药:无
. R% x7 b" w% k. o a四象解析:- ]& S6 c6 h% h: p. E( }6 x
君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
$ w7 d0 s, {0 J臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)' B7 j) d5 |# z4 U6 ]: I
佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)) H( A6 z! E' W2 x) R
使:无
9 T# {- B+ ~6 R! ^由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。' y, S# N3 B! i2 t: _' K+ y) \
那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?' r' L8 _& A; j; y# q$ C
照前面的推导是不太适合的。& f, u. I; e9 J$ B
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?- Y& V) ^8 m- s% N( I# q8 ]
这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。' u- W4 Q0 F' z8 q( K6 Q, L& H
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。+ _6 q" h# S$ ?4 k3 v6 }
但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
- o! N& B4 [) v: X) [( K. E这个就产生了变证,伤津液了。
D: s& E' G0 i) T f4 U K那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。
: B& S; O$ k ]* e, ?临床上以前两者常见。( q, Q5 o( U' ?; _, r7 O( t8 A7 w
恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
3 H. ~- ~. }* J8 B, q2 l. R" V太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。4 t& \ [: e, J5 d1 T4 U$ z
我们还是来做一个推导。/ u- G, m7 Q; ]
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
( ^ v3 z, q4 Y/ k6 e1 H: o0 |1 }6 R7 g表实热是一个什么证。
0 o$ W1 {; W- |5 W+ F实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。* W/ c2 Z7 {& S, Z# P' h
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
5 f# R+ v4 v( i. L; P) |伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。+ y9 d1 b0 ?! E, J
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。
1 a+ r' i* _) x当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?1 w O5 m6 Q& f. I6 w$ |, s# ^9 V
如果临证时有这个需要是完全可以的。
& ?4 {# K3 {. E6 o, N5 S/ r关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。
, q9 i( G) l( @# _+ M5 H- p我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。9 }) \) h# K+ q! W3 n( \
各药的药症# L* w; S' _$ H5 M- l+ f
君药: ) y) b! @1 g, O% \0 K# J
麻黄 性:温 味:苦涩,微辛
4 P0 p& C# _/ m X# p《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。; K/ U0 b6 a9 h
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
3 \0 m) ~0 U/ ^; I8 Q0 o) n2 w$ ~麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。. m$ {' C3 k% U( r
有的甚至还搞得因时节而用4 R/ }3 j; S2 |- t
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
% W5 Z! _0 W: h7 j它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。8 z3 s4 R1 y/ g5 z B
尤其是体温越高,则发汗力越强。4 d9 b& N! P! A6 `
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。1 D; j. q" }2 k, P* i7 T, R
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。
. [# X' ~" \' G2 k: F: d也就是说让气得旁流。* [- ?+ C7 h! Y/ H/ h
当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。
" Y+ j) @& V7 O g9 }这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。
" s; a. D9 l5 }1 D就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。/ Y% l5 p" M9 M( h5 I
由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
; e1 \: V. r" h, g& ~ a9 ?所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。' a' {( o3 L3 u/ b" J0 ?0 G
我们可以概要为四个字“气不旁流”。) k. g w/ _+ n# T( N5 S$ }
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。
: c# f3 M& p% B9 Z: x应该来说,六纲皆会有呕吐一症。1 V5 n5 r3 P( L1 k; O/ `
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
& b3 ~7 R) ?2 X& S9 H这也是我们临床值得要注意的。7 s/ _2 d9 t+ F% t) G" m# Y& r
头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。
5 h" H) _* f. X9 R: Z4 M2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者
( Z4 Q0 l2 u i7 V: h当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。
$ t h/ b$ P4 w8 u* j3 z急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。4 K! Q0 C, A+ ]& T2 f e/ p# h( |
