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主讲时间：2014.03.21& \% o5 M" z# O! o1 Y) E
主讲老师：蒙-包头-高海荣% U0 H) c' w! b" v$ x
主讲内容：久年顽固头痛案
. B' a: h: e! {) p+ S; E杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。9 S! T1 N' W, P8 p* l" ^: F9 O( P
初诊：2014年2月10日。
; \+ X$ K$ ?) I7 J- q简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。' S x# s, W8 E- p/ T
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。" i* t: t) j. [: U) I$ E4 p
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。. l3 D* _' {5 e! s& u; l3 J1 v
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。( o2 e0 e4 V) z3 `! O8 \
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。2 i- f) q9 ~: b+ h
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
0 _* L" u3 p: g1 a8 ]; `我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
( e. g7 v$ B! Z少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。; b+ T0 k2 T% ~' g
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
0 h" ?: S* B$ X$ t头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
p3 r7 ]9 I* ?2 m: _ E虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
& N* N& v3 e" ^& p+ x3 Z整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。; W! H( X* y7 r0 e3 U7 Q# r# f
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，. l& N$ o1 H& G+ f
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
5 C- b) H4 M: J! ], g8 {7 q. Z10剂，一剂分三服。; n1 Z9 F* \8 A# O+ `
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
: e2 ?: y0 N0 t7 O! Z; m+ @6 h2 x半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
( u' c Z+ w* e% v, ]2 @茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
8 U# X& B/ ^- O" ^2 Z8 M# b4 l7 j/ S温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
% W- o/ r8 k% g8 N2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。4 F3 R& k( f* s' f1 r- y
二诊如何处方？/ ?5 V+ u5 V& C3 p5 M" Z* ^
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。4 a+ u% h1 B c, U/ c
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
0 K/ N5 L, Q+ _( l1 S) [$ R) D7 P但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
3 w U4 M; E8 [ ?" r) C8 @1 G汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
2 B0 p5 W2 |7 C# @# s伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
) C8 Y2 }# }) c- n" q4 }少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
2 F+ A4 q, d2 ^4 W2 C8 H% |就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。