2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
! a- F0 Q7 ]& t; T主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
: M! G+ Y8 C, x% D舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
; P1 w! G3 l. k9 j* v大家可以先讨论下。
* c+ j4 t) c2 B" k* }, B粤-珠海地平线  20:13:50
* X3 X9 r8 g. I( g面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
5 L* \! ^7 K9 k9 D轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
* {* P# \  ?0 {9 Q% L5 s粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
5 y" @  P$ s/ m我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
% p3 h+ f2 z' p  v- o* V( b面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
. B' X3 c5 P( Y. ?* y& A" r7 w整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
0 e; r; ~2 O6 r; `选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
4 x1 y+ E1 k3 j' j# j' O7 o当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
/ j& o' l# N8 h) h3 g# T! x六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
6 e2 t  n7 W& w4 |+ M患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
9 ]* t/ f, C! l2 m, _之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
  J6 |) s5 }) \- Y. ^$ _: O少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
; X; l5 R/ q# T( _4 b当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
' _8 E/ K8 M( E! s4 g6 g! i* V入营分，主入少阴病位。温养血脉。
6 U$ \. f& Z" X3 P细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
6 k+ ~& `1 `& `7 N; ~温通百节经脉。
9 ^. u( F$ P, q6 G& Z主入少阴病位。
' W) y: p: h0 O. s( e: ]: L这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
  n0 t# n9 ^& f# r  f% ~- q! G芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
- v5 O9 d' y: K+ {# k1 a6 o通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
: n- B9 ^  i9 ^; O通利九窍血脉关节 。
; w6 ?) T9 N. u1 U+ u加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
  q, i/ P8 G% R( ]: B) z这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
2 ^: K+ ~/ I/ ]- ^关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
  q' z" U3 @# q/ J汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
; z; Q5 g- [1 ~) X# G, J刘师在<金匮增补>里有过解释
( ?0 E* ]" c7 L! o) Y" _) R% L当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
; P& }2 H) |% b% ^( C4 ]; U温通
$ M. w6 y& u$ l, m) o白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
# g: f/ l9 \1 v- `七天后，患者复诊。
/ n9 ~  C( f( @8 F手脚凉明显改善。
3 I7 j5 w3 n& u% Q# t左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
; \& n+ @' {5 w  B! I2 |寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
- ~6 [( M0 L( N2 I& o" _大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
5 M& c; w2 B- W! u6 E, j. R右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
$ S$ x# M6 N4 [1 @: x! X( J有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
9 u- e( M5 M- L7 T0 W12月19日，四诊。
) p( \1 ?6 l7 _  `脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
7 _7 d, c: S. F& B* k8 v$ }: j1 B加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
, T, A+ w( y0 l( i+ W  n告诉患者可以告一段落了。
8 E) r$ G* j5 x9 \+ `4 p& v春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
. z! z$ d1 L7 ~4 c8 ^0 O  {有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
7 C9 N/ i) f( q现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
& J& a: ?" w  `( Z& Z) O) U6 p不用麻黄
0 E! \  ]; ~; d! }- n' A彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
) i+ D; o. I2 R! p该考虑黄芪桂枝五物汤了。
. H7 K; g. K# V. I, @最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
! Q- j9 B2 S' ?4 D- M有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
5 ]; I: P8 ^1 \& _- V" m2 T$ L

ab4928

谢谢整理

弋戈

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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