|
|
2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
# l+ ~% |4 ]* |大家晚上好！5 D1 c t+ W: K! p' Y
今晚由我和大家共同学习一下1 I2 e7 }" u H3 ]0 ?- [
先跟大家讨论一个简单病案吧
+ q' b5 I( x9 ]先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
7 M$ \+ m+ @- d- ~- R腹胀溺黄案8 A8 c2 |+ m1 @; _2 J: [8 n! [5 r: A
岳某某，女，48岁。
& ^2 c3 X) k" d* C6 v) f/ o, \初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
# v. y0 m1 C9 P大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
& f- E/ E) e$ G! ]- V蒙-若素 20:10:09; L* d: k% ~" \$ _3 u
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
6 y4 T9 i; r1 y, g* y冀沧州-张善载 20:10:57
/ U% Q* y3 t5 {- Y4 _6 q5 c当归芍药散加半夏泻心汤
8 I5 Q5 p0 [! n& e |# o, }川——旷野 20:11:28
' e B! V. N0 j, V- G8 [8 G; h蒙-若素 20:10:090 n1 d& H# s% }& O( v
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
$ ?& W+ ^: _$ u鲁-青岛-妙善 20:11:29
# Q/ |' y6 k" G5 w) I4 \: `9 J生姜泻心汤症加个…………… F; F6 K- W" n% `
京-晓辉 20:11:53
3 N8 k( D$ @: Y6 `练习一下：生姜泻心汤+五苓散
4 s* ~" R) |" i5 [3 o% B% j h川——旷野 20:12:03
. q. ~8 H- C4 R! g大便不干，喝温水
/ s# a4 Y* z6 X湘-弋戈 20:12:13+ O) Z. s' d. {# Z9 m9 T$ `
又是个厥阴病案
; Z! }2 O/ G: I蒙-若素 20:13:18" h' i, p( T6 J' `
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散0 G% h- _1 N4 P$ f) b; P4 c
桂R-任逍遥 20:14:00
- K8 @# d0 w! e, g V: i3 Z* `阳明太阴属厥阴，燥，饮
4 G- @8 v$ X: i竹叶前胡汤合当归芍药散- r. F/ v. R$ I3 r: Q9 @- l8 G- F' b: `
赣-朱朱 20:14:59# {" G: y% s% Y0 }2 K7 g
足三里和手三里扎针
! P6 ^9 m$ w1 R0 u/ i湘 初学 20:15:28
# P- g5 b: @' C! y, O, R/ n* `阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散0 B0 ~5 Z* g! v7 L- O
川——旷野 20:15:47
- b+ A! f9 Q5 z' i5 F6 I大家的发言都很精彩
, C% s: k( U) B$ q/ h现在说说我当时对这个病的看法
% M7 u# z3 z# p+ _. ^京--小丕 20:16:30! M6 O# T |5 \
舌苔没有说哦
8 j( G8 ?" Q1 Q Q& a川——旷野 20:17:16* P! E6 A6 }, r6 M& j1 o
京--小丕 20:16:30
' y2 u1 L2 j/ a' o0 K" b) D- c舌苔没有说哦6 O( G; \* L" f- H
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
2 ?" r9 J/ {1 F# M. _! P川——旷野 20:17:35
6 I% R1 v: R2 S/ D《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。3 f4 n2 ^8 E% C$ a+ X* ^/ P
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
1 Z/ Y+ E* Y8 A2 v同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。, R6 P# o4 B8 t) n! ]/ w. _
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
% p; v, ` ^" U* D里证就要从太阴阳明考虑了0 S/ ?2 ?/ y6 a0 R/ |0 E \
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
' w! h; g5 K6 ^# t舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
" d, S$ U! B6 ^" m6 E: G川---玉液金丹20:24:10
" Y/ C$ [0 x) o7 m( ~8 c0 S阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻) |- ~& m* ~. Y, \
川——旷野20:24:43! W; B4 m$ R7 `. R1 d
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
- ^8 h4 R% Y, f; A `/ G川——旷野 20:25:00
& h; L# @* U: F8 \; ^% W# d6 v所以临床上得多注意六纲常见脉象$ C1 e6 X+ b* D, v R
赣-朱朱 20:25:17
; A$ M. A6 ?8 h; E附子理中丸应该可以解决& H @' `/ |" N+ |3 k9 ?$ X: H
川——旷野 20:25:45
0 ~# ]3 I* Y( Q2 L$ `$ b" i还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！* o9 s: B q7 M
黑-佳木斯-李刚 20:26:11( H' ~# v0 [1 @/ C/ k9 E3 b
半夏泻心汤合猪灵汤
1 B% X+ @$ g: h, r" B川——旷野 20:26:153 p1 r E% J% p2 X' u/ _
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
1 ^/ t# b8 o O; V“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。
+ Y1 J2 h# J8 b4 e- q. X偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。( I) o z t- N. [
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
2 d9 \8 U# C) C1 L& e( | U患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息% L7 ^) N" P5 d8 I2 M" Y
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。9 k3 D( R' {& M9 o! v. b' F
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
