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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
) f _/ C/ j; Y% ^3 A大家晚上好
5 _8 V' w7 c! S# V) \% I: Q8 r今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路. n2 n% d7 V9 z
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32 L" ` K8 T. {# p
一.中医接诊
6 A& O( @, s1 U Z* F1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。6 x9 v7 \5 Q! e. P/ n k3 b/ m Z
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察颜观色' I. {% x; g- M7 N* g+ o
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
$ j. B6 F5 X$ E初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，) k% [2 ?" m! j" G
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，1 \5 ~; N2 r l* k
6 e, i7 _5 z" W5 N& x, r8 q" V$ i步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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% c' t5 x1 b: E5 S, o$ ^1 D这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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3 O3 t( |/ i% e( F脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，: d9 m# y$ P# @1 [# K1 h* ~
' `% V. c1 l) e7 }" Y' ?& T. d! W* R有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要6 T# e* w6 N$ h8 z: B
用手指的指尖指腹去切脉，6 m( t- k+ o) `& C
指尖指腹神经最为敏感，
- V: M2 E- V4 Y) S$ i5 y/ e; J以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，+ K) V1 T9 P+ z3 i7 }. d
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，( r% ]( ~$ Q( T, |( y
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；3 ?* w3 C [# }8 q( n- Y7 G
* _- ?! _( o8 A4 d0 C6 q" w0 o反方向是尺侧，没有骨的束缚1 i( D' ]6 u# q
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了% @! t4 i# h& E3 `+ j9 d3 a
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摸脉时间一般不能低于五十动。: h8 ~3 A: \0 o$ B
生手最好更长一些
0 Q. W; Y7 p, Z京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:131 M" U+ g: ~. U+ `* u
3.面部的观察" C+ p& M+ o5 @* F
包括整体的面色与局部色泽; B* D% P9 _5 K- L/ O
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），3 s. _% g0 U% `3 P
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
" A/ D+ {4 e" g2 g0 a1 {6 `因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
6 j: c; G2 {& M# o" U# R1 K' j所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。; F) e' b6 w5 l
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4.问诊与病例记录+ O7 j8 C" Z5 J* E) z' S
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
0 K" P8 r$ M9 b1 J问诊尽量减少用医学术语，8 k6 h8 C8 y8 O9 |9 v
问诊我认是四诊最厉害的基本功，% l$ o- ~: T3 \/ ~5 N6 B# j
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
5 v0 F1 ^0 g: M( U& i7 ]比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉; I- G2 E1 y( V. B; q
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常- f P# @ U2 n* v8 T0 w
$ A5 I# o: E0 k* h/ O5 A1 v7 f" a所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，# I2 x5 ]3 K; b) n7 z
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。9 q9 D/ ?" P" B4 k# S' g1 \
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人; C# Z0 o2 U( n: |1 z* V" K( x) v
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。! ^6 q% a3 ~0 }- K
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- @+ u3 s8 o: ?6 `" B/ L4 U通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维1 u" ]# e8 @# E/ T
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。) ^1 ^0 C6 @3 r0 [
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2.五证的代入，! n! n/ _3 U3 Y' v* V2 w
S- v4 q1 b% A) [6 |: K6 e$ B五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？ Y2 B, D' I+ c/ w; ?5 B
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方, C# P; k2 g) x
' ]' R' W3 e% \, L, i. D } p拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母5 n: r9 M% ]7 T/ x7 l
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。8 R+ j/ X7 n3 u2 e5 I0 ~% l
五苓散. z1 }6 @# K' [; n
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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% |0 {5 s# f$ H( K& n如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸7 G! }1 f; F4 _6 G4 d: e' E
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。2 d/ f$ q* k' ?8 @2 Z) |+ m# A
/ h: f* _- O7 X+ h, k$ B* e如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤! P; `, d/ S# a8 Y7 M6 p
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）7 S9 G+ ?0 j+ z$ }, M& \
厚朴生姜半夏甘草人参汤方9 L( p) _5 {5 J s/ V% z1 N2 Z5 s
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）( A$ S1 M' H( A; s) V, W& j
0 C, k2 R1 d2 A+ f- @1 z虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤! o/ x+ {# B2 ~# _; ]
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金） q" ]0 m5 b9 c6 U+ `
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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# S- J8 r: w: u3 {' o3 s n5 L还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。: A% O! H# x& z( \$ \
就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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