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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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王某,女,46岁。
4 d+ s) ^/ r& D2 P k0 n8 e# I初诊:2009年11月2日
1 u2 W5 z: c7 b+ d- B病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。3 L2 t$ a; n2 w4 A9 P; ^
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,5 c+ D; [8 B: r2 V
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
) K5 p2 t+ J9 z8 K6 \# Z。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
1 ?; b/ w3 l: S1 l* H ]; X# t 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)8 v" p' k* D' w! {2 @
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了) l5 v+ b7 H, S; M6 {; v* |
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
6 Y0 ^, V/ {4 f/ G$ S9 E3 V b效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
# c' Y7 G7 e) h6 U0 Q这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。, x) u; m( C+ \8 }% A2 M S
0 N1 |7 w: F+ |2 {7 G2 W(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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# @9 p, w+ _% I. X3 c) e7 v我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:# f8 } a0 W% E$ G f* \
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
: ^8 I2 S0 e% M上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用/ e7 t _/ j! x8 S! H
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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) g0 B& h! t6 t2 B那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
8 ~. K1 E5 v2 Y! t- y,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。$ K0 h9 q4 M# Z& U& p- f
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎# j. M: e$ |1 t; e/ i R `8 k
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。0 j2 @+ R X2 n( ^8 I9 y! I, _
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。" ]# x* ~9 N% }& l5 H; h; m& @
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
8 k `2 U' U) y9 S% r, t$ i! `痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个9 c1 J7 T$ Q a4 i# I% I7 K
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
$ h, ^1 N G& d" h0 y其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
' ?0 [5 ~" l. c' H0 U1 S& b“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。! p( U6 `( c3 O5 g, _0 F2 o
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆3 r! |) ] x; Y6 G d
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”; I0 x6 f* t- I1 |0 `0 _7 G
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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+ L& G/ u% L; a1 z还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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5 @5 q5 C; w$ h, c+ ^8 d+ v(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通), R- ~0 S, Y% X
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
! L% X. A* Q/ b& q' c* u& C. z,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。 L& l2 B2 o: I! L" l
今后大家要记住,·····
( ?+ m& Z& \; ^4 b$ d" F(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
; t) N' j; c! ^% A* N Q因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。4 D, z; G- A) P/ r& j
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。0 c! u! c$ U8 G" d' t1 C
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
8 r7 F. F! b) \/ h闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”1 g4 I* ~$ x- d" C5 U8 ^
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。2 G, ^( _& y8 A" d2 f, V- D/ Y7 f
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
+ Z7 s# M. d) `* @! ^为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。, D! l) J. F1 W: V5 l1 U" D
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
; b- W F+ q2 v3 {; u, \黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。- D! w& F) \$ y0 K7 _
“恶疮疽蚀,火疡”。* L2 ?7 \; S1 x/ e& q T5 \" k* c1 m
6 s" i; F- `1 z, V黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛) s" i2 I2 W+ k2 h6 ^9 b& X6 G- t
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。* U: G" p! i W6 E+ Q" c) ^5 H/ l
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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i- K; V/ W5 M% B+ ?0 l7 S美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
4 E: o9 F1 u/ o! ~( X3 H& M5 w”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加; a: k5 l6 o7 s
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草5 ^. `) ?4 w- M7 i( t2 O
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:
5 j0 _8 ^8 |8 s* u6 T. W炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
6 I- ^7 u5 l) G; Z; T四付水煎服。6 K, ]) g/ a. i1 ?6 M
二诊:2009年11月8日/ }: Y7 k8 W. t% D% }, A
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
5 E* g" ^% j2 h0 {8 o; B一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃+ M# l& O7 [# C9 s
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。: Y, I7 ?* Y/ ^: k) s7 Z4 T" F
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。) `) y6 [& J: A+ u
原方继服四付。
5 E+ ]( E/ l; N# C其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
9 F6 o; G& C: s2 M10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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, [6 b P6 h7 M9 I- b+ `每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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