2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
8 }" w  x, H- o0 P0 {% s$ o* }, \阳性药：附子（热 苦辛）3
: J9 D2 T8 ]: t4 O. g             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
7 F8 D% _6 G/ N- p$ h4 @' R7 Y1 k, A平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
  `' l) L, C* ?% f! R3 ^从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
5 k( F, m: w- I, @脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
! S( A# m+ t0 n8 U6 O0 |5 d. L- u涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
8 j+ z" E! W2 H) X9 ]6 |身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 s& l* q$ w6 i/ F$ j6 P7 e  V（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
2 `9 \0 k6 s: z; J- [2 \不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
; x. Y% @0 Y: U4 G- y# t- r/ y治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
8 J4 }2 b' ~' @3 [5 L君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
4 Q7 z: P1 B  g5 ]" j* o) V5 z) t          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
/ e0 w8 A/ D- O0 U/ E0 x附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
) ]# I5 X& B# p* r, }在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
3 I' a% {/ w! S: I: T' f4 m桂枝 温  辛甘滋
  X5 s: {% C  z9 n1 t) e  |* U$ N《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
; R$ g/ {( d* k$ q, Q功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
- H1 y3 [/ S( \  X9 F因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
" b( k6 G; a. p& `# P% u# P9 Z$ A桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
( l% r4 F0 ]+ q3 V: b* f尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
3 A; r7 d/ M2 \$ N9 ]( N2 h佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
* l; H, j( S$ m: A$ S大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
2 M! d, ]9 k8 C    五证：凉滞证  
5 F& s& R) ^) a. s8 `    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
  b/ f5 x0 ]" Z, L4 I6 m+ a8 ~( G    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. ^; G: `! f% V! ^    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
2 R7 T4 D4 b; A3 \4 D( |  U7 }- U在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
( B& R! h9 l* `. F" k+ C本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
7 }6 `4 T' ?) n. X1 W这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
6 t* T5 j) O- v: r$ K2 K$ [% {这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
0 y8 k6 g( _* r3 e7 u8 K* F刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
9 ?. Q) |! P: |0 ?             白术（温 辛甘滋微苦）4
& ?/ u; P" a- b1 h& o             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
8 M& }( D( B% l- E阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ \" z9 N5 c3 N% }# ~臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
# j2 V0 \1 b- s9 f: N) J. c          生姜（大温 辛 ）3
0 f$ l( v( N4 Y& A3 l+ d佐药：甘草（平 甘滋）2
4 K4 u& `7 j8 W* ^! Q% W# A! M          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
/ M) a, V2 Q3 ]* O白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
, J+ X% m/ P: X白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
" ~9 `1 M' p5 p) ~- E4 b白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
4 v$ b0 w5 R5 k- X  C9 q( O; a2 k这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
. f, k  |! J* H: t7 Y3 s常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
7 a; ^# O; ~# i5 Q                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
$ Z3 N' V$ w; a常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. q/ ]! f, q& N! H( C/ d; H  L本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
! g4 J0 R4 T8 t7 x  I" O, G             桂枝（温  辛甘）4
4 N: a3 N! Z* ~2 c- K2 v             白术（温 辛甘滋微苦）4
( i& i: w' J6 }6 ?0 g, ?; a             生姜（大温 辛 ）3
1 I* ?; M5 A, i2 t; ~' A平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
) m# F" c) w2 |$ z4 D刘志杰方证解析法
9 X. L. d7 q9 O4 Z( |$ @& {4 y# S0 O4 D四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
, r4 F8 u1 U: ]$ B* g; v佐药：甘草（平 甘滋）2
# P, A1 R# i; G5 g$ P, j          大枣（平 甘滋）2
4 g$ ~6 m! x( }- \+ R/ Z使药：无
8 e+ z6 _) I5 t4 e, P  \3 J  Q我们看白术的药症，
* {7 @& \$ O% G7 d8 C1 r7 j  Y白术 温 辛甘滋微苦
$ G/ N; {3 _! w% {4 f0 m$ {《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 H0 b" d+ p1 `# Q$ x白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
3 M4 O, @$ p3 P; o  E下面讲一则医案。
4 y* Q! |% _) n4 A. N- j6 e8 g1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
3 m; K8 p; I7 p! e6 m- i- k8 k初诊时间：2016年5月25日
1 W5 H6 ?6 x7 H5 d  C主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
; K- }( q- \+ A& l1 `脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
. E+ S8 k  B0 ^$ d4 w! ?6 @2、辨六纲，求病位和病理
' T9 i7 r) m# m4 m病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
: c" w2 H4 X& V8 O: R六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
, O2 Y6 d+ j+ [( {& a$ k7 a5 B3 x五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
% W' m, l- ]$ q3 k: T6 W4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
1 _  O  w- `% c青龙类方。
6、抓主症，求君药
* {3 l( `) d( U, d. D后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
) j  `: D4 h2 a) ], P7 ]7、立兼症，求臣药
" N! o% J  Q" h# T& ~桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
' e5 Z8 W) P4 [9 `; e" S生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
6 U9 ?  h/ R. B炙甘草、大枣养胃气，补津液。
6 o7 M, ], X! }* L$ m$ b9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
5 K7 o+ E. T. d5 V桂枝附子汤。
" Y  ^& l- L" U- k0 A11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
) \9 V2 W  Q9 f& r4 P处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
/ v+ ~; V$ W, ?: ]1 L' S3 m用法：一日一剂，2剂水煎服
( N' A: t6 d  ~: x' o二诊：2016年6月2日
$ t4 q! U: l% T5 h8 o& L- G患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
% ]0 }& C5 D0 b$ G三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
8 L# D0 o0 }! N3 w/ N  X          大枣45克  炙甘草45克
2 I% W5 c) z" h& p9 j7 ?3 F# ~2 f用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
) G- @& e3 @+ s7 J& P& C0 N  w* R四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
( M4 z2 H2 q$ y- s处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
4 O% D' k7 k- H+ W          大枣45克  炙甘草45克
: r9 L" W0 T9 v9 x+ l: q# v( U用法：一日一剂，3剂水煎服。
$ z' n2 a" f8 v2 g0 t4 [患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
& B% t' r; m3 o3 R谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
3 {& J# r( o# g* G

鲁谭嘉超

学习了
8 ?1 v8 l4 |: D! T谢谢
5 ]# A( h+ P- H8 M0 E) M2 t

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了