李忠渝老师中山群讲课

鲁钟广

某：男２１　岁，　学生，广东人．　初诊２０１４，５.２７
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主诉：全身散在皮疹一月余，全身发痒，５.７号西医查出ＨＩＶ　阳性．
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. O/ y) O7 a+ d5 Y7 ]皮疹一月余，(其母给灵之水喝后)开始全身搔痒，手抓起红痕，以夜晚及洗澡时较痒．口腔溃疡多日，纳可．心下按压痞胀感，时有反胃，无反酸，无嗳气．平素饮水不多．口渴感差，无口干不欲饮．如吃寒凉食品易腹泻，饭后易困，易入睡两三小时，较易疲劳．易出汗．饿时易头晕．无口苦，无咽干，无耳鸣．冬天怕冷，冬天时有盗汗．眠差(因皮肤痒)　目前无怕风怕冻感．二便：小便黄．无夜尿．无尿频，无尿急，无痛．大便时稀时软．便意少，１－２天一次．便稀．吃辣时有肛门灼热感．不吃无．
舌　：舌胖大，根部苔白厚腻　舌尖散在几个红点，舌边有溃疡面　舌中有裂纹
　
脉　：脉微弦长，右寸中取有力．关微弦　　左寸浮，关微弦，尺中取得，无力．
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既往史．从小皮肤易过敏痒．　反复口腔溃疡史．七年青春痘史．　胃病史(家族也有)
　　　　西医心电图示，窦性心律不齐．短ＰＲ综合证．　既往纵欲有腰痛史．肛裂史．
1 w5 s3 J) D/ ~　　　　ＴＣＤ４:免疫细胞下降　３５８
我们看下热的症状有，阳性症状有．手抓起红痕，得热得痒(冲凉及晚上)　小便黄，面上长痘．舌尖红点．阴性的症状有．舌胖大，根白厚腻，大便时稀时软．素有怕冷．
辨证先辨汗热．然后再分六纲．痞的症状，口腔溃疡，心下按压痞胀感．虚劳的表现．舌面有长裂纹
这样列出来分析我们可以看到这样一个病机　这是一个寒热夹杂引起的痞证．因为有久寒与热．中焦痞塞，气机升降失调，所以影响气血生成
水饮重，不化津液了，　所以舌胖大，舌面有裂纹．说明了有虚劳的存在．
! ~) v- w1 g' i: V# o# w什么叫虚劳，虚的是正气阳气，．劳可以指久病，劳伤等(比如过劳，房劳，熬夜，饮酒．等)久而久之，就损伤津液，伤气血．
那么什么叫痞．痞是五证中的一项．
! M4 u4 w- V4 v痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。清温。诸泻心类
9 F" m/ m5 {: G; m( v6 J解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与实热互结，以少阳病和厥阴病为多见。
痞证的包含量相当大。痞证不仅包括心下痞，上焦咽部也可以出现痞证，如：咽炎，咽溃烂，咽疱诊．中焦的就是心下痞，溃疡性结肠炎．下焦的，生殖器泡疹溃疡，等等．
: K$ `; m4 @) |0 Z% `: x它病要是结到口腔，也要发生所谓炎症溃疡不是？治疗这个寒热水饮错杂，就要寒热并用，
9 m, Z/ O7 s" `) Y所以他的舌边有一个很大的溃疡的．因为涉及隐私，我就不上传相片了．
2 E$ ~: f* {6 l: `& C, I泻心汤，都知道，它治疗痞证，阳明太阴病，有阳明里热，还有太阴寒饮，搅到一起，就寒热互结了，结到心下成痞，很多胃炎，胃溃疡，食管炎都是泻心汤的证。我们看下几个泻心汤．
狐惑之病，并不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍白乍黑，其毒蚀於上者则声嘎，其毒蚀於下部者，则咽乾，蚀於上部，（甘草）泻心汤主之，蚀於下部，苦参汤淹洗之，食於肛者，雄黄熏之。（脉经）
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$ L$ |4 e* L0 ~( r0 Y! M5 L, ~7 `甘草泻心汤方      
甘草四两 黄芩三两 人参三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升  
右七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
( T9 a' a* c$ X+ c1 E" p这说的是蚀于上焦．蚀于中焦胃部呢,有半夏泻心汤,生姜泻心汤去对治.
