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主讲时间：2014.06.23
& n& _5 Q; k' N主讲老师：渝—梁晓光- B% |. S0 c: ^! m9 p
主讲内容：失眠医案
. c$ s- I! q4 X( t( q9 J4 s今天和大家学习个病案。
4 ~: V5 M7 U6 V/ Q, b主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
1 \8 N6 ?3 g) A, D+ I0 y刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
( O& a" Q( j; N1 I女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润5 v" C! a$ _+ r
! r! q* H! I% V0 m0 R0 U2 y这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.& [' J9 c5 O1 T/ _8 C' z" i
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。& B* o" u: y. {5 [ Z
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
8 x0 r& s+ u7 L N& J! K: e伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
6 {% X, |& I2 V% b6 j: |) q8 c, Y0 p苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
1 t' b; h& ^0 `6 J当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
' V$ u( L' A! a1 Q( z所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
+ i: f9 S. q! }1 M$ u P8 E) F接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。! a: n; g$ x( B+ U/ G
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
2 s) H9 I) L W& p2 [4 \6 ~水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。3 G4 y9 x7 X8 Y# j+ k9 T* H
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻* }1 O c, u$ C5 C3 q
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。- s; I9 l: T0 s6 p. G
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。9 M$ n9 e" n5 F
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。4 p, m- J* d5 U6 A. V* X) l
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
2 K' z0 `# \* @2 P, ?& V; g7 o师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
7 w x0 |5 P. s把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。8 o- V4 w; C/ q, a9 A/ @
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
3 e& X" W3 Q; w3 @1 }; w# a这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
( p$ A% ^. J9 M+ W3 r' j+ d# L0 {右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。: D G4 ~, R5 W
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。; b: {' A( ]1 I8 x9 I3 l
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。; _" N) V) y& _
辨证：饮证（支饮） 太阴病7 ^; w* y( ~# I$ R
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
# H% `( H- r5 \药症：陈皮
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# Z; `) |! \( ^% C, p7 M伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
" K/ O, k3 l& l2 T+ S& M呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
) ~7 S( a, a# _先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。' l% o/ m8 N1 Q S
比较明显的方证。
, D. }3 K6 O! H加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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# [1 S) t) z+ h; F茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80 Z" l9 R: g1 _2 @* a& V: Y, R5 f
四副水煎服
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。5 t) a; p$ k$ }! I9 k. g
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。8 }) {/ W2 D8 x P, f
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
4 N4 l# g- K$ ~" |( |所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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7 X6 G" @+ ?- ]/ O8 a吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
% u( y# \- S. k, c$ v诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。& l* v1 I) J! `" y& R4 b' t
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。$ t$ |6 u* F/ b3 E; B
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
- W" z( [: I& n& v讲完了，今天到这里。9 U+ q2 t, l( d, k$ `: E& J# o
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
