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主讲时间：2014.09.09
7 K! B3 r# c, I: v主讲老师：冀-沧州-张友年
6 I! I) r4 j) q, J$ k5 e+ t主讲内容：三焦水饮医案0 h5 D; m0 @, E: P5 h0 ~1 [ C
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
6 D9 C$ `/ _* X. N初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
# [ G( ^. {- s主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
1 ~$ H% o7 c1 w3 x. v刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。" Q" l `* g( b0 ^
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
; H6 T% X! X; X" c& V+ d这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
! {+ y/ c, N( q/ B我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
; k0 {! {% |3 c/ w2 f从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
1 f3 ?* P% J l) S/ k7 p7 p大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。5 ]( H. X$ k' d2 V" F2 i
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。; ?* Q. b% b) n( r3 G H
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
; a1 K7 L7 I5 b) f; H% ~0 M7 c, f到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。4 t. p/ s F) g
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
+ j. I% X0 W0 x0 q干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。* h- n. W( E2 ]. x. o5 u8 p4 F' o
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
/ w3 N- _4 M* U% p（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
1 k0 k3 S' H+ c$ \* o. }这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
4 D) L$ p, Y7 {4 l( u% X/ f7 {小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
& n! ?6 u W! R: K小半夏汤4付。, M9 H$ A" f @( D f
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。1 Q6 [ D7 @+ ?) y
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
; J' W/ A' m9 h" B1 O半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。4 J" B3 Q9 x g1 l$ c
药方剂量是旱半夏60生姜80( f! ~; J( |) n$ c7 H
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。8 x5 R }( ?6 u+ p) @/ r. m
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
$ J( t; {7 {- w出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。5 T2 A6 O( G' l
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
) F4 z& @4 }8 M$ i# A在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。4 f% r! Z+ C) z) M8 Y7 C1 H
3 A. F. }" S1 d, w3 F# }, e散剂治疗的患者都是：4 }5 q) F* Z# T" K" [, i
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
9 y) w }( Q. E& Q" E$ c; @5 K2 K2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。3 C9 d# o9 Z! u0 u. E" b# v
3羸人2 W, l E( i) w: _
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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7 ]0 z; ]4 s+ J- P1 q9 W* z真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
" s* a0 n& Q# O; N但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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- n9 L5 g: x! _! C$ T1 j7 |我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
) b; A& K Z" ?2014.8.28( {6 G6 ?7 p6 `, P9 v6 N9 b! H
王永（）男 50岁
# g1 V/ b/ W: X主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
: b8 x5 v7 ~! A# v0 [刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。8 G9 B0 y4 Q+ u3 p
脉诊：右缓，左弦细
! ? t" G3 a [% k. I舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
6 s* E, W! e# i. I处方：柴胡桂枝干姜汤& ?" z) y+ P4 {- M9 R9 d
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
- J d; Y7 f/ V$ f* J$ }2 G还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
: \& F: A! o* e) h: t4 H" O- P我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
$ q1 Y; K8 E) H% O( H/ c+ m( Z更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。% p+ E" J& t, O5 {
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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4 P7 m& C$ i8 A+ I' F# B
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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