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主讲时间：2014.06.23
5 W9 I& _9 I7 }主讲老师：渝—梁晓光
, ]) H' x- r) E, x主讲内容：失眠医案7 V. u+ d6 l# F, x) M
今天和大家学习个病案。
1 ]3 ^( A2 p$ [% e2 M" t: ?5 B主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。 q3 \, j. L8 h: H& @
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄) ~2 N7 u! \* s3 M2 s
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.+ v# W4 W. U1 s* H# M- H$ {8 F
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
' a! _. ?3 t2 M8 ]! X平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。0 ?8 x$ j: N- F& e& e5 R
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
- U" {0 u" v+ O7 p$ o4 c8 Q苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。2 }9 X4 V4 l7 q7 d, w
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备4 u( }. o6 ?3 Z6 ~
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
9 F x7 H' F! B% @, ^# {接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。* z1 R; f2 M( Z/ O4 `/ _ G
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
, e+ T- H6 \! v8 J, ^3 Q$ r; u* h水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。# Q0 h% q# G5 i5 i4 F( W
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻& ?. A. n8 W: K9 \# g) ~3 q; d
$ W) Q# \ L9 R$ ~" I前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
7 _' c+ ^: d+ G, V5 d( b0 B5 `4 A* r' i汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。; Q# } T; q, q. S# s) `
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。9 e5 n; t3 t6 M# u, a( M3 p
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
2 c" ]; [: K5 S4 H师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
% ^) t) j! w+ v7 o- v r1 K把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。& u7 Z# F8 C% G* |0 J/ J
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
$ T5 X, z: [' @4 h2 r% Z7 }) n这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。7 F: _8 h3 P9 L8 E
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。% c% M3 P8 |1 x
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。$ i1 m' ^" w. q; G; J# v- \& F
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
: d5 x/ a% m% w' x/ D+ D辨证：饮证（支饮） 太阴病" ~/ Y. |; ~) Q. k
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤) Z/ a# u; m; A! m& a3 q9 H o2 l
药症：陈皮
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- @+ D! x* G" W$ h+ ^伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。; W p4 C6 n! Y- K
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 # K, T1 B- o# K: U
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
- [# v" H4 C1 w4 L比较明显的方证。
9 T1 S- x& u/ l1 C! Q" \8 t; P加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。% B5 |: z2 N) w% h, D" c5 T
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80, T9 Z, p- D3 l4 f
四副水煎服 3 m) {, s5 G+ G; ?0 S% J& Z
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
' \1 q- s1 L4 h我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。. t/ S8 A: {2 Z0 R1 W) b
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
# z$ y" a& f. d所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
7 J' g% i. o% \! k! C# J! Y4 l诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
8 \# H2 U, R' ^/ u双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
! s) o |) |% X p现在等着下次反馈。# `& d4 t9 H: l! N4 v- W
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
|# S9 o( o8 X7 D讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
