|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:375 V; q' h* n: b
同学们好!) y% n+ i$ ?$ S2 N2 X& R+ M
同学们辛苦了 1 V' d7 _+ W+ N& h1 r8 r
人走差不多了我们就开始讲医案 % O6 _+ ?2 p/ {; t9 t0 R% d
空谈误国 实干兴邦。
) S. \9 I; q) T) ]我们理论联系实际. |) U3 b& i5 Y- W9 c1 Q5 v
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案/ R5 ~; K4 R% H' P2 j% D1 q4 [
王某 男56岁 包头九原区人# E1 s6 V& ~. m
初诊日期2012年11月12日
& I/ ]$ B. b6 P( N4 N病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。, I0 Y$ l$ s0 ^& `" J
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
8 }0 v! R6 d( [舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。. r" ~2 l, Q& \ M1 w" V
先发了大家辨证思考,练习处方+ F* q1 s. Q0 }5 J. l
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
# g/ d. M$ R) x$ R9 i2 _) @& I寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证( R$ R: c( B# {, N6 K% S7 l
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证7 F4 C7 Y/ Q) }$ w% q# ~5 R
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证9 x5 ]; f$ a* D" Z/ U* X
渴- O# i% c7 O# h) A
溏
0 J6 y( p, a4 i+ |# s里虚寒六纲是哪纲
# J p5 S" l/ n2 g太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。0 Y# [* I8 Q, A* [9 S- o* Z
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
# r! f. }- t1 O5 d# W/ `' i时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
. f0 X2 J, _8 w6 @9 K$ k2 i2 Y4 Y8 E从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
- A% B' J4 I) a* S6 R太阴主里虚寒,还主血啊* b X' x) [* i0 u1 O
本案病久,已经明显伤及到了营血# y+ u# P. P" y8 @: B3 n; }% _% O
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗1 @" E9 t0 T4 H1 @! a) |3 {/ M' B; V
这个是什么# R8 c0 A5 q8 o* b8 d
是不是伤到了少阴了?
7 v6 k0 P, d( _5 r少阴主营啊2 Q$ L2 S- q$ C0 t! M( S! Z2 b/ c
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
: y2 f& V$ J$ }( Y+ f那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
! A) l) M/ U8 d$ ~3 o会影响到气机的3 m% I$ W3 Q9 _
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
) `8 B t& Z" S; q$ P( J虚寒阴证的病理产物是啥, X, \6 S7 K& g8 g! f( l! Q
水饮
; ^1 P }- ` z* c/ ]没错1 y( H A5 U1 i: K* C( ~
饮滞4 }$ X& b+ t: r
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:273 [, C8 I% v( p9 F
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
0 a1 g+ h4 F; }. m% A6 o本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?1 J+ H" {, v2 `3 m0 c" r+ g2 u
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重% k8 {# F& P0 [/ A, x
渝-平常 21:54:58
* S9 J8 j$ e" W# R3 i7 R太阴饮盛
3 {# P. z: b& s# P/ `, R2 D蒙-包头-高海荣 21:55:09
E: \- U) K6 L1 c那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
7 h7 p% Z0 C( ]2 o! H5 h那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了% A2 H4 w7 B# ]: S- S
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰
Q3 X% K6 ~1 J六纲辨证:太阴少阴阳明合病。0 t9 c- X& D& w2 h# W j' s; G/ d
处方:大半夏汤(千金)6 w( e/ x& q) [
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
. a9 n6 Z( X/ ~* m3 [4 {/ |9 F: }5剂,水煎分三服。
8 \$ a# y6 q) j y. L患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
$ J& j6 g, S8 T, N服药( l- A- i& B1 W* Z1 l* X8 p0 |. p3 [5 L
二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
7 y6 S8 G# r! [# S: v三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
7 G7 U) ?+ W! K近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。0 J8 }* R) C$ B0 L9 P
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 Z/ V8 e1 P- u, n虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因3 o1 i% Y& L1 ]# k4 l
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
& T: a0 K% v9 ^! U虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
, W- i$ h; p, W/ b( e/ @7 L/ Q阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
9 ?2 N' `4 B3 q. H& F胃气亏虚了啊5 I( g# K2 z4 v1 `; W1 G7 `7 [
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及% E' a4 \4 O" e; [4 t9 p- l6 [$ \
否则只是冬天里的一把火
* V. W; E% {* q% U* g% R/ k6 @再有就是气机问题
! p- H: G1 Q5 ]+ E: W* |虚寒滞证,都会影响到气机8 ^; R, ^8 Y5 s- A
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集2 _# U3 K9 U+ y9 Q, v) Z7 g
如大建中汤0 h7 T) ]7 S6 F- a+ q
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
" h2 S5 V1 p0 X9 G+ N) p, z; F本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是. @ f' d6 k) D' h6 d$ s# e
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦% V# W% H6 b* w! Q7 L" X
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥
, N0 g: c9 s* I/ f* ~5 ~如己椒历黄丸证
% b0 C( s: t% T1 R) h2 N津血化生源泉出题了啊" }) n7 j2 q3 i& J
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮/ `# H6 M R# L0 Y& N- z* x7 g- ]
坏了么?
