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主讲时间：2014.03.21
5 \4 ?$ i7 @( Y9 Q; M( E主讲老师：蒙-包头-高海荣5 J/ a q6 H8 e# i5 M) G3 f
主讲内容：久年顽固头痛案; T0 N2 ~" o( ]( w
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
) R, m4 G" p) C; Y. u初诊：2014年2月10日。, ] b% B* m- G
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。7 h6 n& e; c3 R V0 W/ Q. e1 Y g
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
7 |* {6 Y2 d# b* F# |8 l( `4 S1 I g面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
+ y8 |8 \& c) e3 h4 E这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
1 w# v( F3 i$ C+ u. j$ B* o d2 [: [具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。# s& y, I- Z' A5 t
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
* L. w- g" E, J我们来细分析这个患者基本六纲和病机。) }: U4 c' l7 C
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
9 E( T" y3 k0 q9 R头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
! a; O# r% [; T头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
& F i8 S( y ^" G D$ ^2 p虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
9 D7 |! H5 O' w* m" C整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
; X! c0 k/ _; x, k# R7 h5 [! d初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，" S! ^5 J8 `+ _- \5 r* Z
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
& G- Q. Y! e% F2 l# l: l10剂，一剂分三服。# W3 N# e3 N- [( n9 n, F0 T
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
+ Y! q& k/ e0 o8 T e半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* x( F5 a# l, |( F6 ~茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。9 ~8 q* k% h; |1 f
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
6 H" S! I' H; u* L2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。* ]7 f% @* e" c: @
二诊如何处方？
4 c/ G' k Z- ?3 Z处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
) K- [9 `, d' W# X, ?二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
- o0 s f! o _$ c! L9 Q% O但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。2 k! K) n6 K- s s- m
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
1 e9 |2 ?: C3 U; m/ y伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
$ D" j: s1 \+ X2 m! y( E8 T0 P少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。( k4 y% `' v! U7 R/ @& H
% j* W# ~. D: g) K F前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。7 J, b* y/ ~& O% p% U* L$ i
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。