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本帖最后由 夜晚之心 于 2015-7-4 20:28 编辑 : X. V$ [+ B7 t4 a/ W; p& h; E! J
, N" s3 K) U1 }2 F1 I. v; b 大家好,今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。0 P+ Q9 F' E& q Q
本课学习的方证有以下三个:麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。- d. T# [+ ^+ v. T* v3 o
首先来看第322条:$ |7 u' P/ h9 L
322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)% T$ P2 h9 b; C* `8 P4 a- U
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
k% k+ c8 B+ u' x麻黄(去节,四两 40克) 杏仁(去皮尖,五十个 13克) 甘草(炙,二两 20克) 石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。' v8 @$ T! Q' I, t
, `- S6 `- i/ K. b2 g: [5 ^7 @ 大家都知道,中医学治疗疾病的方法,就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,“病皆与方相应者,乃服之。) V, i( B% q2 o, V- }: H
也就是说,要求方证相应,处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。7 a8 r* l. N# V# {+ Z+ N, T$ V
大家也都知道,目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理,条文的排列有诸多变化,有按治则分类的(王叔和),有按三阴三阳寒热病理进行分类的(孙思邈)......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。: b. S" ^& r; ]/ @
条文虽不可重现,但幸运的是,伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法,为从分析方证入手,从而体会仲景原书的精神,这也是符合中医学临床实用精神的。
( |' M2 k2 a2 G, K, A/ {2 g! t 打一个比方,每一个现存的条文,都好比一盏明灯,而每一盏灯下,都难以避免的有一小片暗影,只有当诸多灯聚成一个灯海,灯灯护照,才能“无幽不烛”,明察隐微,达到“无影灯”的效果,从而准确的照见病灶,并有可能直击病灶,药到病除。
# a$ N2 [4 m {0 u9 T 将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观,才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂,才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。
2 |7 t( n' k( ?: V% b2 s 本着“方证相应”的原则,我们把322条的讲授顺序做一调整:
3 ]* E$ j5 [2 B1 b h. L% u【麻黄杏仁甘草石膏汤】6 i8 \3 A! H \8 r* n3 O; _) C( U8 q) Y
麻黄(去节,四两 40克) + W7 A e# j1 q: J, u
杏仁(去皮尖,五十个 13克)
6 p. Z- B- I. H0 F u甘草(炙,二两 20克) 4 c& C; ^" N- ^& t# v; Q, w; G
石膏(碎,绵裹,半斤 80克) 4 I1 Z0 J( w4 U6 Q0 }( g, u
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
; K V, E R% {, P/ a d# ^3 B" r322、发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(宋63)
3 v, c Q! [& u 首先用恩师刘志杰老师的方证解析法,对此方剂做一解析:
! d: Z k' P* q2 l0 B 本方以麻黄为君药,对治主症。麻黄性温,对治凉证;味辛苦涩,辛能发散,苦能涌泻,涩能渗湿。杏仁为臣药,对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致,杏仁亦性温,对治凉证;味微辛,苦,有一定的发散作用,并可涌泻病邪。甘草为佐药,辅助君臣药发挥药力,并可护胃气。甘草经蜜制后,性平,味甘滋,养津液。石膏为使药,为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉,对治温证,味酸,可收敛并制化病邪。; ~ p1 |. n' l5 \1 n. J
综观全方,在五证上,主治滞证;六纲上,主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证(中风、伤寒)。
G4 m% i' l, o" l 我们来看看伤寒论322条(师父修订后)是怎么讲述的:) N0 F' b$ l" ^7 w3 T
322.发汗后,汗出而喘,无大热者,不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
! c* ?' j# Q+ b 病人有表证,用了汗法,但发汗不得法。汗不得法,表证一定不解。表证不解的同时,还出现了汗出而喘,没有大热。其实,这个“汗出”、“无大热者”,就在告诉我们,这里有表证存在。& F6 D" F* O; ]# r
同时,这个“无大热者”,又在暗示还有热象存在,但是,还没到严重程度。
% V! l0 E; L: ?4 o' ?# K 本条有太阳外感证,同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证,要用麻黄汤或桂枝汤,但本条夹杂了一定的热证和津亏,单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证,要用白虎汤,但本条夹杂了外感风寒之邪,白虎汤证也不典型。
1 F- ~8 E8 E2 e, p! o' z, u 因此要用麻黄汤和白虎汤合化,以麻杏石甘汤对治。
! u1 J" E, O0 B1 V4 C5 d1 u; y }9 u 麻杏石甘汤证的必然症状,有太阳病本证症状(白虎汤证):发热、汗出、口渴、心烦;
. X+ D; d) w6 t4 F' S7 R2 X 太阳病外感风寒湿证:发热恶风寒或不恶寒;! `( Z0 R1 ^7 `. B8 N
以及气逆证:喘。
% q4 L4 w/ Y7 z$ R! n 同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。3 G/ X; A/ b, z/ V. M" y* w
把握好以上几点,在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
5 Z4 M: ]2 A! d 夏天,一般小孩子感冒了,出现了肺炎症状,喘咳、汗出,麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等,用了输液抗炎治疗,遗留下来了水湿蕴热不化,汗出而喘咳的,更要用它。- A- T6 x5 A2 f; F( @! b
