小水老师讲课-妇人腹痛的一些知识

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; ]& z/ j- j% K8 C. C讲课老师：小水
讲课内容：妇人腹痛
. ^$ K4 T) M0 w& i. w; n1 b讲课时间：2013-04-10
9 E. A) z$ B& a* P$ a今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。
在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。
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需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
0 @" E" ^  Z% n" u月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。
从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞  饮  ，进一步发展，可燥痞烦并见。
+ v0 O8 d$ K4 w( B3 @六纲多见于少阴  太阴 阳明，厥阴
仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：
入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
气分多选用：枳实、厚……
) r# a$ u$ P$ C! w温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。
" X3 s) o0 t3 S% y) J7 @针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
  g4 t/ G( J; S下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
9 v5 d) C) O; f首先是妊娠篇的三个方证：
1附子汤
原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
0 ]' W* [; g# i7 E附子（二枚，炮去皮破八片）  茯苓（三两）  人参（二两）  白术（四两）  芍药（三两）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
$ @9 o" A& b/ W0 f/ A这是个少阴太阴阳明合病的方证。
+ Y- w" M, S, n0 P7 A2  当归芍药散
本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。
1 |: `* N/ m6 G- D, j& J当归芍药散
    当归（三两）  芍药（一斤）  茯苓（四两）  白术（四两）  泽泻（半斤）  川芎（半斤，一作三两）
    上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
3，胶艾汤
原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。
. R# ^( n' X8 T/ J. Q: r/ ]  芎归胶艾汤
8 C6 n2 f+ J8 z, f4 G6 N) T) k+ E    川芎  阿胶  甘草（各二两）  艾叶  当归（各三两）  芍药〔四两）  干地黄（六两）
    上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。
$ O8 x8 _: h) c- p* V胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。
以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。
1 ^8 H0 I/ A& D' j下面我们看看产后腹痛
1，当归生姜羊肉汤证
7 [# \# V# V; W+ [原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
4 O5 P: v; Z9 z: ?: L/ F" K当归生姜羊肉汤
8 Q* l% [) y8 p* N& c    当归（三两）  生姜（五两）  羊肉（一斤）
! N( S$ u0 O& E/ J# \    上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
4 ~9 w9 d  \2 o( l1 h当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
2，枳实芍药散
原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
枳实芍药散
    枳实（烧令黑，勿太过〕  芍药（等分）
    上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
* i! V/ _& ~$ f( }这是个阳明病方证。
3，下淤血汤
原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
下瘀血汤
, |0 ?0 y8 O$ w+ A" ?* S" K' ~) [    大黄（二两）  桃仁（二十枚）  蟅虫（二十枚，熬，去足）
    上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。
这属于阳明淤血里实证。
; y- A! I, c  t- H0 ]: y4，大承气汤
; I" c2 w3 }6 f2 B, {原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
大承气汤
    大黄（酒洗，四两）  厚朴（炙，去皮，半斤）  枳实（炙，五枚）  芒硝（三合）
! ~8 h! O: ?8 I! I% Y6 S( G: h    上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
这个属于阳明里实气分证。
( v% K4 e9 q+ v) \' \, M由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。
下面看看妇人杂病腹痛：
1，温经汤
# h; X, y& X; l- K" h! M原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
温经汤
1 Y# G) [) q: D# u  Z    吴茱萸（三两）  当归  川芎  芍药（各二两）  人参  桂枝  阿胶  牡丹皮（去心）  生姜  甘草（各二两）  半夏（半升）  麦门冬（一升，去心）
    上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
: Y( b; \+ N! K3 q6 D厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明   滞饮燥为主。
2，土瓜根散
原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
* ]4 P; a0 |' G* Y# O土瓜根散〔阴肿亦主之）
土瓜根  芍药  桂枝  蟅虫（各三分）
上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。
阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。
5 Y& Y$ p7 _4 V. b/ L$ B; H( E3，抵挡汤
7 j& R& r% v7 d$ m原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。
抵挡汤方
) K. J: N2 S* k0 ^" C  [水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸）
上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
阳明病，滞证。
4，大黄甘遂汤
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
/ j7 g/ R8 b0 v# i大黄甘遂汤
    大黄（四两）  甘遂（二两）  阿胶（二两）
    上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。
阳明为主病，滞饮为主。
+ l; S# `  g/ `# R# z5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
' L6 q% ?8 ]2 a1 b+ I5 e原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
. A8 `/ H" a, G' {8 U8 L; i2 H+ Z红蓝花酒
    红蓝花（一两）
' v1 s# c, I) P' n1 T5 w& C5 ]    上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。
+ b& O' Y* N# h( S8 e1 ?6，小建中汤
( N% K/ |0 d' w0 P# [原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
【小建中汤】
6 D  x$ X( @/ K" A8 F    桂枝（三两，去皮）  甘草（三两，炙）  大枣（十二枚）  芍药（六两）  生姜（三两）  胶饴（一升）
6 G, K( G" @" e) J% J    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）
! Y; O9 c% e% H! N  Q' S  }8 V滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
5 T1 n8 D, C! ]1 z6 g! o金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，
8 f* w6 D* M) L另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家

9 V+ c+ r$ G. C2 u

任逍遥

搞一个清爽版的，好看

张小医

受益匪浅！谢谢老乡！！谢谢各位老师！！！

语嫣

谢谢整理，收藏了

ab4928

多谢整理

当归小骥

多谢整理

maguo1975

真好啊！

陈子

感谢老师，如此清晰
( [8 k2 N. f5 g# Z) B: r经方疗病贵在变化圆通，老师的总结则提供了这样一个发挥的平台

没钱的日子

感谢老师

紫罗兰

又一次加深印象，谢谢整理!

cunfu

全面精采

NIANG

感谢老师

张小医

学习了 谢谢

NIANG

谢谢各位老师

hillning

学习了

听雪堂

妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。学习了、谢谢！感恩！

小荷才露尖尖角

学习了

鲁钟广

好宝贝啊

wangjizhi

多谢整理，费心了，很受用