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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤1 V" N% M9 C5 ]; A
$ T) N/ X2 ~6 H0 u1 o/ C7 f. U. O甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
' R. n! w. h- r/ ]9 s5 J$ [舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦% ~' |, C( |6 K5 c. o. i
主诉：失眠# W% Z% G ~3 O% k
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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- q+ q: w! K4 L/ w/ F 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
# Q! v$ k8 Y: l) v/ y 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。% G6 r; X8 I( e9 `. ~8 F# q1 j3 d+ f. v
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。5 [( @+ f+ D$ i) T9 @& P2 d
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。1 q3 U1 z. Q ?0 \
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）% A- }, _4 O& b
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
4 @1 O: N5 v% I# S5 u 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。* _. t5 o; o: B, i; V
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
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! q; g% q4 I/ `, r- N) K 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。& t. f: y& g! H! V8 X9 n, V
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。- O6 \# U' B0 H1 z+ y! f" G; G
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
; R: d3 z; I! Q) t. W舌上苔者，病机也不符合。. z- Q! V3 m" x$ |8 |
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。( k# H! _+ q( v' Y
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了1 I6 h$ y$ l0 }
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
. A$ d/ e7 s: A9 \ 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。# b: G ^1 R; t6 g; L) c% p
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
7 ?% ? o9 C" P6 g& } 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。5 x* ?, R. J% O- j: s+ ~
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
( E9 S) |7 U+ b看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。* X! m7 c$ I+ d+ _. j% k1 f$ @4 W
烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
: F, P: G( r" \大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。9 x, T& w! Z6 E" d% _% U: Y- [, W
诊断：烦证 阳明太阴合病7 m* G6 F# k. s9 o5 p: q% S
处方：
1 r9 E/ d3 ?4 {9 p+ T4 Q 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
3 V) V( X" i \ 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂
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! t$ V# ^) G0 R- w' x5 U 讲完了。
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! _7 K% S I7 E, R: U2 a p8 \课后讨论：
) H6 g! p5 P0 ?6 ~7 w( d8 ? 酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。; T0 W8 a9 I+ f% n5 f: n' K1 N
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
+ N) q* t. q' f! i' L: z. m- u学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？/ y# n% P8 Y" A; ^) P- ?
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
3 a" G: {; A V* J 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”( d/ G3 m- w& d y. F* c; |
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。/ Y; z3 z% s' |. |* \
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。5 X; Y# a' H5 K
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
3 r/ M( Y+ o* b* ? b6 F8 E O, C 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。3 n0 H' l) Q/ K2 w; l3 i0 F+ F: j
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
* K7 w8 @8 h( ^& r+ n' N7 C$ u 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？2 r1 r. [2 C. ~/ }) T4 Q
都在五证，都在真五行里。
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狗仔卡
发表于 2014-8-3 10:15:27
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