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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37+ l! ~# Y1 A% f$ p' U/ z8 J
同学们好！, u: f4 a1 {( W. _
同学们辛苦了
7 l( b, \/ j/ R9 O2 |人走差不多了我们就开始讲医案 ' c; S$ B( J7 w) M3 K
空谈误国 实干兴邦。
. F5 a* O) e5 b2 A3 c1 a我们理论联系实际
: g# }6 t$ I( R反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ ^ C3 A# e( A- U1 C
王某 男56岁 包头九原区人
$ A' I$ {' P1 }6 T' U9 v$ H: o初诊日期2012年11月12日3 E7 z: `& B4 z" j. U1 b/ E6 N
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
- g Z, E0 ^, C0 a1 ?+ ^0 Q5 J刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。4 i# D# [1 ?$ T* p2 f
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。2 O' u% {7 [3 S y/ ?: a0 p
先发了大家辨证思考，练习处方
1 g6 Q* g9 `8 V医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。# t6 t4 ~: M6 f- _2 x& q5 i# |
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
6 d2 N; f2 Y; m J本按脘腹疼痛胀满为主属主里证+ E7 E4 ]4 i, K2 e$ f( P
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
) j. e" m: |" |4 _3 u* C9 h渴$ b6 k# }# c- A' \: G1 I
溏
' ~ w, ?* W( }! U% E" F+ |里虚寒六纲是哪纲7 f' L w" r( o. b; t# C% V
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。 y% ~) m% `% x1 r# I
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
5 b" _1 n* |* l! `3 @2 [时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本& t) V2 x) A- ?% Q
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
; i$ E4 C6 C7 B/ P太阴主里虚寒，还主血啊; p3 y7 m* E/ z6 H& z/ ^ Y. S9 e
本案病久，已经明显伤及到了营血 r N3 J0 S4 _) q* c1 j
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗& @* I+ G! Q4 G# C, G( D4 _
这个是什么
% S+ |! k s+ M; G& n P是不是伤到了少阴了？0 z0 K5 f. h: g+ L; a
少阴主营啊% r* C* V8 P* |& h, m0 v% I( O
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重: r0 u/ L O5 U0 Q% z
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; d* Y. t# Y, O
会影响到气机的
% @4 t7 A- U+ p另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
+ S6 Y5 _+ M% Q# ^4 ]7 a虚寒阴证的病理产物是啥
, n' g/ x% M) Q8 O! f水饮$ x, c. j0 C% q" k# M1 D
没错* _: E/ g, ~+ h5 O7 _( B
饮滞
; [! \% z H* o4 h& r* Z- J蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
8 E7 r. y) ^1 d6 j2 w, O饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证% P2 Q8 W+ M% B% U
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？. q, |! C5 w0 b4 u( g2 ~% n
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
9 U. s5 G. m# }2 s% J$ `渝-平常 21:54:58
) q( `- {: W" @0 K太阴饮盛- d4 s* ^/ a" y6 ]. g% u6 M
蒙-包头-高海荣 21:55:099 m3 z, r& v o+ w
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
% [# q5 Q3 ~% Y) M5 z c3 a; g* {) p那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了, K7 v( }& J2 H8 b* g
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
9 I8 ?- O2 u Q4 R0 h# [六纲辨证：太阴少阴阳明合病。$ y" V+ b) Q2 i; |) }# }8 n
处方：大半夏汤（千金）
4 C, }# D2 o5 ?1 X1 q7 C/ _旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克; b4 |: }5 z, z3 M
5剂，水煎分三服。
7 `) ^4 n% n% h6 c2 R d患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。' r1 s: i6 `" G y- X
服药
+ _+ t/ s# B/ q二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。/ Q) I& q# F% V/ M) U# e+ C2 M
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, a; q2 K* l) p- H; y
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。4 j* z9 S! t2 c5 E% l- n5 p, z k
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况" A8 U% o; O9 ~7 c5 f
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因8 A. B0 w" o$ l: D. M! J$ Z; V9 u
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
) |' b6 k7 Z4 N2 j1 K( t虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题7 G6 g* E8 }/ Q
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存% V, k3 s$ I1 k9 R* G5 j
胃气亏虚了啊
5 }* t C3 v1 u- B利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及 Y; p) V+ `; C
否则只是冬天里的一把火% K5 h4 ~5 B% ]0 e
再有就是气机问题8 m) F9 M, }4 S( }8 {
虚寒滞证，都会影响到气机
d8 ]4 Q, V* C& E! E9 g& T尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集( |1 `4 w+ X5 _0 y' t
如大建中汤, I. v% o; h: U* f$ m( s; y9 G9 E
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
