2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

; a- y' R9 {2 C- E
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
* t8 m+ {" y+ a+ y, N【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
, |- Z6 J( |$ [1 k. @$ A* N7 B阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
' O* Q/ H! x: q' }  `# n4 A5 V             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
" S3 w/ s. ^* g             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
$ U2 }% {: H! Q1 {8 [- H305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
6 e" [! _9 f' G, w, m涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
5 r8 P- }# C, ?# r2 G7 Q# ]不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
8 R. P# N2 i7 q# a) t3 J（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
& l: d, ~1 I; F5 w2 p& a( B/ E本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
* p  B5 a( d3 Q# X8 O/ i* l病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
" |: g7 {& ~, c) G8 P刘志杰方证解析法
0 e( T' G$ I) v9 ~5 e5 ^四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
' L* [9 a# N! x: I2 z! i( `- u附子 热 苦辛
: M) _3 d. B2 t9 t5 L1 X2 ?4 O《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
: R% C- q; z. i1 N, B8 `在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
( S+ r  a# W8 c# d4 w8 H臣药
; s% ~% r8 N9 X! b$ s! J4 M& |桂枝 温  辛甘滋
* ^- I9 o0 `% ^. T" R《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
  c! c" }  E% Z7 c生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
3 Y2 c( z) s+ \4 J! \" t生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
, D! f# E/ C4 V2 z: p$ F炙甘草 平  甘滋
) t' ~7 b2 ]- |《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
/ _8 L+ y+ E( o2 C; {' H1 S$ x心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
4 ~5 X( L1 ^# [( m) g- b0 `8 r养胃气滋津液。
使药：无
0 W0 K2 I" [2 s/ J我们汇总一下：
/ h9 G0 u" K) o. c& G    六纲：少阴病
" G$ m, P  L& r( N$ D    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
+ u- z9 M; h3 C* g' W    常见体征：脉浮虚而涩者。
  x& X7 V2 A6 Z- k【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
0 W$ A5 ~+ M$ u/ A8 y) b在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
1 @. w5 s& u3 E本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
  i! H# W$ b5 f1 O( a这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
! l9 {; ~. G6 \  G9 I5 @7 _; a阳性药：附子（热 苦辛）3
/ ]* m) j8 @/ k, j, w( N, d; t             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 D. I; W" ^1 {8 a9 V             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 d4 b& r0 g0 A5 r             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
) j; p0 ?6 Z  R' F四象解析法
4 K8 z. [7 t- `- r  U! S君药：附子（热 苦辛）3
" T. q4 d( g( ?臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
2 q8 X  ?1 s" Z, n. h( }$ O          生姜（大温 辛 ）3
. b- ?! o2 H- h% t6 t9 @% e. u: l佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
8 R2 p' M3 q& g- h0 \) ~4 H使药：无
! V9 M0 J3 z2 D1 k1 m0 W这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
. N9 F6 F: X. Z3 c白术 温 辛甘滋微苦
& [5 J" r5 `# L' w. o% x9 M, `《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 r: t4 m; n& \0 [' X能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
1 l; l' n" e) c3 V; l1 l其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
# G  x, V5 D+ V$ o7 e白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
$ O% W/ ?2 ]; c. Q$ t白术只能是加强这个反应。
) `6 n0 N. H4 L) P, u3 x病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
8 g3 l8 b' }/ d; ~: ?  A8 f1 Y1 x2 p我们总结一下：去桂加白术汤
- }5 N8 g% }$ t- r* L六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
* j% }" V7 K. X4 a9 i+ i2 N常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
+ k5 ^  ?) d$ J. R* C. ?$ ?常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
8 r9 e! q* {7 ]  v: g$ d三才解析法
$ S& ]. {% Y! _阳性药：附子（热 苦辛）3
# f5 _3 e0 f. a: D' W, \- }7 \             桂枝（温  辛甘）4
% f* n% ~8 u* Q" m. `6 {' A             白术（温 辛甘滋微苦）4
6 A3 q' v# T) v3 ~7 f! r             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
+ P2 T$ z+ y% I; b* Q% K: z             大枣（平 甘滋）2
9 t+ @/ L. Y+ v2 a4 \* }1 k阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
* o& O0 a2 T* ]" u& t$ a1 x0 F4 m  i          白术（温 辛甘滋微苦）3
9 W' I. C/ g3 K, x4 ^4 j; W4 j1 R. ?( }          生姜（大温 辛 ）3
% r; E& r& _& V0 s! Q2 ?8 I佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
- c" o3 c* c  T4 A: y& q我们看白术的药症，
; D0 Y& H1 R4 ]' ?6 j" |' G$ S白术 温 辛甘滋微苦
: |+ V- K3 R& X# i7 l- ]《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
0 v4 B  o( H% h- T1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
" [6 n0 }  ^. f5 I! t2 S' F. X2 A初诊时间：2016年5月25日
. X$ x7 \( i+ }主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
1 Z: _; O7 M$ L$ Y2、辨六纲，求病位和病理
5 _: n2 m6 a3 K' ]: v病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
0 g9 K$ f9 }( S- g五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
' Q& ~; d1 ^4 L# L5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
! U5 m  ^3 M& \8 [+ U6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
- d% e& x6 t  [4 p7、立兼症，求臣药
$ q( s* C+ ]6 {4 j桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
+ J+ S2 F1 ]9 ]2 O* T. Y3 p生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
- T8 v- ]/ ~1 u) W7 T6 F加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
- u6 f6 X( p6 {. M: d( g8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
8 r. c/ [+ m" l10、遴选对治方，求方证基本相应
/ }8 i$ \& p  B* b桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
; s5 C! ?& g4 H" }. q+ }防风补津液，又去风寒邪气。
5 ?3 B, t. E3 w12、确定处方，完成辨治。
2 Y5 @1 R; F6 K  {& B处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
. W2 o' o$ |  w9 v二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
: B, p' W. W6 w/ z! g# L三诊：2016年6月8日
* f" G# n2 G6 t7 ~6 I1 h, X    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
6 y) l$ P2 u8 t7 f8 P处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
0 |" I' _5 F' x用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
, r* n# l7 O1 f, ^* L- U四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
2 e  H4 U4 @$ p6 [) g4 `% c- K          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
8 F! f' d5 ]8 p患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
/ N' ~7 ]; n7 b/ @; D  p, k! ~请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了