2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
* ?/ M; U) n5 T) p  ]4 I/ e: ?    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" B) O- @) J- R6 l上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
8 j. ]; ~' [2 W  W$ N刘志杰方证解析法
; d+ q+ S1 e" [+ R& F三才解析法
- ~3 F( \9 u& v' f7 ~阳性药：附子（热 苦辛）3
8 U3 ]; l6 g# p* I8 c6 Y             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
$ S9 H! T( x( C伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
3 r* s' `6 b* w: r! p$ m脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
$ E6 o" @; H& ~8 i涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
5 g9 r  t2 j, @+ C; R1 D身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
, U! _! R% w; I9 m; H不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
7 ~; F3 [/ d6 Z% M; ^（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 d% O+ i$ t, y2 S6 L3 `不渴，说明没有里热。
2 ?$ ^, G$ ]; ]0 L1 G本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
7 ?- q! s' A6 K病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
6 T. [& j" G3 ~# l% D/ \治疗呢用桂枝附子汤。
9 ], ~+ z+ W" Y6 \8 f9 F* U' p刘志杰方证解析法
四象解析法
: L; j6 U# y# `4 l8 j7 h4 T君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
* Z  S# U* z9 I, L          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
8 b8 ?! O4 v) T          大枣（平 甘滋）2
* h8 g' M" a  ~7 d使药：无
% W) I! x/ L: \) J: h, |$ s这里用附子为君药，
4 R7 O; z5 c; E" Z* z" C, V% i3 f附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
2 b. {2 v% U# T4 }3 L" }在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
1 n1 C$ s! D( s4 l/ [臣药
% a9 p. V/ i) X+ A# z* y* s桂枝 温  辛甘滋
7 n/ S2 C2 R) d《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
! Z: {( v3 S/ @$ a8 h' d- S功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
0 l7 ?4 q1 V9 p; c因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
9 b" u1 ?* l! R/ X: v7 p桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
. p6 D# k- P6 i+ b生姜 温  辛
  t, L& [: n4 n8 I《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
% Z6 Z) N9 n) n9 C* U( o% }生姜解表，祛寒湿化水饮。
) {. Z, \8 v' A0 u, n) F佐药：
9 E9 L0 i) o$ w+ T炙甘草 平  甘滋
& Y3 k7 i, S" }1 C' o# r$ L: N( X《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
/ D% {+ z7 H2 D& T2 j    五证：凉滞证  
% n" ^, x0 f' @0 p( a5 L3 V    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
$ S/ X" t8 c0 Q: Z! i【桂枝附子去桂加白术汤】
- [( \* T& R4 O3 C+ c    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
8 b' Q' @. p& s    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
. P; w- T2 }2 p5 d! G本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
' w3 g5 {2 m2 i& M6 h刘志杰方证解析法
% M/ L2 F4 ~: k" K' q三才解析法
9 k2 @" p4 b6 }" u: y- U阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
' o" H4 V7 n" G& R8 C! [& {平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
4 l9 Y- q. L  D2 b2 G* i7 ]/ g# W0 Q君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
8 ~( f5 D/ _- W' K0 h          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
6 b# e6 ?1 B9 k% g$ x. t使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
! o4 `- A3 Q7 t1 `8 G) F药症：
2 V  l; ^2 l2 V3 Y/ p5 a) l白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
" n/ Y) h3 |% W4 o' Y白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
9 ~( H/ m5 m. Y% d$ K- h白术只能是加强这个反应。
5 H+ G) Y/ q) X  w% p病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
3 r" v, Y  d, l# w% @这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
0 P0 M6 k$ G0 q4 E( o【桂枝附子加白术汤】
, C8 R$ @9 b1 E/ C/ n( n8 C     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
' B7 q" E; v+ \0 t, z三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
0 z$ {) M6 M( ]" B. M: }             桂枝（温  辛甘）4
7 j4 B+ `$ v1 ~1 f0 U+ \             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
! p5 `* Q# q* W# s             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
$ F( v0 u8 B( o+ `刘志杰方证解析法
8 r% M" {) g. d四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
1 M3 J0 G( E5 N+ _% \& A' j# W臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
5 n1 D5 n4 G' Y' l7 J' f6 Q; d0 Y          生姜（大温 辛 ）3
# d, S; G1 w1 t7 r7 V' n佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
8 k" a/ J3 Q5 ^7 E使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
' a! {1 k, I( N* t# t" E《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
  M# [/ ^2 l. C! X1 Y4 ~桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
1 W1 [$ m: P5 k3 F$ e; p4 n  o9 _0 I常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
- R1 {1 [% Y! k( f$ E' E; y下面讲一则医案。
# x/ o2 Z9 f6 s4 M( |8 I' Z; C1.搜集全部症状和舌脉体征
4 X, X2 u7 R$ z! C刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
1 I' Q# `$ R1 N8 S3 x5 ?% S! C主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
. C7 J5 M& Y) I# D9 O脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
- M# P# i- ]3 ]3 z; |6 D2、辨六纲，求病位和病理
0 W) w8 V% x7 [6 |& G2 \4 l病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
& J; w* K; S9 u) P  w* c* {3、定五证，求寒热轻重
% z6 X. @# U! q6 v五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
* G1 Z/ v. ~& w& _; I4、明病本，求病理产物
1 W3 t1 _" @" m6 g' n- i0 h四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
, q+ m: l% \3 e5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
* i$ E2 ~! r) u' @* l* l' T6 B后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
, \5 a3 W; `: C. p" N' A2 s桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
9 q- B* x5 F  o* i" E生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
/ S% L) C  v2 W5 B9 C/ U! x" B: O9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
' L3 B' }, V7 e0 A3 ^- E6 N/ E10、遴选对治方，求方证基本相应
* u5 q( n) O) Q" P- }4 e2 A% h- @桂枝附子汤。
. x6 W7 p: N2 M7 H2 Y$ m11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
3 r: o" N1 ]% b* z) |  T患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
* V1 R% H2 K/ Q2 a12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
* |6 C- Q, y! c. |* V: q0 i4 l三诊：2016年6月8日
. X; p' L; ~  V9 h: r: o# o    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
8 D; i+ C5 ?, T% Y" G四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
' Y/ v, S* L% g! z7 e处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
8 z& q2 J2 C4 q' A7 r  b谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
. A! e4 y  _8 _9 p% S7 ^8 p

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
/ W! |6 y- v- m7 j+ a

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
9 E9 O: C# H# C( T2 M" G; l3 ]& v! h

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了