2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

, R  a' k* C! U7 }( E3 v5 [, y. }4 a
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
3 ]; x6 J( f& n1 j) Y【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
9 _4 h. X5 v6 k$ \刘志杰方证解析法
三才解析法
6 U6 b" b5 F1 Y( _; q阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
: q' [% t1 f. y- H+ q             大枣（平 甘滋）2
% d3 c6 m3 P1 D+ G4 M8 c# R阴性药：无
/ O0 O8 S& {) q5 m: v/ a从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
3 C; I8 E& }; B& E* C- i7 {305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
. p' Q) e3 \4 q4 [- f7 ?脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
8 X# J. L- }6 |5 y涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
- v2 A+ W" P7 J, u) s1 f身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
7 t& D* Y* B+ h" d- h2 k( A不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
' B* c! Q" k' }4 _' \8 Q& y- r3 C（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
- \* Q( t% K6 Z6 [不渴，说明没有里热。
2 M% p+ A8 A% A本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
% @! ?3 r1 D) {/ ?9 \' O; }应该会有四肢逆冷的表现。
6 U+ d# Q6 X" }% g病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
( B% P5 Y' r& S' r7 j9 I) l: a7 N, U治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
5 H% s# W% N* H8 z+ ~0 z臣药：桂枝（温  辛甘）3
( e/ T  z; |4 I1 ~' |          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
6 i" L* c, y" t" L3 p7 ^7 t& U这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
: x6 d5 o4 G) }5 S: W附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
1 C5 t$ R* M) o2 P; \  R* ?: }功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
" p* ?# J' e; @, N3 _- O, O: S因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
- p3 _! ]- G8 u7 k桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
  i0 B- {3 P. D. R0 K( [尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
9 d6 ]# Y2 N/ N, F! a& k桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
2 N3 i# n" M9 d; S0 p8 i% I/ ]* n1 r2 H生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
8 W7 ~- \: y% m% ^生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
# X; G1 |( {8 w2 l$ n5 k! R  Z0 X《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
( z7 o5 E; }. L, v心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
4 X1 N5 E( }* l$ m* I" A% Q养胃气滋津液。
/ _, t% X0 y. y) w" ^2 x% x% S使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
* [: x8 A, i0 N' @    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
# U% d+ s7 x  ~+ [" |( ?3 C【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
: t% v, t( f( S2 H我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
# J& {& N* }8 ~; k2 z本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
% |. H* Q: B- q5 N: q这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
7 v, R6 I1 o. y- \9 d, ~治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
2 d8 n2 n) p* |) N三才解析法
* ]/ [4 @& f/ P阳性药：附子（热 苦辛）3
: j" A( z* B  Y# x' s' S( Y# q! G             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
, A9 A; m# O1 J! @平性药：甘草（平 甘滋）2
2 {' i0 @( f4 \! P& p  @             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
1 f, h, K& L$ r- s  p$ F四象解析法
1 V; i, ~- }8 _/ j* v8 k% L君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
4 [1 C9 g% r9 s  G. H7 |  p# X          大枣（平 甘滋）2
使药：无
6 z. P7 I* C; v0 Z7 K, S/ I这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
: g, i: x2 a4 o9 W4 {0 \) N白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
2 ]6 I5 i" ]6 j3 i病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
* t0 W- W7 T) i" Q, x& ~这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
# e3 O  ^/ h' u  b3 K. n: k- M我们总结一下：去桂加白术汤
! _, T( v% L9 ]+ Q六纲：少阴太阴合病
& Q& L% U# H& \; u4 l2 {! X; Z五证：寒饮证
+ z7 \% V0 [5 F& Z" P常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
' ^( ?6 a* {8 O  P8 u4 E/ k常见体征：脉浮虚而涩者。
9 F. R" S: V+ G7 v9 s8 `【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" F8 R' _0 J8 ~! V/ n' A+ o' R本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
4 K/ [3 G. `) g+ z* F1 k刘志杰方证解析法
6 L2 R+ r' @! g三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
& O  J6 N4 a- G& _  b             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" L8 V$ e% q6 M8 W             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 N5 G! l" X1 x/ V. X* S0 F! t             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
5 m2 @/ q* l, g; V刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
) d/ y  d7 w3 p4 e  c9 F1 G- W臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
7 D5 G0 E9 s2 A+ E9 V. h& \0 ~, O( Y          生姜（大温 辛 ）3
- B2 [* ^0 R9 P" e9 U  }1 k' i4 d佐药：甘草（平 甘滋）2
5 H$ J* `, o, h          大枣（平 甘滋）2
使药：无
) Q' t# T7 B* x8 l3 I+ ?* u% W我们看白术的药症，
7 T! O. o8 q; a) A8 {0 B白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
  `0 c0 d3 k0 Y7 |( {- r' I常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
( |% P4 ^$ B7 e6 c; O下面讲一则医案。
; I/ v* h- R% h. |5 m) U9 z1.搜集全部症状和舌脉体征
% a/ W0 D- U) D/ Z' X/ e& Z. t刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
* Y  l: E& {" N2 ?1 z4 Y, E  e- _9 C主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
- f5 z: k; Q: @/ T) t- F- a刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
; `% [# @7 n; E/ l4 W8 a# X舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
8 j: ~3 h  h* N! z8 S" R0 E脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
! V% K6 d3 \' m* L+ C! R4 j六纲：少阴病为主，太阴病为次
1 x- t$ \1 ]% I) z1 X% K) L3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
5 p: K' d% S; M" W4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
) h5 ~$ v7 U; E* H9 v, N2 K5知类方，确定选方范畴
( l2 c5 B) @* ~5 T: O0 F青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
+ ?6 o2 N/ j! u7 w3 V" J加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
. f/ |" L& O! [& T% R1 Z8、固中气，求佐药
4 }7 N5 N2 S& K) F- @炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
1 F4 x" F2 j' X6 P10、遴选对治方，求方证基本相应
( a3 q; n+ {3 r桂枝附子汤。
( `: W3 o$ n4 b9 P$ p: d11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
/ a! ~6 c! I4 g6 a4 z& ]$ J12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
# j( p, h9 ]& W0 g5 t" c$ @用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
/ E. R3 e. z7 o0 }三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
0 Q& {# Q7 ]  D5 A; r! a% s用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
  i, c8 T" E) {, N2 P6 b颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
0 h2 ?$ B( o9 I, @* S处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
" G+ \, D* B+ u- k8 n$ i          大枣45克  炙甘草45克
1 y9 Y* r" Z( O2 F用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
8 c( |" i/ ?  d  S5 l2 e5 ~# \3 W; n- N我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
- d1 p. b* M) ^/ h& W& s1 t

鲁谭嘉超

学习了
- n% R9 i/ r1 X" K谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了