|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37" \, b8 G8 P+ @
同学们好！/ K* i! Q u1 R) [
同学们辛苦了
4 x4 X' Q2 P0 w4 l# T5 D人走差不多了我们就开始讲医案
) m& Y' V J3 `8 }7 R& z5 u1 W空谈误国 实干兴邦。
U& U% Q# u) ]& N" j. ^1 v我们理论联系实际" @: Y! _0 s* q( B+ ^3 d
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
: d1 Q6 S0 a' k+ M$ t+ A王某 男56岁 包头九原区人
0 M4 v: N5 ]0 x% U) @+ A初诊日期2012年11月12日
' x1 v8 e( G7 S- y病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
2 q# A# D0 d) R( U刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。/ T) m! B' ~- L0 Y
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
' |& y" L. Y5 y4 E. _. ?+ }! b先发了大家辨证思考，练习处方1 D, O, n o6 j- U8 t6 A
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
* c' j C4 g6 T T! a0 d* b寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
' Y- d1 j) \' l# o b- y本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
# X' D1 p3 _* a* }) A; ^* e4 ]疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
. H. w* B) M4 ?2 d$ q& p渴
8 ^- ?/ n" x' }( n7 j6 |溏
* L% y3 }; X2 p6 i) C* _4 c0 ]里虚寒六纲是哪纲/ Z' o' w1 ]: H1 A
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
# v1 Y4 e6 y2 J% R y经方虚实概念，虚者为寒，实者为热" X* ^, E& A& P7 e
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 U( m1 X$ F7 ^- Z2 G从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
: U" `+ q/ `' e) V* s' G太阴主里虚寒，还主血啊
. n' o+ P+ f( {( f本案病久，已经明显伤及到了营血- a. Z9 j4 F1 k5 m* G0 Q$ }
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗/ o/ Q$ S6 S9 G7 k. G% {* g
这个是什么
9 o5 Q) |$ `$ m6 y是不是伤到了少阴了？
" ^/ j1 w' j4 I5 a* ]少阴主营啊2 a$ K0 Z/ ]4 f" K
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重& N* v' y& r) j: p1 s
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚9 H) H% @! x! ^3 U4 @2 X
会影响到气机的
; ^; Z! _1 L: H3 H3 t& Y: K另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
: t; K5 J9 w" \4 T" M, v( Y! ?虚寒阴证的病理产物是啥
. s8 m2 W4 R, y水饮
8 A) Z2 V& \- t$ p, P' n没错5 N! ?: q1 R0 J4 i
饮滞8 i% c) _0 X6 q1 e' \& `. _# x/ v$ v
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:275 N; | W9 I, h# G& C7 n, t1 H
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证 y2 H8 e' m5 @6 ]9 B
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
) d6 t$ }0 C, v2 \ d( T7 e) d身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
# b$ D5 e/ u! @2 F" S渝-平常 21:54:584 s6 O: j3 ^3 f( k) V! B9 Z
太阴饮盛+ ]4 C* K3 |6 W
蒙-包头-高海荣 21:55:09
# E" M: H& G$ T7 z/ M u那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
* y+ t0 |/ q3 j+ j# z7 T% U- H那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了 u$ V% U q: ]4 J" T
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰1 i: {- G. w9 N' [
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
8 z1 c9 x( B+ T! r5 o, z( }处方：大半夏汤（千金）
8 G" k9 ?; H% V. P6 B. Y旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克# |2 d3 o$ _; L5 `! R2 G5 v* w2 [
5剂，水煎分三服。
4 O7 p" ~, T: \6 b; y患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
9 T/ K( N! R+ U) ?& g6 h服药9 f! _' U6 v h
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: `7 C" d c5 i9 g1 X0 I* h/ b三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
; h/ k5 Q3 G( P9 j+ o) t) }近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
$ V! s3 s( m+ @+ a- h0 Y% f# \一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
: `3 u+ X3 f9 N虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
" E' I- S7 I* Z大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治% P$ }7 u T% C/ d9 r4 t
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题( n/ ?" i k9 S7 n( R
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
$ c7 n4 q5 ^" m' b# l胃气亏虚了啊
' Y/ B; t8 w1 t4 L8 Z7 O利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及' O4 n# y6 h1 [6 ^$ m* P, s. s8 w
否则只是冬天里的一把火
% S6 {2 Z2 r3 {/ f6 Y) G; |( m# I再有就是气机问题
; p5 r v; k( Y) P" V虚寒滞证，都会影响到气机
2 M6 W: t8 z* _! J9 E" I" j% [尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
