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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课) L2 h4 d$ Y5 d! O4 \- k
大家晚上好！
: f. f& M" Y& s% w& |) v+ ?. L今晚由我和大家共同学习一下) ^2 K$ M* n2 f5 ^7 {
先跟大家讨论一个简单病案吧
. ?6 e# `4 O# N/ z+ [先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。0 a0 l9 ?5 n, d5 t) U
腹胀溺黄案1 N0 ?) B b1 S$ G$ X5 @) F8 e
岳某某，女，48岁。
% y; h0 I5 o9 u6 c+ ~2 S. H初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。5 @' K* U) m3 x) t4 `0 n, ]2 O
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。$ ~% C" S) W" `2 _: k
蒙-若素 20:10:09; h, f1 l% V' l% J
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？+ L1 U2 z h1 W/ z( B9 ?* w
冀沧州-张善载 20:10:57. H$ Z" x$ X, o
当归芍药散加半夏泻心汤
8 k' G. M. ?) p9 C! U川——旷野 20:11:28+ v' j% x$ C% L$ ^0 V
蒙-若素 20:10:09
4 t0 e% V& `- v8 o. g/ ~4 C大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
& z) c0 {7 E* s2 ?$ l3 u鲁-青岛-妙善 20:11:29& A; c0 [9 c& t% T
生姜泻心汤症加个……………
4 t! k4 M8 X8 [& u京-晓辉 20:11:53
2 H$ ^/ D5 Y2 @* P& K& ~. g0 V练习一下：生姜泻心汤+五苓散
* C) [ q P" F% e! o# Q4 o9 k; _川——旷野 20:12:031 I( \7 f- g% @+ S' z
大便不干，喝温水) }# H! M! }/ a, c) i" Y0 L5 Z6 U
湘-弋戈 20:12:13' l) p$ s }* D9 Q
又是个厥阴病案
. b7 v4 x$ w y7 L9 [, f蒙-若素 20:13:18; a! h t' O7 `( ~
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
( V* h: Q* B; q% t/ R+ a) Y桂R-任逍遥 20:14:00
9 l1 P; x3 [. c0 N. \* f) R阳明太阴属厥阴，燥，饮9 d# p v$ d6 M) M- r
竹叶前胡汤合当归芍药散8 ]. U$ E; }5 \+ R
赣-朱朱 20:14:59
' Z8 f: |! \! g0 t4 h$ |$ P足三里和手三里扎针
) D( L: U$ ~1 z$ w7 ?湘 初学 20:15:284 L: Y( W: ~3 ^/ \& [. K
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散 W9 W4 z, h' b, o' b
川——旷野 20:15:47
6 U, T( X" I ?) F4 U大家的发言都很精彩
5 h8 v. f# z9 S+ G3 M' G现在说说我当时对这个病的看法
. `0 o* z( {$ `- B8 i京--小丕 20:16:30
4 z* s; O! M3 r舌苔没有说哦
2 O6 A5 R, \( q/ y川——旷野 20:17:16
5 h% c- \ t9 ?京--小丕 20:16:30
: J0 M, ^; e( \* y W4 a2 r舌苔没有说哦
' n4 l& {8 Y: B% h- N6 E1 D舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
$ m$ V- b: I$ Z( l( z川——旷野 20:17:35
4 k d5 R& E1 e2 k《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
; D+ E0 l, \: I“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
- a9 [$ g4 P! S) T! y' p同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。' @3 U4 i ]7 l, I* u- |- B
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。$ y, l) J, _6 V# L8 y1 B
里证就要从太阴阳明考虑了
3 G4 y9 y: y. E7 s“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。 l+ C# o5 y7 p# N! }
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。9 m# X* j) A( @# N8 r
川---玉液金丹20:24:108 x# k% X/ ?* O: t! }4 }
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
9 y% H, ]: j9 U1 }2 z; Q! l* I2 v川——旷野20:24:43
% R' ^( H+ ]9 ?. n8 I恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
7 Q3 n: `+ j8 B8 c5 Q: H川——旷野 20:25:00
, Z2 {8 d, c4 n/ t$ v3 b1 e所以临床上得多注意六纲常见脉象
- |; q) q7 y3 ?3 h8 k( g. _4 {赣-朱朱 20:25:17
. l2 {4 A+ A7 W( c+ J9 V( a# b附子理中丸应该可以解决- \) V, N% m& h- x# M: ]
川——旷野 20:25:45
: m/ Q- s& p- z1 ?& v6 e还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
: x1 G" |( l! Q3 T黑-佳木斯-李刚 20:26:118 E0 |5 {; u: J' i3 f
半夏泻心汤合猪灵汤 $ S) D3 U; Q% }0 R4 c! G
川——旷野 20:26:15+ O6 G8 f- ^) v( y
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
' o5 c' y/ f% ?- T5 _0 b5 ?“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。% c( x- ]. I9 g3 R8 _9 D
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
, N. [+ g* s9 v9 ?7 p“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
/ m3 S7 m. h0 O o患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息, u u1 p7 I0 a4 N) ?
