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主讲时间：2014.09.09
$ `. F) }! P* u; _6 m主讲老师：冀-沧州-张友年5 j2 M0 G1 l- L
主讲内容：三焦水饮医案
$ X2 B3 P& q# i3 O2 c% n我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！+ D$ h# _8 C0 q& p
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁/ i% B# h' @! g& t4 W l4 `. k' V
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
) d$ k" @0 P% X/ i! [8 _; p" r+ ?刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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5 Q7 y0 u, _ W4 y+ M, ?. G+ I讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。 x+ T, L# y! K) R
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。8 E# h9 j- c' ]( ~) v, @3 { |
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
, L4 o, n+ P3 D" q( C" L+ l6 e4 z我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。' @' }$ r7 C3 g" W) a
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。 [* ]7 x, Y t" [! M3 `( E6 B" b
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。/ B+ Y5 R$ j I# S) v+ v6 Z
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
/ @& Y' Q- E. O% D8 G- O9 ?其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
3 e6 l3 M- b6 \& I8 W* h到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
- Q; O" ~& m. N9 i* Z+ n那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。; D6 } u* h ?$ I" A
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
9 C e2 A9 N A; B+ q在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？) v6 V0 R. S' Q/ I
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）7 M7 w; [0 n& l) n! e9 g
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。+ K, {+ M1 o9 t+ V6 X6 m
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
* b" l4 H( A. [8 x2 k# u4 q小半夏汤4付。* C" T1 D# [# Y5 O
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。9 f. W3 F, m9 r1 E
6 `0 e; W! V- h, }% Y如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。) U* Q! F( M- f( Y
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
5 O' k/ j; o+ y' \& o% h' m药方剂量是旱半夏60生姜805 d& C+ F) J: J5 v5 k. x- V2 |) `
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。0 d# a6 V7 o& ^0 w& v+ }2 h
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
2 p- s; l3 e' J4 n6 U- T再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
' p( V" h* ` B出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
5 B5 }/ @. U m$ ?% r7 D1 D# Z真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
# V* r* G0 m- x+ M) Q在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。. c5 \! W% z8 e; ^ U
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散剂治疗的患者都是：
- V9 K3 c0 v- w1 e1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
, G4 l3 |2 h( }4 N3 w2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
* e7 B, p% M: o* [3羸人3 a0 o; N3 V& U: Q& h
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。* X/ p0 I: }: I& w
- }9 A+ ^" [+ G5 x, f真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。+ W8 N/ c* [ v" w
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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王永（）男 50岁% R8 Y1 {: v8 l9 E
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
' r2 l2 A9 W# j" a3 S F8 }5 h刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。+ i6 S d- l% [6 ^
脉诊：右缓，左弦细( L4 p4 K7 ~( l& _0 D# q. ~
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
. S0 k- Y" U& s" j处方：柴胡桂枝干姜汤
0 ?& k* {% {, J这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
2 s+ p' W U3 g2 e5 M还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
( k/ \1 S5 Z! E M# g8 M0 W我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
4 v P- H9 v3 ]/ X) U% X! g更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。. M8 T9 Y6 J" e9 }
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。% M3 _$ o) S' V7 F; B$ r6 V4 A V
+ g3 v/ @. G s% Q( l4 z0 q, m& Z2 n
0 e/ ]' o( T, L
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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