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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课
% p/ Y0 d) Z* _5 F大家晚上好！7 B5 l7 X* D6 ^. f+ U7 h: H
今晚由我和大家共同学习一下
4 P1 U& P& p8 H) L1 o# b2 }先跟大家讨论一个简单病案吧
8 e$ o6 p( U- S' Z2 e7 G先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。( O3 ~% {2 U0 h' _: B
腹胀溺黄案
Z- c7 ]; y) n8 r. i岳某某，女，48岁。 3 X. g' a3 d4 N% C \; ]0 G
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
3 u8 a8 Y$ X# Q; @) {大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。$ Y/ `, C1 c' c y" @
蒙-若素 20:10:09
5 m" z" h& g2 q! _/ X) u) r大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
8 p) S) A i1 A) ]" x冀沧州-张善载 20:10:57
) [. T: p" ^0 s6 h当归芍药散加半夏泻心汤
' f( c( D' Z& d$ V" Q川——旷野 20:11:28' A* V4 @$ D: G. t3 x* r; Z
蒙-若素 20:10:099 A9 |% g' M) s% }# [& y0 B
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
7 F7 d8 F4 X8 P' h0 u鲁-青岛-妙善 20:11:29
6 m# R6 Y) H' W3 a, @生姜泻心汤症加个…………… 1 i* |4 J% L; t6 B, t+ h! l
京-晓辉 20:11:530 x& _) z% i( N$ R" W- x% U3 V3 K- X1 L
练习一下：生姜泻心汤+五苓散/ Y1 c& d r/ J& D3 m# z
川——旷野 20:12:037 d& p. G, J0 W: S" b
大便不干，喝温水
" [8 F- {1 g- U7 r湘-弋戈 20:12:13! m$ Y# C7 G0 d/ O5 M7 C
又是个厥阴病案7 N( @4 \2 ^' ~* Q+ ^* y- W: L" g
蒙-若素 20:13:18
- y) V, b" m: W, y8 K* d阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
$ _% }: X: l9 }桂R-任逍遥 20:14:00
* z+ U' d2 V, a1 F( H! e" R5 ]阳明太阴属厥阴，燥，饮
# U7 k6 `* H/ G: n竹叶前胡汤合当归芍药散" l) @4 N9 C5 x2 M3 v0 S8 @. |' R8 \
赣-朱朱 20:14:59
5 @9 w: G$ N# [" P$ j8 d$ N+ ~* S足三里和手三里扎针5 T B- f& _6 H4 D
湘 初学 20:15:28
% n5 B, W) M# W: z* G! d. t阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
0 q; k T8 x0 { d5 f, w4 o川——旷野 20:15:47
; e/ W# z- S& P6 ~! f大家的发言都很精彩
& S! t6 x3 T$ I* n7 v m7 k u7 e现在说说我当时对这个病的看法8 R# x' ?1 X6 W, H) E
京--小丕 20:16:30% N7 m) s2 z9 q. R0 O7 H: Q% U7 [+ M
舌苔没有说哦% F. }. w, k# a# l9 a5 M4 w: K
川——旷野 20:17:16
2 s3 G& } W2 h4 i5 o* F. g京--小丕 20:16:30; N) x# A8 D- D
舌苔没有说哦8 \0 N( c _, Y& ^) ~* {
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
$ R, K/ i2 Q ?1 ^. }川——旷野 20:17:35$ R9 n; _% q6 Q( j7 B: E
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。
6 e9 M8 A6 g. c; \“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治2 M/ z, s/ U, \" g
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
: p; \6 _* P& K1 S* C; w8 F患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
6 z- u+ @2 F. R+ D! e, ?* t里证就要从太阴阳明考虑了* ]- m% E9 H' R% C0 P( n9 H
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
/ ^ a+ E: G# Q舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。! h1 c* x% a0 N. f
川---玉液金丹20:24:10: u( W* J( _3 }9 l1 ?( p
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻8 z7 A+ ]# Z" M2 P" h5 R! }
川——旷野20:24:43$ _' [, H/ z; W$ t# P
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。4 @ E) f, Y1 E6 A# g/ M* q
川——旷野 20:25:00
8 M* b) _; |& [* c- C1 v所以临床上得多注意六纲常见脉象7 |- x; j, ^1 _8 S
赣-朱朱 20:25:17
) x. e, ]- x& B5 N+ y, N附子理中丸应该可以解决
1 u/ X$ p6 b) p% ?, q川——旷野 20:25:45
1 P$ C2 D! H( Q# W2 f# A* Q还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
7 E: R5 Y8 \9 P4 N黑-佳木斯-李刚 20:26:111 T9 M8 @) O7 v2 Z. J& C/ Q
半夏泻心汤合猪灵汤 1 n% @& a: q; O% d3 U
川——旷野 20:26:15
+ D2 Z4 Y+ L+ L% }+ }5 N这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
% V7 L& n4 d% T2 h“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。0 m% m" _9 s" q+ @& e
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。% e8 q. S& d8 ^+ s3 F& | ~$ X
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
0 l- v- V% T P0 d6 W患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息3 J( c8 I% ]% u4 |# v8 p: h
一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。. W* z6 n& o4 [- `, H
