2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

  @( _# ]# {* Z, q8 m7 _
  ^; S% O/ t1 Y! _% M

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

4 s- o, X) s5 u3 c3 x
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
5 X/ L- \6 @6 x    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
+ `+ S% A, Y; k( z% i0 ~上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
' {. W  i( m- @- X下面我们具体分析下。
2 m) k! }) H  e7 z! S1 ^6 K( A! @刘志杰方证解析法
. W2 G# a1 g  u1 y三才解析法
* R. @7 A; ?2 \. z阳性药：附子（热 苦辛）3
; _9 i, {! B% R             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
" ^% }8 C6 u7 Z7 A% J平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
# v+ j* G' S% e2 `8 Q阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
" o* f+ l' `, y# l3 {/ ^7 D脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
' g7 g1 q" p( U, s涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
% S3 Z5 x  W$ V, W" O- i3 g& ~身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
( i$ v8 g, G% D9 x. E不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
7 f3 T* x0 l4 G! ~+ N（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
0 F% m8 f  g* p6 o( r$ v不渴，说明没有里热。
$ B5 K& L) k% L5 u' W& y# H1 B本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 P3 s0 V( ]+ }, _1 ]% u) g治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
, [  H7 ~8 @2 L' u- L四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
9 b5 _, c) C/ D( c. O佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
  p9 R& G$ V2 l) t- p6 \5 f使药：无
$ Y* R: }) {( g  J. b这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
7 u7 A( v5 C9 S  G《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
8 l/ T* Y6 d7 E( O! |( E' o在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
. x1 e# E- H/ y9 k; I桂枝 温  辛甘滋
5 M4 @  {2 |& ~+ k/ |《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
/ M* |0 }( m( m; j$ `功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
# z; O- q. ~$ L& D桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
9 f: O; L  X7 p' M《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
& D: u" N/ O/ N3 i生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
- f& A$ }( Z! x* F养胃气滋津液。
1 n9 Y9 o/ ^9 e1 A; m( C8 Z使药：无
- Y! T& c3 c5 h3 k6 G# T我们汇总一下：
( Z7 C9 M. w8 q  v# c    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
  b3 D6 W* G; \) j1 I3 V    常见体征：脉浮虚而涩者。
2 @& f) K, C; w* Z2 I1 ~【桂枝附子去桂加白术汤】
/ h  ~3 P- w. C. F& K3 r    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
+ `1 _, {5 Y  n3 D在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
/ U9 `- T1 C+ y. h7 }这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
& y5 g. n8 o& @6 N( a治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
8 I  i/ F9 o4 T- F8 T8 @- l刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
; K* c7 O4 q6 J: @( `. s             生姜（大温 辛 ）3
; n4 k8 ?7 N3 q; \平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
0 R5 D: u6 }1 u阴性药：无
- i0 {& E& }% m, e$ T% s四象解析法
3 a( s. B0 e4 N7 ?9 ^( m君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
& O3 E# k: F2 V) h, w          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
# P1 y# z" M: r          大枣（平 甘滋）2
使药：无
6 ]4 j& h( J- ~/ ]* U4 F$ h- f$ _这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
. S# J, z3 I& L白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
0 t/ H2 t; \6 b  ~3 k白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
3 M7 J" h& R; B3 S0 H( ~  a" k白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
( Q& Q) E1 ]2 t" G" G$ d0 ^六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
. R$ f* p" F/ d" m$ b常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
) r% R2 o8 Y: J$ F2 }3 d3 j三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
) [0 y; E& m- p8 w             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" K' }' K9 Z4 g# H: M; ^             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 {: K: i" [5 n             大枣（平 甘滋）2
# i" [& a4 {4 [& s" x! p阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
/ [3 [0 [' C9 y8 h! G' s! e君药：附子（热 苦辛）3
; Z# j- Q4 i1 `, q& p臣药：桂枝（温  辛甘）4
1 B5 Y9 ^) w- u* N; B8 O3 m          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
) z: u& q# w7 F: {" t: q( [' o          大枣（平 甘滋）2
: Q8 ^- n& e; U; Y2 h使药：无
; k* G% s6 k  R' c( k! y/ W1 X我们看白术的药症，
  X: d! I/ F: l* u. E9 y- I2 \8 T白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
- P; A$ b0 W* H8 @刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
& d& P% `8 v4 B& R7 O4 ]舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
( Y/ Z' O& E: s7 ?9 ?+ j脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
! |! B$ X; n6 `. y) C4 N( ~2、辨六纲，求病位和病理
- i$ J) L+ s9 E9 T( W( R; s病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
( D. V& t% o2 F& A( A( N4 g/ V五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
5 l- o9 ^  ?! \+ D! H$ N$ z4、明病本，求病理产物
# H5 K1 a3 O0 X: X5 _: c  S+ W4 v: p: A四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
' D8 J, ^. o1 F青龙类方。
, c6 o: p# j6 w1 ?; D: @6、抓主症，求君药
& W2 b, J" t1 P9 E- R! C! }4 g后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
' T$ h/ o, _' S- O* H) O6 q6 J5 q( }1 R7、立兼症，求臣药
) @: x6 V0 k! W" z& s7 W桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
$ h' K! B8 [, L2 V5 G生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
) b% O" U: O6 w: k# t, `1 ^2 c  }加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
) t! d, j8 g  S. Y. o8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
% G+ g7 b8 W% |  p6 I( b' s10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
0 q9 \' B" u* W+ x防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
% N; \) N  m7 Y: c+ Z防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
% V8 H! y0 Y! G( }" f用法：一日一剂，2剂水煎服
, P* O9 c3 r  W- @二诊：2016年6月2日
5 A( t) i9 [* C7 F& p$ x患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
! b" K4 h% Z/ [% _" P& D- p) w5 `1 N' u三诊：2016年6月8日
6 n3 r: t# f5 t' D& h% L, V    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
& `9 k/ y) F' |, G) n) a3 K用法：一日一剂，3剂水煎服。
0 q. i. z6 _7 L患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
- n* O7 T) w5 t% R- `( k- j我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
6 h" `9 }. s7 z5 |3 J

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

& t. h1 H8 p: S" V葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了