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主讲时间：2014.08.08
4 E0 b, _/ m7 | k主讲老师：川-泸州-张建成
4 {5 M8 E- H8 c- K' o: ^3 \0 I主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
/ l$ p) x% R) R. ~# e; U0 W本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
- r9 v; C( @8 s/ K, K% V. o$ c玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁& ^1 ~. @8 F. T, C u# D+ g
初诊日期：2014年7月8日。
/ N" E4 J2 `, j1 ?6 ?) k病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
# `1 b o: K O( w8 e) ~6 E刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。( R% U5 O) v+ a' L7 e! z
舌象：舌淡红苔白腻
2 A$ ? i% n4 U8 K/ g脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
. z" ~+ X/ A4 l0 L4 h# G" e- a, o 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑$ w7 x( ?% E& ~( I0 h
六纲：太阳太阴合病。' y1 Z! y' i h" S. R# @
五证：滞证、饮证。
8 r8 B+ s3 I+ E: Q! h( }) F方证：桂枝加黄芪汤) U3 t$ t) t0 g8 ?2 t
6付
2 O0 J$ r* N2 t! e# f4 Y% g疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。3 f1 z/ r8 ^+ x7 s7 S% z& ~
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
* K$ g E1 l7 ]* }, N患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
4 W& _2 p2 E! m# ^6 G! L2 }1 r那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
8 @. B: v2 O' {4 [) |剩下就是太阳病了
4 R; X! C; I( x7 T" W1 S2 Y( D我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
; o/ |# L5 H* \# r9 h$ F! A那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
+ F5 D0 z) S. B: i5 G% @. ~; W手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。+ }! o! Q$ _' z/ h# ?( e' p
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。7 G4 W A! u& C) Z% P9 f# D3 U
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
c+ a7 e0 T% b- @2 J对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子8 O g4 l+ J! @
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文( K' u3 f- W; Z
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
: q; e; W0 W4 Y3 m, Q8 `条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢- ?* W, K1 I7 [$ Z( L1 f
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸) F, f1 o# \) `* D
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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