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主讲时间：2014.06.23$ a: V9 B" u. a
主讲老师：渝—梁晓光
4 t# S: X' u# i. ^2 y" g主讲内容：失眠医案; y3 z$ W! F7 l$ l
今天和大家学习个病案。; D6 c" I5 H3 w9 r5 v: x
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。2 d4 v- F8 V/ F! u% {% z% e6 X
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄+ ^8 b7 v' y0 k- q9 W e4 b
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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. A2 u+ r" y# p这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
$ \) P( P0 E/ _, ~0 f. o& _# f" {这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。6 N; a* x2 Q* \3 i- g. P
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。0 Q- H' ?3 R5 s/ ]# l- A
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会6 W# }& c3 I6 V2 g: ~! b5 B$ Q% b
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
5 O; n, c: J) v当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
% w5 t; _% @) d V所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
- S+ N2 O( n# G接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。2 P" T2 |% Y- U" {5 N9 ]9 R; v
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。* [" Y8 y0 b N: @4 \; d* g
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
1 Q* e$ G9 }2 m2 {这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
; |, N0 D9 m U' _6 h# t汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。. P( [- H" Z, i* {1 y
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
3 M7 p, f! v0 n- h& T, W十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。) i: w# \( Z9 @8 B: M9 s
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
' {/ t! V+ t: ]+ |# W/ U4 H! `. Q把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。2 r: T, J; |* N0 V! `
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。) k; i; P- X2 K' I7 a# {
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。( d% w- H6 E* t. p8 r0 w- c
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
* H$ ?3 ^, l* ^- }4 C! Q) h左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
3 c! f) v- ^1 B, f8 I& O这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
) W: R' [# C+ ]$ h# `辨证：饮证（支饮） 太阴病6 \: n8 ~0 Y4 b9 W* q; s1 J
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤& C$ n, _+ a3 Q" T: q8 y
药症：陈皮) c Q3 L5 M& j9 M
7 t N1 b- R, d+ M3 X G+ {% o伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
0 y4 k3 {2 Z: Q; d呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
, K, s7 A" G7 t+ R5 H* Z. d% t先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。' Q/ h4 v* S* |1 `
比较明显的方证。% b' _- K" z& d1 `
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
' e* F6 U( j! R& A& e$ x 四副水煎服
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
% Q( ~# ?( w0 {* w! c3 N我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。+ v% }% J/ y. A9 a5 A
~ F6 m6 E5 m. _* x4 ^. ]正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
! {8 ~& ?# p1 w5 Q8 }) o& R2 n所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。* @7 @+ w, ^) b) r/ i
. |( Y7 s% F, a( n: m1 J0 J: _5 N$ _吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
4 u& p6 b2 K0 M1 M诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
. F# |% W/ [0 t' }8 g+ B, \: P双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
. h9 `- w- `6 [现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。) i" m5 b) e+ p
讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
