2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

9 J; v2 a% a: k% P8 g, k" E- y
# U( t' o* e4 W* V, m: u6 e) M6 U       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
7 y) j3 V% S* w! c! D- n刘志杰方证解析法
" N% Z! p) _1 O7 P5 ?3 w+ w/ G三才解析法
' e- V+ D, C3 O! q- x/ w阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
" j, c; w4 s8 Z' n# v3 \& c平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
# l- y8 c7 U6 v* S+ c身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
1 [. u- G! i( L1 |# u/ L. v4 t不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
+ [5 y6 V: v) {0 U- Z. m% o/ f（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 {( E' J+ y2 V  P6 @' m8 ]$ `+ \& _1 t不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
8 ?2 Q  H: O. n: t1 U应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
3 ^5 J: s: O( p, E君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
$ ]( O! x' g; Z9 v佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
/ B4 {: b8 p5 B  B使药：无
这里用附子为君药，
' O  j, w* b+ H# t+ Z  a附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
$ g8 t3 @% [0 k, v1 A3 D7 z8 a- r附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
1 Y3 ~, ^) s% O) {0 R0 m在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
1 ^0 ~6 U- u2 M6 n# K9 B& s7 R附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
: }; S: C& |9 t因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
7 c$ S. M/ Q; }/ `! j" O, K桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
/ b$ k0 [+ ^8 ~) b" J桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 X! a* I' ?1 e' m9 \1 W生姜解表，祛寒湿化水饮。
& @' {& `7 Q4 T. m: N3 f5 `佐药：
( `6 F1 E5 n7 I5 B* p' i炙甘草 平  甘滋
. e  U6 J+ l- R& n' a8 S4 K5 n《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
; m( K1 S2 M! E  D3 m    五证：凉滞证  
* y# Q! n. I  ^; i( j* z    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
1 ~+ S* a: l4 C3 s: @    常见体征：脉浮虚而涩者。
" p$ {' P( Q! {6 J! h/ H3 i【桂枝附子去桂加白术汤】
( L; h3 y- G4 T4 s, u. ?& x    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
/ ], i# q5 t  T1 p1 ]9 e3 i在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
/ ?' K( e' K+ e3 v2 [这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
3 W0 s! z8 s( b! S5 [9 A2 `这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
9 j! `$ n8 b- V刘志杰方证解析法
三才解析法
, N8 ~5 E) ^, p6 p$ p* m7 b/ p阳性药：附子（热 苦辛）3
/ }1 e% A9 I# p+ ~0 r6 ~' X             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
* [0 t0 D: l0 G& d! c0 }  `7 e阴性药：无
四象解析法
6 h6 ?" J$ C, F5 @: \君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
" `- E) \9 @- K/ K          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
4 n" p0 X, V, z5 l, [5 |          大枣（平 甘滋）2
0 [3 F+ U7 ]4 ?7 K* P' C" O* m使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
/ ~5 M% p& p; q7 l# Y: n白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
- P9 v; v9 C; i  `4 ]* u6 b/ t9 W其他药症不再重复。
4 X# H& ?0 [& f- L9 i& t) [+ Y我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
) q9 K$ l% r& M5 B9 j6 X# t我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
6 l4 z; A( O* d4 n( K1 J, B' g  p常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
, i: k! f$ f# j9 |+ |0 Q% H     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# L2 Y! M) @+ j0 ^/ F* `& ~+ r本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
  n' _$ ^! R2 O/ K三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
& i! m1 i4 z& i8 d0 o             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 }3 t5 P* J* O4 Z9 n4 j9 ~' q, t# }             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
- H$ F+ J# ^+ i, B8 {0 c/ |8 G& m四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
) I# O0 a3 ^3 {" I" u, M2 @$ @          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
2 p, M, ~6 r6 v1 ]- j1 f/ t8 Z我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
$ D( P4 n6 u, D桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
& I. U5 l" l) }1 t- F常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
7 l  Q$ J9 O/ N: p/ x下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
& r, e: Y3 l+ B% L刘某，男，65岁。初诊
% M: J" @7 c: w: R! }7 E& k初诊时间：2016年5月25日
% h: L+ P9 A6 b% W( ?, p% f) J1 g主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
6 l1 ~0 M) i: a/ G' d8 w& U刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
4 \; v- N" W% w% w. J  ?2 b3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
2 r/ `  M, E, N+ X6 g3 P, h4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
, y  G8 h$ L% _5知类方，确定选方范畴
0 b' }% v# r: f# p9 _青龙类方。
6、抓主症，求君药
3 d8 _( \  T+ J+ J后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
; D8 I! ~$ X  P5 D6 i7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
' [& D1 K8 U) c生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
3 g9 D; v1 R: x% w9 ^炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' W5 t- L4 m: k6 v5 _$ k* d9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
) {% `7 K$ N' x, O10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
6 I$ i, H* m6 U( t: Z2 Z' ?防风补津液，又去风寒邪气。
! w1 L$ t; C0 s$ p7 f/ o; |2 Z12、确定处方，完成辨治。
8 I. y8 e3 m% `) z1 H0 O4 H- W处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
( E1 a. a+ \) J6 b& w          大枣30克  炙甘草30克
6 F$ a" F8 L: D, A用法：一日一剂，2剂水煎服
: U8 I: @' q0 o) ]+ ], n) u二诊：2016年6月2日
( e0 P: i3 {$ [0 N# l; N患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
5 [2 h5 ]( G% C* e    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
3 z- Y5 z9 m1 u0 w! ?          大枣45克  炙甘草45克
/ \. p# o0 w" ?用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
9 y2 N) s2 ]$ |( [% w* D          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
5 y% c# ]. {1 _0 b6 v1 w! c6 g+ @$ e# E患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
% b& R* k/ w) L) P7 t9 Q+ Z0 O我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
' v( d' z2 B1 n  T谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
7 A" i1 r9 Q5 T

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
! @) i9 J& I7 ~* u1 D

鲁谭嘉超

学习了
) C2 Y, e' w. z6 P+ Z谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
$ f2 s; w) Z; _1 }$ e( u+ d请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了