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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 4 N8 F" v( ]. a
. q# Z8 C* k" `3 E1 m) Z% U6 y讲课老师:小水
7 y1 E# O2 Y9 _) @" O讲课内容:妇人腹痛
! [' D# t5 O7 i$ F; Q讲课时间:2013-04-10
, {+ k' D* a/ I0 i J+ y今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。
" ?$ j! U+ n# Y- }4 i! X在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
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腹痛艾灸行吗; l/ F9 n8 ]7 ]! } F9 F
津-小水* ]3 K Q7 F$ o
虚寒性腹痛就行* G2 t7 p! Q- n1 f$ S4 t5 p
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.# a3 \6 Y& [7 k q
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
5 y+ G) |. f r* N下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
/ z) b$ h% C( M: Z妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
/ y5 X6 ]" f1 I+ z9 k$ B从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。4 A$ c3 @* A1 q7 R8 s, U: q3 ~
六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴6 e% Q) a3 B# o7 P+ y% L
仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:$ V& U7 r+ M- k
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。
! y3 o+ A6 a2 I! {气分多选用:枳实、厚……3 ?) h3 T9 R. I. P- U9 y. y0 M
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。2 N0 u5 f( H6 J
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
$ C( J) F' J, R# E: q O% [9 S3 l$ t下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
# u6 U! i- l# J* m' `首先是妊娠篇的三个方证:
! a# f4 R' Q- K1附子汤
+ Z6 E; @, ?" t原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。
; R* A$ Y) m* v1 n6 ?0 ~% U4 o附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两). g" K2 b. |: h- S# q6 g
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
9 H% l7 Z) h& q" {6 F" P这是个少阴太阴阳明合病的方证。4 i9 P' f3 U2 ~$ |2 I
2 当归芍药散
- l: e$ T2 ]/ Z+ E9 j本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
9 V+ ^/ G v8 a& M! H另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。( w U! v: V/ d7 y/ n4 v. z
当归芍药散
( A2 L9 M% u: F9 N 当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两)
: c0 S0 d( L7 K& O9 J( n 上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。1 P% B' i- I( M% f, ~6 l
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
1 N9 y' L8 e4 C b9 z3,胶艾汤
( l4 I, f6 }+ I7 K1 L原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。. I- a' o3 P8 {+ P
芎归胶艾汤4 U+ s8 r$ P) ]4 {: {) |9 g
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)1 D6 G0 v Q A$ x3 U3 R. E
上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。5 {! N' ^( e4 ^8 \
胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。
+ m9 g i$ m: }7 L( N# J, b0 V以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。 / N9 k6 ^# A* n/ M
下面我们看看产后腹痛: g2 g( b8 f, s/ U$ p- r! n
1,当归生姜羊肉汤证
, Z" p8 A0 X# W& `$ f; \! ]原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。+ H1 i$ a# Z' ^; |5 X% i- V, l
当归生姜羊肉汤9 p2 _* d. @- j2 V0 C
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)1 @$ I8 O. m) C2 T
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 + C2 K/ e$ a* H) K( v: C! I
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。
6 [! P$ W( a& |6 f# o4 e2,枳实芍药散
, n: t5 f; c. Z: i, D5 j/ H! b4 D原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。5 z0 l7 u0 Z) n9 Q3 @- Z
枳实芍药散
( j/ [$ e3 w) x- I& _. r 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
7 N% q; C2 R9 E3 y" h2 j3 A7 `2 M 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。1 c. H6 Q& K8 B9 k/ r
这是个阳明病方证。" o X/ \7 Y. j/ S3 u# d+ T
3,下淤血汤
. w: K U* T. D原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
c1 _ H8 e9 \' M7 F7 v+ U' ?/ e2 e下瘀血汤
3 I. D/ [# `3 l; d% _; a 大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
" Z, V+ E) f4 w# T: P 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 " q$ P, {* h. C# I3 F# S. Q
这属于阳明淤血里实证。1 ]+ _( t4 K/ A% ?1 Q$ {4 Z
4,大承气汤
$ H7 W2 V9 J" G" d原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
) s5 `1 b3 C7 ^7 @) {7 h, S大承气汤
- g6 _: L V1 e) q9 f" x9 z5 g9 B! F 大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)) S& Y% c6 V1 ^1 j! X' A% q6 X
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。: H& T( |3 O( y1 v5 w
这个属于阳明里实气分证。! M' P" c# T- R# B! }
由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。2 V& |6 u) x( g
下面看看妇人杂病腹痛:$ T1 H+ ~. \ X3 O d3 ?: U
1,温经汤
. Y2 p4 D" G3 y) m2 J0 d原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
# ~, E$ f8 u1 j5 \温经汤% V! ?, O+ k- A1 N+ w* E" d
吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心)% `! i7 w+ }" u' s
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
2 U( ?4 I) ^5 j' ^$ @! _厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
% W N7 ~( f( O7 x7 U2,土瓜根散9 D0 ?4 [3 h; J: D
原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。- O8 h: T0 K% A
土瓜根散〔阴肿亦主之)
# N; r: |6 T4 M: [/ ?! R土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)
; x, h9 E/ z V- M5 X上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。2 T8 y2 n! b$ t w. O( o \8 i
阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。
0 i1 T5 n$ w8 ^3,抵挡汤
% W$ v* d" [, z) o# v原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十
- o r1 U6 h" `4 F+ K: b. D4 X% q2 V) G四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。
$ l- K1 x$ e' N. J: b$ P抵挡汤方 8 s1 q p, A, h) F1 V
水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)
# H1 E$ c9 q/ L4 v' F上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
7 h ]0 c3 c! M8 Y3 O1 L, w' X阳明病,滞证。4 u3 H0 C. R9 O' T7 C2 I$ H
4,大黄甘遂汤& t/ }/ ~" D, T U: b
原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。' B# o: c* j: t* H; R
大黄甘遂汤
2 D- V( n$ b& Y* A 大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)$ W3 ^% F6 k( l! w5 i
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
$ W$ `7 P5 U' d) v3 O0 v: ~3 ~5 d阳明为主病,滞饮为主。 8 l9 S( r4 ~! J: M) [6 d
5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。" e1 l3 u5 X3 s, [
原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。& H. \& M! ]) O0 m2 ]8 H
红蓝花酒: L. @+ }! w6 ?3 c
红蓝花(一两)
. _7 `/ t: I# x& Y6 q3 m* O 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。- c- f$ d! \2 E% Y
6,小建中汤
( h5 Z. n' }, Y$ Z( Z原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
2 m J1 d, e3 Q2 W$ }【小建中汤】
# _% v3 [# D' m& O! p& W 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)
, {! u2 e0 ]; A9 w i0 A 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)
, c1 L' i2 R! }5 }) t. g滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
5 S. c q( {7 Q! f! _( F这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
3 h4 R) O; G, Q' Q. e) {金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,& n3 ^- p2 `; `3 W( X: g+ I
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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