|
|
20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤0 j5 n' [4 U( ^4 I$ D; W v
: A5 n/ E3 o8 s6 _
甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8( _8 G: _. r. L! y5 R
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦6 B/ l0 ]: W$ i4 q* u0 f
主诉：失眠
( M* U$ y+ F/ j g7 N4 X0 b2 p刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。; P& J# b: ], V% R3 O4 G
7 g6 T' l, Z/ l) b; m6 S# A6 v3 U
根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
" Z* E6 P0 N! c3 r0 S; O) ~ 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
. C1 Q# M+ x& x4 {0 I 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。* s6 Y7 O5 t* V# I5 m; ^2 ~ V* m
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。- l" s" r U/ x- {, F- n5 k7 B' y
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）4 D% k4 M! o% n9 Y
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
$ V; \0 \% R) x- F+ n1 X 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。$ V) { a! f8 J B* C
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
0 \( p$ j, [2 `! @) i1 \
( ?% K% U/ p# V* h0 p 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。- p* D+ Q) ^( g" t/ a
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
8 e- C1 r1 `) P" Q 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。( ]+ p N s* ]9 s! m, t
舌上苔者，病机也不符合。
4 Y% p( x: D) A 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。# _9 c- o) l" }1 x: \1 A
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了: g( b- {- ?- u
8 P7 c9 x2 Q" m" d枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 0 U/ Z# m" M- N4 k& n3 r2 B
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
' e$ ^' Y6 s% i9 l1 x 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
: [( P: p9 Y/ y C0 c5 ^1 v 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。( x# `! E* ]) h1 }8 \
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。5 q S# g; [/ c+ h' e7 d
看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
# P; N( H4 z4 a; c6 ?: ^ 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
& Q r. P( W- p4 M! _& N& F大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
% P0 w% f* S4 {' O诊断：烦证 阳明太阴合病
I- K: D, \, U) L9 O U, H5 o" T5 D 处方：
3 U6 N" l+ X6 D 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂& Y1 r% X- \7 V) g! O
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂
9 F+ L1 B9 @3 |! d( x& t& F
* f5 b# a& o1 r& ` 讲完了。
! S' a7 i h% f+ d- U
& a# O4 ?* ^6 @/ G课后讨论：' N$ c8 o8 T& W) B. @( W2 p% R; ?6 R
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
* n, B8 q3 w5 X( | 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
' \# I( |, A+ ^; }# x学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？) Y5 k. Y) U$ A2 }! b h; |
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
$ ]7 r5 g% }' b! R0 r6 l0 @ 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”8 O; b( U6 C" ^- s7 r( j: p' F
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
/ @+ k! F/ z8 L 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。: `# |( [% P9 s7 [+ C- y @# K
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。+ T6 @1 H& c4 n" B/ {% w
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。( T9 w5 f% f# x" V
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。+ M' r7 ~( A G
学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
9 r" {; x1 Z' I' l' r" c F& O- S 都在五证，都在真五行里。
r2 s; `/ T; U v) ` D* `# E# f
[1 `; z( G0 R5 H |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-8-3 10:15:27
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
