2014.08.08川-泸州-张建成：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案

土豆子

主讲时间：2014.08.08
主讲老师：川-泸州-张建成
# |, `& W% [! z$ h! a4 S主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
8 D/ {5 N7 A; X, v本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
9 @  k6 z, j. l$ p7 @- P( @& ~2 R初诊日期：2014年7月8日。
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
: k5 Q0 D; e9 g舌象：舌淡红苔白腻
0 f6 R$ p( g. s" g) a7 Y脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑     
) Q" c" h2 A; i6 z5 e& m     【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
六纲：太阳太阴合病。
五证：滞证、饮证。
6 A. s! C2 }$ k6 x6 f. T方证：桂枝加黄芪汤
6付
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
) o' y! g# w: V3 z* I* e; n患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
剩下就是太阳病了
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
: S, f7 c4 `3 U4 D9 S6 `" U那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
1 k; S# L- [) [/ o# m& K营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
2 Z, m+ I' G/ |: k. r' e黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
. K; J3 e/ l: Z# X2 e对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
2 k- ]0 P5 @$ T+ W: L+ U& F, r《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
8 S( i9 q- F5 J7 n* B所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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金星淼

+ G7 Z, c; @, s& J7 F& F4 g* ~桂枝加黄芪汤方

　　桂枝三两30克 芍药三两30克 甘草二两20克 生姜三两30克 大枣十二枚 黄芪二两20克

3 H: g  b0 A  O" A+ ?* t- I+ v　　右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

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5 j: T4 Z7 A; G( q6 l
% h9 }7 w8 m' f3 Q很给力，赞一个!

小荷才露尖尖角

学习了

白云人家有白云

辨得很细，学习了，谢谢老师！

晋-孝义-张峰

读有晴中

桂枝加黄芪汤与黄芪建中汤的鉴别点就是，本案表湿重，且苔白腻，无阳明，可知不能用建中类。
" n3 m; x. J! q: Z0 ^8 u) b多谢老师。

读有晴中

再看一遍，呵呵

phuying

好案,不错

wangjizhi

但欲寐，应该是三阴都有

wangjizhi

再次学习，好案。