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。- v7 S: Y0 w; q6 i
当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
9 A2 m. S6 k& f次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
% ^ u& a( k& K n1 M8 a5 O另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,' V6 u: U- A3 M. V3 l6 }
这个临床上要值得注意。
, A! c' L/ I7 B0 o0 v比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。
: {2 D, b: v% _) g麻黄还有醒脑的作用,# [0 K/ P% [2 g3 i/ t- M4 Z
麻黄汤古方中也称“还魂汤”,0 M3 G- D p9 N7 |+ ^' p
东方青龙藏魂之故而名之
' y6 x5 b( D) F- ~看看续命类方,基本都用到了麻黄- w: T7 Q5 O0 {. R0 X' k6 `7 c ~
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)' f2 W# w* \- L2 H
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄3 W3 w2 p0 O* E, @* a* K& i
我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好
" [2 Z1 {, y( T; k所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。
' `; q( m+ f2 q. m3 A辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。$ B% ~: c3 C/ b" m7 ?# l. m
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足0 i0 y% D( V5 M0 ~9 w a8 m0 T$ {# J
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好
! ^/ n" i( Q3 S6 L: A6 K+ O$ G十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。
@0 L4 \2 z; F) K% y麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。: X3 e7 n8 [& B# }* F4 H& P7 m
无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决5 J$ e( |* J7 q. H
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。' r; L0 d' x) J5 t% D1 V
关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫0 c' q" y& \$ g# P1 C) {) e1 g
这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。% B* h" }2 N- E' z4 m
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右9 @$ b u' y4 r* g$ z# n
这个我做个实验,要水边煮边去
8 j3 I8 M D9 x在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
/ Z+ p- Y7 `. g/ ]8 Z临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了4 n4 v8 g0 ~' q; U b8 Q
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。
) r% e! [! y& D; p' v% R( f Q 麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免
$ j$ w/ A3 H& b8 [3 E1 Y6 `* O比如晚上喝多了容易失眠! D8 `: o$ ^) j
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠2 m/ f- A, \+ d. M P
这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝 H& i1 i4 T- m2 @
另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况3 d ]6 m* W* ^7 X6 `. B5 ~6 n
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。
' z# o3 e0 b6 _" N时方喜欢用荆芥来替代麻黄
; E" z# K9 F& v' F" \6 P3 \' ?如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的
- M' X) \; S# g( {7 h# p! j且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大
& C& }- I. G% t8 ^ n2 M3 u时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可% @. R5 B" c' E
最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物
: K) G+ ^4 i9 @! ?; a! l$ T. j没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书
& s0 T+ u: ^" N% n7 L( M" n其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
' w4 J8 P4 g8 o$ r' P0 r后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了& f. O6 [+ j5 a' h! K6 _: G$ M
大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
% g9 l0 P- J0 z0 L' E# {. q比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。1 ]- ]4 x7 h. c( R4 G4 @
配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。7 U9 L7 S* ? }, C
有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方
- Z1 T% D3 U) T+ D这是没有深入的了解我们汉传的理论框架* l6 ^. Y' V2 X
师父经常说时方里有很多宝贵的东西
5 `: m" F* Z. Z7 I7 \1 _但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
" o. i7 z9 D+ y师父用心良苦啊!( m- z% u7 O0 N: {
经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了
3 A4 i) z5 o( J7 ]. U说远了6 i6 ^5 o" n! f
我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:1 v6 o8 H7 x% o6 G" {; w
