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主讲时间：2014.03.216 l4 \% i5 e) u" V; f
主讲老师：蒙-包头-高海荣* K; z6 t6 W4 y4 X' H' K
主讲内容：久年顽固头痛案
' f/ v: m8 C/ x+ ]/ I7 Q杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
6 R6 O) w$ h1 U5 D0 t4 x初诊：2014年2月10日。
" `+ L( A9 D/ _& s9 ?7 w% O简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
* y6 o" k, y+ }* y刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
% _& f' {9 W9 q7 v/ b/ f* A面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
/ w% q2 }7 n- C- U8 \0 s% F/ K这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
# q* g/ D9 @# d2 N* q* A* n具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。8 D2 c4 E. X) t6 B. Q1 Z: [
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
" l1 ]7 y1 S# A: I" Y我们来细分析这个患者基本六纲和病机。& g% ^2 {, x( p& a0 C- b
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
8 s4 {7 U2 `; n5 M& ^- J, |头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
8 [- e+ x6 N1 P5 j0 _/ [" Z; t# C5 f9 X8 V# F头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
; L( Y3 V: S- Z0 P虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。2 r5 A; n2 |: Z6 W% i& {' Q& }
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
! z9 S0 [; r# [, U( }1 j" v) ^' S* x初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，: }9 ` Q1 ^- T2 R
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40, A/ V. ?5 ^0 A5 E
10剂，一剂分三服。8 e' C# V9 F8 t9 Y, i2 ]
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。6 m5 E. H. l2 q$ F
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。: n& i0 D" k) a+ L
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
7 u5 \7 p3 F8 b9 [, n( t+ B6 `- ~1 R温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
9 K( i+ D9 T% B$ `1 ~2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。9 Q5 M o5 o; q0 w) R
二诊如何处方？
! e4 n, V2 Z/ B/ p处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
: S: a! P ~' m6 @' [5 l二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。) ]7 l( T8 G. R! M
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。0 D# V* \- I9 x, P% c$ @
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热% u2 p6 K% } ?9 N
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
% f5 m- R. f+ ]/ p/ [; i, H: s6 u少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
! J. r" N" E! f* S2 M& K
+ h/ H+ Z; C5 r前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。% D' e9 r- F# W
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。