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主讲时间：2014.03.213 m. I# \( E7 X
主讲老师：蒙-包头-高海荣
: x" \# W. S# @$ o+ A! D主讲内容：久年顽固头痛案
' o; q; q5 [& U0 U6 [2 o杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
/ ~! Q1 Y/ M [9 ]$ p; \7 ?初诊：2014年2月10日。
- H" o# y% R- g8 `$ O( J1 Q6 X简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。1 S) k d- O6 x7 d
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。# g) ?: J }4 W" G5 l% {0 }
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。5 a! o$ p! x1 Q0 l" R3 M' B, Z# s9 l
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
9 a- @' N+ b9 w& U具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
0 {$ u; K6 J; f4 A痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。9 U( h" X1 C [
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。) d/ K2 ?+ O. N. N; h$ q0 a
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
9 J o0 p3 ~' Y8 x$ i头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
0 {! p2 Q1 t% T$ c/ O( v% d. U3 a头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
" ^4 d5 b! A8 Q; @! b虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。! O# l$ F) K; o+ a9 x% ^
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
$ }! J* i( i! H' F初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，5 \0 V' U3 j p5 {" p8 e y% \
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
0 Z2 ~( ^& W9 A# d2 @* R/ [10剂，一剂分三服。
, ~- N% {, _/ X% B当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。. N5 d. X5 H! F; G/ f( ?
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。* z9 j. K5 b+ `/ v
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
' b `* o% P+ h6 g" Y温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
, \; _4 `) E/ ~# Q$ b8 |2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
8 r7 o2 r# g8 K$ f: H, E: f二诊如何处方？! w0 V: l* x' O. o7 M
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。' c1 n4 v0 y4 h( w, q
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。$ N: J3 v0 G( f, s
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。$ P- _. {7 W5 Z
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
5 G# V, e. J1 l' }/ n伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。/ `: b) i p- k' j( b1 h0 Y6 F9 ?
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。) K: ]) R- n* m l* I
, C7 h u6 s4 S. O前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
- l% [' `: s ], g8 E就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。