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。# l* G# o4 o8 l2 q6 n2 a2 }& {
还有一点，病人反应时不时常有燥热
4 ?' i" N; b3 S; `5 y# v3 w什么情况下会产生燥热呢？
' u9 X; ?( d! B! E9 j通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候, N9 z$ G p v# T' [; |
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
3 L6 c" B$ @6 D- D% }后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了& I1 [2 Q: P) M& y' H9 A" O
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：. U5 |& n2 E4 |$ Y; w4 d. c
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
8 B& R" X2 l- [' r/ |黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。. g' c8 h, ~" g/ \2 d/ S U
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤6 z5 \% {/ s8 A5 d# f- d/ M! h1 t
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴; h3 v2 c4 W g7 V2 K% g
五证病机：饮 痞 滞 燥5 Q/ Y0 P- T; Y5 w
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
' U5 a5 G/ `; V) M J8 x当归15克 生晒参15克 厚朴45克 ) `) q9 S7 C: j7 P4 R: ~: F
2付，一日一付，水煎分三次服。
0 t( Z7 Y2 R" z! G6 w8 ]! F2012-12-23
# O6 D) y! @- ?6 M7 L时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。, K. `" a% t7 z7 S( S# W5 K
这次因感冒就又来了。
|3 q- }6 K9 b! O3 N: K: `刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。: V* P) J1 W) Q z
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
9 l5 _, ?) B: ?( d- \& d/ {处方：黄芪汤加芍药至四两
: s ^& L. ?# [! W+ `黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15: _/ T% C9 b8 z& e& M
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
* e l! W! ~! c2付，一日一付，水煎分三次服。
+ z1 t# e, a& d隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
( B4 w+ I* r: m1 z. Y& T因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
" S$ u% B( a Y: i8 V作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。" o0 ?( F! S% u# l4 t
我们再回头来看看条文：
! r. k! z0 Y4 `+ I0 }1 z6 s. s黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。3 `+ A8 P- B4 l
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
7 {1 Y) Q5 O4 e* O I从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。
) l% F: P3 i% R* v1 G8 M9 C区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！( \2 ]7 e% l' X: Z* e3 l; ]+ w
它第一句话就说：治虚劳！& L* Q9 j8 v$ H+ {- g) C. H
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚- Z3 J0 L2 \& o
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
8 I$ s) |+ m% I6 L一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。7 m) L, V R; e' d: Y8 G" R
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
. Q7 Y1 t, q! E, L: O! J, Z: C伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？2 s+ v5 n% h: I3 i! k
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
, l9 q* l2 ]9 q; {7 \5 n, L( N劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？8 m% d+ k+ @* W3 n5 d( F
虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。5 n5 P) g( p, }' U* u
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
9 _: I9 ~: g" L这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”" N. k5 { d) q
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！" M& m6 z5 C: A. I" Q2 I, w/ U0 n
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。% l5 \3 M1 f1 z
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）# f8 h+ S7 X/ O2 E/ l7 ?% X3 v+ E
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
( F# d3 e: n8 D1 m e关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。1 c T+ r& M, x4 N
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。
7 M9 v3 t' H# _, e; l, ?谢谢大家，周末愉快！- H0 q9 v1 O- s( k$ U& W# F" M
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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