2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
* i, R# G/ L5 ~% z9 L$ z* z% f+ O大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
! T+ |. d! }6 u, P. D初诊：2012.11.19。
5 u; f3 J' @; Y3 R. Z8 L主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
. }5 D# d; D* c1 ~! |+ G舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
& L+ f! e: B" X3 F$ f2 j* `3 s自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
2 D; K5 V5 w3 }1 }( P轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
3 q" j1 B0 r$ `, I: [1 l粤-珠海地平线20:14:41
/ N' ?; h, j6 v0 e% ^. c4 e痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
, P# b; ?9 _' k; }7 K病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
5 M. ?0 \' `; a, w8 x" r' g还有些许阳明郁热。
0 T# p1 ~- [4 \/ D( a整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
& ^& N1 o- C! R& M; o2 z五证辨为饮滞
* P0 l& h9 G$ q- n- o, U2 U: t5 M选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
6 S- _$ D& |1 ~5 a喝药时一天3两黄酒，不算多。
; H+ E; v( ~& T之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
; S+ F7 E2 W7 Z. }# e+ m% O* J简单说说方子。
& i' O( v1 P+ ?& P* X4 X少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
+ F9 ]/ r9 Q& ]' ]) N- ~4 K当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
- d- p" Z- U. d入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
+ f8 I- b1 r" q# f) ^7 Q这个药我的用量最多到了80克。
8 p% T- R0 G( k0 {( s. [% p水煎，没问题。
) R4 l7 Y  f( [3 M7 d芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
& q+ P9 b' z& v8 e入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
% _+ v# W2 K' S& h1 J! T3 z6 u通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
4 J7 c8 A# D4 J2 p$ Y加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
' g7 @) C( I7 D4 l0 @$ L这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
, W. N) E2 ~1 l! ]  [关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
1 U) W4 g2 [7 ?再谈谈当归芍药散。
+ q+ A) C! ?4 e《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
. m& x+ f' [8 q6 p汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
. h- U6 Q& F  Q6 s当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
  Y1 C( K, F' O当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
. \; Z% {6 ^9 }. r  U, q左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
, [( x5 s1 f8 r6 n0 i寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
$ z4 x4 @* c1 P7 I' M8 n& J: B病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
  }  q4 W. q& f7 i. J左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
2 j$ D8 v6 H! ]# e右脉三部正常。
+ z$ S- G- R1 m- j3 P左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
) n' N3 b* w% J* }' I7 m- _& o有根了。
) F: G% q8 U8 u( D4 G1 K8 k效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
8 \* S, Q1 c/ q4 b# Q脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
9 h+ p, L6 i  l" X; V4 A加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
; o" Z4 W& T2 }告诉患者可以告一段落了。
! D3 v% m# |3 |  ?春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
0 c/ O, y& Z9 y5 y. \3 x有点小遗憾。
1 g% e: ~+ A9 X" B1 t说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
& u# T8 J) M3 ]4 e0 _, o现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
+ y- K, `1 }' ]3 a9 W虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
* ^, w1 d) N0 E0 K彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
5 x% F2 j* j7 Y7 ~. q  i8 F三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
/ ]! @  k% b5 n& f1 n! C不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
: e% I5 a8 o; R9 [) Y1 L谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
$ h+ `8 o: c" i水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
; v" f5 g' ]! o8 V! u! p有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
6 Z2 G3 q. S" E! r讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
' B4 I: j/ G: F/ r

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

感谢老师精彩讲解！

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！