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主讲时间：2014.06.23* g, G: O: B& L4 F% s( `
主讲老师：渝—梁晓光
8 O; C, B( g1 y) K主讲内容：失眠医案/ \/ n* `" |4 O; y) W( N- G1 O
今天和大家学习个病案。( @: R: f- Q. R, X G
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
! r: |, i% w. x; U刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
3 T' S1 g' r d% C9 o女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润% L q/ s6 P0 w) J% U+ l# c( [; u
* D4 P1 x* M4 r" q" E: b& r% y5 p这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路. F( {' ?- J6 y: S7 ]4 b; c
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。$ q q* A$ G' [8 T1 \! b, z' |
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。 Y* b' w0 W: `, P
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
+ @/ U2 H' s. T$ g; O2 f苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
8 X' r' J# e M0 l( z当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
, q) c, x1 `. J/ p, h1 |. ^所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。1 {! m' d7 s: O, i
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。) j" s6 _( b' I9 D1 g* U; K
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
- Z; j3 R1 S+ }水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。* Y. N# E6 W0 [4 J8 d7 e- K
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻# t* U0 Q7 w4 k
( y) }$ U5 T$ U ^前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
! O; `% W5 u& H8 ~4 l% C# L7 m7 P汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。( h+ _; i! e% ]; p
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
K( E% O( S; w2 s2 J$ G十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
4 _! }% Z) \3 n' }( J师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
3 t1 R f" {0 @. Z/ U把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。8 r- T' u. s, q4 B7 u; o
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。# x4 W, w. h& k
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
6 I4 D) u9 g2 v6 I右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。. }; x# z2 r f- x' n N+ e
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。( S8 @6 `5 ?- E
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
+ R# j& x! Y2 D辨证：饮证（支饮） 太阴病
) U8 D4 I* }, g6 K* g$ q8 S& q' O9 W7 C方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤' ~7 v7 a: R: U# }. E9 R
药症：陈皮8 [( N2 |! F/ o8 o6 @. q$ {
! [$ ?9 C' h7 g6 @4 j) {伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
. T7 p+ X+ l, ?( s4 Z: o呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
9 U% B% T# {1 Z3 c, e先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。, k& ~. H" C2 i7 q* `, { S, j
比较明显的方证。( T+ B S: C+ i. y5 w6 g0 Y
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。) e: {/ V& v- ~9 {
8 l% O+ \3 D6 Y: t/ _) E茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80' x6 p& A8 L3 ?" z2 K. t
四副水煎服
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& u Z. ]9 |. L* N病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。' I; z" C) ?+ |7 [' @
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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! ]( R5 M# i0 [! S正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。, k4 l) D8 g/ M7 k- s* M) G
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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6 x ?( H) v9 y* B1 {吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
. h1 s$ _, s& C# \5 Q* F- H( T) f诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。. w- G) W) ^* M7 r9 F/ o' t( N
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。/ G& V) }% C( F8 B! B; h$ D4 E3 o. t
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
: O3 h" p S1 T. D. j, g5 }9 j讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
