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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:370 h g1 d- z0 T, Y% b
同学们好！
- w# V, W4 W* \( ?' k M同学们辛苦了 0 h+ T5 q! ~$ O0 G5 T# S3 j% p6 S( r
人走差不多了我们就开始讲医案
* Z* C1 o! Q Y0 y" e7 p( {空谈误国 实干兴邦。" e7 y% I8 T$ j1 o, a
我们理论联系实际" c R% R+ i& P" H1 t4 E3 r1 e8 i
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
7 [" N! y& q9 B' O3 g/ f王某 男56岁 包头九原区人4 e' o% y$ Q9 f4 Q1 |0 |
初诊日期2012年11月12日; a' U9 n: O. R3 {7 ~
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
3 c' I* W# _, A1 A* Y刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
. r! D3 C6 W. \" T/ S舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
5 W% V4 M5 y Q5 P0 B先发了大家辨证思考，练习处方
9 U4 Q1 H& k3 @9 g. P医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。+ U. }% E/ z/ {# j
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证. |3 ?, e5 v8 T) q W
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
# A9 y0 z# r' R# C) Y( H+ x- i疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
! F3 h/ y, a# H. M, t, p& ~" b. _渴
M5 |( y) ]7 ?# E0 k1 \" U溏3 _5 A: G9 X6 P% u) F1 H
里虚寒六纲是哪纲
2 B8 o/ v4 p9 i# s/ h( i太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
' i8 C; ~; P, t2 }2 o2 P经方虚实概念，虚者为寒，实者为热1 p- S% ~) c/ \" ^" [
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本4 V! z$ p. r' t& {! g. Y( v
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出1 c* F [" w/ J2 G* ^4 l
太阴主里虚寒，还主血啊; t) k( }3 f" {8 ?
本案病久，已经明显伤及到了营血. c; w0 V$ N( Q) Z \/ |0 u; c. Y
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗' H$ S$ C, m& i, w5 |
这个是什么
1 E/ J4 ~/ |4 C6 E2 h+ i是不是伤到了少阴了？, }8 v( \$ n$ n0 j3 H& w
少阴主营啊6 s m/ |" a) E& f, Z4 [
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
* G+ ~# R5 V+ f( Z. w那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚9 ?7 ]0 }' L' ~" R" E% B
会影响到气机的
2 M: @: M5 ~ K. z; c. f另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足9 o `/ D2 ], H C8 [
虚寒阴证的病理产物是啥
6 R. H& _4 |1 Y" W. ]水饮' x/ M. ~/ L% X9 O
没错
. v* V8 [: @5 X1 `: d饮滞
+ U, |: W$ Y& w1 d5 m- q" N蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27+ _$ ~4 X/ Y# i( X4 g2 l* P) j# l1 a: q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证 s, h0 ~3 T0 \9 a7 F# t. H1 K
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
4 {2 f; O: O2 a. y/ {' j身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
$ W8 T( F w: @1 Q1 b( V: O渝-平常 21:54:58
+ a! _4 h/ {% W' a& V% b太阴饮盛
, i1 r# O4 T9 ?. Z# ~蒙-包头-高海荣 21:55:09/ U$ `0 ~% Y/ \, a8 ?
