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主讲时间：2014.08.08
" z1 Q w* k% W主讲老师：川-泸州-张建成% x0 h$ l; o0 l+ z4 G3 Q& X4 U
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
) s& p! e" ~) {% h/ Z本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
) O6 b, w; x+ j/ T0 K/ u玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
2 Q4 z4 V; ?) h: J+ |$ q, u5 a初诊日期：2014年7月8日。3 }, y2 Q& `1 w+ d) [; t
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。9 b8 G1 c2 v$ H" e/ y7 e; y+ Q
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
/ h: z0 V/ l! |. L舌象：舌淡红苔白腻
6 I! [8 r4 z( ~* n4 w# {9 W K$ y脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
( E" l$ F+ y g3 Y b 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
- H% b0 y# H( Z$ L, h( [六纲：太阳太阴合病。
! U: q5 z1 \; r* \9 j5 H& E# H五证：滞证、饮证。
( a' _" b' P' Z" e- @) a方证：桂枝加黄芪汤% W/ K3 z0 n0 g
6付3 k e! t# E4 b
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。8 |* _$ k" S ~! c' z0 L2 T; R
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤' V- Y/ x& z5 T* `0 w/ a4 Z2 s* X
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
# F) d3 C! H1 k/ Z那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
/ e2 ?, Y( A0 C, D; {7 J4 r. b( d7 h剩下就是太阳病了8 `& _5 w5 q! l# S! A7 W
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
# ]/ Q7 `& A1 S那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
& _0 ^( h# U. F; a手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
! @! e' ?8 T7 y( i8 p4 m( |营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
$ C" r" g0 j4 y+ e+ W9 l黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
+ B, g X) u! E- l2 u. C对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
0 O0 v$ Z% V: x6 J5 _我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
5 D+ \# y/ ], b8 V2 T' ?2 H/ e《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。" d/ k! A0 U" i( b5 f% F( v
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢- `# ~' ^+ J" p# v5 {$ X0 M
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸3 w+ A" J& c% K! u& r' ]% V
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等 Z1 n# p$ ?8 l
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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