桂枝 性温 味辛甘滋
@/ Z+ S/ j3 d0 _$ U5 m《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。) M2 J9 y: r5 Q. `% _2 ]. v5 O v8 o
恩师补充“治伤寒中风”. z9 e7 E: o- r8 p5 F# J( R
《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
& L, r$ Z; C9 s性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。, O) o& x, h: H2 D! A9 a9 C
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
- r! s# H( C0 p) [0 U! H( M4 u这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的6 d8 N6 W# E3 x5 I: M, Q) ?) h- O
桂枝还能发汗解肌,能利关节。
3 i! h: F {' }与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
c/ l# |/ x/ B2 k还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状
& {7 o6 [$ b( k& F" k) @桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。! X1 N: n( m! t* p4 D+ y; c
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。& ]! C5 b! e$ p- O
还入肢体深部通气机,解决体痛
3 y' J; ` |$ E; c# [& b+ w8 \再来看杏仁:5 h R0 Z/ U& A" U9 h4 Z6 b
杏仁 温 微辛苦
7 M1 }# e6 O3 j- y《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
& D- P4 c2 p; P# g6 M《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。 G/ s A8 K! O1 J# U# K. @! m; ]* U
温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。# o3 L# E" {+ ]' U8 I3 H
杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
+ F9 v, }8 |1 V2 j原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。, o7 o& N$ R4 t( E2 _! Q' @' n
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁% S3 z' o' h Z) W6 m0 m
这个“燀”就是用热水烫之意; G* i7 Q* i" l4 t
这个字也读dǎn音% K! Z( n" |; k7 N) [
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下
/ g4 j) M; f9 C7 j通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用
7 A" V: H) s6 P包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。2 L8 \: h% m x8 x0 L7 K4 p) x
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
4 N. Y2 u) Y0 A* I! ~% F药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音' v' I; O9 Z/ @
治疗这个症状要用量大
* h: C% E5 T/ j& E$ g* o比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升3 N: ~% v& z/ u5 K1 }% l
还有《千金方》中有一个方* j& s, N9 z! ~# w, Z! d6 f6 h4 F
治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升$ A" q2 Q& L6 q ]5 p
麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少
0 B, h5 J8 h8 E. \0 \9 l我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克, y- X2 u- a. g7 e- m/ @% o
相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症
H$ v/ p8 B8 ?, L+ Q如果咳喘厉害,可以用到半升( P" ~. _/ ^) n; P2 |
半升我也测量了一下,大概60到70克的样子& z: @, U u8 M6 f3 s/ L, H
师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。
/ \) _: Q) t S+ @# Y# x ^杏仁还有一个好的药症就是治喉痹* j, j6 D; b1 z* p/ r+ B
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
- E! {% ]4 ^9 B G6 z( |《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
! Z4 U( O% C6 Y" b这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹7 Q x9 s- j: K4 [
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。8 ~! m0 b" ~$ _) _' H) t
杏仁因富含油脂,能下气润肠通便
9 Q$ v c6 z& A. f) R比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
: I; ?* I w/ M2 ~4 v另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。8 e/ Y% J8 s# c+ b- D
佐药:* n* c4 c: H P
甘草 平 甘滋 3 K4 t3 l1 L5 D. x! A
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。 [3 N4 A3 A Y. m1 f C; Y5 w
甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。# D3 T3 x: u. O: U2 c; F- G& K
再来看看服药注意事项0 x$ f0 y0 E @6 y8 q& ^$ W
服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
$ Y/ _: |9 z7 }4 f( g. C但不用喝粥助药力
& @! b& ?) p O. i* W因为麻黄本身有发汗的作用
, A- G. x/ D* f% {# J& l# m不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗0 b$ h" B/ i8 f
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。8 I t" e; d" S. T2 H$ }! {, M5 ?