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 B- \/ D& l+ a9 U) \) l那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了1 _- Z" `" R" s. z8 ^8 f2 Y
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰 f7 Q& H l& M/ f% m
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
- i9 o) A6 v8 H9 `6 N2 m/ \处方：大半夏汤（千金）9 X8 H: ?1 {* c+ g
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克' L/ P" \4 l) A7 _6 V) b
5剂，水煎分三服。1 J3 J r/ s) ~4 X( k. Q |
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
% j6 P! k, S/ l4 a" [服药
% c/ P+ x! W j0 t& K+ R二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。% Z' \( q3 u& f/ Z( k. P0 b
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
, u- n' g. }( P: C& j) j近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。) B( D3 w: U9 h8 B
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
, ?+ \) B0 V& V- s虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
0 {! N8 w5 q/ C大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治5 d% E3 v2 n9 E# H: D' W
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
- L2 J! `8 s! I; h; s! E8 f阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存! F) ?. r6 Y, L6 }" t/ v1 Y
胃气亏虚了啊
# c3 Y9 e1 R7 C9 O% ^# E利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及6 w2 o. [3 F# p8 n
否则只是冬天里的一把火
* E6 F$ L/ T2 u$ I: n再有就是气机问题' ]6 y' w% I( V+ T& H" B2 l0 Z e, C4 `
虚寒滞证，都会影响到气机
g! {) U: ?( B7 ^, s& }2 A9 F尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集, v/ P$ ?: x# q& y3 k2 [( a
如大建中汤
5 { C, ~- D) \, C& J4 i' c大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。: `% W8 I, p, I& |! X8 H
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是0 Y8 t; P0 W* B
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
& Z+ ?- ]% L: C& B9 Q4 U下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥5 \. b, e B; d2 c
如己椒历黄丸证
H5 H1 f& o. ^: n津血化生源泉出题了啊: T1 c, e9 b3 y/ N; b( F% Z A
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
1 |, @6 u6 K$ Z5 P坏了么？
3 }4 a( u" A& b7 y/ s/ Q- B4 H5 l寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复; R, c' u0 O T4 K
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足! J/ T* {& J# ~; Y
厚朴枳壳更加强理气
. @- B# M: p( Z) Q3 |本案还有一个问题，就是营卫的问题
- f" V0 R8 v% z0 V3 i1 A营卫是气血之用' d7 `1 j9 }3 q% @( Z5 [4 w+ F
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
$ S4 c3 e) H* g% E9 l4 o. c我们学过基础的都能理解这个/ |2 k: D% L: | }) s; G! [6 ]- y
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
2 P1 U9 w* N# q( i卫气营血是互相化生的大循环
: n u& }* L) w$ v) d# b. T# [营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济* j: r) A7 i; k* E9 L+ m
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
- L9 u1 ^ Q* H3 e大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习9 W X9 @) `: w
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
' Y3 C9 p0 ]4 C8 O. ~# v桂枝在这里用到了5两，量不小的
. H2 j/ y% Z% P$ g8 x( L% d/ W- z那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
, R6 N C. O( C% h! ^% \我们来看药症
3 d& {2 u2 Q8 z" I4 I; V! l& J桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
* Y/ ]. @1 r& E/ J我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
+ s: R2 V" q5 i7 }) p; A8 L粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功9 [& G! G- x4 N# k: m* p% B
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
' s% g9 i2 Y$ ^& [冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21/ n$ T- b& _; G5 U: W
解肌？啥意思？
$ w( B' c* ~+ R3 l/ H4 w蒙-包头-高海荣 22:55:54
" G7 |' r, U3 G1 ]- j u! d7 f/ H这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。" A8 ]' O# Z* ` @. V% T1 D4 Y8 M
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。! z8 q9 ^ F" b9 v6 _; W @, Z2 \9 w* x
表里皆有啊" b2 p- n* ~" B. i2 Y
一切器官脏腑又是什么8 ~* ~7 n' T, }6 H
我们不要认识局限了6 W( e' C! n- E7 [3 _4 I1 c4 B; c3 s- G
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
: Y' v, z( S# z: m4 w“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题. z$ k. M8 o" [% ^# ^
这里的营卫 也不要局限于表# S2 Q1 F* O `- P& n6 n4 i t0 T
里不需要卫气津液么" x+ k, S6 m. D) Z
在表营卫不和有中风汗出
7 ^ F2 C& t8 v, W寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
2 d4 I f; d* Z% M: m. h结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤$ q. I8 n. }. U0 V' T
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
% S, B6 \: q+ g- M结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了$ |: |6 L9 {; \) g
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
8 C9 }0 ]% u9 P8 l" H效果极好啊& e& p y. E, h8 b
里怎么没有营卫不和？
; ?2 t- z. ] k2 N. S3 X9 P1 B( ?昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么+ Z' k/ g% j4 j
效果为什么那么好
' f5 N; u, B; b4 n5 c“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
4 e, B) r5 d5 b# g$ d+ j枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
) b4 g8 [9 a: ` y- v& \, t" ]桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
\+ g8 i- ?% W: k; i为什么能甘滋？) Z, @ M5 W3 S. E; C
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
5 A/ p" w* ?( G9 o) I身体那个部分组织不是这样？
6 n5 I1 r5 i. {麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通; _' A+ U# g( b {2 b% W( V
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥% k' N# ~. \0 W* T7 B. h
是去解表发汗了么？( y# z, U9 x/ e$ T" `+ _. T
桂枝不发汗
% X5 j' i, A" c' _没有条件不会发汗
- B5 t/ k) r X麻黄也一样1 }7 q0 q6 O0 O
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。$ _6 w& u6 o0 m* ] C
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
+ t3 \: l7 ^! \4 q9 O- k& A" ~ |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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