2013.10.08浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》

张小医

浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
9 G: W! p5 p2 W( k6 ]上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状，而实热可以没有结实症状。
讲到，阳明病，细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积，都是既可以表现在外，也可以表现在里，或者里外都出现症状。
# y: ]  X; Y) }, e为什么在阳明热前面加个定语“实”字？那是为了与虚热区别开。
& G1 L4 J3 J. E. z) Q3 I阳明的实热是真正有热邪存在，同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。
  C* \  {7 b% y( x阳明结实，是阳明实热达到某种程度之后，热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤，致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
( A' P/ m3 z- n! Y阳明结实就是这些病理产物的统称。
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
（一）、基础方：
! E0 _5 }  t% c8 A. e大承气汤：
【六纲五证】阳明里热结实；烦证。
7 x+ y6 H" t. h2 ^5 }【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎，腹痛胀满不减，短气，发潮热，出汗多，手足心持续出汗，心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不能食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】阳明实热耗损机体津液，或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法，致使津液丢失，代谢产物缺乏濡润，排泄失畅，炼成燥屎，并反过来阻碍气机运转，里热无法宣泻，进而使热邪更加旺盛，形成恶性循环，严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
/ c( O& P# t/ J' {. ?【治   法】治疗六法中的下法。（下法中的理气法）
【药物组成】 大黄四两  芒硝三合  厚朴半斤  枳实五枚
【药    症】
$ T+ i( }+ H5 D7 ?3 T【大黄】苦咸，寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结，破血瘀。【应用指征：舌苔黄厚而腻、脉实】
0 \% f( V( j0 m8 Z$ x' M1 W) i! c【芒硝】苦咸，寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，软坚结，入阳明病位，主里主下。
【枳实】辛酸苦，寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结（阳明里实热结大便硬），止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
# M* c1 A3 d) e* }$ q3 z% G【厚朴】辛咸，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
" a! @' {4 P. N厚朴辛咸而温，有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降，能入头，定心安神，可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
枳实+厚朴，即是一对通畅三焦气机的药对。
' n3 O* F5 @, R* c' b  Q( v整个大承气汤方，苦寒——清泻实热、实邪；咸味——软坚，润降泻下，通畅闭阻的气机。
) `+ Q" ?2 P; i" z8 N酸苦——除烦，佐以辛甘，守于清收（寒能清，酸能收）。
按照五证五味法则，它缺一个甘味，临床时可以加个甘苦微寒的人参。
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状，仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
2 `6 v- j2 n' \$ e& M1 _大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀，故用厚朴来反佐一下，温通除滞涨。
! J% m5 T& J4 U9 ~* @  k; L; z9 }$ a6 p0 P【使用禁忌】大便初硬后溏，或无燥屎者不用。一服谵语止者，更莫复服。
大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症，说得直白一点，就是往肠道里面调集津液，然后往外排泄燥结的大便。
可想而知，势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样，中病即止，不可过量。
/ z7 B: p: n! c. D) t8 }（二）、同类方
5 a3 y1 C* A* Z- q+ {- p1、 小承气汤：
【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎、腹痛胀满不减、短气；出汗多，手足持续出汗；心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不受食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
- U  q3 x3 T0 C2 `. K4 M" s! C【病   机】与大承气汤的病机类似。
【药物组成】 大黄四两    厚朴二两  枳实三枚
& y4 D" A7 c' v3 {+ I按照条文来看，小承气汤没有论及发潮热这个症状。
阳明病的潮热，发作时间是日晡——下午15：00----17：00
" |# q8 w+ A0 q: N- ?/ A  N2 |小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同，但其热与结实要比大承气汤轻，因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝，厚朴和枳实都减了量，只叫你“微和胃气，勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
药症和使用禁忌参照大承气汤。
! a# d! r/ t# Z2 s* r- a& w2、 调胃承气汤 ：
【症   状】阳明里实证，心中懊恼而烦，便结，蒸蒸发热，汗出，烦躁，舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
6 T9 B5 c+ F; S8 T【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两
【甘草】甘，平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。在十二剂中，属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲，也可以针对六纲疾病，滋养胃气。
& l* c8 w# ]+ }& `因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴，意在清一清热邪，微微泻一下里实。
' h& e4 k8 o* L- M/ C阳明的热邪实结去掉后，善后有甘草补充一下津液，心烦就能好转了。
调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较：
调胃承气汤：胃气被里实积滞所阻，不得正常下行，里热无法宣泻，以致心烦。
栀子豉汤：后天阳气不能正常下行，逆冲于上焦，出现火盛于上的烦证。
" b+ f0 ]! u6 _8 i) A5 ^调胃承气汤的病机是：里热加里实之积，病位涉及三焦；
栀子豉汤的病机是：只有里热，无里实之积，病位在上焦。
但要记住一点：栀子酸苦寒，也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。
3、桃核承气汤：
【症   状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛，或有燥屎。不谵语，不潮热。
