|
|
[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
8 @+ l H8 C2 L2 v+ P5 A0 b o. | ?" j4 g9 d8 @% D$ Z
大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
7 {) b) V# K4 m1 J R. D( C: {5 g7 i+ S
王某,女,46岁。# b+ U4 W: Q+ F& n
初诊:2009年11月2日
A* v9 I3 c9 `' F- p/ S* c9 ]病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
7 u% a! {! N5 h* m, E刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,' [7 H9 D- y# h+ d" }' t3 O9 [3 T
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气% a/ F* e# f! A
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。& c- w% x2 }) h/ c. y) z9 p" g! ^3 s
% ^- R0 X: Q; o3 ?0 l3 K. l
(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。) ?: ]. X! v [4 E, }
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
: p* o( ?) I/ o; G9 Z' Y2 m, |/ [. q5 H1 `/ A/ {, O, i
师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
' p+ A' j7 W/ M% l+ `, i。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗/ P. o0 w" o" j
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
6 I. [- L. Z; V这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。3 o. y5 E( w5 u/ G
$ W6 ]# d- l) U
(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
7 l' n" ]; n. [" F: M' {
! q; m5 _9 \) I& M, B我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:7 B$ m% s( E8 `
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
Q1 V& I. |2 n4 L( X2 C+ D, H上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用2 H; h( k9 R- O" X! c: w
温病去理解。这个所谓的毒,是# K1 f+ \7 J, T; c3 D6 a4 H! \7 n
1 H% r) `7 z4 e, E: e. _6 E. W
1 b' z. K3 c; M! K(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
# A& w. b& l5 e6 l; P6 Z8 f: ]! L6 `! L5 p; K5 t: d: S
那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
0 C3 T8 \ l0 `* D* y& I,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
' ?/ p' p9 x; ?8 S1 O6 n“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
% l9 v4 m: l7 C9 U”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。6 r1 k w ], X8 q' E# u4 E
( j6 c, ^6 [1 ?, j
我们再来看看患者其它症状。
; D$ X' y0 `) `& b' T: u% n' e& a“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
4 ~8 Q% s' m/ \9 u: v* H多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个! k. ]6 q) v* n1 K% F
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
# x; J/ p% w' K; \5 X& A(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)" t" w) s- X7 S. I# W$ w
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。! P; w- A- z$ N" A+ {) E
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
1 B0 b) R3 ~% }3 j2 L医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆, F# b* |8 p! `2 v* F3 w
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”. j2 M8 ?& a: v$ H2 c* y
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)" j8 z) I3 P5 Q
9 Y% h9 Z! a7 H6 R8 b还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
7 b0 o5 |* Y; `- x7 `$ l* X# ^7 C8 R5 T/ Q) ?! i1 S. \
8 J; e; o* H# Z: j(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)5 u9 i/ X: Y' j# Q' a1 s7 _9 @
0 _) \" B1 |/ ]- ]* B, F1 j6 l: M
患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
& ]+ L; A, D, H; H, q% U8 Q6 q,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
5 v: E/ Z" v P; V/ L今后大家要记住,·····$ \- L4 y, _. {* Z" m
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
5 ?, a- e# d+ j& y/ t* O2 x; E3 v) [/ R3 ~) [
这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。& W" X# J/ ?" B
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
/ c% c: B+ o: e; `- m五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
7 ?. k7 G% U" D痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
6 G8 v# }6 q+ C闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”' v- a( [* o0 } p' P
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
4 ~+ a4 @+ D2 t0 }) u' A厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
+ V- {5 Z7 p- {9 c为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。0 q: e4 d4 T' ~- L
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。: Z% a' c, J5 M: N/ _
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
# { {# F* e+ X, b! B m, L“恶疮疽蚀,火疡”。" H4 W4 @, z$ d$ ], k; J' _1 ?
/ l0 ]" `* J. D黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛* h# x4 [. Y% s$ l7 ~8 x
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
/ ]! e# D/ _5 i/ F' K' ~5 B+ W 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)4 }! e) m7 r1 a+ f, q; Q1 V+ n
8 s0 t* Q* q# I4 T: |$ W
美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可$ b7 I9 q; z0 D# {
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
{* ]- {. l3 K9 A7 q儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草& p3 j' v9 w" A( A. W
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)7 @+ B2 G4 l- j! V) i9 V' g% H$ V0 r
! C" `, R) f% |; H2 n处方如下:8 a2 L) T& M$ E7 y
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个3 H! a9 Q0 b7 L4 D3 A, {
四付水煎服。" \6 o5 D; d% M5 E) p. G# I
二诊:2009年11月8日
% g/ d! [) p$ ], U刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
9 ?! P$ [$ D/ |; B6 o0 j* X一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
0 Q+ {" b( \; A" Q5 m* F, d1 q' H部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
8 B/ e; Q% I+ _9 t. v0 ], ]& r& X5 q嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
5 ~& B6 D4 M1 l7 z2 T原方继服四付。
+ V" V- {7 b/ u' M其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
+ v' S& w1 X9 X6 B5 J" t10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
9 [& l8 n6 g- w; p! S+ v! `+ F X
$ T( g/ U4 {% [, c5 v3 Q p1 `, f) ^! J0 C, A; ~
每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
|