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主讲时间：2014.03.21
% ~/ m9 P0 ?2 ^2 r2 u6 g/ {主讲老师：蒙-包头-高海荣# q8 ^& X, N/ e# @
主讲内容：久年顽固头痛案
+ i) f8 Z: n7 L5 O6 l杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
9 g3 `* v; F* l) E初诊：2014年2月10日。' H/ ^* Q# `' f$ E- y: X( H+ g
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。) `# o0 Z" L6 j1 S6 I, q% C
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。. N1 g' d8 `2 h
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。, ]# d4 Y4 q& {5 d
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。: q5 z7 c0 t1 W) y' X8 m/ d+ R
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。5 D! e2 m# D3 Q2 Y7 D" t
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
) N' v* @# s& O: n! b' E我们来细分析这个患者基本六纲和病机。2 v) U" i1 _) [' ?! j+ X4 [2 p" F5 q
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。5 z* B! I0 c- C/ b D1 _0 t3 f
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。, Z4 [$ n1 Q6 I: B Z3 h% U% a1 M* ^
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
! l$ G- ]" W/ h, G8 e1 P虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。# N- u! Y. E, R6 h3 W* p% }
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
2 z! s" w, _# z初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
1 _* I) I- X! h2 y) R0 S9 a" W处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40& Z# g5 T( l1 @" S; J7 S( A4 j
10剂，一剂分三服。. v2 Q6 ^( ^; C. {+ \
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。" S: k; e s( [1 C
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。0 O% ?, ?, M& O1 ?
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。' e9 s9 q6 j+ z" d, [& q& R
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。 [" v2 N& T- t
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。: d( ?; H3 d4 x* y% P6 K
二诊如何处方？
( q8 o2 }+ U' l; h' T处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。, Y4 R* m9 a$ f) ^; @
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
8 p% b9 x/ e$ T1 G, g! f但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
' d- C5 F g; T4 k* ~- U汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热! b" l( J. U$ m, A! O% L+ g
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
% {2 O, b Y! y$ j) P少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。3 ?, o; `) u) P4 F4 Y
7 [' H- \. J: N+ D3 H1 v4 ^% v! y前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。0 R8 B4 B6 r* g* A9 h4 F& g" m6 {/ T$ ?
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。