2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 p: F8 N+ _9 J* S上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
6 ~9 ~6 g# B. e% Z下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
( m  z' |" F- ^0 l2 V三才解析法
& u+ P$ L$ C+ X) }: d阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
- o( Y, X: d- d& I9 x             生姜（大温 辛）3
2 s# C2 [  P3 [6 j' h- w& d6 T平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
. |' h( g5 N" o; ]7 }4 H# ~305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
5 `/ L: O# A8 L# `0 M2 X+ ?脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
6 {3 P- l6 ]0 g2 D: [不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
8 F- E9 N+ d. U5 R' w  p（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
4 F, g: M' k' i" ?9 x不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
4 S; J; Z4 x" v8 u2 n9 E应该会有四肢逆冷的表现。
" x$ ]& U3 A" {3 N6 w- J病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
+ K& c/ m* M, ^  O# X治疗呢用桂枝附子汤。
% `5 J+ R1 s8 c+ P3 w' X5 ~刘志杰方证解析法
2 P. y( D5 [8 [, W, }8 K6 q+ P- W四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
$ b9 }: j$ V" x; l          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
7 C/ O& k% h) y  U          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
" I* d, u4 H& y" u$ H% R6 f% }附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
9 F- {9 p" x$ J2 z- [. \在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
) J! y# P7 C- \6 n( B# }附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
# r, I+ `; B/ f7 \; I+ E. [臣药
桂枝 温  辛甘滋
7 i2 D/ B# y' [, l# |《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
7 K5 Y& d3 X. w9 N; K8 \功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
4 H3 ^2 r0 P$ T% w桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
, y5 v# Y" e+ H, N2 z8 j生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
0 Q( u6 M7 f/ W- _0 b6 M, z心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
$ s1 x( X% H. e8 l% b  g& M使药：无
, }6 ?! u6 f9 V9 m5 E2 ^我们汇总一下：
+ u, k7 f& |' x+ D    六纲：少阴病
, Q2 Z! J$ o, p' i/ j5 j+ O    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
/ _' x8 {( k8 V& T    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
/ `  l" e! s. s6 c; S    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
( @- z! {& |/ r' _在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
* `8 O1 {+ [6 m/ L# J( o2 p+ E; P这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
! B- T* H# a( M4 |0 [. n这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
& ^9 t# ?, y4 L4 \1 m4 S三才解析法
+ l% ?$ {" E% d- d! x阳性药：附子（热 苦辛）3
8 G# `0 G, z0 h5 Q5 d             白术（温 辛甘滋微苦）4
, \* M7 I' ?* s8 n& I$ d: u! u             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
9 ]+ j; ~  x9 W             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
# a5 @( |% Q: p! T君药：附子（热 苦辛）3
, s. F; P( `+ m/ Z# p3 Y" h4 A臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
7 [4 e7 [) p# W/ L; Z# S佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
9 l, v6 s5 f8 z, k/ |0 y" a《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 y) S! n" s: |5 ?( }能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
: Y# a0 {3 l+ l) r+ e9 B& s我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
& [; r0 M% Z& B' B六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
( S3 m6 h: z, W7 C9 |& c+ o常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
/ V/ ~$ M* G# g# m& r, z常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: B! q5 a) C7 C* Y% P本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
" w7 ?0 D* g# W% @$ [刘志杰方证解析法
三才解析法
, z% j- U% G' j; J& _2 C( X- b; K阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
% G* j) _! \: j, i% S, ~# C             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
: T' I$ k) U" |8 T  Y四象解析法
( H) o2 D: a% P& }( ?& n& Z君药：附子（热 苦辛）3
3 n0 y! T7 i& m3 \臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
+ [" n0 \' l* I; c白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
) U/ j( ^& p# Z白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
# L& `/ v+ V  @* Q8 T" E桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
5 [; F1 L8 n% }; x- W7 \, {常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
0 w, g/ J+ P6 C7 u: r下面讲一则医案。
/ ^# `! U) p- T2 r. J+ ?& i1.搜集全部症状和舌脉体征
% U' r7 o3 ]& G, j2 H& G刘某，男，65岁。初诊
. ]" k" }. b  ?8 b8 I初诊时间：2016年5月25日
' w- A3 [6 J1 Z主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
# R! j! ~+ u8 P刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
% f$ e3 R1 T) k舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
' ?# |+ E4 z1 K& I0 G, ]4 u- n, T病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
) h! K" ^  W( W3、定五证，求寒热轻重
6 I8 B3 {# b. A6 z6 u$ q1 I五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
0 y; n. X- {7 i9 X! ?% k; }4 P7 m5 U/ e四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
( c. m. V3 H) y后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
6 u" x$ F& r! l! @, Y7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8 ~. Z' b" N, ~- m( u& V8、固中气，求佐药
3 \$ I6 p$ t, w+ l3 y8 ~, b" D. Q炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
, \, y/ n; V7 p' V3 H" h, a% f患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
6 B* m/ b- N/ t4 v; D- i桂枝附子汤。
7 b5 g3 p. W8 ^; |* H( q11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
5 J6 R3 o+ C" t+ O4 M$ Z防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
3 n$ |/ S/ L, C5 {% H6 x1 j防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
5 x" l% _# `2 ?" D9 A- P处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
" z8 _, h2 i3 h! w9 L6 V+ T          大枣30克  炙甘草30克
: X; F7 n' k# b9 B; W用法：一日一剂，2剂水煎服
; R' j0 W! l1 W; X) l二诊：2016年6月2日
# X( |( }/ H$ N; B+ P患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
7 F* Y  y( ^. \0 |+ ^0 w% R    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
' l% X1 k) a" \: V* E处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
* m; T8 P) ?. t. j3 |: ]) J- T# Z% [          大枣45克  炙甘草45克
1 G; E# z! L$ I1 p. D/ y用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
% C4 r* v3 M, `% q0 x2 n四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
9 t. J8 c* `  ^0 Y/ A5 u/ H: c处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
( F5 Y. ~4 d9 I* F- S          大枣45克  炙甘草45克
& W0 P0 C6 D8 J3 g用法：一日一剂，3剂水煎服。
5 J; e( p* \: z患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
: K1 {" c/ u. S& u我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
$ O- R* N1 n0 q3 N9 B6 W" x' x# S谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
. F) |) O3 R( U- o# x2 [

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
* S0 j9 @/ [4 m# B. k( ?4 \谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
' O: ?+ @9 w8 Y; f, x; O- S请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了