2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
4 q+ B1 t' ~0 o# z/ y大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
  k; i6 A$ J  n# R3 X7 A初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
" C9 L) V  h: a; D( d; D5 E舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
" d- z. j8 H4 p, O9 {4 c+ c自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
* ?4 |' W4 K) R0 @. C大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
% r; |& L3 s( c2 j面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
; c9 p: m2 e& |粤-珠海地平线20:14:41
7 R) R9 c# t$ [. W痛经，月经瘀黑，滞证
; D: m( ?- ~7 m  S我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
2 q' [1 N8 M( s" }6 X面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
# w5 f, p) q. ]3 x6 F3 R! n身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
% h+ x; K! k4 J+ A) X五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
% ^/ S! ]# y8 m4 P! L处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
9 {$ J/ L# d$ b9 {2 L+ O当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
# C# L0 G; X/ A$ _患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
8 ?7 T0 T6 O0 Z6 C1 I' P; b0 ?简单说说方子。
  h2 P& V* L! @* f少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
3 Z2 g/ h0 F: e0 b$ n- l细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
  d( A/ e5 r7 n/ o主入少阴病位。
3 p, N2 x. n9 }  e这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
4 x6 V$ r% a" d% r通利九窍血脉关节 。
) N$ d6 B) I: E# b# R加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
8 S* I# D! a0 m' l% V  n这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
! x! r" ?$ Y4 E3 u. S! R8 m. W  g关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
* Q+ n& @, y! G/ c再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
" |! i5 r$ A# P6 F0 j) g当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
0 Y- l5 i$ I# ~温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
- }+ A* O3 R3 \2 D9 H' C: [! i6 b七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
- |& d+ c( s! ]4 {大约过了2周，
! ^& ~6 ^; D0 ]# e  v 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
. w) O# c) H$ P左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
1 X  M, ^8 n  o; A右脉三部正常。
; `$ r+ k; p+ N. X/ l' t左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
: s- g$ Q  L% ?, H% Y效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
% \. n. e" {" z) \! J6 m2 \和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
! l- `5 b0 E; o, p原方再服六剂巩固。
. Y, b+ i& ^5 u告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
: a0 ?9 Z, L* ^5 x) g- G* O说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
: M+ E0 C6 T7 p; W( X风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
1 s$ V- Z% S1 k. A; Y) ]不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
) a1 D, c7 q' Q$ x( p沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
* |9 F, c+ ]' m9 L5 M" t最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
4 j) A. V, M0 k& x- t水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
2 s' n5 O0 Z/ p有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
: Z) A& a  ]9 S9 e) q1 j讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
! x- N/ x$ g" c# [6 `

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！
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