金匮要略的条文讲到，“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”
9 Y& B& g0 q  |! J" d. l" E2 q) p“腹不满，其人言我满”意思是说，病人的腹部，医生用手按着不觉得胀满，但是病人自觉胀满。
这样的症状，再结合舌像的支持，可以判定为有瘀血。
' h( T! J. m' f【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两  桂枝二两  桃仁五十枚.
【桂枝】辛甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
桂枝味辛甘，性温。辛能宣能散，宣能走表透达，散能开结气；甘滋补中守中，运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处，就像师父形容的那样：打仗的时候自己带着粮草，后勤有保障。
. a  \* X3 t8 J桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
/ E! B5 o! Q& B桂枝在这个方里，就起到宣通的作用，配合桃仁通血痹。
; x! r( Y( C, x* L6 k: ?( `" e) h【桃仁】辛苦，温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
桃仁主入血分，有通闭化瘀的作用，只是力量偏小一些。
% U7 K# m2 m* k【治   法】攻下实热或积滞，开通结气，活血破瘀。
桃核承气汤的条文是这样说的：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
: N# A  u0 `# _2 ?7 X这个桃核承气汤，从条文的叙述，以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看，可以认为，瘀血发生的时间不长，瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物，就显得太过。
桃核承气汤，对于许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，或者是精神类疾病，只要存在大便秘结的里实证，并伴有血瘀的，都可以用。
4、抵当汤：
1 J8 E2 r2 Q. V/ e" q2 i" Y# U【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹，腹满，或大便色黑，小便通利，记忆力差，脱发。
抵挡汤的条文叙述说：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”
血，也类似于津液，可以润肠，大便就不会因干燥而难以排出，所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
9 f9 E! f# D6 l% t, _7 x" b- k2 a大便硬，说明有阳明津亏内热燥结，黑便易出，说明是有瘀血。
症状群里为什么加了“小便通利”？
& E" F9 ~, n% \2 ]意思是说，它的腹满不是由于小便不利造成的，那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
腹满的原因：大便不通、小便不利、瘀血（包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通）、太阴虚寒气滞。
关于腹满的病机，列举条文为证：
宋127条、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
宋126条、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（也有错的时候，请谅解。）
“腹不满，其人言我满”
) w1 c. K: C: O8 p5 P- t这些条文内容看，都讲的是腹满的形成原因。
. I6 t, y* Z0 |. D4 j, G大便不通，腹满不减，多伴气喘。
- ~2 U) j: T, r; D. {小便不通，多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
胞宫不通，多气上逆冲心胸，呕恶头晕，甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
太阴虚寒气滞，腹满时减复如故。
  P! I5 D: D/ d9 X1 ?- u- o  W【药物组成】大黄三两  桃仁二十枚  水蛭三十枚  虻虫三十枚
【药    症】
2 y- |7 ]5 L/ a  z: _4 T# t【水蛭】咸，平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用之（通血闭脉闭）
8 [1 W! F( H4 n! a【虻虫】辛苦咸，寒，臭。《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
6 ]3 c( X$ N' q% h桃仁二十枚=8克  水蛭三十枚=150克  虻虫三十枚=5克.
虫类药物，破瘀血的力量大。
+ N9 m3 `; [% a' ^2 f) B9 M7 t% f大家看看各个药的剂量，你就知道了，这个方以破血逐瘀为主，通下腑实为辅。
上面大黄药症介绍了，它也是具有下瘀血，血闭的功效。
$ |5 w5 T8 U2 i! o' _$ q% E2 p现在大家都明白了，抵当汤，既可用于胃肠道的蓄血，也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
' d4 t- E% B% n5 e: h0 j“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢？
% y( p( G1 y' P4 [0 o师父在《伤寒论类编补遗》中论述到：下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了，所以大脑的记忆功能会随之下降。
& S: ^: ^: m, R- m3 ]" [( Y/ c/ t           1、气血津液不养脑神。
* M! O4 Y1 X9 q. O) e5 ~0 i/ l【善忘  ＜
$ L/ }/ }1 I3 S( q4 L; N  H! v: d           2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘，以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
( ^  F$ b2 u9 K) E' |/ D" K【治   法】攻下实热或积滞，破瘀逐血通闭。
抵当丸：
$ S  i8 B; E8 z+ A3 f【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明瘀热结于少腹的轻症，腹满，小便通利。
% f0 |. |% W6 G9 E这个方证所对治的症状，比抵当汤的症状要轻，因此用丸剂缓消。
, W5 w9 y2 ]& G4 _# [; V2 H* r% i【药物组成】大黄三两  桃仁二十五枚  水蛭二十枚  虻虫二十枚
$ }2 m; p/ u& O+ c/ ~其余参照抵当汤。
附：
; ^/ W# B1 K3 A2 L3 U( h; D; _血证类型：
——出血：指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。
1 f, E1 ~% {0 R) b' ]; O& _——淤血：泛指血瘀不通。
6 R9 r  b4 t8 R# q; O; c: P——血闭：指的是血栓之类的经脉闭阻，包括妇科闭经。
  B' X: L# H$ G0 T! l$ H$ Q——恶血：指的是离开脉管的死血存留。
% X: Z, T: S. W1 ^" z——血瘕：指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
( K. W- v: Q5 a* Y, B/ a6 Z死血存留，比如说，受到外伤后的皮下瘀血。
我今天就给大家讲这一组方证。
谢谢参与。
  z8 K+ P4 p; W" }  E9 ?( ^, D: \

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初学岐黄

谢谢老师的讲解，谢谢整理。

海那边

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中医小道

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宿城升平

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读有晴中

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