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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27* t4 V2 b4 W: X3 E1 p! E# x
讲课老师：渝—梁晓光
" Q1 u# H1 j3 y* m% E C讲课内容：睾丸疼痛案4 c: ]* o/ O/ F0 H W
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
9 i+ n( ^7 d: g杨某，男59岁6 a; i9 J; W( a4 A
因“睾丸疼痛1月”
2 h0 u, L" R2 ]) R c& C上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。' k" m1 }6 T- d6 t& M
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
9 @- s8 D1 G2 s' s6 n0 y晋=李强：桂枝芍药知母汤3 c9 M8 K: E8 x8 X
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
6 @; x3 ~3 U. A# v. t京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。3 J9 x+ M+ k: ?/ a% s; h0 s) N' T
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
+ g; h$ j0 L9 \# b& ^' \$ X渝—梁晓光：大家畅言吧1 f& @! ^; V: `& w" F3 \8 Q
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
( R1 G6 O' S0 Z4 G/ U1 o粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！! B/ K& Y4 j+ y# I# F
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
. p/ `7 i# l9 N3 k: j赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤0 f$ U! H) I- q( V' I; D
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤( L, T1 N) Z$ u5 o; G
川-成都-王庶：茯苓四逆汤
' n' J8 ~0 C3 @- h& @( N8 \! o. Y甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子: D& u# D; m; y0 u
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？# g6 |# `) s/ h* R. F* r M; Q
渝—梁晓光：两种都下利。; B( y6 z, Q- ^% N8 P; F+ U
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？: R+ S$ A5 n7 m
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
/ G+ l5 f' Q: y& | Z) |2 `京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛3 H# Z' T' F+ h! `; ~! }$ v
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
9 H5 ^* H( X8 y豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里/ z/ I$ x4 o0 Y- p5 _4 s, Z0 L
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤& t& k4 {- @1 l( w# p
鹏远（君英）：肝经虚寒( M! R9 l, H$ x5 y& P) \
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
( g1 R8 X7 n' S4 ]$ ^豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 , c2 c! u/ K, C% C: w( Y
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
2 I: s7 C( J7 _0 ?! J# G0 f鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
1 B0 Z- O' Z( c. {苏--盛长青：附子汤
9 E( O, _( l5 _) I! m湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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) K1 g" g+ y6 t! }& q渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
; T2 G3 ~: J3 F6 E病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。% x; ~; K/ o) g) N! d9 r! o
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
3 p& b; O3 j: V1 t诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据. c2 f, k$ ?; p5 w- F; j
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。& |: R% D5 O6 F: \% R. ?
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
4 s) U8 a4 X9 o' z2 }/ \& G所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
, f( ]/ a5 k5 v0 D. ?3 ?京-堂主-程刘海：直伤真阳& N) n5 l) _6 P6 m3 ^
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 1 k5 Q k0 n0 j( J9 F8 Q( M
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
' |1 K# K8 Q2 w; V X8 V脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。8 T" ?; D# B( t9 g3 A/ k
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症6 Z; Y( I4 G2 a: Z1 o' G# R8 b
舌淡红苔稍黄微腻+ V8 p: p$ I$ a' x" O* N, L
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它0 w8 u, _7 S$ ~) o9 U: I
冬天怕冷甚，是有虚寒。% [% l/ ?# v2 R& d+ K
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
* o9 t2 f2 l9 K2 t) q! ?; V口不渴，夜间口干不欲饮：饮证$ h8 B* t. v4 Y" _5 ]; ]
诸症病性是寒。" n7 ~3 A5 n# Y, [: D! M( N
接着分析病位; y4 d v/ B. F
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。; ^7 C4 @# Q/ T ~& ~
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒* g: i/ y# L7 S% @* z
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足: c2 |0 H q" I* \1 u& ]
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机& h0 B' u0 ?' e
五证为饮证滞证7 H, U" b) M1 m# O- i
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
/ d. _( R, ~- f- q/ M9 M. S" @寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
# p5 a4 h- s+ V〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
" Q" i2 b( A4 S5 @+ X生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
9 [) l4 P1 P9 t8 _3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
! g. S: a6 K0 ~( ?. I+ }( @$ s二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
6 k! m; _! e4 i8 N; M川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前4 h' O- u t( ~" l
三诊，疼痛已不明显，上方继服1 x* R/ t1 k/ w8 O2 L2 W
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍4 f+ {: @# m) K- ]+ a* O. X b: x$ t( Y+ Z
继服三副收尾。$ L' k* @" S$ ]8 u" x' j: ~+ ]
乌头味辛温。
. G) D" X( M/ u主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
( L( @2 Z# D2 J7 F- Y- Q乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块* X$ j- r& A$ t" D% X* `2 B
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。; s c9 k6 n8 P$ D2 M
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
! P. ^: P! e2 b/ e3 ^所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
: N6 p) s/ S t& _鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
2 K! d4 |, D" l/ x H! g讲完了，请大家指正3 {8 n5 `0 B% S( b! o7 n" ?
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？4 q2 ^7 }! Q, `* l' m
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
/ J7 U" N% C2 _; B* h京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
4 m% X1 ?6 |! v7 D& w2 Z; e桂一杨瑜：不会糊？2 u. ^/ `0 |( M8 K
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
9 l! D8 @! L: p; U4 p京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。; h: t2 [7 { a$ c1 ?6 _1 ~/ z
京-门诊-王翰霆：我是兑水的+ z6 {$ m6 Y) U. Z5 @; w X5 B
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
9 L l; A$ [" L京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
: ?1 y+ g$ x N& {! l6 c& g粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。) }9 ~' W+ w3 {8 y m
赣--罗黎明：开的什么方啊% {, G3 w& I, Q
粵-广州-袁超明：没那么可怕。: X% g5 `$ P: S
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
# g- H. y0 G# `6 G. T3 }京-堂主-程刘海：汤: C0 [+ i' |, k/ l# i
赣--罗黎明：一次用多少" M) N8 [) S- f( m2 F( a' u
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
6 F9 V: X0 m# C0 D# N1 t赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 ( w T, p8 Y! s9 A, i7 V% `! a
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
1 n5 k1 d) L* Z$ G4 A' l. i3 U& z湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
# s r4 W$ b0 [) G3 m渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。: N( m; p# I/ y# ` p! V5 M7 D
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢! ^/ ^: H; m& V3 M0 |
+ t4 B/ ^. [+ d4 X$ ?; o0 S赣-吉安-陈奕初：9 o& x" f/ G$ _, b" V& [$ o# u, P
乌头味辛温。
% Z8 V1 `" Z* v0 _主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
7 D7 S. e/ ~5 Y% o师兄，洗洗是何意？
2 _$ a% {, b- ^: h0 A浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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