2013.3.20子曾曰过老师讲解基础知识与临床病案

任逍遥

今天由我来跟大家一起聊聊经方基础。因为很多朋友反映，直接讨论病案很多都不懂啊，所以今天咱们就从简单的基础着手。先来看一个非常简单的病例，帮助学习。
朱某，女，48岁。
初诊时间：2012年05月3日
主诉：头晕、耳鸣2周。   
患者两周前出现头晕，时有左后侧头痛，耳鸣，乏力。以脑缺血经输液治疗（每日以盐水兑，日输液量1000ml）2周后，症状加重。现头晕、头痛、耳鸣、乏力、有汗、心烦、失眠、少腹胀，不喜饮水，手足逆冷，腰以下酸冷，小便频，大便尚可，有时溏。舌淡胖有齿痕，苔白滑舌根略黄。左脉沉细，右脉沉弦。
今天的重点不是病案，所以基础不好的同学也不用担心，看看，了解一下。
这个病例本身很简单。大家看一下，留个印象。基础好的，自己心里也分析一下。
咱们中医讲究辨证。辨证首先应该看什么？
; x& L. v# Q% e' Z) m也就是《伤寒杂病论》其核心理论就是六纲辨证。
# ~7 F7 J: s% N六纲就是以阴阳学说为基础的。
) s% Y$ e  g& }2 a* N* c& i8 O* F所以辨病，首先你得分清阴阳。很明显，此病属阴。
再细分，阴阳学说的三阴三阳。
3 R& J6 d+ b- d' V/ h& a) `三阳者，表也、实也、热也。三阴者，里也、虚也、寒也。
阳之表，太阳也。其里阳明也。
少阳者表里之中也。
阴之表，少阴也。
  Y) i; H* z/ i, \其里太阴也。厥阴者表里之中也。
1 }, \' e6 F  K. b! q这就是三阴三阳六纲的本义，以定万病之提纲（病位及性态）。
六纲即太阳-阳明-少阳-厥阴-少阴-太阴
; o7 X6 l% Q3 g2 Z3 W. m& T* E- d少阳和厥阴作为阴阳的枢纽：少阳是阳的中间体，厥阴是阴的中间体。

/ j/ O8 ]1 ~- a' \少阳和厥阴又是阴阳的中间体。

三阳靠少阳沟通；三阴靠厥阴沟通；三阴三阳靠少阳厥阴沟通。
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# e9 Z) i9 v  q$ H这个东西，乍一听好像不好理解，大家看个图，估计能帮助理解。

太阳是大树顶端的树干，连着所有的枝叶。阳明是中上段树干，上接太阳，下接少阳。而少阳就是地上最下段树干，
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5 e% h, S9 X7 Z, n5 f, R' e( z8 s与他相连的就是地表以里的厥阴，再往下是少阴、太阴。太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。

与他相反，生发的太阳阳最盛。

: ]- c% _, C9 s- C( s( ]所以少阳症状单纯，明确，热多寒少。厥阴症状复杂，多变，寒多热少

那么继续看，这个患者病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。
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3 Q2 x9 A) i; W5 s. R厥阴病，主要的症状，是手足逆冷。除了手足逆冷为主之外，还会有什么症状？

* M  K& b5 X6 M& K/ Z3 A因为它是在两阴之间，因此，也会有少阴和太阴的一些症状。

手足逆冷，畏寒，心中烦热，这些都会同时出现。

) L/ q" L, \. S如何确定“属厥阴病”呢？
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也有个标准。那就是：必须具备阴阳两纲及以上同病者，具备寒热错杂，变证多端。以虚寒为主者。这类病，必须是按照厥阴治法去调理。因此，可以定性为“属厥阴”病
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厥阴病这部分，书上讲的很详细，大家一定要好好看一下，临床上，很难见到单纯的一个纲，合病、并病较多。要注意抓住重点。
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) n- O, a, F4 O' T/ N+ x" I9 m' H$ o那么继续看，这个病病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。
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. m! U, _0 s# ?: V* Y$ y判断出大纲了，下一步就得看五证了。
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6 ^2 E9 u* s  P, y8 e6 U% E五证，是经方家和医经家共用的病机。包括痞证、烦证、燥证、滞证和饮证。

