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20140801 梁晓光老师医案:酸枣仁汤+ C4 I$ n) j; \+ ^/ `% U' [5 g( r( R
7 F2 m( W1 h6 V( R9 I% W甘某 性别:女 年龄:54 日期2014.6.8% i! t: y; w( A' P+ I- I
舌:舌嫩红无苔舌面裂痕 脉:双脉弦8 u. R$ i" t4 J: R
主诉:失眠
, N6 A: Z2 L& C! T4 X刻诊:长期眠差,不易入睡,睡眠时间短,1-3小时,甚整夜不眠,口干甚自觉无津液,口不苦,欲饮凉,饮少,时头懵欲倒闭眼后缓解,心烦易怒,常胸闷,耳鸣,无恶心呕吐,时有心悸,生气后心下不适,纳一般,小便黄,大便时干。无明显怕冷,夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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) _- c6 n. H3 E* a 根据大家分析处方,有一个问题就是,辨证分析的基本都对路,但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的,也正常。: A) U; [8 S' J l) d
这个病很明显的虚劳,没的说。看舌苔,舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的,不管是寒症还是热证,虚劳,津血都不足。
: H7 Q1 B9 S: n; \, o1 k# r8 |" Z 其实辨证很简单,虚劳证,津血不足,偏热无明显寒像,失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。8 V7 b. K1 Z: l3 o e4 @
知道津血不足虚劳,热性虚劳一大堆方子,选哪个?就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接,不然虽然都有效,就不能实现最大疗效。
# d( c+ Z* U) \- @(学员讨论:有用炙甘草汤的;有用小建中汤的;有用栀子豆豉汤的;有用黄连阿胶汤的;有用柴胡桂枝干姜汤的;有用温经汤的。此处略去。)* Z+ p2 I2 e4 e7 L9 n2 o- i# J
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸,津血大量丢失,重的要出现休克,不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以,但此处显然津血伤得还没有到那个程度,用了就过了。4 v/ W, _; b; U" B @6 c
小建中汤,虚劳血痹,津亏燥热影响营血,但影响的主要是营血的瘀滞,而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失 精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。/ e: y& ~7 U1 o& G% K$ T+ W) c
虽然小建中主症上没有失眠,病机上已经比较符合,但这里没有里急血痹,还是与本病病机有细微差别,六两芍药用上去就不合适啦 。9 G( f1 y+ J2 f, p
3 [- U1 i8 k. y1 A( w1 a 少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。8 S( d! U1 t- y- j" [: Z
黄连阿胶汤,阳明热伤及营血,阳明热重,下血后营血也不足。此病阳明热并不重,如果是阳明热盛,舌像不会这样,舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足,但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
8 N5 u P8 j! k, {5 i8 |; ~ 栀子豆豉汤,叫虚烦不得眠,但指的的胃气不足,热也不重,津亏未伤及营血。胃气津液不足,轻度的水热互结胸中,要心中窒,反复颠倒,懊恼不得眠。% K) c2 W) f, b$ i# n
舌上苔者,病机也不符合。* v- x0 _, f" u0 Y
柴胡桂枝干姜汤,或者是黄连阿胶汤和肾着汤,都是看到病人有一定的水饮,而未顾及虚劳的问题。
$ J5 w1 c/ H' q- n 而为何可以不用阿胶?阿胶的应用,除了妇科,不管寒症热证,把握住是否有出血症,有就可以用,没有出血,只要血虚不严重,不用也没得撒子。妇科用阿胶,月经方面本来就涉及到出血了
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" ~4 R, P8 p; M2 o枣仁,味酸平。主心腹寒热,邪结气聚,四肢酸疼 , 湿痹。久服安五藏,轻身延年。
i2 c1 ^% _; h' q8 \6 Z 川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛, 缓急,金创,妇人血闭,无子。9 ~! |/ @) i4 b/ y0 U) h* L
知母,味苦寒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿 , 下水,补不足,益气。* A7 X+ `7 `, s% F; j
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸, 心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。 久服安魂养神,不饥延年。9 H4 S- G- A9 n5 _
甘草,味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长 肌肉,倍力,金创,解毒。
; k) H% f, w& o; w5 x$ @看看酸枣仁汤的药症,是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
+ k7 x ^- b/ I+ |1 q8 n$ U u& ~- e 烦证,阳明太阴合病,病机上也符合。主症失眠。条文:虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热,神气涣散,水饮上凌,神虚不安,加上饮邪干预,就睡不着。
0 `3 S2 s3 y; U5 D% @9 G; J大量用酸枣仁,酸收,收敛神气样津液止疼痛,茯苓知母照顾轻微的水饮,知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风,通利血脉,虚劳很容易受风,去营血滞。甘草养津液胃气,调和诸药。
4 p; Y6 L2 ?1 A) T+ ~( X诊断:烦证 阳明太阴合病
" l2 z, B5 Q& S+ `- n5 B. x k 处方:% T; r% }, n" K' r5 t
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
( Y: Z& ~5 @3 I% G6 S 失眠愈,口干减轻,耳鸣无变化。余症除,继服三剂
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讲完了。& |/ |3 k( h8 x% P, Q8 M% @6 h
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课后讨论:
@! q% D; X; ]% e- W' ?/ i 酸枣仁现在太贵,直接影响用药的剂量。
I, I% F" v$ T( c2 ^ 酸枣仁汤对症效果很好,但都是在辨证正确的基础上。4 t+ y$ e5 _+ N4 M2 |
学员问:请教老师,舌嫩红无苔有裂纹,酸枣仁汤中养津血的药够吗?还是让津血自行恢复?) G: j& D6 x6 g7 e: q5 s
答:临床上失眠证型太多,辨证对,选方合适,几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加,症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。. l: V" x' r8 a; t% n
又问:“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系?”
9 t, J* z5 a9 G" h5 i0 ] 答:津亏微饮的表现。津液得养,二便就调了。慢慢来吧,没有学好六纲,学五证也糊涂,学习一步步来。10月南阳的汉传讲学,刘老师会详细讲五证的。- l6 [) B* z7 i+ G, M
问:老师,脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。9 a5 i7 a6 ~' o
答:少阳病双脉也会弦的,看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒,也要看寒的轻重,同时要结合诸症去评判。3 p2 x1 Y; i4 g. N! T2 l
真的明白了经方的思维,看书就是玩,反而容易记住。
8 L T, s9 w$ w( g& ?$ M) R, |7 l 阴阳,胃气、卫气营血是基础,还有就是病的发生发展过程,如何痊愈,如何加重,如何死亡,体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会,不要只会背背条文方子。
6 [% g9 K, p2 G" H# y" L' f 学医于己来说,不仅要看病,而最终要明医学规律而了悟,不受束缚要活得洒脱学六纲是框框,学五证是圆活。要想洒脱,不学五证不行。慢慢体悟吧!医一脉,有这一脉的修行路。守规矩,在框框里,就像小孩一样,老师大人就会给吃的,得利益。但为何不做给利益的人呢?
" h& U$ f% ^& {" K i& i$ ` 都在五证,都在真五行里。
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