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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 : e8 h3 D/ `( A$ `% N
z. r+ k' M8 p- I3 M( e讲课老师:小水/ x% q) R8 _3 [
讲课内容:妇人腹痛
, p$ ]$ p9 `6 |& A& v C讲课时间:2013-04-10
6 q/ s4 d, R" }/ U) y) Y今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。$ H: w" P7 E% |1 w( ~
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
7 L% W1 q0 m5 L/ Z! G! R8 e渝-学习中医# y" s/ c4 m/ U( ?
腹痛艾灸行吗
2 O- J# M0 ~- y! ?, K$ T) l津-小水
! }$ N+ n4 q5 O9 {5 r# |/ N* s6 @虚寒性腹痛就行( h$ o- A: \ w
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.4 ^. i, G2 L1 `2 M4 ^: Y' d' ?- r
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
& c0 e7 E# F! a: V, `" v" O下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。3 D$ V5 E" M+ x% K
妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
+ I* w! z- q- l* h# |$ T l从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
; U9 j; k( }# t6 }' i5 \- P六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴
1 Z9 E1 ?) f% W% o仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:: K; p; Q" P8 n, k ?9 G6 Q2 T3 B, O
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
# d7 W. O* [0 ^: r" ^气分多选用:枳实、厚……3 E/ t" }+ I$ X: R/ I' R/ D
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。
2 w* j c0 x, t) t% \8 I针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……& M& `! N, l6 H9 [6 M
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
8 X" L1 s8 O# z0 H. z) \, o首先是妊娠篇的三个方证:
2 i9 U9 m1 ]" ~# U! y1附子汤
+ t& G d _% \9 G0 {9 S, o1 W原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
. i1 a: {$ ~; T) m" h附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)
3 i4 j4 T$ t# l6 @8 S2 u右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。" L* f4 }% T8 z% p. h
这是个少阴太阴阳明合病的方证。% ]1 @% k3 [6 d9 W
2 当归芍药散" p! L' j- S" @( l. L, P- E( F
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
6 E9 O3 M& Y& A# s- r另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。+ w2 L# O1 P" S1 u7 r
当归芍药散* V: x. N3 m' d0 l( i" j! `! O( R
当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)
8 L( E2 C& m: I5 p: [- Z* D 上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
! }8 v) p: `3 B% {- m) S当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病% L+ W$ f7 F& }7 a1 h
3,胶艾汤! S& A+ ?$ c3 L0 Y, [; R4 Y
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。8 }& p$ J2 ^& X7 L
芎归胶艾汤
8 b9 N T" a6 I( [& K1 R0 b1 L7 f6 G 川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)
; {5 E1 d7 H! H8 A 上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。1 `1 v8 L3 v6 U/ W/ u
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。
7 K2 q0 n: C9 C以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 7 f: }$ F' A, ` z/ B) q
下面我们看看产后腹痛
9 O$ R, k+ w) P0 L* d# H1,当归生姜羊肉汤证
9 h; B$ a) j2 |2 z, H9 C3 `/ `0 o2 B原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
$ O& w1 U) G4 C$ x当归生姜羊肉汤
3 n- o8 \5 J* }5 c6 N 当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
0 ~& Y @& ]5 J, z$ H9 t( o l, @ 上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 ) ~/ g; m( w y
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
' G" M# G3 j$ H, n2,枳实芍药散
+ C* C) d9 M8 a" s原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
* h# L8 f# |# W* N2 |' l枳实芍药散
. C9 C% m8 n) Z4 x0 p9 |% x) } 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
! B/ L g/ A' J) ?8 }0 d7 _ 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
0 F0 g) d% p6 @# O1 _& w4 T' r这是个阳明病方证。$ q8 |+ f0 |2 R) r$ {2 A, M& E; [! u
3,下淤血汤
- C. {# k$ c) T- N8 P原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。3 {' J' l' H5 Y; M
下瘀血汤
9 {. c( K/ L! M7 s: O 大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)3 c' G; b3 V/ I% s7 l5 ^
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 0 S0 D. M* h+ X: {
这属于阳明淤血里实证。
* q# \6 R- W, X6 M. h* {8 ^" d1 C4,大承气汤
3 l" n2 j* B' @* \* {) n* G% A8 p原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
) V! n# ?+ |. U) M7 y大承气汤
3 l5 _- B6 d2 t8 j9 D. n 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
; R' q4 P+ A# R. b 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。3 _" h2 d% F5 r% n6 T7 `; _
这个属于阳明里实气分证。8 C" ~: J& U( B. S9 j
由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。
( o7 G7 E; l: C2 L下面看看妇人杂病腹痛:
+ f. i+ v8 f% {4 D( ~6 G4 z1,温经汤
+ d; v! \3 O+ V/ J- G* d8 x9 i原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
2 E n1 A: q7 ]( S" Q温经汤
7 ^8 {) Q9 k) u1 E# y- s; R 吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)5 v% p' J' O; _+ x- V" j' N& h, W2 k
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。" r' d) O) F# y& |3 }2 ]
厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
) a( {$ x8 d6 | y# n/ R3 }, _+ @2,土瓜根散
( y( D& M/ d! K0 \4 z8 n原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
3 P' H- ^& R% C8 F土瓜根散〔阴肿亦主之)5 j8 a( _- J4 g: ^/ ~
土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)) H; D' p9 Q( x9 v5 j
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
8 G% c+ ^# M# s& Q, B" U8 n阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。5 M3 i: U5 L3 M. k+ Z5 U g/ k
3,抵挡汤
+ v& @3 l* C1 T0 C+ Z" ^原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
& ~8 G( s: Z2 ?5 x四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。# }- N+ }0 i8 F0 _- w9 t
抵挡汤方
5 p2 P& {$ N1 d* N& j" o水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
7 m, N3 k- ^% d. Y# o4 U* _上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
J% u) G. T, w/ E7 g/ u1 I阳明病,滞证。) S, e! _9 p& S0 `
4,大黄甘遂汤
! w1 o' t* N. ]/ E2 P7 n原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。
+ ?, c9 l$ Y4 n7 F' Q$ ?$ P* @大黄甘遂汤
1 F& V2 c. O) ]! r+ x0 T8 T+ c 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)+ n. J. _4 d( u
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。3 t* R9 m; z! k0 @6 j8 s H
阳明为主病,滞饮为主。
: Q3 P; ^! D9 N7 {5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。
% k7 O: t% q. q1 @) @' b; D原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。8 Q) t7 U+ l5 t" R1 R( Z" e
红蓝花酒
+ h+ i+ W" U6 P5 ?' v& f% F4 z 红蓝花(一两)
* U8 z% I2 D; |* D 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。
) [9 j5 E- ~! A5 e' `6 T6,小建中汤
0 f2 s: @! s/ f6 K$ h2 e7 s原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。2 w" D% `9 v' Q
【小建中汤】
|5 b0 ?6 u, e7 ] 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)4 v, O7 }5 v. b; m. J4 }1 J. ^" H
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
" l L6 K# L" f5 u- N滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。) z+ D! M0 T1 @: n$ o
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
6 {& B& L* z/ o' U: p( `金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,, A! G! p4 z; E, y% _
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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