7 P7 Z* |- h- v% |! I病情的发生、发展、转归上，始终不离五证的病机参与。——病机是重点啊！！！
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3 g" ^3 x! |) c4 V咱们来共同复习一下五证。六纲部分内容太多，大家一定要课后自己看书。

  {" ^' B& z. P9 F5 L痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
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% U& q  M- z6 |* O" E& |+ f烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。
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也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。咱们这个病例就是虚寒烦躁。一会我会细讲。

" |4 j  f# m1 v! O7 `" `5 e6 R% @5 {燥证，从火，是因为阳明实热，伤及津液，甚则波及营血，造成津血不能润肌肤、养心神，皮肤干燥、痉动，心悸不安，情志异常，重则伤及血络，导致出血。或者大便干硬，神昏谵语。属于典型的阳明病。

滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。
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6 H  {7 N' E' u饮证，就是通常说的痰饮，是由于少阴真阳不足，或太阴虚寒水湿停留，或厥阴的阴阳不和而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。

1 k1 \% r6 f! @" ^* d那大家现在看咱们这个患者是属于哪个证呢？
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饮 滞 烦证，应该是这三个，而饮是主要原因。

$ J8 E  m  V+ n饮证大家都判断出来了。然后这患者寒性收束，导致气血闭阻，四肢厥冷。

& x, B" \: ~- z这是滞证

- y5 H  [/ I" v1 \; S烦，刚才说过，虚寒烦躁也属烦。

/ A8 }. L9 Y: L1 i) w6 P六纲五证确定，这个病就不难治了。

“伤寒，若吐.若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351）
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6 U' [! H0 N: @这个患者用当归四逆汤合苓桂术甘汤，加用川芎20克，治疗头痛。
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  Y* f- O. A) b9 Y- o9 i3 M+ G1 x2 c吃了半个月，好了。
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这个病很简单，但是其中有很多问题大家要注意。

, x! K' z7 K/ k9 Y/ u图从下往上看:阳气占有的比例越来越多:从上往下看：阴气占有的比例越来越多。

/ G" W  ^# M; Q! |; [' q8 D: ]; b* q4 L太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。与他相反，生发的太阳阳最盛。

真寒时，如同大地结冰，不是没有水，是冻上了，作为大树，总需要水的滋润，但真喝水（同下雨），如果是凉水，他受不了，喝了更难受（下雨了，又结冰了），所以这个大树系统会指示不要水，喝也是喝点热的临时缓解一下。

& x+ e4 N6 @9 A# a这个时候要注意一个问题：大小便。

; X2 H& h& H, l# p不能一看到便秘了，就认为是阳明了，有热了，得用寒凉药物通，他还有可能是因为都冻上了，自然也就通不了了，还得注意舌苔、小便。

  L7 M" t; X, A+ ^6 j  [9 T9 q即使患者喜饮温水，舌苔根部有黄腻，有阳明里实了，但他只是虚寒水饮的一个兼症，没必要特地去攻逐。咱们经方的应用中，厥阴本来就表示半表半里，用药时寒热都能兼顾的。
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9 d! o* y% Z+ a8 m; H就上上面的那盆植物，花盆下面有孔，但花盆都冻上了，孔再大也出不来啊。

很多时方派因为不懂得这个道理，看到便秘就大黄啊，黄芩啊，黄柏啊，全用寒凉的药加倍上，越吃越不好，大夫还在想，是不是寒药用少了？这真是把人往死里整啊，到最后也不知道为啥不行。

我就在我们当地医院见过不少这样的患者，有个老人就是，吃了半个多月了，就是不好使
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当时我为了认药，在药房帮忙抓药，一看方，承气汤为主的加减方，看见便秘，当阳明治了。一问患者，果然没效果，我这边患者也实在，吃了两三个星期没效果也继续吃。我当时的立场也不好说什么，给别人干活还挖人墙角也不好。