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
$ a9 W, n2 g/ C0 o" o: m二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
: G" R# u8 k5 k: j0 D; ]0 B" K还有一点，病人反应时不时常有燥热1 d1 o; \& s0 @3 Y* b+ Z
什么情况下会产生燥热呢？9 o9 v: b T$ g/ n
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
3 U; D2 p7 Q# c# q, u( \) @9 b/ i本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散4 A! G7 G8 C4 ~* P: K/ v' X
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
# R& B2 `# P" D( M( }7 B3 x我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：: l; o+ t3 W8 U% k/ \
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
0 C( n) f' y8 o6 F( K/ P黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。0 o N1 x c4 `/ D/ W1 P% `
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤8 ~; J: k' [4 v$ W( b @0 c0 C* n
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴+ ? g/ T9 I1 f' L J: X3 s0 T4 w
五证病机：饮 痞 滞 燥7 t3 O" W" ~. g- b+ m
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
# |) W# m- l7 g: n当归15克 生晒参15克 厚朴45克
1 Y; ~! ?) c% J* _2 G2付，一日一付，水煎分三次服。/ d" U" ?* @% z- N( @
2012-12-23
: ~7 c: l$ @. t$ y时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。( x) D* B$ ~3 k
这次因感冒就又来了。
! X8 q9 M( V( X刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
0 L" }. X4 t W+ G舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。8 @. i+ y* ?" A6 p
处方：黄芪汤加芍药至四两7 d1 M& d3 U( d0 I
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
# c4 N+ o% U! I生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
' c* Y" H3 M0 m$ A2付，一日一付，水煎分三次服。
3 `% b9 p5 a7 a7 B" M隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
8 [8 }. E! N& o! e+ S因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
' F; q6 H( d' U) }) o5 k作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
; Q; I0 m8 ^8 p4 b我们再回头来看看条文：
6 e5 V% D" o/ K, a黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。# V, K# w, g% d$ H
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
n4 A" O8 {/ ^从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
+ I% K3 w+ d% r/ E: q6 u: o' a区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！- w% `; j% Q- S' h/ a- W
它第一句话就说：治虚劳！
7 u9 _& N& n; s! w虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚/ U$ b: f* h6 f% F, w1 e, ^7 U
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
. G; `/ u! g- L' N& f一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。- a: ?1 x t( L
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。7 |+ c. I& N0 D
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
& I$ J$ a( ?( x: H* N* d9 I% D8 O伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
) }( T) v5 D% F% b" d0 M劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
# ~2 p( O# G( t- K虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
( ]. N% ?9 Q0 F在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
& a( K9 o' j- q这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”2 |3 s' `# W A& N
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
# i* b+ c+ `9 x' J' B+ b' s- N它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。# o/ O% }4 @, C G
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）& Q# ~' w4 `# ~; T5 R2 d
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！. W/ `2 M$ i; N6 G2 ?! a4 I6 m8 M8 L4 e" Q
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
# |5 o9 m$ m+ C由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
" v4 f$ T+ M( v- p) t谢谢大家，周末愉快！0 r0 N6 B: g" y9 q" g2 g
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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