|
|
作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案
' _% S8 m, ]' K1 }% f: f, ^1 a& d1 S1 I! z/ Q* m
本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
) H! J- A$ a2 I/ r* b
! o9 u% x. ]5 y6 ^讲课老师：一品堂 c9 [( y" P5 T$ G) s7 x8 p8 w
* K3 a2 a" ]( m5 ^! \
讲课内容：妊娠菌痢案% R# a( O. _/ P$ T3 J0 Q- s6 w
, w9 K! v* q& j& C8 R讲课时间：2013-06-26! X) p, w H) E5 e j; _0 _9 B4 e
陈某某，女，33岁。( P6 Y/ h- I# @* z& G( U0 v+ n) v
初诊时间：2013年3月14日( T% z _- d- a- J
病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。
6 c5 R+ I) c) E7 J+ Y1 S' T) y刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。
! m! u3 `* ]3 ~* q8 h/ G o舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
9 F* {* J% k: L. d6 j+ {; i) t今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。" b. x2 L: V& r
4 f$ I; ^6 H9 D% S% a- i n. K: V
这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤
1 w4 q( H3 t, K7 H$ |, } 下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
, V1 l1 d* d1 d* Q8 k“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。! ` m6 j! w/ f6 U- j/ y6 J
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。7 t& G* x% x- H% f1 Q
/ v. M5 [* m* V' H. _
但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮
, _0 B2 a2 l- D9 k$ g. e6 w7 N处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
$ ~. O( O3 ]3 Y炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克
( d8 y& i, |* P- |* I. K上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。$ s6 h0 k/ K3 W/ y- u+ ^: i0 p
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
6 l M2 d9 r [6 }3 Q0 Q( V$ \5 E7 F+ z- m
陕-美文() 20:43:08
2 Y. G/ v6 o: b- Q8 t: P$ w为啥加蜜+ W$ E3 J+ m3 I8 B8 {
豫-宛- 一品堂主() 20:44:120 S3 O! Y1 L4 r3 w8 u( T
蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
; o; M$ T2 ]3 l7 m豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
5 T6 z4 M1 K) k5 p若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日# x: o0 E6 B3 ]* C2 n8 A8 X+ P# t
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
$ c. K( i: c) a' h黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克
; A3 y) l$ k ?! H% r& Z" {上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。
3 p a# _2 B5 Z+ u6 S3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
/ r! l/ j0 x* x x/ ]
. O7 `2 y9 M! T 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。! X( t, Z3 v- a
7 v- {8 o% n7 M; N4 L 2013年3月15日+ P& @# s$ ]- m
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。! c; C. R% L! R6 C+ R
! p' `" K8 }4 m$ d1 s
三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。
3 s% l! W) B+ e! p给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
8 s1 u+ r# [6 B7 ^% [5 W
! V7 s4 Z7 ^ @2 [0 b. u% `今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
9 e& U6 L W7 P& @2 ~5 Q
/ @& F. M H! a V6 q5 C===================================================! T3 F1 z" F0 _1 N, n
作者: 一品堂主 时间: 5 天前5 C: E$ j6 E. ?
, P: y% j" M+ X% X7 r1 ^
回复 观潮 的帖子, @( }, x. d6 a; }
3 U4 d9 L) v8 @! F( _# z
辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
( y4 r$ p" j) n9 m- j6 { R' S! b7 }9 p2 d. [. I; X& m) V
通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前
; f# \$ z" }1 A9 ~, l# n8 w
# U8 U( F1 Z; V' y) t* h0 W8 c1 C学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
3 T$ I+ |- r! i* v8 H; U! t5 q6 [8 C* J# n) v" M
艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前& D4 s% A( J+ i3 H
( w. d, I/ J$ X% P y) D心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
J' I1 ^' h( w+ e; D" b$ W! V
( ~, J# k& ?$ a1 \3 a一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前% H/ w+ l# v# h$ s, d
2 w$ m: j" l! [% ?* R @8 Q9 S案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。4 a& T1 ~. Y/ X
危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前/ S5 N9 {/ l7 L# }$ m6 t
; n& Q2 ` G, A. _1 R$ E+ V高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前% ^) K4 o; B, B9 s. T6 {7 s
) s7 L" x/ L+ Q! d! n艺高胆大，佩服
+ J+ {. |$ b. o7 U/ V还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
# ]9 `/ r0 Q, t$ g/ V1 D% q! i& }& x& f! y* { N# K1 P- K8 Z U
一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前5 D6 C* D- B) @, w
' q, Y$ B) Y* m) f, y& A7 I+ b一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前. g* y8 r/ {/ V1 l/ Y
* U! q! b K7 q* ? H
一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
9 L& j5 }% ]1 @1 {4 H5 l9 c7 Y+ n) l; @$ H9 C
出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
4 m' G# p/ T1 _& m. |
+ [9 n- p$ Z" F一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前
' @- F4 Z1 T- y8 e/ |2 U* M) o
8 `- Q5 T2 d( @8 I3 K辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前
0 p" V) F6 W, u9 ]
8 {+ t" @% n8 n$ Z, f- D竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前: C/ K% G# Z, J
' R, g1 k+ Y' d7 q' t: c胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前5 M0 j0 _5 }7 j& T+ j
4 m2 }5 q; F% u8 F
好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
* [' E+ O/ G- c% e" T) B8 W' l! @- B7 [( U2 @- `, u
哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40) \- j7 U2 L3 E3 V/ T8 ]. i# D- P
5 v' o2 A& D, j
学习了。多谢师兄好医案。
. y l1 `8 Q( V4 j+ Z
; G* F" R5 N; b* O5 x% B# j |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
发表于 2013-10-11 09:31:54
