2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
* U; \% S8 w2 j% i2 b于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
) @) Z% G0 I# i主诉：痛经，左侧身体怕冷。
1 C0 y  X$ b/ o9 _7 M/ B# M刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
5 g# W" L4 y- J大家可以先讨论下。
+ x0 s4 {. \3 x' D  [粤-珠海地平线  20:13:50
: U" V! j) z# p+ D3 T/ [3 @0 y1 s面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
1 _) E3 |) H! W0 N轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
" e* H7 b+ r7 d病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
7 n; l- @/ W0 k. J. l) I还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
4 A* F8 s5 I5 K; y身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
) J  I. {7 \$ w  T$ q9 g- l处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
; l, w  p+ l' k) b当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
2 c# x5 Q8 D  j- A0 m) k" O9 @7 {简单说说方子。
1 c5 l0 z2 m5 t$ `少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
# g- C- m1 _% q) ]% n入营分，主入少阴病位。温养血脉。
9 l  w- @: S$ _4 O; K3 P# X细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
% g- e9 ^, m% u+ U, G% g! I主入少阴病位。
& G: O' e- P( e6 c( f' f这个药我的用量最多到了80克。
% ~' ?0 r4 B, i1 _水煎，没问题。
( }; A9 J; A7 U) q) a$ w芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
6 p! D* a1 L1 c7 d' r* l入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
/ _2 q. P+ Q" f6 I8 e通利九窍血脉关节 。
$ y% c0 ~) U6 N( X0 ^% c加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
" ?) M$ r- @* Z9 I1 b7 _不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
( U. a+ I, `6 S关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
1 d9 u" V* f, X: H0 Z3 s《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
  ?0 P& N7 A" D# I当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
$ y4 g2 d3 Y  s; q, q, _当归和川穹要配在一起用。
9 w$ z! T% [' G( a' q温通
* {. }) I: Q5 K0 C2 a白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
( q+ {1 _$ Y: Z/ u3 R对治患者的诸多症状，非常对症。
% Q9 G4 V) B* B9 a8 h$ C七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
% s3 a2 P# b5 i8 {1 L0 a4 Z寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
: ^- u; ?& h& b1 b/ p; ^+ @大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
, F; ~" M* ^! {- U4 H左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
+ @' m) |# ?9 Z# N有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
( |/ U# \9 Y8 D; K  P12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
: C' m7 l/ b, P3 o7 X% D0 m面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
: W, e' o; L* }+ J9 T' O3 Y和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
9 M8 r* I. @4 t9 T+ T说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
9 \2 g6 B7 g: c+ x/ J虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
0 x/ j" b2 ?/ R, s风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
' \( W7 J: D& Z. _) s' J三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
$ y9 W; G7 i; q' g7 ?3 R  G沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
- k0 w1 N5 \+ j8 S% s6 I5 @9 _不用麻黄
彰機堂主21:00:22
; Z; r" E" P/ q用黄芪
沪-澄元居士
/ {6 x. v: I$ o+ w. _  ]3 `谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
; A% P8 t$ }' v9 g9 v; E+ S6 f5 V讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
. @) Q% G6 k$ B

啥得

感谢老师精彩讲解！！

语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！