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主讲时间：2014.09.09) _) T& t' n/ P3 D6 e. @ o2 K" |8 d
主讲老师：冀-沧州-张友年5 _# p- ~( d- J. K
主讲内容：三焦水饮医案$ M6 K) o9 A6 T
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！7 n9 L+ H& y4 n3 d2 e
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁" A( h& B7 a3 s2 g) o
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
+ W9 s0 S- r0 u2 f" i" ?刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。. Z7 B8 V& s3 N6 P m' _! I
1 p* q( I6 ^; |7 D5 F c- `讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
8 O2 a( j1 @) U& P, p2 g其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。- M3 k# K& x; D
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
; ?1 W* V2 L5 y# s; U我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。* p7 w& n2 ~* i9 a" n7 f
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。% ^* `% ?4 ~2 n% f0 M# W E
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
/ p w- \% @/ G呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。1 [9 C% R5 k4 Y& v
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
$ E3 z- l+ J8 H% b- D2 X( [到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。6 }; d+ U2 Q. |7 X5 V, p- W
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。! J! ]; }6 B! { D
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。% c/ L. t& j2 A0 ?1 g' K
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
3 [: V2 D0 Z c8 ]/ b/ ~（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
! j. h4 \5 A: C3 x* @( ?这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。9 `" P, a( F0 U; [+ ?0 D
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。& y- g$ ]0 E# `5 D6 k4 H& K( K
小半夏汤4付。# D! Y; u' V! A# ^3 R4 H. i
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。* p4 U3 `- s/ L7 V
: H& e8 `4 m- E K, n如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
) Z" R( @+ _& ^/ ~1 E半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。3 y! F2 R$ {& x0 ` p7 T) V9 k) {
药方剂量是旱半夏60生姜80
( W* Q" K( D- t/ Z7 P半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。% Y. l, y1 T* b* E8 v
& ~+ l8 w0 Z0 X" a伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
7 I5 t3 L1 M' o' W( v再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
3 x+ x4 o5 b f' {0 J出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
% R' |8 ?2 L- B2 T. q7 o' U$ h真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
9 u7 F, z* T6 t5 T在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。( f8 t( C/ ?" ]) M2 Y* r a
6 I) z% U, a6 d, V7 ?散剂治疗的患者都是：
9 R$ D' k6 b, [+ k8 T1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。. Y" P% \2 n9 y! H2 o0 `! c
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
7 M, z' C! w3 g7 ^. ?8 d3羸人
$ B. X8 U2 Q" K9 q这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。# P% t# M4 |" X7 a3 z/ R1 `) Y
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。5 |5 E& J9 ]: g% K5 O, Z! z! e
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。; }- ?; w/ `6 `7 ^
4 x: h/ b+ L9 f6 |5 C" G我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。' n" G) F! ^, A% a" B& v2 R" J
2014.8.28
. K1 Z7 Y$ e3 W王永（）男 50岁
9 z: a& M! z: e2 n# S主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
$ ^, ^- F' H! |, @5 S& K% \7 U2 o刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
/ W) Y* ]: r. y% J( c1 D脉诊：右缓，左弦细
: X6 y/ K; j* X舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
4 v. k2 S X; m处方：柴胡桂枝干姜汤
# }9 z& Q7 F+ Y8 h& A, v6 m& {! L) u这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
6 r3 L2 Y7 J- V还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。 y6 z1 U0 D5 Q; B
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
; u* h# \! L. D1 w# c4 N; k更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。; n: A1 J# G: Z' D& f& e
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。' B; Y* v) d7 Z, B
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5 n/ q2 g' b# [$ u7 s |
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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