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主讲时间：2014.03.21 M0 I' ?" m r+ T, T" N
主讲老师：蒙-包头-高海荣
- s6 {0 H( R0 t主讲内容：久年顽固头痛案9 `! z$ z x& n% w4 [
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
. i9 f/ x- B/ ~初诊：2014年2月10日。1 ]! r" {" ~( v' s
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
" U# P/ M( N$ p _% X" ^3 A刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
2 x' H7 J6 L: _$ |4 {2 t; h面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。* l" V* R( }, q! g8 K% t# {2 y
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。) {1 a* t' ^& g( v# R
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
' A; u% Z' x {' ]( p' j, E6 o2 q# l痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。) _( e9 B( V- z0 e+ ~, E, S+ e. B
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
' h+ c4 [) V: W少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。; u$ U8 |/ Y% e5 D! N2 M
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。# a: O/ [9 T* U- w1 x$ a; W$ J
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？+ ? h* u/ o: O6 s
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。. ^4 s/ X& i( p: y2 |" G. o% r/ a- G
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。 D* C' F- `6 M0 q" P7 s
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，; x! t+ p7 {8 H* L4 q7 {( a( N: t
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
1 p3 |* j- C/ W: Y3 q10剂，一剂分三服。! T3 I2 E/ \! [; a3 l8 \( R
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
& ~' o! D: T+ U* e8 k- E半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
2 A- k, j7 `8 O; o茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。# E6 q5 x) C4 a( p* Y u0 U7 C
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。3 @) {% w+ U* c: p1 }3 u% X& y
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
+ t; h. z8 h" F9 I6 U& n& @- V二诊如何处方？
% r n7 }- _! ?" z3 a- @处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。) T, o4 Z/ |' W! D$ V- G
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
8 w% x/ t) P( ~* F {但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
4 w8 D+ Z9 y7 t1 C汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
% J5 s8 c E: N伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。4 e$ N p2 e% t+ m) a# t0 i
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。! A+ X# K. I7 C3 |& A
" ^8 U* ~8 `2 b8 E$ ?: |+ v; b; j前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。4 {1 l9 k* `' ]" G o% b
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。