2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

) \1 ^9 N+ G# e0 Q

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

6 ]2 y" n8 W: f- A
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
! W- {* s# ~. v8 U) e/ S5 R! i6 R( m上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
8 k, P" v0 y3 m5 }3 I) y- K* F: s  W下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
& o1 s* k/ t$ s三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
& H3 a2 R1 p& I平性药：甘草（平 甘滋）2
+ j1 \! q  R/ e1 W4 ]6 H+ z             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
) ^5 H: E3 Y0 Z. F% b; c) R1 F从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
9 }4 {! @* e( }# v$ p305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
2 Y# t7 R* m, p6 F) \. z4 E! c伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
/ @  v: B0 q$ a+ V涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
0 l1 v  |8 A: Z& w1 w不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
  [5 Y, Z2 O6 D% E9 A病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
1 F$ ~* }" o; M# H四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
6 [7 L. T9 J1 p. N; _$ b! y- y, F佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
" k# b8 h! x. f1 A2 f$ ?& @! v* D这里用附子为君药，
: p$ a. \7 L+ z附子 热 苦辛
( X6 R6 K: g: C  s) b《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
3 z3 C: p# z: o: A4 Y( @# T附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
4 [3 l: E, I7 c在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
* D2 U3 ?- K. H臣药
0 v! |6 f( V0 n/ A7 |% F5 o" o8 P桂枝 温  辛甘滋
2 n( P( F: J# V1 a《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
8 V3 E+ `& g3 t, D! i7 e6 {& F6 x3 g& f# h功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
, r3 u1 Q7 F3 S因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
' V, J; g8 C( [) m# \; ^1 c桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
, a/ e. ~/ c# l  X% {* k生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
; E/ D, ~' Y1 _炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
6 i1 k! D) H1 f6 o$ [, L大枣 平  甘滋
8 X" I) }; s& q( s心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
0 L- a3 p! A, ]& k  A7 I! d* g    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
" \. A, f5 r: J. Z: _    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
% a' d7 V; [: M0 d# j* K1 n7 Z' w5 y    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
3 K! t: h: R9 U8 C我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
/ f  }4 Y  m5 `# C" `# \$ p' @治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
" ~* ~% w2 k; k1 F. p刘志杰方证解析法
三才解析法
9 @- x$ X9 @: V9 G阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
  c+ H! P' |  B1 y( `             生姜（大温 辛 ）3
  X# ]6 E9 J: f# Z; w. x  l4 W平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
3 w  c, q/ r3 }" {3 y( T阴性药：无
四象解析法
% c* X8 q2 k4 B# F: T# E; u0 d6 G君药：附子（热 苦辛）3
/ y) I, ^/ w# r臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
- J0 G3 j8 t  L3 J这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
& c8 C9 ?8 A$ P7 I. q药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
1 ^7 F9 ]( r% a7 i- t" b; d, @白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( a: A# {  C, P3 Y3 p" i9 R白术只能是加强这个反应。
9 W8 w  e/ Q/ X& C! o1 R! s病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
! w) \! k/ i3 j- D# F这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
1 i9 S. Z$ t* C- F我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
9 P  f; f6 }- \9 z6 f; \3 S7 C五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
7 O7 g4 X7 I9 X2 _                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
( s5 M, T; p7 z【桂枝附子加白术汤】
+ u- I1 A9 b; e% \' D     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 O  Y4 Z3 j5 {本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
6 b6 r, ^; w. k2 [4 r: l( A三才解析法
8 x9 V  l+ L- e* ^* g阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
0 v" B4 a+ A  i% G, N平性药：甘草（平 甘滋）2
4 @: s8 |3 ]! @& q9 Y             大枣（平 甘滋）2
' A/ m' j# ]; J, {. O5 C2 e. o阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
7 f5 a! P! X- |7 B" b  e君药：附子（热 苦辛）3
3 V8 q! [- \/ V臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
$ }7 C4 ]1 \+ l, v8 [          生姜（大温 辛 ）3
3 j, J  R- W$ w; U佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
( g. L3 ]2 j1 s2 r我们看白术的药症，
$ }( Y6 R$ K3 ^' ~; H3 W白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 ?0 g+ `! x. ]4 R白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
  g% k: k5 w& u: L4 `桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
' s5 F4 }/ l4 f刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
1 o7 ~" j  n1 q  s- C6 j刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
; o( u6 ]- q/ B2 F1 y8 o/ |  |舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
4 U* c- ]. m2 w4 f- M2、辨六纲，求病位和病理
# K3 w' k! a  t3 p0 z9 R+ i病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
) q9 y. [1 Q7 y8 N# Z# O3 o' }8 [/ Z六纲：少阴病为主，太阴病为次
; {7 p& L0 s* R& D$ l& l3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
! a1 f4 e: o9 J9 ~; h6 g4、明病本，求病理产物
# X/ z# a) E1 p" I$ O+ g. ~四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
1 `5 r" r9 |$ z8 O' e& h6、抓主症，求君药
! F# l% H* X; `9 r/ d. g后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
, }2 G' h2 |" [3 Q- F桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
. b0 A. ]+ s9 c. G8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
) j6 E0 B; j' P  p/ C, h10、遴选对治方，求方证基本相应
$ V; z) h" w& l" }桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
; `- c  z& U8 T* p6 ~, u; _患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
( B, k2 t  Q/ {5 A1 y0 i; I防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
& M0 Y! o2 F! d$ X, X! ^防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
1 R: h' \1 N! V# ^! C! r# z$ B处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
3 {' s) T# n8 I0 R7 W% d  A/ N          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
$ \8 l' h! _6 F9 D( T% H三诊：2016年6月8日
* G# c! B$ Y5 }8 v    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
1 I9 s- D2 ^+ H四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
, t. L; e1 y8 x4 \1 j) N& P处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
: T* m3 o8 R% U3 ?- W6 ^          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
. a/ b8 f. w4 N. `我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
( N8 E! ^: m' \/ E% J2 T# H+ [谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了