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主讲时间：2014.09.096 p+ v( O* v& {6 q1 A* c8 A% i
主讲老师：冀-沧州-张友年
" x. g+ Y( V" K @主讲内容：三焦水饮医案( C1 w) }) O, K: y* X- q* k
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
6 r2 k$ V7 V% K; [: o6 o/ `. d初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁4 O9 Y) ]) c9 v; ]3 ]
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
! @, P$ l. O* X/ k% ~1 W刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
$ _' `3 a) ?1 L: P: P0 p3 K其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
: ^& r' \( j: V" b这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
+ ]1 r, L% I, a我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
/ C4 Y2 E5 d3 z8 l m. ^" Q5 P* T从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
% ]- @- J; t& c' s, n( a大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。& y0 Z3 r) v0 R! s; P" `
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
8 V" t1 D7 ~ ?; t( I( ]其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
7 \2 I( F, r, `- L到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
5 D1 f. @+ L- L A. p; l* o那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
/ S+ F) a9 _6 E \" J$ Q6 Q干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。( G; @5 I; l. I, w ~
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
- d: x$ A9 [3 ~& i+ b（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
0 X! e9 ]! |$ U! X3 Y: B0 S这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。, R% U. @/ Z2 x( b
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
1 Y$ g' r( P9 S$ K8 A# A: G* d' _小半夏汤4付。
M7 Y% m0 e/ A- W四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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/ g& h' i8 L/ L0 c) ?. O& V如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。 @6 d% S, Y2 a% U, n7 f
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。9 K& [; c) E+ y
药方剂量是旱半夏60生姜80. D- [) f; A" A7 U8 L9 M
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。5 K5 ~0 i2 Q% ~# L
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
, _. a7 @8 Z. f9 J% F* A$ S出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。. F+ @9 T9 J$ p, U) J% z
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
* F0 K. o4 N/ k7 E0 x/ j在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。; z J. C S9 t8 v4 p2 n
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散剂治疗的患者都是：; e- _' G) r) m; Q y# C2 [
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。7 N8 l. a U2 q: p" s+ n/ j
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
! N6 `* L* D% f3羸人2 |& u5 ?) T! _4 G- l7 m
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。& h1 \# v) \; H* E: Q, E
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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& {& d8 K8 E1 u# k n我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。9 q. U2 P3 N- U2 E9 V& c
2014.8.28
( R5 [0 h7 S1 H8 p: e王永（）男 50岁$ e( s8 d7 c1 u- r4 W4 d8 m6 D* t
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳# x. o3 F% A; x7 y
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
& Q j3 ? h% o/ _* {+ X, O# z; w$ N脉诊：右缓，左弦细. X0 L2 C2 \. p! `# @# `
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
7 @4 x( {' f0 V0 J4 I' I( L! G- ^! `% {- ]处方：柴胡桂枝干姜汤
* N% p+ e$ B1 Z: r这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全8 b: p2 N) I# B1 C* U
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。7 ?. u+ J2 _& C& W
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。& R; U& Z/ A! W* V5 ~
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。: u* M w" \5 i8 e
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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8 [+ m0 k7 A4 E4 B* J
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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