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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
0 E" {$ S. q5 v7 s, H5 u+ w大家晚上好！9 ? }" ?( t# N/ e% K
今晚由我和大家共同学习一下
+ Y* E2 |9 b& r j! a先跟大家讨论一个简单病案吧5 z s5 V( m) G" H; n2 J7 P
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。9 ~2 m3 f- M! v3 h' Y( A3 K
腹胀溺黄案
. K. O/ \2 c8 S: L岳某某，女，48岁。 " B( B3 k9 B* D8 H- ?& i
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。' W1 s J) `; c: w7 ^ u Z
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
: I. [# W' P/ C9 A2 X2 c* \蒙-若素 20:10:09
1 ?- [- b6 w- \% ^: u3 G大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？0 m) t3 Z$ U8 z2 C0 @0 R
冀沧州-张善载 20:10:572 B- A2 D# ^4 a8 Q# G ~* _: U
当归芍药散加半夏泻心汤 i; t8 H' A- l: A! J$ ~6 ]
川——旷野 20:11:28
P! V- e9 Y V; V7 A! f5 k5 z1 [蒙-若素 20:10:09" [& T7 C2 P" g$ f# {1 p
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
! j5 f3 y. N* b鲁-青岛-妙善 20:11:29; q( [4 c$ [8 o F2 m
生姜泻心汤症加个……………
/ c/ v: B, \0 v& f D- [京-晓辉 20:11:53
+ W4 q0 H: v# X$ S- \9 @练习一下：生姜泻心汤+五苓散3 `6 i: a4 {; m3 Z
川——旷野 20:12:03
3 Z' @+ b( z' r$ e& _3 T大便不干，喝温水
1 M/ a5 D, I+ Z6 ]: @湘-弋戈 20:12:13
% l5 d! L P' J8 e$ N又是个厥阴病案1 k9 r+ [; H9 W/ }& x
蒙-若素 20:13:18/ j! w! Q$ z% z. Z, O# f5 `6 A% a
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
, c; w8 l7 c9 l1 D5 z( j& n桂R-任逍遥 20:14:00
/ B, T; s) Z, g阳明太阴属厥阴，燥，饮
7 c9 k* n0 V5 O k% P6 H竹叶前胡汤合当归芍药散! E! `! c- h/ _/ t* _! A
赣-朱朱 20:14:59( G9 U$ ]6 ]! n3 h2 k
足三里和手三里扎针
5 N) _- p F; `+ g湘 初学 20:15:28
9 l# }" Y! X: E7 Y8 [- w6 m: v阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散/ c" f1 V$ r8 x4 k
川——旷野 20:15:472 c2 z4 E: L9 o5 p4 O4 C9 d+ D
大家的发言都很精彩/ E" w2 S: l5 S
现在说说我当时对这个病的看法
) y2 w" U. r/ z" n$ s" Z* t; Q) ^京--小丕 20:16:30* m: J" |2 f5 {9 v$ l
舌苔没有说哦* p) D2 I9 O$ U+ _" H" J
川——旷野 20:17:16
# L5 s0 j8 Q5 M3 Y" R京--小丕 20:16:30
* g- K7 c8 f/ H( o" j6 x舌苔没有说哦0 ^) `/ s- h+ X$ I o* Z4 K$ y) G
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
& y- L" Z; U6 C b% i: e, @8 F, H川——旷野 20:17:355 t$ y1 t/ G* w y( n
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
2 [6 A( b4 F4 k" I“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治! ]: w9 i5 e# }3 P' T6 t$ A* O
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。4 r' I L% _2 S2 Y5 r
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。! X1 c) O V1 m+ t
里证就要从太阴阳明考虑了
& D5 r0 {9 u& _6 i5 q; U8 u I% d. ]“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
& I7 j O' ~$ l5 D9 N `- _! v/ i舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
) Q( K$ L; z4 ^# G4 ?川---玉液金丹20:24:10
6 L* l+ C+ x" M: @' W; d0 H" |( T阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻4 A! u4 E2 S4 m3 b
川——旷野20:24:433 K& f! ~6 Q! W+ n: P; o
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。9 t0 C! t# G: H( Q: S3 e/ E4 t4 ~
川——旷野 20:25:00
- |. T4 b* z) Z2 q' C1 v# J所以临床上得多注意六纲常见脉象
9 [. C+ T7 H# x( U: V( t赣-朱朱 20:25:17 W; k9 _" T- V) K$ n6 m0 b
附子理中丸应该可以解决
2 [) [; x7 C+ F( d# g川——旷野 20:25:458 f( K3 T5 }. ?
