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主讲时间：2014.08.086 B. x( {) e+ h" R" S0 v6 B
主讲老师：川-泸州-张建成) m9 J2 w) m* Z; S, f
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案- Q- D( L& G: B4 L1 B8 y: e
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论. i, m1 i5 X& A6 r
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
. x* H" v6 b$ W; B7 J初诊日期：2014年7月8日。5 t" _1 k4 e* o) x. y! {
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。# P9 Z7 Y9 O0 s' U/ |7 D
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。% y8 q0 _" K$ h; n1 W$ j" v& c; J. O
舌象：舌淡红苔白腻
( H' D7 g6 y$ | H6 S0 P脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 / Q- p0 J. W4 g4 M$ ^
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑3 z- b7 u K9 }7 C/ ]8 y: h: e
六纲：太阳太阴合病。/ {* T4 m( ?+ _! J% n8 b
五证：滞证、饮证。6 j9 b4 ?0 k9 @$ R1 o; s+ y
方证：桂枝加黄芪汤
* S, d+ |* I: i6付
: Y, }, S; d7 I1 i n! V( r疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
5 Z4 b V6 B9 ]( L: r( M5 {' o这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
z) h8 ?& Z6 _% l患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
% H! b; N% Z* F3 |! H. F( Q! q那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
$ S' i+ B# c: v$ F% M" H2 L6 k剩下就是太阳病了
" a- C2 E1 P* Z' K, Y我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
4 ^- ] R# `0 j- A ~那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿 E* g# N5 g5 n* w
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。7 K% I$ j _2 r
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
2 o% b) W( c: N; j# m- o. ]0 ~黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
5 _; \4 P8 P# I对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子' ]' F! u. w* z v; I4 U! \
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文. x% \4 F p* @4 ]; U5 |5 u, N
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。8 Z4 _. T( c8 A- A
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
- I' T2 ]% ~9 T2 `条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸6 n) c( b0 A# Q9 K3 Z
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等8 j6 q7 D7 v- X/ l8 u
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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