0 X) c9 R2 Q$ t5 v' J+ z如大建中汤5 P. z* `' x7 R$ j, N2 f6 q& \
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。' y, p1 |$ G/ I; t9 W) u; D! A) b% R
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
2 p) r! j/ L# Z" z9 Q* l汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" u1 ^' F2 X5 g# T9 ]" G2 o, A! `
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥; O: P7 F6 J7 x/ s
如己椒历黄丸证
3 L: g, r8 C/ ?: E p" ]) G2 s$ p津血化生源泉出题了啊3 R4 l3 K/ E% z( `/ b2 {
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
! d4 b8 g0 [6 A/ L8 M8 W* l t坏了么？) Y7 @ N o" D2 [
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复0 W Z4 A+ M, u* `7 o: X8 c
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
2 J) Y! b& }8 Q9 ?3 M0 H厚朴枳壳更加强理气
. f$ o/ x5 A9 n# k) ]本案还有一个问题，就是营卫的问题* f) r% p' i. W3 T
营卫是气血之用! ^, {0 F6 _5 E( n1 B
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础! A* [" ?" |0 o$ w6 `" l
我们学过基础的都能理解这个: G% e6 @8 i5 D
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况, ?% @( {7 N1 ?7 c- E9 N+ ~3 i/ Q" X
卫气营血是互相化生的大循环: [ Y. p) n6 c3 K" Y0 b
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济4 `4 F) g6 X& X& P9 k3 A5 u
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
* o; y8 i9 ^; n/ ]) @( [大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
9 P$ Y; G) d( C5 c3 u我们只简单讲讲这里用到的桂枝
' x4 W% s( D) O4 x+ f) C- G4 [* r桂枝在这里用到了5两，量不小的. Z* `3 _/ S5 z% K! M/ p
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢6 ~8 |' X8 h" |; r7 ?5 |0 S2 ]3 u
我们来看药症
2 p- u' Y+ I% [7 m桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）) F @! a7 N d5 s: z, j
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气1 ^! d! t, B/ B, j
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
9 _. U/ f7 p) b9 k桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。1 [- X; [5 R4 t3 N
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 P( A; d# q# V: X解肌？啥意思？" d; |* j. _* u: A% i7 m2 H& R
蒙-包头-高海荣 22:55:54) ^" m( @7 Z* y8 F/ ~0 V
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 W3 w2 D/ E! S, c5 K2 r肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。2 S6 P* v+ s. e4 P ^
表里皆有啊$ F: L. z' T H& [* ~" ~7 n
一切器官脏腑又是什么! t8 v8 x4 Y, t4 O5 t
我们不要认识局限了
0 X9 ]7 u/ A* h% V那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。" a/ a8 T/ p9 n/ ]! Y+ X; i
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题1 {9 o5 `- D5 X; u* ?
这里的营卫 也不要局限于表: @9 V% U* K: `" e3 x
里不需要卫气津液么
* |& n7 O' w4 x! {0 k在表营卫不和有中风汗出
5 S. I, _2 c1 Z0 \$ B; X寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
2 m2 w; a P0 r结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
2 q# O: ? J! s结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。4 t* L; F8 v9 [& |$ R8 K- B
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
% z% S9 S5 y) c桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的$ q/ n, M2 v. F9 ]% L/ H' H
效果极好啊' U$ `4 S% M( t8 u- C. x
里怎么没有营卫不和？1 S3 j( P% y6 l8 s
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么 P! P6 r* F5 B/ @8 z$ \# \) _
效果为什么那么好
6 |& W- a$ w! ]' y! V“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样) d; O# G; G6 ?- b' j5 t
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。' P1 e$ O; P8 \$ a7 ~9 V6 }
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
V4 _5 Z, h9 ^( K$ q" N为什么能甘滋？
0 B1 N- T! {9 d$ G& E表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
" t4 ?& Y' W% n身体那个部分组织不是这样？1 D* b- ^& F# J# S9 y& }
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通& p* @6 e r) [: f1 X+ y" ~' q( H
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥: S4 l& f% G+ |' u4 m! l& D
是去解表发汗了么？
) n$ k6 d% p/ `& n# ]4 J桂枝不发汗 o8 s/ m+ D5 \- u3 t! u. O
没有条件不会发汗
7 a9 g& K3 Y& k) `麻黄也一样
% |6 }4 V8 T! Y# o所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
z. j3 _% B. o2 j% n- y今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。9 B9 z# U( A! h- H% }! Z
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
