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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤3 f# u$ O" g/ l; ?7 S# p
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甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8% |% o9 ^8 }7 p+ Z6 z; ~8 x
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦+ ^# T( V3 R& B4 S- L# C6 p
主诉：失眠) ^' Q: v! H9 F7 D6 W
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。% o2 G& R ] z0 X. v
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。9 z! [& o; ?& b
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
( P4 k; X; \$ `& Y4 W6 O 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
. u% ?6 m& l; \8 [1 t知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。- E. S7 P/ T4 ]4 C
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
9 m- ?9 G4 g+ f+ \! ]; {7 ~4 ` 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
0 F* O# r2 N, s3 Q# k 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
7 I9 [5 T, A# T 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。- q# I7 w8 h7 W4 f) z9 r* T# J
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
' y- l6 d* Z+ n# N 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
1 l" I4 A* E; E 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
5 z0 b* t0 h/ _1 i舌上苔者，病机也不符合。* Q S5 E0 z) i! u0 f2 g6 U
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。, N, o6 V" Y' r/ e* M* ?1 y
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
# f) H! G f# ~. \ 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。$ `' E/ Z- L2 s
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
; C0 ^/ S& s: r9 \ 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。9 r/ v5 C% e$ x/ |4 q4 S
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
& _2 A1 t! W i" ?! c! ]+ L% A3 {看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
1 e4 `: A: S7 d' I( C4 x U 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
- w; a, h6 I' j# ~# N大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。- t! u0 s# t5 |" O* r$ L/ S0 r1 _
诊断：烦证 阳明太阴合病
% h3 p7 ~4 H+ z5 o z 处方：
3 w2 ?4 D! `( \1 }1 ?1 ^ 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
, u1 m! J" }4 Y0 y* ]( _# F 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂4 H6 p$ b0 Y0 ?3 C
- d! ?2 L6 e$ _6 l) q 讲完了。/ }3 K3 j7 u% \
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课后讨论：
3 D: V) E/ E4 Z* r0 I 酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
+ c. _! u; m/ {; {0 Q 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
1 I8 a2 M' y* F' _学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？1 ~4 b& i3 V5 m
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。& \8 ?1 a' \5 h' e4 Q
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
# J+ `% ]4 T! a0 D% \: I, h 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。 k- f6 g$ J0 {! N% n
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
" f( Q8 X* H! Z3 a 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
; U" O7 B9 H9 b 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
. i" S. t5 G" p& @+ n/ p$ Y, e; K 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
" E' Z/ y* w$ q6 V0 |5 n0 u; P 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？4 `9 T' m0 G3 V7 Q/ ]5 L0 ^
都在五证，都在真五行里。( s9 w1 i- M- l- y+ j$ e
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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