2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
0 a0 ?$ Q( v8 _7 o' s5 A于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
1 c+ Q) B4 E, {0 k8 @8 l* g9 K刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
4 O+ c% g( `# N7 K1 {. H舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
4 A2 N5 u' }1 c9 M, `0 p3 j该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
+ p: K6 C  G0 M0 t/ q& Z自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
* j5 h8 M3 ~1 s* C! l面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
9 Z- M* ?  ~3 n1 `' N# `粤-珠海地平线20:14:41
8 m, ~$ E- S# C/ t/ ~  x9 u痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
2 v( Z7 w" u; H7 c0 [6 W病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
6 H% `* `& t4 c, _  T8 o+ l面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
+ h+ S  t3 E6 B( F' Z* M. |整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
/ d" u8 E, m! [+ G3 _* G选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
2 c; P0 u1 b- y处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
: ^- U/ F4 a4 Q$ h* j% a当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
2 X  M: Y+ Q+ @六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
" ^. B$ G% V: M7 i7 }3 l- m9 x患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
9 V# _+ @0 y! Y4 q1 L; U! i. f之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
/ @7 O, b  |1 H: W  K+ a- Z少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
- F# I% B' A5 V# N6 ~  o4 Y( e) }/ ?8 d入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
" e; A  v* R2 u# M7 S) v0 ^温通百节经脉。
$ {1 D* l5 `# P, i主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
9 o( s* S, D! m* H水煎，没问题。
0 Z/ m% z( u) D2 j6 K) P芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
, ~* ~1 {& E2 J! ?加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
3 L% U+ F* [$ l4 |' K这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
0 A& d3 h6 [8 f3 [/ @0 i% e! K! N& G; K《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
: F1 D9 a& K- V, ?当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
- P# A. Y  q4 N- j% c/ U  @对治患者的诸多症状，非常对症。
( M, {9 t+ L$ L七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
( g& o# o( `1 u" q! H% D6 A左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
( f2 q6 N) p: f但是，脉象变化较大。
$ v2 ?/ I' s; ?* |7 u& ~  s1 Z寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
9 @( O1 ]2 P3 ?1 q' |病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
, H  z4 H6 K+ Y+ U3 ~左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
3 H3 Z" X' g. [8 m! t* e: t; ]左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
/ M# D3 C6 t  M: u效不更方。生附子加到10克打粉。
" h3 a! P1 l! z, Z  Q12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
+ C* B' U* g' P  Y% `$ s面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
/ v/ W9 A: B. @6 n& ~  s/ t0 {和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
/ f8 P9 I0 a: S+ p告诉患者可以告一段落了。
. k/ G; D, l( o4 A5 f春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
+ H6 D. k. D7 P+ g有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
: b2 ^6 f2 R( P现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
5 X7 P* D# i* T' O* t% @8 _% q+ ^彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
6 ^( R1 y3 c/ }% u& p7 \三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
  c0 V, j& T* I! X7 i! E不用麻黄
彰機堂主21:00:22
( y9 h# }4 q4 i' _用黄芪
4 o* U8 k" a7 b/ a8 X沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
4 n, A: {  c$ w$ m0 [$ C" y  i讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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