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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤5 A3 ?$ a! l1 M3 G7 H
/ o) {$ [9 N: b甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
7 d3 O* Z/ {- S2 U" t舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦& a9 q- a) {9 e, d. P! ^
主诉：失眠
$ Q* l$ X. N6 t; c4 T刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。7 z j- S: K) B7 M
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
2 O5 D( g/ N& q# M" m 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
& e4 [- {0 P* F( Q 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
0 {6 N0 G. D: T2 i& n知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。' h, E1 v |# e% _7 }
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
1 N* C, ]0 w, v9 I 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。" Y9 I' d5 t I5 X X( J+ S
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
% i- O( p/ u( _* [+ O9 a+ [ 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。; F1 q: R' T% a5 T
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。- a0 a8 g, h7 U: h. e: ~+ P8 j& ~ Y
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
, t- Z6 T/ Z7 @" q 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。+ y" Q# l. k/ p( r( ?: k, p+ _
舌上苔者，病机也不符合。$ e5 X3 m, U. Y' q* |
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。
1 [& @4 x8 Z, p4 l3 c( J, K$ ^9 x1 j 而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了( n4 ?. _6 r$ l! L* P( P
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 + S# x" D. O$ L) W
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
" l; g! k" U8 Y; z 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。* Z$ k& o. r1 t9 v
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。0 m0 U! A! m, F* A
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
: C1 ^8 B3 Y6 t, r0 |* A看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。/ D! C# |/ U9 h! v# ^3 f, _8 ^; g
烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。! U; |5 e' \+ o9 _$ K4 H
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
0 y* R# S9 C5 x) @5 J诊断：烦证 阳明太阴合病# l% T3 F* ]- V( o. |0 J* `
处方：
& ~$ }/ z: ~* K8 H4 ~% S 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
& ]; p* U% H3 W3 y3 L 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂0 F0 Y" T% \, f4 R
0 `: J) g, d) P; U 讲完了。5 ?4 D" f0 U! X" A# t2 ~
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课后讨论：8 P; }) e$ s5 a/ Q! l5 S+ `
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
! o/ a& q6 P/ W7 E 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。# e; i! J9 e+ j+ t
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？4 n* F$ N5 ~1 ^9 @2 \
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。0 V. f* S& E7 l7 W2 X
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
' {0 B2 e2 f* h1 z" c$ u 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
! C5 _: R; I' l& G u% r 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
* H, h* [! a8 x% q9 @* g 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。2 A$ c! m0 u9 q2 m
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
5 m+ u/ P7 c+ N) A/ S$ ` 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
) t7 j5 ^# ?0 T9 h! U; d! c$ S+ [ 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
& Q( y3 K. O D0 w1 U 都在五证，都在真五行里。8 N9 v F) w. n! I7 z. L+ w+ L
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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