" d& R- ~* m4 L! J) J& Q+ l( H呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
( I% G* D! r: y/ A% L& t半夏泻心汤方
半夏（半升，洗） 黄芩 干姜 人参（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 甘草（三两，炙）
# r! f2 A( T8 w- @. U. X上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
这条的关键，就是抓住主要问题，“心下痞”。
! ~+ M4 {9 h% P0 Y0 k+ ?: G5 J半夏泻心汤，是治“痞”的祖方。
三个泻心汤都是他变出来的．
( i, h0 w5 }! }《伤寒》有生姜泻心汤，治痞证肠如雷鸣而下利。
伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
生姜四两40（切）　甘草三两30（炙）　人参三两30　干姜一两10　黄芩三两30　半夏半升40（洗）　黄连一两10　大枣十二枚20（擘）
4 T+ ^0 D4 }4 b& N3 W, t6 q1 ^上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服
方子里面．半夏、干姜、对太阴水饮去的，半夏散心下结硬。黄芩、黄连，清阳明热，同时止利。人参甘草大枣，养胃养津液。
是太阴阳明合病，也可以叫“属厥阴”。
其实三个泻心汤很好区别，配方是一样的，就是用量不同．三个方都可以治疗痞证．但变了一下量，主治范围病位又有所不同了．
& z* f, F+ V+ I8 f甘草泻心汤加大了甘草的量，增强了滋津液的力度．
生姜泻心汤，将干姜量变小，加大了生姜的量．干姜和生姜，主治相同，干姜偏于守中，生姜偏于降逆。
因此，四两生姜加一两干姜，就是五两，量很大。
大量的姜——专门是对治太阴虚寒水饮的。
针对上面的病情，我们选用了．甘草泻心汤合黄芪汤(伤多方)　加了一味对症药　刺蒺藜１５　三付６天。
4 Q: U# R9 |. i# _; p4 u! O5 M.黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视 ，惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥， 临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。
7 v! w. d0 ^* d# w7 _3 k黄芪（三两） 人参（一两） 芍药（二两） 生姜（半斤） 肉桂（三两） 大枣（十四枚） 当归（一两） 甘草（一两，炙）
- f# m! h5 M( u, A治疗的经过．一路下来都是以甘草泻心汤合黄芪汤作为主方，加减运用．通过病案再次说明，我们辨证，是不理西医的病名的．有是证，用是方背后的病机是通过症状表现出来的，
. L0 H+ @8 T! a所以这个号称绝症的病，用中医还是可以控制的．　什么病拖到晚期了，找谁都没用了．
8 t, m, g6 L7 o8 X9 }' q就说这么多吧．

LIYUNLING

谢谢钟兄整理，学习了

鹤鸣九霄

吃寒凉食品易腹泻、大便时稀时软．便意少，１－２天一次．便稀，太阴虚寒较为显著，加白术合成理中汤是否更好呢？

ranjunstar

谢谢指点。。。

djcyj001

谢谢辛苦了

djcyj001

谢谢辛苦了

中医学子

学习了，谢谢
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chinajxm

仔细体会

derogba

揣摩思路…

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wangjizhi

辩证，最基本的程序如果做不到汉传中医那十几步，最起码六纲五证病本要一步步标清，纲举则目张。
& _' m- F9 U& v4 F辩方证相应，药症相对，需要给解释，最起码药症也要罗列出来，为什么加刺蒺藜。
舌脉体征也很重要，最好能详细说一下
8 G! F* B' I. B( j9 R( u这样的医案，后来者学习，才会有用

derogba

学习了