: x+ m& [- L4 @还有一点，病人反应时不时常有燥热) Z3 {' j% u" ^* \
什么情况下会产生燥热呢？2 R3 o2 n' l: r# A3 K6 ^
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
; S9 C! d9 G5 V) L' v+ h本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散2 A3 W' b, K* X/ e6 N: V
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了2 w ?: w0 Z4 o+ M9 L* s
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：9 X7 y) J. C( i$ M( U1 ~
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）6 i7 I3 i, o% R& t( {
黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
. }) T G1 n# z3 |9 x" v本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
4 ^7 y5 f$ M% E0 u" o M s六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴" Y, p- C# S( f* }, f1 _
五证病机：饮 痞 滞 燥$ S1 u" J, f- t$ I4 m5 H' K! L
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 % X S5 a. H+ E3 L5 X" j+ l
当归15克 生晒参15克 厚朴45克 % p2 r+ \( ]: r/ v5 N# S+ m
2付，一日一付，水煎分三次服。
4 B8 }, z+ X+ [* c2 b2012-12-23
1 V8 Z, F/ B8 m8 ]$ e) s时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
- f; e( E! F, ~/ h) M9 K这次因感冒就又来了。/ g- ?! o! G( [6 F# l* D* A
刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。1 m( H) c& X3 }, k3 L
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。4 q" M7 M* d; P3 v( U
处方：黄芪汤加芍药至四两
3 D7 j8 G, e# R5 Z. R黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草155 a: f5 D) c0 p0 }5 i) e
生姜120 大枣40 当归15 生晒参151 K" T2 x: p ^) ^
2付，一日一付，水煎分三次服。
' t k, S% o& H- w2 o隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了3 X0 s! K6 H" H6 _/ q
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案) j c1 C( U' r9 a+ p
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
4 r+ }. \6 Y) q; G1 {我们再回头来看看条文：' P' _9 q' i! x* E. @- \8 P4 R) i
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
* b; e7 H8 W" }" Y, @乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
7 w0 Q8 |- c/ q5 {) R$ w, g% q0 I从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。" {5 V0 T$ l( P4 l$ x0 {7 F6 o
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！& G0 F3 i6 }% D" K# m; V' ~1 S. g
它第一句话就说：治虚劳！# q/ z! H+ l" h3 x; q0 G
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚0 B/ E( h S, a) c4 U7 f9 W! q, z
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
) P1 o5 w+ Q. x, E一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。: ^9 Q" |) t" ]6 _4 q
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
+ t) F( S6 j1 Y, j& ?2 ?伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？% ]4 O4 h# F; a/ K1 S" p' i
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
) `" i* ]. F$ o7 `8 z$ ?劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
) g, o- Z) U/ k虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
( j9 ~. f) y( r: H. k( n在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。# t8 {& j! Q. H3 m
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”+ b/ D7 Z+ h' N* u1 b& |
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！+ {9 c$ l" N' I% n
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
6 s( @9 p# y# t3 T+ d; x包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
0 I( U+ p/ w: z俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
; g+ n" Y# [' [# o/ a. e关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。
5 e, T f2 f0 @( C& g- B0 d# k由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。% T5 h( e8 u+ u6 a
谢谢大家，周末愉快！
3 g* b1 Z4 L% k9 s4 g |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-3-22 21:21:17
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
发表于 2013-3-22 22:43:46
发表于 2013-3-24 00:12:17
