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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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- \7 ?$ f% f' U, O" @大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案4 L) R! b: P8 d% g, Q& q3 T
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王某,女,46岁。+ R' @' `, _6 s" b
初诊:2009年11月2日
. g) e7 u( }0 e. n4 S, l6 `3 P病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
8 O3 Q2 G. L8 ~9 G5 L, k* N2 }5 v刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
7 V. x' Y3 P e' i$ x+ X$ z因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气( p" `( X2 ]7 I( u: {) r, H' \
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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2 Q" w* e4 v" N3 X(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
/ M! V7 b t, w1 m& K% A# r- o 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)' q) e, q, x: @0 z2 q$ Z
" n' j* h& |9 b7 o1 X3 x. Y9 S师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了, {; A$ i5 \" U* l' J
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
. d' p- u2 p4 Q效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)6 V) a+ J8 _: `# B4 M) I: H
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
8 n& l' E' g6 Q% o“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
2 n( G4 |5 ?4 q/ w4 b. h上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
8 O3 m0 y( S! Y( b; K4 G# C温病去理解。这个所谓的毒,是) U }$ _$ X, [. l; ]
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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5 G: E0 T0 w. A) |8 ~那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
# S+ ` M1 l- T2 k. y# \1 J,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
! z g1 L5 V& t) n( `“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
2 o* J- D, U+ Y( x”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。# A/ F6 |) a8 Y! K) g H
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我们再来看看患者其它症状。
3 W7 W D; R" H“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。0 U% N$ {) A0 n. h2 a- H
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
+ R3 P/ P+ \8 W' q, M8 Z' `痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个6 N) c' `- L0 b2 D. v! U8 k
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)+ M8 Z$ T5 | \( z4 V+ T" W: p9 W3 P" a
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
z X5 {, \! C. g/ f“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
) H; N# |/ o5 M8 m; A# I& H4 S医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆) F ?% e) h1 W* E- K
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
. C7 J% z, ]7 u9 F) G! b1 Q是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)1 u2 g& i9 f' e, n' q n* W
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?& t, {4 g, l/ |' s p! \9 Y) s5 X
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) J3 d& @. Y; l(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)6 r0 _+ C' {( _1 v& k
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
' C0 F) Z6 d1 ^1 U" v# N3 c,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
1 U/ u5 T+ L7 x( m3 O6 T今后大家要记住,·····7 w" b6 [. o: B6 T4 C" X e+ E
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)3 @" ?$ x6 y. [2 i
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。" E5 M+ N `$ O& i+ R |; i
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。6 P; z* l2 G V8 ~% l
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。' i$ r/ T5 c; U( K/ `9 E$ Y
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
* L* Q6 g! b! T H- t6 T闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
" a4 m! b7 V/ D- K5 j) C% M4 @8 s6 h( ~。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。* K+ {0 |- }) _
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
: x+ O( S1 [- G0 G3 m为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
6 i( K. a( O7 o5 H2 K9 n这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。" z5 y7 g9 `! Y. K! w& O0 s. ~' ^' ~
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。! q y& a* m. {, a' c! y0 X
“恶疮疽蚀,火疡”。& F& D( c2 }4 Z" V, J
: r9 g% {5 M Q& H黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
$ c; k& q1 W, e1 o。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。' I' o v" ]8 x* F$ p1 c0 f
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)6 c; ?( d% t" q: h2 }. W$ O
, n1 D, W+ |. T" B8 R5 b美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
- ^) ~4 m3 k+ l- l; Y# d”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
, H% c7 M8 c9 ~5 y儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
5 t1 T" h; b! [, ^: b6 J菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:1 G. C1 u/ q/ }! C& n4 j
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个+ G- T& ^! e4 C0 Q |
四付水煎服。0 R: z1 y$ K7 C& t
二诊:2009年11月8日
( H, a4 g0 q* D. g/ w% z5 w2 W6 @9 N刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
9 j8 `* R5 ]! e一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
) Z% U' C, i1 u部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。) U) |7 n) D/ l# a
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。+ l3 k7 T/ f! Z' A& F! v& X: U
原方继服四付。
0 `5 A' @( T/ P- N/ ] b其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
" u4 ~1 g O) V+ M0 Y S10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!0 [: @& c0 E. D3 `& {2 K
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) b, y. k1 m" t" c9 a( |* z每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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