还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
X1 B0 Z% Y! L5 G黑-佳木斯-李刚 20:26:11- M; N* G. B7 V4 I- R' I9 |
半夏泻心汤合猪灵汤
% V z; s' ^! \, B. G川——旷野 20:26:15
. a# ~1 w5 [( s5 `这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。2 V t9 w, G" N
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
" h; {* @/ e# _3 j" @& T) F8 \. i8 H偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。4 @# I) r+ j! N& e
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
) v1 Z9 V/ H& n% H( P患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息% ^( p+ ?5 w4 T; m
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。/ X" V' P( \7 H& d
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。, x# j5 N( o8 ]
还有一点，病人反应时不时常有燥热
3 i [2 u8 G- j+ B什么情况下会产生燥热呢？
. D& v- ]9 I+ R W7 r% s通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候' q/ L! m) i1 z+ J8 h
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散; z- Q" v& ]' }$ @( d+ d
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
8 ^/ {4 f4 A' d x- T- {我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：4 [# X7 V' l K8 o# E- X
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
* I1 p: ], @) h黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
5 x7 V2 E" n5 P7 u q本来开了一半的方子我换成了黄芪汤 B9 M# c% f, r+ c
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴; }0 k6 a% z$ ]1 \
五证病机：饮 痞 滞 燥" o+ A( Y) {0 J \
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 0 _; y; T8 J5 b b
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 . z( ?* X4 u+ X! d" R o3 ]* `
2付，一日一付，水煎分三次服。5 b) V0 i. F7 v( Y4 l
2012-12-23
" Q3 q+ Y# [/ @: e% D时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。+ d4 b% B% G0 O0 _, |+ U) M- k
这次因感冒就又来了。
& R# Q( j2 ~3 j+ R: S" Y, o6 Q刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。# @+ T) y+ `: ^
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
" z7 c+ l" a9 w b6 `处方：黄芪汤加芍药至四两
4 f3 T2 U. ?0 s3 y2 F4 E! m黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15: T4 G" ~2 P/ Y' I' l1 U; U
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
# x/ q$ Y: s7 O3 {0 i+ F5 r+ R2付，一日一付，水煎分三次服。: \' t! y/ k! K6 `2 L; E
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了# D8 V8 A' ^7 |4 O, q% b2 l, ?% q
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
; J1 }& W4 r6 R& Q8 o3 x: l1 L作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。+ \2 S) @- i8 [, u& b
我们再回头来看看条文：. u: |- j) ]: E* A6 k, u
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。$ ^0 L# t; v' b2 F/ {
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
4 f- p- _( {6 k/ c7 N8 |# V从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
1 y6 k* H# V, z1 \; W) }; H+ k: q9 t区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
1 F, w7 A& J' r它第一句话就说：治虚劳！! t/ f7 f4 L* I. V! @+ l" V
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚3 `5 J; ?! y" y0 N+ t/ q
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物3 t7 e% T5 D' d+ R" ` n
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。/ Q9 `. ?2 y. u4 |7 O5 \: l1 [
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
' W# @ n1 t- S2 X" {. D伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？/ {0 @! j2 T: s2 I7 g8 r4 c
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
: W5 u1 e) R" C$ @# {劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？+ M, z( q! s7 F, ?4 @
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。! H9 o- N0 [& d& }9 }
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。 J! {7 g3 Y# U v6 R' w- ], F8 J& g+ R+ `
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”4 a$ k8 c0 \& f7 q+ z( `
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！" t3 ~+ q, _, P8 [& b# N: x
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。2 \- s: _% Y/ Z! N
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）6 h, g7 ?) X- a6 p! n/ a8 B# c
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
. o4 i8 ~ ~! X8 `关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
1 o3 S& s8 o! t; x- k由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
3 [4 q+ u0 n6 Q$ E+ D9 b2 }' C谢谢大家，周末愉快！
; T6 P+ |. H" b |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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