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主讲时间：2014.09.09" M6 `4 u! U# y* k! ]- B
主讲老师：冀-沧州-张友年9 i, D X- r) l, ?* H. l
主讲内容：三焦水饮医案
7 Q- ]9 P- Y) j, z我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" D' A2 T, x2 c" w7 z; i
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
1 V8 S. R" X% H2 C5 Z主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
7 g1 j: H4 v- G刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。" F: q, z3 A) J: x
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
3 Y* R& F! ~( O& T! s! f7 F这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
8 H+ J+ C0 G0 [' K: {3 q我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
0 V7 ?! z- e y' W; ~1 _% Q8 N从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。9 ^4 Y: S' Q: i9 L) v& o% t
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
: r( u3 H ]4 c: I) G+ t& Q) R0 U呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。) e$ D( H& v8 H k. |+ [
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
/ |# R% D8 c) t, e! ?) `$ j! Z2 f3 X到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
$ e' S5 ?6 i8 q那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
; X9 p! o& v, [ H, B# n干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
7 I0 H" S8 Z& o' Z0 G* {在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？2 O& i- K8 l. h# C# V1 e$ U
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
, H/ q' H9 K9 C$ ?/ U这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
- ^" K2 S8 Q/ m: J小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。6 W, b5 G4 l# X' E9 B8 d
小半夏汤4付。
# h' B/ _: s, B& A四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。6 I& H# m3 j6 N, G! U
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
5 s7 V6 S9 d" |: N) p: j半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。: C; I; Y+ N2 Q* C
药方剂量是旱半夏60生姜800 A- h: t p4 U. R# }/ B4 ^
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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6 Y0 N/ [( g5 K; n- t' F3 y9 |& ]伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
0 }2 `0 t( D0 u% P. p再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
) G( ?' b7 j1 w0 h出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。: P" j, e' _: d/ Q0 U5 b
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的+ K; l& z. w1 ^* f
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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5 O8 B, D- o. o; g" @6 |散剂治疗的患者都是：
! D& H/ N; R* W# r0 r1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。8 \" I1 M# A$ _# C% X' q/ i
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。( C, k( L3 x3 D7 W( x+ |, i+ G( q7 L
3羸人
/ s) e9 n' w& |% U2 ` S7 ?4 }( p. d这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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* R3 a; X0 n8 \: v. S! d! r( \真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
# Z7 ~2 L1 }3 a$ e- `& w9 D但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。2 ?2 A, J- u5 P. }/ |& U3 t4 j
2014.8.28
4 J, ?/ J0 J8 w+ E% N王永（）男 50岁
3 f1 d$ _( c0 j9 K主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳 L, [, L" H9 c' A
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
( G1 N+ Y$ q, ]0 M脉诊：右缓，左弦细, S Z' ?/ e6 w& p) `5 U/ d
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
2 p: A. y V `! i处方：柴胡桂枝干姜汤
5 e+ P( j: N: ]/ \* T这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全. c- u j b/ I8 S3 n. H% S# G8 y
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
/ F3 I+ N1 P. y! o7 g- W我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
4 D5 f X# @9 k/ l' G0 Y" G- e! @更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。5 O1 Y* ~& w1 e
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。# `9 ]& u- e7 ~0 K9 }
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4 M& q/ U; y6 J: c+ w
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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