20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案

听雪堂

20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：

* l: u0 O  g3 b9 t- H5 c. C. X; g, r第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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" Q! T/ s/ q5 C- M7 r+ n; T6 S; }6 w6 h第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。

: a3 e' C# a! _" n" t1 [9 [: h' m3 Y葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
7 G8 t! s# s  z  {4 L【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证

' C1 ?6 b" |2 j: C2 L9 P    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
' G2 E* c" o. N1 x! }7 @2 Z这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
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    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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4 i- ]" z: c% O- @/ A/ L  E! N   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。

. ~# b$ ]3 H; p( I" R$ R     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
9 T; F/ U# y3 |9 c  f包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。

( _3 o" a8 t9 m0 m8 J4 b    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
   
+ h: F8 s# I% S- F    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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9 n" E& P# o" M( t最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。


大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。

2 S) {: u6 [$ Q  b
' h$ x# u( s  Kㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
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0 c2 g8 |: P% W% o2 w: A葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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/ i0 [+ A3 t) b2 x& p久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药

伤寒中风，寒及津亏都是事实
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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3 h7 N( H8 r/ A  S5 t5 I9 C4 T+ I大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     

+ h4 {! {" m2 B& g2 v! N太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
一个胃气强，一个胃气弱。对比
一个阳明里热、一个阳明中寒。
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读有晴中

补缀各位老师的课后发言：
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
不一定
* J; R. g# M, ?, X# {% v+ {" |【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
唐！应该是属太阳
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
; Z' t4 e9 V' z- k; h) C. h9 a少个字
8 b6 v7 _9 c' y( t' f1 e1 `【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
系太阴是事实。
0 P7 y$ o; `$ S真得理中了
3 Z/ j  [! O- Z7 d【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
  m. [, u% |" |6 ^0 h: J6 J【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
7 V$ ]9 O$ V% _9 x1 L7 ~5 ~伤寒中风，寒及津亏都是事实
5 ?4 ]5 W' ?: Y( I6 I9 w【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
* D1 H3 S& j" f3 t+ {' ]【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
' o, `7 j* |! _# O( q5 Y+ v脉沉病就入里了
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
' C9 K! [. K& d3 K4 t寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
# d# @3 Y2 c: r9 u' M$ u2 o大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
# \+ j" d. M" n% [& t5 ~【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
0 t* k! T% I  e3 O  d2 K) E  P; g葛根汤师父书中说得很细
. H" ~; P! J6 k. T( ~: s太阳阳明属太阳
& v/ L, k" o/ S& I* V. I【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
5 [+ R  d! _9 _1 v/ Q% w1 _( j$ Z尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
  T* ^% [: A0 c* W( \) k% W, C4 p" H9 w完毕
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
- ?4 ?* a, b( z, E; T  R- H, `; J恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
真太阴啊
1 ~- O' K2 i8 m# R! J【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
但脉浮
无汗
) t/ W" y- C6 g% \【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
说培府的
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
好像羊老师是用排除法
$ U: B! R& O' ?1 V来分析病情
. {: E$ {6 d1 k2 V/ k【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
7 O$ X. I$ m# H# V, E5 v6 t# D是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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读有晴中

“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
1 B$ t) J& X- b思考：
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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听雪堂

谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。

半山风子

有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！

白云人家有白云

讲解、整理都很用心，谢谢了！

jiangmingyuexin

这个医案讲得好！

小荷才露尖尖角

学习了

小荷才露尖尖角

学习了

成家立业222

感谢分享 学习了

桂-悠然

很好，谢谢分享！

静儿91619

整理的很精彩，学习了。。

读有晴中

程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
) e, ?5 z" h& D- }2 U女，27岁。08年11月。
病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
4 p. |" G3 B" S刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
1 z1 e. L9 v3 P4 ]/ s6 i+ k+ C舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）

对照羊长青老师的医案：
' Z1 j' [$ L6 R7 S7 O3 D  o 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
# g$ ~: O9 B4 v5 l- U) f

LJF0225

精彩，学习了。。

wangjizhi

谢谢。学习，
! N3 ~+ S. ]" o: p个人感觉，葛根汤+五苓散如何

中医学子

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wangjizhi

谢谢学习了