2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
9 K& |; l" q" H8 \1 V大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
1 X' @1 l  z; u" O# i  y3 S舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
6 j5 z/ W% {' G0 P自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
0 b  X; B; O$ E; T# l大家可以先讨论下。
/ V! i) n$ |( q粤-珠海地平线  20:13:50
; `8 c( e, e9 k- o" {; M% P( r面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
3 e' a: n6 Z2 L8 ~粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
5 c# t7 P& Y  K( E: Y, {我简单分析下。
4 j; M0 x/ W. T  x; W病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
* b( l) C3 Y1 P$ X! A身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
  c5 y' t  A$ z1 v) J, k  T处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
) w- R. o( N% a% L7 A当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
0 _6 {5 k7 t3 K9 d喝药时一天3两黄酒，不算多。
( E+ b3 G, a' o* ]7 v+ u之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
; g% N0 j0 O1 @( e7 o. `当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
$ V8 e% o6 t8 ?: D2 ]温通百节经脉。
/ n6 R0 k" G4 [' n9 D3 J主入少阴病位。
7 B" E' R) }8 S( u这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
1 o! ?+ {3 Y" L! Z" r入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
. i# D' ?; `8 y- p; e通利九窍血脉关节 。
1 R" A  F% o* F加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
' G! I/ G8 ^8 A( C9 @这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
& `, q7 k- N* Q9 g  g+ C/ G- a" m2 z5 K《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
& [2 A; v9 S, z当归和川穹要配在一起用。
$ i$ e: A( [- {0 c) V, k( }温通
" z, [8 ]1 f8 U- y1 L3 v白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
2 ^6 v* R, _3 x* o+ L! Q对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
* }1 S& n6 N8 ~' L  I& l0 n但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
: E9 T  q1 a2 W% ]* g 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
  t( X6 q' [+ o; P- b9 h$ I左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
$ r0 N: M' G; D4 z; y3 k有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
; c- A" o; i6 g& g4 T6 c9 X春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
) l- P5 {$ }8 F  Z+ C有点小遗憾。
; |" i/ n6 R4 ?# \9 X+ K( U5 \说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
; v2 h4 M0 s7 I7 I3 k: f% p# k, y现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
8 b* l# a0 @6 \6 v+ n# Q# C虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
& V4 O% u* w1 e, v$ T" a# I风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
5 c2 L* f( S+ s) l三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
( \6 z- y+ u# x. F彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
不用麻黄
彰機堂主21:00:22
+ v8 X3 H" }8 p用黄芪
沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
$ B6 G7 A3 U: l' }该考虑黄芪桂枝五物汤了。
5 K2 T$ E) ?0 J6 e6 D- N最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
7 q5 X" g1 v5 @- |9 w! O7 v有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
" f& t5 Y4 V) z2 M- L讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
; K3 d6 c! G4 C7 E% {5 l7 v/ a

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！