|
|
作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案
M) `) U# \7 X- v( M9 K2 R+ R, g/ S' C D6 v' {. `
本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑
- Q1 S- y7 C% _3 S, j) f
" B5 z0 H$ S) S1 u- W& |讲课老师：一品堂
, M3 ?# o6 o3 f3 `# `+ Q1 }8 O$ L# X. u4 a
讲课内容：妊娠菌痢案 }/ b' B! l1 b7 o {
( x, E& n/ L: W
讲课时间：2013-06-260 B, ~/ R( h' a2 r( d
陈某某，女，33岁。) \, u9 `2 ]; }
初诊时间：2013年3月14日
; j1 Q, s! N3 L) x, S9 J' }1 h* ] 病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。/ n# j2 L2 H3 {0 X0 ], S- n) R
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。# f+ [4 W0 u- E ?4 Q& ?
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
, J5 ?. z6 O9 d4 _今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。& @5 R% K3 I" d, |0 W' ?
) R6 F6 M; F: U$ Q: l/ C 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤) R u S9 k; S w Y
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。2 _. f1 Q& f) q9 a R" r
“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。. {9 p' J" _ F, D0 Y6 x
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
4 R0 N& O- B9 { ^: u7 n/ o4 `! Y
但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮6 Q( K9 J" l/ [2 c6 g- A3 k
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
- T) s- @# d* H/ U: E炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克" e- `( A, n1 g" E2 z) s6 w
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。/ ~5 ?% y3 U& D% _# p6 V6 s
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
3 @2 t! q {4 _5 g; {9 Z
2 `) Y4 J3 \; i- X, b陕-美文() 20:43:08
2 m) W; p p" V9 ~' @为啥加蜜
- K9 g6 h, E9 r& b& i& I. l豫-宛- 一品堂主() 20:44:120 A& O' w( }* N+ V) t; U
蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用2 J3 X" {+ q9 o! E) L
豫-宛- 一品堂主() 20:45:505 ~# v, K7 A- V' o% p- t+ A
若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日7 u( s" G3 k" ~. _+ D# _3 {
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
' h' o. O4 U# F) h黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克! z/ h" g$ I. Z
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。/ V3 w% q1 [) _3 m
3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。, `- r4 o5 T, k$ T$ W' l
+ d4 v* r" _7 j$ _, y
痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
5 B" J$ g& D- v2 u
# G `0 t( G x/ s- H1 e% B) Z* { 2013年3月15日
/ z* t$ D4 z* A2 S3 X6 Z# g( l5 n% u 患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
& q! _/ ^+ k1 y# w0 c' k4 Y5 E2 d7 H% u6 i( j1 E3 b+ x1 e- X
三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。% O8 P" V* [0 d! X% j' p9 R
给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！
6 E7 k+ M$ s) t3 ]
/ Q ?- V( n) D8 j今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
A* C. g. o% V1 M
& _0 n( f, ]4 a: T5 v) n8 l===================================================2 n, f0 T3 y0 [( _1 K- ~7 {! K0 E i: }
作者: 一品堂主 时间: 5 天前% t) D5 t$ N( D7 ~: F, L
- T9 ?$ T; W/ o( X- m2 d( u回复 观潮 的帖子9 p/ y# F2 ?' M6 z+ d, L
! L5 g+ X. |, a+ i8 C
辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前2 N$ p2 W8 N$ y
9 y; _7 l; Z' Z" F! X( H, B0 l
通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前" {: j X) J8 _/ Q: C8 i
3 R& }- v" U M2 }学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前4 {" t" U6 F) U! B6 D, F! C k
/ A9 J! }1 ~$ r' t# K8 v艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前% V2 A4 P/ i9 ^' c2 }, x
& O0 P d' u8 @( H& R2 x4 j
心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
' F' o) |1 U3 g- Y$ i2 M- ^2 ]. E( d4 s0 z2 X4 F6 w0 d3 t: t
一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前5 e5 }( z, ]. d, r) ?
5 w' \% @0 v/ O/ f案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
, n* X4 z, [* U/ D+ o- u( w" j危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前0 o! _* Y4 n- a+ i, t8 K
# o, W! p8 p3 P% t- y: u
高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前3 @" [' z6 X% i' V( @. N4 ?0 K/ p
+ W/ _' Q/ E9 A7 A. |/ l/ {) w艺高胆大，佩服
6 n! ~- @6 q( g. D% F+ L6 l- [, K还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前
# O' M* `( z6 d. c p1 D: S- g7 p: |! A3 L" O$ Q; d
一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
2 z! l( j! N9 K _7 a" j3 r x! q: [5 J. l7 D
一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
7 ?* w+ R# z' S* W$ }$ j2 R" g3 K! V
一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
6 I* A7 I1 y9 s; {5 w- q6 t% F
`2 U$ r% F) E9 b" i+ p; t出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前3 W! K- }9 F% U( W A% o& j2 _
0 d/ s- Q9 n; n' u( ^0 J9 D% j6 y
一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前& s' E I; T3 _5 j4 _
$ c( `+ Z) P9 N- }* ?辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前+ S- p0 x3 t9 M, D9 p* `
0 i- e3 l% H% ~8 I竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前& ~& Q# j- e6 I, c* p: f5 i" X, R
" `+ q- L8 X) o/ i
胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前# X; w9 d8 o! y8 r
. E; p4 Z9 Y k2 B* ?/ p7 N2 o3 S
好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前& [, C/ d: v: z" b8 q9 O8 b
/ X: z! a& O; C- ~6 L- u
哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40
8 t3 ^( o7 q! h6 X
2 y! r) k2 N$ i学习了。多谢师兄好医案。
5 x+ J3 |4 O% Q5 S! b! o: `2 t
( {( i6 X' S* x) p4 V |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
发表于 2013-10-11 09:31:54
