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主讲时间：2014.09.09
0 r. O- r1 L' {1 N主讲老师：冀-沧州-张友年# p4 l5 K# X% f* L
主讲内容：三焦水饮医案
+ l. Y+ _5 O; e4 r; X我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
. O7 {3 k/ v& R' ^( X# p! |1 d初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
% c/ D B- p6 Y* ~9 w主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
. M- w, v% {* q( b2 ^: y$ i* [刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。' r7 Y5 y. |. ]& g
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。* m) g0 d4 e$ u H( u
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！4 J [+ Z0 f1 k' A# {1 J, z: Y7 c
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
. s+ x* E }4 I* l, X! M从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。# n- E- W4 H. L& A# Y1 g
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
8 w6 b! W& W4 r+ A呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。1 x7 g" q, O5 ]& r8 |2 ~ \+ t4 `
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。. V+ ?6 N7 L: E1 a4 B' Z7 j
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
7 z' `+ k% L) J) h3 o! H J那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
1 q/ m s9 Z! v# T3 o, N) i干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。" d! h |5 q9 x: }9 F8 g7 P+ W8 n
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
. S0 B& y" N/ B: P0 a3 [+ f0 _（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）8 E1 L( W$ x; T' [3 d# K
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。) u) V: P& b) \" T& P S( u
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
- i6 }3 r& ^+ L- h5 X3 M% z小半夏汤4付。. i* H& q9 u8 G \: r, }& c( G3 {
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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' d, S& V& |" D如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。$ o" K' _7 A, X
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。- u# G: @4 b: H% x
药方剂量是旱半夏60生姜80
. a& Q8 @- s7 J8 L- \半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
, Y7 @1 [ N$ P" I6 z; N2 j再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。: G" ^( g0 b9 P+ k6 b v0 |, z
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。9 q; [. G4 [. y) W1 c
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的% Y' ?! d" @! q6 C- A L2 F! B
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。- ~: K4 x3 ~ {% [1 W
$ ^( z: t0 a* C O% K7 j! L. [1 O散剂治疗的患者都是：
( _' U7 k" }. N3 s& E& L1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
- l- e j- e K( N/ S: p/ p2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
; e3 M( Q3 b+ e, V4 M3羸人
4 {5 ?9 E: r7 ] f( W8 {9 W* Q这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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/ F3 d: M' g0 |2 R( v真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
0 o* D6 H: q0 v) \但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。5 d+ P; U+ m# F0 R, ~
`. z1 j6 {2 d% A- h我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。% y( `4 t7 ?* l1 H+ X9 N" P, Y# @
2014.8.282 r! ] ~& u4 B# \ S
王永（）男 50岁
- c% H' A2 n- F& O/ W) W主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳5 D0 W. i$ e. b- D/ `' `
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。2 y7 @ e, U* W' k* n
脉诊：右缓，左弦细6 Y: h: j: W5 E0 s! d" n0 Y' [
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
2 }( B- P7 u7 C5 L. G处方：柴胡桂枝干姜汤
T( l4 ?# x! S3 r" A0 `8 [这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全# I# Y0 |3 y4 |& @% z
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
+ n- Q, ~. U# I8 {6 r我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
+ Q: ^8 ~7 [% y) P. j+ x; W更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。3 O2 U0 V5 u8 w5 c! w
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
/ Y$ {1 M& Y9 ^0 `( Q, A: I/ ^9 x2 u* t1 }: Y+ {$ e" U
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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