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主讲时间:2014.08.08
) ~7 m/ J! Q+ Y主讲老师:川-泸州-张建成9 `5 K% C. V1 W0 a* v5 W- |4 p# h
主讲内容:高血压病史2年,自小手脚心汗出,汗出如淌水案
, [3 e7 U4 _. A本来想继续跟大家讲妇科的医案,但是想想今晚讲一个特殊医案,也是有目的性的,在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论4 P2 b6 ]7 \1 k5 H1 E1 I' M
玛利亚,(中文名:白晶晶),女,年龄:21岁* y: w2 k: a: W% W3 [
初诊日期:2014年7月8日。
# T7 i" ?. ]( w; E, a' _4 ^病史简要:高血压病史2年,最高血压150/?自小手脚心汗出,汗出如淌水,医院诊断为自主神经紊乱,口服降压药及参芪五味子片,无明显缓解,经人介绍来我处就诊。! D7 w( Z. k' m' N
刻诊:平素不怕冷也不怕热,干咳,无痰,手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷,平素疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛,无腹胀腹痛,纳可,眠可,小便淡黄,大便一天一次质可,白带可,月经量可色红无血块。) J9 j) F& R6 X+ F+ w
舌象:舌淡红苔白腻
, I! P4 V$ D0 z* @脉象:【左】寸:弦细滑微浮 关:弦细 尺:细滑
" t0 i. W3 D, s0 [/ c 【右】寸:弦细 关:细 尺:细滑. i u# b5 J" x7 _& b2 _# e
六纲:太阳太阴合病。5 v' }% X9 [5 W4 U5 R0 W3 y
五证:滞证、饮证。
! V; D9 @/ N1 U+ O方证:桂枝加黄芪汤
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疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛消失,汗出明显减少。之前口服降压药,血压都没降下来,这次吃了这药竟然血压也正常了。所以,不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了,跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药,就不想再吃了,做了点丸药善后。: b% U: P( C4 o3 J0 i
这是治疗经过,接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常,饮食、睡眠正常,经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程,通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”,可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”,就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状,六纲都可以出现,不单单是少阴病。再看到汗出,综合判断是少阴中风证,用桂枝加附子汤7 X$ `8 f: L- A' S( n
患者平素不怕冷也不怕热,说明真阳无明显的损伤
2 x5 B6 y- ]$ Y那不是表、虚、寒的病机了,那就排除少阴病: y- [ j4 J: D/ v
剩下就是太阳病了
% V+ [- f! [% ]* T' ]/ }) V我们看条条文““太阴病,脉浮者,四肢烦疼,可发汗,宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了,选用桂枝加黄芪汤5 K- M* A' C. S/ q' T2 s) |: e, p
那之前我们排除后剩下是太阳病,这不就是太阴中风相矛盾吗?其实不然,太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿- E5 e; T/ o v3 \% o* C
手脚心、腋下出汗出很多,如淌水一般,手足温,但汗出后手心冷这是在表的营卫不和,由于长时间出汗,耗损营卫,所以脉象表现出细脉。
$ d' _3 { }& G: `+ d4 j营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力,头昏沉,腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦,说明有水饮,患者二便、饮食正常,可知饮不在里,而在表。& b( e, |0 p t" M* h
黄芪可以渗表湿,同时能补在表津液,配合桂枝汤调和营卫
1 b9 I* o# i# Z# R7 S; S, x5 _对于黄芪药症的详细讲解,请看师父在论坛的帖子
7 M& L+ ?5 t/ V0 m& B. h- ]5 I5 d我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文8 \3 R4 k8 {# c7 J% }. u5 E0 i
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰 。目闰 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。( ~) o; `: Y1 `
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的,但是这个病人却没有出现黄汗,为什么能用呢
# S; Q" q1 Q& L: B9 }* Z# L& A条文讲的是内里有阳明湿热,并且还有小便不利,才出现黄汗的,病机类似黄疸$ t+ R& c3 w! o8 c+ [, a( g
所以不要死套条文,要通过现象看本质,就是病机。讲完了,讲解这个病案是想跟大家表达,经方这个古方,不但能治疗古人,今人也能治,外国能治,中国人也能治。饮在表,可以出现四肢肿,参看风水病,越婢汤类方等等5 `6 o) W [1 k: D
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