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讲课时间：2014.06.06
! u4 D& k$ n8 u& ~" k# @* y- h讲课老师：彰機堂主
" r! o7 ^3 A' Z. E3 Q0 ?$ x, {讲课内容：急性腹胀& E p0 L$ M B3 o2 S
某男，中年，居北京。
" G- r( e" l& v) H9 e0 I; m初诊：2014年5月29日中午12点多' L' X. E; G! O+ i! Q* @
主诉：全腹胀满、黑便4天4 N7 h$ ]" X6 U% v
病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。8 n& i6 _6 o' I% Y" I
刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
2 {: [0 ~% v! C/ @& F$ ^面诊：面色晦暗又有青色6 x# t# [' m2 C) U" e3 O: |, P
腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。' G! p- ~6 i6 O, Z+ q
舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄0 l7 ^; X, N: R$ W+ G* b) k
脉诊：洪大而带弦数。 u( z/ z- P: s0 y
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辨证：阳明少阳并病（重证）
1 v) x( Q7 w* f0 z3 b' u处理：
. c/ r) t" F2 j) i. Y9 v1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
& O3 o) _5 j% P8 Z3 b( v( y2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。( P; x5 R9 M4 c5 {
前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，1 T9 N9 d9 P: c7 {4 i9 G% H
生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
; F% f6 Y+ \4 i4 y8 D( d4 c7 _1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。
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效果：
& a% c* _6 b" J7 e4 M使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
* i3 ? @( O$ X- c( i; i% n医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
+ \( n( a) j' c( [7 S# O) Z4 ]到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。. J0 g; W& c* B7 Z' L Y7 R" y
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三诊：2014年5月29日下午9点多左右* P9 ?; E+ L9 e$ F/ S
我徒来电，言患者又黑便一次9 p: w3 {4 h$ j+ Q9 S- N s
辨证：阳明病湿热证（血分）$ p4 @/ ]' \' V5 Y6 ]) q4 T
处方：白头翁汤加龟胶二两' r7 o4 h7 N% d m/ ]$ H
白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45( A) M0 h+ |: ]* K
龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。* b. t G2 ^" F% x% `( W1 z
在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。6 Q2 ^- ], C8 I) U' X* C
再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。2 r( H; @$ I7 Q6 q
后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。 i M' K# u z6 U
按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。6 Y; \* k7 t! }& p) p, j
在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？! f& Z4 {4 C9 h! v t+ [1 r2 b
例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，' q0 B; e+ M& m
如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
/ D# F- Q: r5 e7 t仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。5 W8 O0 L% ?" O' S; ]% j" J
如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等8 O( h- V! J. z5 g; }+ c
实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。# r- \# m" a m( O5 x, @# W$ E3 V
执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。
$ Y) E; ^6 a) c; J6 U当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。0 e4 I) B2 g4 S. F) r
天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。" o6 {3 k6 W6 k+ q( D' U+ @4 O
阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。3 I7 c2 w5 o: t' Z
经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
- @; o% \" _0 x/ _& y5 l患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
" u. ^( {7 L e/ V$ ]+ O1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。9 W5 a# O7 Q. i( g L# i
2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。 i. G5 ?; L. V; `+ o
辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
( L b" R: b" [在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。
; }. K t7 a) r! A此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
3 ^5 n( F( X8 B' ~8 s3 ^三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）0 Y) A6 d" Y! J
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
& F# W/ o' A' }) u7 f回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。
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患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
0 H# k; P8 c# ~6 B ?! Q$ @7 R: `- Q两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
- q O% i3 S0 N# y! r2 q9 x在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。9 B; ~' j" r: U2 t/ e/ W* h9 y* g/ ?
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IP卡
狗仔卡
发表于 2014-6-6 21:42:22
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