很多患者就这么被时方耽误了，真的很痛心。所以，这个地方很容易犯错误，我重点强调一下。

# F2 t9 G$ F$ ~; B! M就像当归四逆汤，他除了温化，里面的白芍能帮忙通出去啊。本来就有的好东西，怎么就忘了呢。

下面说完了，咱们再说说上面。

中医是整体学说，阴阳各占一半，互补互存。
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' n1 _0 s- Z. i  y" Z6 Z6 \六纲就是在这阴阳两大纲上建立的。

! R7 a1 W- Y0 ~% e( ?4 T4 d$ O而现在，下面都被阴占据了，阳怎么办？只能往上跑了。

6 z$ M" `8 V7 X5 J) s. a5 c& H阳的属性是什么？

那是火啊。
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8 \  K+ @$ Z5 i% Z  I有人就会出现一派虚热之相啊。

* o. t& s9 o/ K# U) z, H# ~' F4 ~但这个热是真的邪热么？不是！
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这是咱们自己本身的阳气啊，本身阳气就不足的，这些症状也就不明显了。
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" b' d# i$ A& o% o" x5 \这些症状时方看到了，有热啊，赶紧灭火吧，可怜那点阳气也灭没了。。。

  c% s; Y+ y5 O: f所以，我们该做的是帮助原有的阳气找回自己的地位。

2 H  R* S, S0 L: P7 D* h上下温通

0 a2 v2 H1 _- c: h+ U这就是刚才我说的那个虚寒烦证出现的原因。

) _+ o5 E% y& d7 V这回大家理解了吧。
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这个患者吃了这个药，早上就出现了腹泻。
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' ~- D1 l6 I" }0 G. G2 Y9 A这里面大家还要注意会有的用药后反应。。

# j- L* \  T" Q5 }6 K不是所有的中药吃了就舒服的。
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生病就像就两军交战。
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本身体质好的人兵强马壮，邪气进来了，也打的厉害，症状自然就明显。
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所以刚开始得病的时候，各种症状相继出现。

$ U: R; |& {( T慢慢胜负就能分出来，战争暂时停止。若我军赢了，就是自愈了，一般感冒就这样。打七天也就差不多了。我军输了，就只能躲在角落里，蓄势待发。这时候，敌军占主导位置。因为是休战，症状也就不明显了。要注意，这时的症状缓解，不是好了，是留下大隐患了。就像癌细胞，她安静了，就是真安静了么。这时候患者吃药，提供援军。这援军是敌方的（寒药），这下好了，症状可能再次缓解。自己觉得舒服了，城池彻底被占领，可不是安静了么。在这里有人可能不信，觉得都是敌军（阴寒）了，怎么可能就安静了，觉得舒服了。我见过，我的表姐因为便秘、晚上五心烦热，再加体检时发现肝功转氨酶升高，找了我们这中医院的院长看病（当地很有名），开了黄芩、地骨皮、牡丹皮和其他清肝火的药，我一看不对啊，我表姐中下焦寒饮很重，但她吃了药以后，症状缓解了很多，吃了一个月以后复查肝功，不出我所料，转氨酶更高了。所以说中药不是吃了舒服就行了，得用对啊！ 所以说癌症后期，也不觉得多疼了，就是这个原因。

咱们继续说遇到真正的援军（温热药）会怎么样？这时候我方士气大涨，两军再次交战，症状可能复发或加重，还会出现其他的症状，寒战、腹泻等，视药而定。当归四逆汤，我见过最多的是服药后腹泻，这个不要怕，寒湿泻出来就舒服了。应该是当归四逆汤合用苓桂术甘汤。这些一定要事先跟患者讲清楚，免得引起不必要的误会，事先说了，出现那些症状，患者就不怕了。医生一定要照顾到患者的心理，患者信了，药效就出来了。

这就是辨证，用药，用药后反应。这一整套下来，都是咱们需要考虑的，环环相扣，马虎不得。刘师在论坛有治疗反应的，大家一定要去看一下。
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查看前后消息在经方园地置顶帖里，我电脑太卡，就不发地址了。

今天就讲到这吧。希望今天的课程对大家的经方学习有帮助。

啥得

学习了

ab4928

学习了

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讲得很好。。。学习了。

追逐的梦

讲得很好 感谢

香雨

第一遍看完，没有全理解，还要来看第二遍

豆丹

看了又看，慢慢学

玉液金丹

学习了，讲的好