2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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6 A7 G7 D" i4 i; W       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
& `2 R( D; P1 Q    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
; H% d- I7 w: y下面我们具体分析下。
0 l9 E9 L; V/ i刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
& W  r9 [) S4 I2 Q% Y9 {. a7 @" P平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
/ c; A5 W; M( j* ~+ i8 A阴性药：无
- |; o6 I# I& `! o/ v从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
+ I- N- u. k4 A: X" {伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
8 D. P1 m5 t0 S. Y& Y! Z8 k身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
% e1 Z& z% F- R4 O: \: Q8 T不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
- V3 e: G! ^7 X" z不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
  d  B4 l/ m7 q0 O: b! |（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
% ?3 [! S: I! f3 H* U- j+ U- N不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
/ c5 |% h3 R6 V# i佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
$ g$ C( F# _  _$ ?/ H这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
, ^! m+ Y/ S8 V0 p4 o《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
$ Y0 _' U$ P  k) g/ j附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
- R' X0 X3 [6 S$ H5 g/ X在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
5 V. r' H5 v. |: K- `/ ^& F% |. ]附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
& O, a" H. ?! m" Z/ g- C《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
% Y" L1 @( `4 F) @( n1 ?  [3 L/ i4 x! c桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
  d7 u1 l8 K2 D4 N3 J, ?尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
' e7 Z; n2 R( H% N4 n! h% m桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
; E& X2 U) v! }5 i) J9 |炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
* F! O( D' j( \大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
) }7 ~, u( o  B6 ?使药：无
+ m- f6 a1 r  u* X9 M我们汇总一下：
    六纲：少阴病
3 q( D2 T  F( r+ o3 p! A7 a) C    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
+ ~, p$ F/ ?* c  A    常见体征：脉浮虚而涩者。
1 W# ~; E+ A9 c" W; o7 L5 W【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
/ a% O6 U6 L# v* s9 E' a: p7 U% G5 V我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
( Z1 X9 r4 ]1 i) ~  h( A在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
  [- L0 u* S, l5 O& W' C' b+ b这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
# _' {0 B+ K- u. N% b这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
, l$ X; r6 ?4 R; t5 Z三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
' K2 H2 s8 ^- G             白术（温 辛甘滋微苦）4
! x5 D2 J1 a. ~: {4 v  ~+ Y             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ a0 e4 r+ T/ C$ A# D) L) f; L臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
0 B/ H% K' u$ R" R* M          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
- c# k) O% W4 t/ h- M          大枣（平 甘滋）2
! P3 l& c5 ]+ e( g9 `使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 ~$ Z6 X' I1 ~& a& e能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
) P: K; K3 A6 m; @9 M; `其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
; Q$ n7 l0 z- s1 m7 ?* [7 H; ?这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
0 r! L" |( b* m0 \) B我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
# @- Z7 [  A5 E7 l  a% ^- B& l' P9 X                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
& a( m, J1 s/ s2 j; \1 L! s刘志杰方证解析法
, x8 \( d; _, f0 M( z& D, v三才解析法
4 q2 k0 l5 v: ]阳性药：附子（热 苦辛）3
& ]9 @+ R3 ~' f1 l1 S% @             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" c3 J, p# t, O& }! H/ M             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
' j- }% }/ I& n% V! ]& N& K1 }; B             大枣（平 甘滋）2
7 k9 {) K" b' O5 x) q阴性药：无
! a4 {3 Q) Q1 V" A9 ^刘志杰方证解析法
) y  Q5 W( L; g, W四象解析法
. I) W9 Y" A/ b3 e9 A君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
6 p- ^. E& q" Z& H7 I佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
8 B( |0 U: `4 i) D6 W0 ], u: l使药：无
我们看白术的药症，
; A& I5 N! X2 j4 F5 n. q白术 温 辛甘滋微苦
+ q8 J* e& z# s% c* |. b. c《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
9 ^: ]5 `3 x6 ~: g白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
7 {( r: B, V# M: m6 y* F9 z. B下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
: J' b" j' w3 J9 Q7 l主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
/ l5 V% U- B! C7 w6 `9 Z/ u4 M脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
: @5 j  D3 H' D% _2 ^' g- X病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
% }& n7 {; C9 c' n4 V3、定五证，求寒热轻重
8 G7 E  `8 H9 S# D, s- A2 P& s五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
) |3 _( {  I& C# N4、明病本，求病理产物
9 T- G; s! a6 R0 s4 M" A# @四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
( b- c" c; I- L! y: l' y5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
* R7 V% F: ~8 C/ D# m, i桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
: G: V% F( @, Y, k7 y7 U3 U炙甘草、大枣养胃气，补津液。
* D, s- c2 U6 L  E2 ]6 e9、夹杂症，求使药
, T5 U9 r0 J, {& j患者无热象表现，不用使药。
, a6 F8 g& C8 Z# m. S& b10、遴选对治方，求方证基本相应
4 J$ ]& {, f( }* }: O- T桂枝附子汤。
2 c0 ?: u2 W/ M0 o$ C11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
$ M* w6 C0 ~4 i1 L防风补津液，又去风寒邪气。
3 d) T# s! n( n* _) d12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
/ D6 h  y! b$ L  Q% ]          大枣30克  炙甘草30克
" \' T  W6 A( B3 N用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
( \* t: Z: W5 q$ ]- X8 u    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
5 q' S" k; `) Q! t2 j4 m用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
$ q- }4 K6 d5 ?, A8 c4 C) {/ X四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
  L7 V1 H. D$ O! J  F% H          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
- U; J) i& }3 ~9 d我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
8 `. J6 x# X) X谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

4 ]5 N0 _2 [* ^' d& \$ y葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了