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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
/ n y$ W1 ?; I3 c- I* |- x( s今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.1 c6 m$ b- U, Y# R# `/ N" [
医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。) z: b% x3 u! _' v# |
《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”9 W$ f7 q5 T" ~
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
3 i7 }# O; v4 u! R9 a6 d尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.! O! y- K) D1 i. M0 h9 P
下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。) u2 F1 A. Z( K# Z4 v
一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。* I+ \% s) K2 N* D( k
仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
* |" S# n9 P1 s: `% ]7 D丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
& x8 C, I* n2 R, X, N“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
' t3 @: Q/ W, C/ ^% _3 o9 M1 U1 L煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
. h5 |3 Q7 F5 h( }6 T0 E8 Z这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
( w g/ R# M* z& v2 ^而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。9 ~+ V2 H f( V) C8 Y) n" t
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
4 x( W* N" J9 N7 F: @1 |5 m: P枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
1 R9 ]" B/ H4 V+ ^& v6 @还有一个米精制丸如乌梅丸.
A. g/ } s0 J: J) q——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
2 m0 \% u, p( a! `1 K乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
: w/ k9 s' ?5 Q; E' d& Q这个大家有高见的可以说说!
7 V& m% D6 @2 Z3 u5 f粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
; A8 y6 v# J- S+ s% c湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
8 M* E" Q. J, ^! u8 u8 U鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧! p3 J( R) U5 Z3 M$ ~
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
6 k6 d O* i0 |. |0 |3 y粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣: B, T& y1 s8 i! L8 A" ^3 Z9 n
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
- J0 i# `4 B* @* u8 S7 U鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
6 F* d2 e: P6 S" Z) x总之大家可以实践/) ~1 T) k- f) r1 M1 t: ]# m
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
; p, m, H- J5 q- ]: C我们继续说丸药的服用。 I5 \+ i" [; E f' x* N+ `
姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
3 `: \5 z B" K! ]; e另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
! O7 v& k, T: B1 O7 q较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
6 o( h6 c, f( N& S汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。0 h. G g% N! o0 k1 x( m
一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
% w8 q# ?* |/ u3 N* l; r" C当然可以，就是程序繁琐些。
$ R7 s2 e* z. ]散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
' l. X9 k1 m1 f. f7 g0 p0 e例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。) [# N& A6 |! g& `0 [9 `
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。* a% m- _5 p: n( E" _/ f% Z/ c7 J9 g1 ^
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。# T/ M* B: ?/ L c) I! B9 `) n
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！& y- _1 [- [' j7 t4 c/ }
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法( \- Q. S7 G7 R; T) H
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。1 n; t" ]: G1 y3 D4 j" k' u
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
- u; J7 @& K- {/ |很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
& [0 D4 u4 k& r2 f/ P大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
8 W' k4 P% k: N r2 C* ]略举如下：
" n8 q% M* Y4 u( b4 U. U! L! F: L' h先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
" Z: q( e2 m* G H% i8 U7 L8 p后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。$ [1 b3 s' e) _6 h, d5 Y8 d! K _
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。
3 I; D3 G# I4 ?2 a6 W! J; W兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。+ {, f9 G. }1 |: f, m6 w9 {3 P, e
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。) g1 R+ }! G! j6 a! W, c
由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
3 X* e9 j& K9 e# O浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
: R( L ^/ ?2 {9 a, }; }先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
/ G+ \# D/ b( |" a临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。4 U& p- W4 u# [8 Y7 U: T) j/ p
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.' u; x* f; A( x5 p2 B R( D2 i
试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
, C$ \0 A& d$ Z$ _1 m1 Z2 j9 F7 J' `诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。; Z- }0 v& Q7 g( Q r; R
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
1 \) v& J$ s0 a1 y6 m0 T3 e如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
+ S/ q! z8 u9 x6 o0 A5 Z$ a- R久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
4 w1 S. X) _: c- y* c如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。3 T; Z% |% H$ }# D9 C% E
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
1 w+ g7 X1 g* Y. p答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。$ ]8 j. [ S- o3 d5 ^
炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
2 J& W: ?/ \. u5 B O& R8 g去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。, o7 I' e' Z$ x2 _2 N) {$ Y# U
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。% X' }6 U8 W2 h" n# P8 Q7 D/ R
有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。7 K2 d) M% m) g2 ]9 v( Q
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
3 |; |, A& g) r) g治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。2 y: b2 {% |5 h. Z. n/ O+ ~4 X
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。) S n% t/ ^: t1 t# w
一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
; D7 W' p, r, o6 ?, W+ F8 N9 @/ y4 _( P其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
% p2 D ?3 L$ ~! \% _/ ?. S$ Y- Z1 @散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
' u' I4 ]1 Y5 g张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
* v7 Z3 q/ q7 H. Q' s5 r5 K还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。) o1 }# @- c7 p( b
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
9 H' t7 [0 o2 g4 N汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。) e1 _# r$ e" ^8 M1 C
茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
9 g6 G4 p2 S# T5 I/ q: a' ~大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
; Z8 i4 @. s& T7 o临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。: ]* g) m- c: u2 D9 f
还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。' a# E0 l/ y! Z# {% r
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。" ~! b$ b0 R1 J6 Q, S
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
" P w) O0 e% }6 Z& k, M临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
L' X8 j' f; L$ O* ^4 d- x今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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狗仔卡
发表于 2013-11-5 21:23:17
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