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主讲时间：2014.09.09
8 k3 ?9 V6 h4 B% n2 a, ~主讲老师：冀-沧州-张友年
% c' l0 y- | j1 I* \. R主讲内容：三焦水饮医案$ J# z a2 S9 h9 v9 \: d
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
- @ v+ D8 ^2 z1 ^6 G初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁( s$ P& r; e. {
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
' j6 W' m& Z1 c; k6 m" J刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。% B4 g0 n) M. s- L+ t. C4 w
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。( E6 v' D2 m$ V. o/ `8 f) z3 V' v
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
- d5 v6 e% @7 Y4 V# e这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
: I& g* j& ?6 J% @7 Z- q我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
( O$ ?* q9 v+ [" U从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
6 T0 k) p$ ? @- y) Y大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。1 Q! j5 `3 A5 R5 l
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。0 ]6 ]( n \1 u! I$ j$ \! h& L9 F
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
$ d( W* L7 Y0 {- Q到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
, v3 k, n* P, p2 A- a6 o3 f那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
8 e- z1 o. [ h: x: [& A. v干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
( |0 p+ F( w% r: R9 |( _* e; ]在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
H$ o j9 ?5 _( c, J, b' R（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）3 ?$ q. ^! P* A4 T- Y! M, ?$ ^
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
; ~! L: j# V2 {0 h( K' O6 `# H小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
+ L; }8 k$ Q2 i# _3 N小半夏汤4付。; }6 O. b% F* L6 g& g7 J1 J
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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2 a$ X: t) U/ c3 _+ r- w如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
- X% ^# I9 t) r* d6 l7 G半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
, M6 S, }! D+ I" e: ^. n0 L药方剂量是旱半夏60生姜80
8 }% E! i+ T9 n* F( @( y, X* f半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。; v8 j( x# @$ |/ ~1 k8 a6 q
( `- ?" p& s% J" A: [/ G伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。0 ~' J; x0 L, ^( |" {* ]; x
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
5 ~3 c% T. C- \( e* i9 r" ?出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
1 I9 d9 G& S( p2 L0 U) F0 m真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
; C R. P7 G) _在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。. P; I( |6 e% j! g
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散剂治疗的患者都是：- O8 h" E, ]9 I& ]; Y2 r
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
2 U1 M2 |* v% z7 X4 ^6 s2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
5 B& s' z2 E/ t( h5 f: V7 p3羸人6 @3 q, f& r' C0 ~/ N4 v
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。, H* h% w1 k# O2 o
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。5 x0 h+ z. \2 | b1 R' s) K3 I- n
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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, G! [' z& ?8 q9 |我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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王永（）男 50岁7 ^' e, L4 B- c1 D2 i# s7 `
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
R, j% m r1 p6 \* E1 ?2 u刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。& H0 ~# c* H' P" |: F3 R T- g+ U9 M
脉诊：右缓，左弦细( T7 |# _* Q& X8 \/ F
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
# h' `/ G4 H, w, M. O/ r7 C/ Z处方：柴胡桂枝干姜汤' n6 M! A* @' {; c7 H% c3 R( ]4 k) ]
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
0 E0 t1 V/ ^ S% q5 R& a6 R还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
/ E# `" l/ X/ R2 x* e我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。! P! G0 ^9 v6 S/ X0 f% j
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
6 R2 C3 `( x. L- j" V i$ K可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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