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主讲时间：2014.03.21
: O; \* n+ O2 K v( ~7 y$ B* W主讲老师：蒙-包头-高海荣, P" L& X0 y% F u0 d8 T
主讲内容：久年顽固头痛案% W( k8 D$ d2 B2 M: r* k
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。* m8 q& J" e& \. J B
初诊：2014年2月10日。
- \" w+ M8 N s, a( B) P2 x简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
+ H% y& X6 W0 [" _4 t刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
+ ~6 C* m2 k8 q7 ?: L Y' M面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。. w+ K8 d' z: L/ G! T) b& j/ K
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
$ Z0 f3 d4 Y- C: Q4 s: Z具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。8 t5 T- _7 t2 X; T9 f6 Z# N- ] U
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。9 h& [- n V1 I. L
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
1 Q% [9 ^* Y( S ~" d少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
$ E) y9 x; I! B% R+ C! D头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
b2 d+ v$ ~1 {头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
/ z8 d2 f8 z r- N- f \虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
; _4 f: B: i7 G. j& p6 V6 u整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。6 ~0 @& m0 R; {& r% s
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
8 H$ t' s* w, U% F: B处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
. o/ C1 e& s& f* f10剂，一剂分三服。
! n- [: `! n& D/ o }/ I$ n% K当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
/ ?! _. g- V; l6 l半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。/ X( m$ G7 A% T; a$ e1 l6 I, s
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。9 V h" {) J! b' Q- ]
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。, p4 [8 H" q$ d
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。" w; z& m/ c4 D& o6 G c- m' j
二诊如何处方？/ Y" p) P& i) q# U1 M, {. e4 l8 e
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
% P1 n( D+ {" E$ Y; O9 \" N二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
* Y4 O( e% }. W- Q! R* A3 a但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。% ^: F- Q+ Z/ y. [9 e! P4 w0 `4 R
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热$ n6 s% k6 d5 W/ k$ m$ g
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
& x2 h6 j, \, M, w) U% @4 N少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。" r7 }+ D9 I3 z8 |, q+ A6 M! K
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。2 ~9 Y$ f3 I* T$ [
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。