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主讲时间：2014.06.23& z$ z0 U- n$ G
主讲老师：渝—梁晓光
5 W6 h" q9 O2 U1 G9 n' G$ w: u! @) z主讲内容：失眠医案- t+ @; T2 Q K3 W$ O* [" G
今天和大家学习个病案。
) P0 Z& Z* l: l R主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
4 z$ f- T: f) E1 @" A2 C/ w" u刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄& c# u' B q- Y, N# F [5 g; ~4 G
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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: a' x# p. G2 C- k9 X4 z这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
* G& i1 a( c* a: p7 j; {' r$ m这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
. l% i! D7 P5 B1 f _平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
6 Z% \! m/ o5 H D! B伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
5 w; {/ s2 S0 n7 c; c8 r" [3 p+ u- U苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。* r$ ~0 k- Y1 k, x3 C
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备 e$ s7 L7 m1 L. A: s* W3 J3 d
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。6 c6 l! _1 N5 U' }. X2 c7 [
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。' ^4 O8 `8 B& B
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。1 u N" E! ~2 _$ G
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。, W* o+ V: A: M1 c! ?$ @
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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" m) X" [- U5 n- A f9 Q; }. V前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
( d9 Z, j3 w2 N* I s# {: o6 \$ D汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
6 v- d/ O' O* B& @6 N. P# d* x3 C失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
0 Q, u7 v( j3 \8 j十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。% A1 G$ A' p; N' |& M
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。5 [5 X- W. V B$ ~
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。% f4 _& h0 v9 M( l/ P
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。. n% a/ k9 U8 U# @% X
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。5 l0 b5 G! n# N
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。% {( n" G8 _, m$ d6 K
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
$ a% |% L8 e* w- `2 o. [: r b$ e这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
3 S2 P$ N& S5 F/ _) p; `辨证：饮证（支饮） 太阴病
: N( c4 f/ N3 y+ q) `6 R" W方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
/ m& d. S) `5 X# n8 m, `; s药症：陈皮
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' J6 b$ G0 a) y( V9 {# y d伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2 r+ y; o! T# ]( o3 ]/ N9 d" `
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 ' @% g; Y$ _: q! R; a3 f
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
3 v3 K0 n: G2 b6 S) F j0 C比较明显的方证。
, e" q; z6 m+ @& `* ]# j& z加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。; E* e6 V& \ v+ D2 y
: |3 } a# z$ ?' {1 q- h& c茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80$ W* x+ p6 k; S, r1 [+ t& c4 E
四副水煎服 * }; s0 G2 c! w8 c4 u& n$ [# q" P
1 b l" _" W) `8 K6 w2 M病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。; c$ Y1 ]0 x" x# ?; @" R
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。# l. g4 O5 i: Q9 P& u- q1 ?. E
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
% P* D3 ^" j0 S+ M) O. p所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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! _! e, M. \" s9 ]$ {' Z* E, |8 B吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
5 |' O9 n5 z3 l# ` H+ z诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。3 T9 O; o* s7 e5 p
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
" h6 o& L& @3 Y$ @8 p# T现在等着下次反馈。/ J3 c3 Z& l3 J8 w' F7 k
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
- E1 e* M: p: E& r/ J讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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