' W ~: Q0 j2 U& U) _/ N本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是/ Z. O. L* a- t N6 @
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" r$ `/ ?7 F, ~9 k% c% M% f: _
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- Q: V% |5 u+ T' P4 b如己椒历黄丸证
3 A1 Y4 W; _; ^5 W5 N+ Y津血化生源泉出题了啊
: h( J" d+ U6 P所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
* C8 L" }! h3 L" |% z& I* H坏了么？
+ u) ^/ E+ O% S, f3 `# n' y寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复; Y4 v' A. d9 V5 }" ^7 J' R
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足3 F! ~! K* f/ t# D
厚朴枳壳更加强理气
) p8 H# F9 U# p$ A( G6 b5 k本案还有一个问题，就是营卫的问题
5 ^# W( f. X8 w5 u/ g营卫是气血之用
& H5 ]7 ~$ X1 `' }" {/ t是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
" }! t! d; u. ]6 |我们学过基础的都能理解这个
! G) t: `8 ~# e! h营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( k3 r; G: R7 x$ ^6 Z
卫气营血是互相化生的大循环
) Z. l/ M. E+ z$ O) p营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济, D/ r2 \) H: K& I
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已1 f* v* Q; k3 `) E( B/ X/ R8 A
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习: C# ?0 W; F+ V, i/ O$ k3 S! x# D
我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 _( f9 ~2 y5 }4 v" N4 o3 z2 y( v
桂枝在这里用到了5两，量不小的+ }6 [/ u9 [- C9 M) S" ^6 d5 S
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢3 v6 v: F" Q$ f0 X& u* N: Q x
我们来看药症2 D+ X1 H; Q: I2 u, J8 @( F
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
3 ?4 n8 S$ k7 y5 Y3 \- P [, d$ P我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气$ H& u9 ]# A# P5 [. J
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
3 a' ] W" u: {8 c0 X桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。% Q( T7 f% K/ [1 q, b1 j" B
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
- o+ b" r: L( P) g# q! f3 q解肌？啥意思？% y; B0 H4 e) B) W1 A
蒙-包头-高海荣 22:55:54# \1 o2 o" g2 T% c2 @7 t# r' s- ?
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。( [/ `& F+ [2 O( U% F1 C4 W$ l1 }
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
6 O& L1 ~$ S5 j0 f" r$ V6 P# E表里皆有啊& W: c5 b. [4 @" N3 r$ X# M
一切器官脏腑又是什么1 U% G0 X* w- l( M7 g
我们不要认识局限了/ ?! o7 X1 p7 U0 i
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
/ N: o) l: S& T8 j. x( v“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题; F, }) t# I! o2 j, T+ n
这里的营卫 也不要局限于表7 i5 V7 }% n E# `1 k- O# F
里不需要卫气津液么
* E$ W# G& _% m+ x; j在表营卫不和有中风汗出4 l. P4 e2 v; k7 M$ T0 x# s ? ?
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
9 _2 _6 w% P) t7 I结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
+ s( @$ t8 r2 E; L6 i, F N结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
3 d% `7 `" j3 E结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了# B( ?7 m* p/ q5 t6 J
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的( Q- V% g% B) L$ `+ R w9 o) y: f
效果极好啊
( o' w' L! R8 N. ]里怎么没有营卫不和？% A2 O& U, I5 @4 g) b6 t& A
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
7 a: [5 e# @& ?4 Y, H! P效果为什么那么好
; p# c, O x! X8 K- Y1 Q0 g“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样5 g/ E- c3 x: m' ?( e; s1 [) u+ L
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。& T' o9 Z. b& V
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
: \* M& @/ u5 L为什么能甘滋？& L$ Z+ o; @6 V3 G3 R3 B
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了& i4 \1 u2 e0 c
身体那个部分组织不是这样？
8 S& ?8 o7 F& D4 d3 ^麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通8 W, @! @8 Y7 m7 ^. K( W# b
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
7 P. j% U3 E/ `. g. |* F& ]" h是去解表发汗了么？7 l' k3 r9 r$ Q0 o0 o+ E; H
桂枝不发汗( q4 U* B P. E5 |; m
没有条件不会发汗5 F0 P3 a% U8 f- Y4 L" X
麻黄也一样
# M# R; ]1 ]" F* |所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。* I7 ] I( P: L1 p5 b
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。, [# L0 N+ Y7 r- M9 g' s
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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