' l' I5 c( Z! j, e0 E; n" t+ k寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复/ {% j; E# C$ ?% t. b8 R
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足3 l+ F3 }3 o+ n4 m' ~
厚朴枳壳更加强理气4 g, F& U: n* b0 k/ Z
本案还有一个问题,就是营卫的问题
& H R. j- ~5 R( n$ K8 S营卫是气血之用 m: z4 B1 U$ g" G
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础3 i7 M$ s8 Q$ V: \, k
我们学过基础的都能理解这个3 D/ U" T9 v* `% g
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
+ l/ ~( N7 m1 l8 ]卫气营血是互相化生的大循环9 `8 K5 ]* T# _2 V& ?4 A5 Y5 S& A
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
5 p% t$ @4 z- }3 Q否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. g1 s$ Z b: l1 x- N1 t% n大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
6 d0 P' r( T4 I6 A+ R. l# S8 S我们只简单讲讲这里用到的桂枝
. `6 b! M4 e' x1 t+ ^桂枝在这里用到了5两,量不小的( O+ }. A6 v" M$ j1 a1 o. G2 f
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
9 Z9 I$ \9 @: {# \. T4 x5 c9 r我们来看药症" |6 N7 A9 j# U
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经), K1 r8 Y- e% y% t* I
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
1 {: y0 u U" |' a" @粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功7 I0 c8 a) }* D
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
8 H6 A3 ]2 ?4 B5 Z/ T冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21) {( A, \, S1 X: ?' [9 R/ W: z
解肌?啥意思?
! s* @0 Q& r* Q6 B' N0 ~' y' k蒙-包头-高海荣 22:55:54
$ m4 B9 u+ n! |3 R m这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。9 l$ \5 p) \( H; V7 j
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
; W0 g' b }! Y8 E% ?表里皆有啊4 z2 C$ |( l' f- Q5 i1 y0 Z
一切器官脏腑又是什么
5 T# @% ~( n Y, t$ y5 n我们不要认识局限了
9 J! O; n( P% u, K那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。) |, h" O% }( f6 H9 h9 v# f" w
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题* c1 `* y# @) O6 z7 ?* V6 b4 y
这里的营卫 也不要局限于表: d6 L8 L; ]4 d j! O
里不需要卫气津液么9 s, M( z* t# M' b. D( D2 n
在表营卫不和有中风汗出# t+ S4 O [7 m& B8 Y
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。
; c9 d& F' _5 a! f" z- [- F* P结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤- A' V- f9 K- N9 t
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
3 M7 G" Q4 ~2 J- M1 ~! [9 i! D3 V结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了5 g% U8 c& R. ^# o
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的6 E6 Q# V+ o" x7 y# J. g
效果极好啊: v5 [! X* a- ~# o- i
里怎么没有营卫不和?; K! s" w Y( z+ ~$ ~
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么. A; k9 q( I0 V" j
效果为什么那么好- B8 ^5 }. g: a% Q, b3 P9 K
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
) s8 { x! J& v M9 j6 E枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。4 x' f1 [7 X% t! F& Z: x+ [ v
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外$ z4 y2 r/ ~0 H( i' _3 ~
为什么能甘滋?
, b) H0 d. e" Q4 U8 G: j5 t表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
0 w( i% b3 N* q8 u! p2 B# W身体那个部分组织不是这样?
, _/ `. e( W+ U7 e6 f1 d3 w8 f麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
5 V4 W& a0 z/ k+ V7 w# ~师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥
& }# G6 ?5 z" F ?* b# |是去解表发汗了么?
" B/ R ^4 ~6 i% A. c2 o( i桂枝不发汗
9 M" c' E$ H1 Z! O. Q; _# a$ R没有条件不会发汗
7 d) o! p: M; [$ w/ o/ j麻黄也一样+ {% h6 t/ W' l; F9 Q
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
$ I7 i' R+ z3 Q0 F( F今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。2 M s1 s# g) I7 E; P, T
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|