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! {( v2 z6 t' j【文蛤汤】 9 g, \& r0 P- s% N
麻黄(三两 30克)
3 h9 Y! y7 T# i8 g$ j& A+ D生姜(三两30克)
* b2 y6 J2 h3 ]" H杏仁(五十枚 13克) % G& f# s1 J8 i' O/ t/ r
甘草(三两 30克)
# z2 J/ b2 k4 f1 X U* s' @大枣(十二枚 20克)" x6 |. L" p# n, I! ~" f
文蛤(五两 50克)6 G) R2 a& k% S+ M( B
石膏(五两 50克)
3 k' b- ]; }8 b8 O5 }上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
5 y4 y; @4 ]9 I" b323、病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;
/ b/ O0 d- e2 g$ E% F" m. M2 j假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。
7 c# Y, m. E; H4 e 文蛤汤以麻黄为君药,对治主症;以生姜、杏仁为臣药,对治兼症;以甘草、大枣为佐药,辅君臣而护胃气;以海蛤、石膏为使药,沟通阴阳。
, W V* S% g" P6 P 在五证上,文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证;在六纲上,主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
# ?. L" i0 b6 F t7 ]% [- Y 323条讲述了本证的一种发病经过:患者患太阳病伤寒证,本应当以汗法解表,反而被用以了冷水外喷或内服,因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表,热邪在内,郁热更盛,因此内热症状更加明显(烦躁、口干渴),太阳病外感风寒证也更严重(恶寒(欲引衣自覆)、发热、皮粟不解、无汗),并且因为饮冷产生了水饮内停,虽然津液不足,但并不想饮水。' l9 e3 C1 Z) @& x
以上这种情况,要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状,首先要有太阳病伤寒证:发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗;
6 C) F' g, T8 E3 O' f以及太阳病本证:心烦或烦躁、意欲饮水;并夹杂有轻微太阴水饮证:意欲饮水,反不渴,也就是病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴。, ?' x% q" f7 I/ }) P" M
文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义,并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温,对治寒饮证,轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦,并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散,解除在表的风寒郁闭。诸药合用,使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。' V& J& T! G3 J
服了文蛤汤,汗出了,表热解了,出现了“假令汗出已,腹中痛”的,要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了,出现了腹痛的症状,所以要加芍药。
$ D3 r. A' j9 C) ]9 } 方剂的随“症”加减,需要在精研药症后进行,只有这样才能够方证广用,达到不仅“方证相应”,而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确,方证相应尚难达到之时,还当守规矩、守原方,不要随意加减药症;并且学习的重点,也要放在基础理论和五证六纲学习上。 * X7 _: P5 q, p4 G
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% N' ~' Y- G4 G+ {7 C【桂枝汤】
8 Y3 i3 R5 p j% W) d; a9 u; Z: O桂枝(三两,30克)
" O+ O7 b d2 s7 k1 Q. k; b* R' a: }# r生姜(切,三两,30克)& f, n! I1 l- x0 ^% \
甘草(炙,二两,20克)
5 W, O. @3 S+ ^ {5 ?4 P1 {大枣(擘,十二枚,20克)$ |* H! ?3 T- g% z+ c' O6 k
芍药(三两,30克)4 S& t0 z! Y4 Z3 r& B
324、太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(宋45)
& w& P( R3 O% I0 {325、太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(宋15)% z( o, ?- K/ s# v
桂枝汤以桂枝为君药,对治主症;生姜为臣药,对治兼症;甘草、大枣为佐药,辅助君臣药,保津液而护胃气;芍药为使药,为沟通阴阳的信使。
8 i3 x" G0 N7 T5 B. n a 全方寒热并用,主治寒凉多、温热少的阴痞证;在六纲上,主治太阳病外感风寒湿证(中风证)或厥阴病、属厥阴病。4 E: q8 v3 g; r P1 n/ P
324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。
& C8 r/ v! j6 [2 d) L5 h0 ? 结合桂枝汤的五证六纲定位,桂枝汤可治疗寒热错杂,寒凉多、温热少的阴痞证(厥阴病),以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有:发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮(缓)等。而厥阴病的症状纷繁复杂,不一而足,在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。8 V, Y/ M$ e' @% Z a
324、325条条文比较简单,恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展,在这里我就不再赘述了。
$ H* C; [# i1 |& M5 B3 E 以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解,请关注汉传中医下半年的课程安排。 特别需要指出的,本次课程使用的刘志杰方证解析法,为恩师解密后的第一次对外公开宣讲,感恩恩师!$ G' ]* W5 V2 v6 }2 ]1 L
今天的课程到此结束,谢谢大家的参与!9 @$ r6 \1 I5 ^+ J9 S# I1 J, Y! _& A( h
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