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主讲时间：2014.09.09
/ M2 a9 q- q7 [+ l$ W8 z7 a主讲老师：冀-沧州-张友年
' C k: C+ q2 V. @; [主讲内容：三焦水饮医案
- p) E9 p# _1 _2 g( H( h" l! _2 i% h我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！/ P! O3 x3 C" y( w3 G
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁( }! T @' F3 _1 J: T: F
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
3 ~- Y0 a$ G5 B" {* Q刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。) z! Z" p5 _1 F9 }" r
: h# V c( i Y# X+ G讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
: T3 ?5 U6 [2 M其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。! E9 V! }+ u! @ l& W
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！, L3 R' U: p* l3 [. }) r
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。6 Y) b+ g& Y, F8 D% u. A
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
) f$ d" E/ Z. h$ X大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。3 @( v+ H8 N/ |# T u
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
& P1 V+ Z# G# Q9 B+ X其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。; \: [, J/ N2 E/ _! h
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。. o: |& V7 \% S( ?8 ?9 Q" l1 G8 g$ E# S
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。- \; L- W7 t6 A5 I4 n
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
8 T0 J) }& B" @2 y5 z( D, u8 {& i9 L在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？' n; r- i: C& n+ c% V2 z' j0 l3 d
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）9 Z9 x$ E) k7 B: M6 Z
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。 L* { [! o1 y% T; q- C7 Z
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
6 d; g* P; X4 c: R/ |; @) l小半夏汤4付。
+ D1 [4 S$ u+ e& Z! }四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
: l: p- P4 R$ v$ b4 c& R) I" K半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。6 X# d: G% a+ c) E
药方剂量是旱半夏60生姜80
- H. V* _& ^2 F半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
& i' ]0 L% Q, p8 F再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
, x7 S* o$ D0 {' w6 u出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
, V) l1 V# N* c! s真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
" h% a+ s Z, q4 f' X& M在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：( z0 A5 T' }3 u2 r
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。% G7 M6 w9 L/ y+ S
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
; l3 P. Q8 `; h3 M3羸人
5 T" B! J8 Q) E& S, n4 |这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。4 w+ m5 u% i, N5 v( `: M
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。" n: s& w% n& L g ~
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。) G! H( X; O( k S# Y0 Y
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。3 N# e A( h7 `; W8 S
2014.8.28$ s8 ?1 Z, `5 a9 r8 J) k, l
王永（）男 50岁% j# S/ q! p3 ~$ `+ W/ L1 ^
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
5 ^$ V/ J E3 E( Y+ |8 a刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。9 L+ ]% X% b. ~' w1 E4 Z/ M
脉诊：右缓，左弦细' I8 g2 m3 f5 P: W
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥& s4 a" q" f, L3 t8 f7 V
处方：柴胡桂枝干姜汤
4 D4 Y$ _% I: q/ j2 y( G$ O这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
: ?- z: _6 v% v2 J; K还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。& d% Z) h d: J6 e. [
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
6 p+ H/ S6 F8 T2 G& u9 q" B更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。7 n6 L* {. ^( X" i5 U* \
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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