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:3 {: T5 B3 y! t5 z
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。
7 i2 }6 J1 x8 A+ e% z+ n3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)
: a" B) T2 P" ~' Z( F, E, o2 y# y31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)" M# s9 A6 K7 Y2 }2 E0 r* {1 g, w
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)" P z0 s8 Q7 F4 l8 S, \9 W% Y, Z
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了
' o# M8 B0 K5 t( |4 g后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”8 @. i: ^; g; S: m' W
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状4 W# W& v% L( F
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了
B3 P/ I/ ~+ k3 U5 e0 i所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:, {! I! q4 N( D+ n& w; x
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
% S" p4 I* m V& L+ z$ v( m上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”8 C. q6 s& _/ j
当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。6 W0 {: h" Y1 x
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现& U) }% Q( s q1 a
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
0 w5 A5 h2 D" n3 c$ t+ M所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。/ R" M7 A) E' L D( Y
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)7 ^; O2 ^3 h& u* O& F
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。& H! x9 X+ l# ]& v- W5 R4 Q4 y4 O
过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。
6 @- U+ Y0 Y5 W1 E6 H这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。
, N( O( |( Z" ~8 q6 ^" I% M这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透2 [& N! t1 r$ M2 j' k7 h- q2 v6 ^1 }
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了* u% ~4 C/ \. I# g" U
鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。
! G& @/ [- K- x所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。
: Y( G' h& `) @1 e我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理2 u$ N/ V* z& i; u# f* S; k4 O9 h! M
等下再接着讲吧$ v& ?) W/ m; b$ Y, \- ?4 _
不好意思,耽搁大家时间了; x8 t5 x5 [! L* @
我们接着讲麻黄汤的有关条文
H3 r U" }4 e8 n: [, c221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
7 [6 i* u' M3 _这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。 y* S7 O5 E, F; Q: f" ]
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
$ A. g y7 O( l9 B/ j' ` 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
+ Y1 f; q# F3 `: T( f# b* g 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。5 S0 _0 K/ A, r
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。1 W% S1 l- I7 N# c5 l! z
如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。
& e3 ^! `0 D. Q; Q218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)% D2 @- g$ i- T8 @0 I, {4 s& E
这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
! i8 y0 y5 h/ c- n9 i% Q; |# S阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满
- n1 u0 D8 |( [7 Z" S, @; d多了一个伤字9 ~" v' C; E- T4 m/ L0 K& G
此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷/ w0 m4 W0 U8 a: E( c3 a( d
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。5 r. u% J% z8 q
其实临床上也可以表里同解的2 z3 o0 r) @3 I( ~) [% S8 g
比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
n* c- e8 {7 ?# n* d8 o& Q231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)
2 B& X( s7 t- h- }& U$ o这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。2 a/ g, C; h- a9 K
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。
0 g: y/ Y2 n, b. M! ]也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
2 _# W! N- s' D8 @5 ~33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51) 7 H$ Q$ X$ S$ F2 Z7 ~4 @
34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
6 o; ], r- A2 @5 k& ?3 g8 G这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。
' m# k9 F, S [/ u5 r6 N$ T像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。3 c. u/ G5 ^9 i; ^$ M! e7 L/ i4 Y- s: |
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)* K. |9 T) S) }$ j, [4 S) u
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。: P$ z; ^8 S: p
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
/ N3 W. c+ j9 U+ ?这条和(宋46)条意思差不多
4 E i# Q; d) f" j太阳伤寒证,没有给发汗治疗
0 s1 }; N0 z/ @/ P表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了4 D' `2 t2 p u$ U9 f9 F" P- h# _. z
怎么办?! w! o& h8 L" t% \; ]3 r* H
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。0 x7 A1 q- C- E% W" O5 L% [& k, {
这个我们临床上是可以看到的; W* d6 o) I) f
但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
/ M7 V, y n# [+ s2 y g看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可' z- d$ F9 G1 }$ ]
我就曾在一个群里被人骂过
$ ?& @( U( R0 ^我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? / e! R! m7 y: K( @" A$ @& {9 K
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。) o5 |% o5 ], |4 t2 A/ x9 e6 `" a
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。; I# E9 {3 D! J& o
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒6 s- v/ Y" H2 ]+ A' K* Q4 W
五证:滞证
$ \3 z( w% |2 r+ f" m病机:少阴凉滞证(表虚寒)0 U+ F8 d6 V% c. q) T
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。9 K0 B9 S- T I
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。
* O) O. t* C) _好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
( {$ b2 h1 m" q今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。, i4 |6 }% M4 h1 r3 P
感谢大家!
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