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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:373 {+ n) V1 Q& Q- F# } X3 A# {
同学们好！
) ~! E1 [0 Q* s; J9 F1 i0 I同学们辛苦了 % g+ F& t8 g; w! F; v7 ~
人走差不多了我们就开始讲医案
( ^# B9 ~$ `/ ^1 u- u空谈误国 实干兴邦。: l) D7 u' V7 C0 j H3 r
我们理论联系实际
' K( ^4 e& \, r* {- t反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案3 f0 @' ~1 Z, A7 u
王某 男56岁 包头九原区人2 N2 i& p- I' M
初诊日期2012年11月12日- u/ @+ a4 B: E2 ~7 q
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。6 |* E0 k' L/ B
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。3 n- w& g. \9 B& z& D
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
: n' H0 [6 t: I' d2 R/ Z" s先发了大家辨证思考，练习处方2 D1 Y Z* ?, t7 i' I: |' \
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
% g6 l/ [6 S4 W2 X m6 x9 Q5 N寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证3 D" U1 A5 h2 C6 O ^
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ x2 _- J# X. F$ |! c& v, ^6 }# ]
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证* E3 b( g c' o& m8 v
渴
0 m, i( n0 d2 j% R% @8 L, M* m溏4 P3 p. v( z0 X# \0 E- M2 Z4 @
里虚寒六纲是哪纲
& l: A L! X9 J- i" y太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。4 [% w3 W3 |5 d- P, e j/ S3 ~8 V- [8 x& ^
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热$ S! p/ E7 R2 ?, I+ G
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
" Y6 w# \$ b1 B; G, n从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
( R* y6 B/ }6 j0 m- Y) y1 t太阴主里虚寒，还主血啊; b6 d+ I9 g0 R7 B3 N# ^% L
本案病久，已经明显伤及到了营血
1 s& `. A3 K- U( q1 ^腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗% u) b! g6 y9 c9 _7 i- c
这个是什么
0 B. r- E1 C$ d6 _; J4 q# j' c d' |是不是伤到了少阴了？1 e: E* z& Y# I6 k% g: h/ K
少阴主营啊) Q6 [. N* m( Y
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重) ]' q: h4 ^$ j
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚2 b* O* D6 s! a
会影响到气机的2 p; @/ F" J) }
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足. c$ d5 Z. J" ?' S8 @
虚寒阴证的病理产物是啥
# E Z: H: V6 |& a6 X( E7 F水饮
/ X9 l4 q5 m% N6 c4 g) i没错
- o5 H' ^, ?4 I9 J: b饮滞* w" ~5 c' M( S* d! T9 Y
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
# B# h: q7 D/ l2 N$ d$ d% ^ B: l饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' V' `9 v( Z5 v$ L8 [* {5 F本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
{6 l! O7 a8 z# a身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重* i) D+ _1 E3 b, i7 h2 s
渝-平常 21:54:58; u, h& l6 w: w3 U( F% y' |
太阴饮盛
9 L# k: y7 ` _4 k) \7 R+ Y蒙-包头-高海荣 21:55:096 ^ t+ W0 ^' |
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
7 d4 B6 L# X$ _4 k那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了# ]+ [+ V2 ]. j# S1 R4 U7 Q6 o
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰8 H. H7 J4 O5 G! L- |2 M( R6 v
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。* k, A$ U8 S) ~0 i
处方：大半夏汤（千金）% e- C7 H0 c- a0 b& Y% u- K% W
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克1 }6 n1 e2 u, f9 P5 Q, Y
5剂，水煎分三服。
' V* h P. m( G& t患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。' G; ~9 u- e, j+ \, \* S6 r
服药
0 K6 M/ o; W) E. L二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
, k6 W! m( T% Z% u3 ?. N三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。4 o1 C1 e- a. s$ I6 L
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。9 n/ w {% q1 ~9 |/ s' i
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
* z1 F0 B: R2 w6 }虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
8 E3 ~. i7 p+ ~3 c大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治0 h" N3 g: Q( X7 W( ?3 H
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
p0 h y) z2 F阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
' |$ l" e. A! P1 y0 d胃气亏虚了啊
8 k4 p2 v5 R% Z9 d: U$ D# D利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及1 X9 i0 h9 I. l& F
否则只是冬天里的一把火5 a8 M; s0 v6 |; B- D4 v) J
再有就是气机问题; K+ {& u6 C( \' ^2 y. T3 D
虚寒滞证，都会影响到气机6 C0 U1 w0 @1 a% w5 e: i4 q
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
5 G' ]* ]& F- y2 x) A/ ?如大建中汤
: D# ?3 C1 ~' T4 [: L9 n# W3 o大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
7 ^# E4 o; O8 K+ V _* R本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
& T4 Z* B; ]' o8 x/ y汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦+ E5 z) O5 |# x, D. S4 W K
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- W2 C5 E- h3 c8 A0 E- E如己椒历黄丸证
6 P( I3 C6 m1 k) n津血化生源泉出题了啊5 D+ K) R0 Q1 G
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
* z. w# @2 `2 P" @坏了么？
& w' y- |0 Y5 ]8 L6 a3 Q寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复* T% g4 _+ o: Y; @& o
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足3 y- Y' Y: p( D' P7 |+ P
厚朴枳壳更加强理气7 @1 M! M/ B! u: m. B/ @( h
本案还有一个问题，就是营卫的问题 v+ h' X/ @, O `4 S0 b6 C, {) _
营卫是气血之用
8 B7 G1 W+ S7 c/ U) a- F# Z是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础9 N2 X: w% v- w
我们学过基础的都能理解这个
4 ]" f) x0 S8 @, _% r4 n0 A营卫不和谐，交换不利会出现什么情况* C2 e4 m8 J2 H) Q
卫气营血是互相化生的大循环' H% w. e. `/ B8 `0 B* K! H) H- e
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
: F" Q* t9 n6 L6 e L+ z( i否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. o% L: g4 S& U+ Z. [* k大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
) \7 O0 U X% p8 ?) X我们只简单讲讲这里用到的桂枝
; X8 x' Q( c# N2 \( d桂枝在这里用到了5两，量不小的! {1 a; J/ g8 t5 z9 K4 L
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢: ]' A6 H2 y- O% K
我们来看药症+ ]" y- O( L/ m& r' O
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
c3 I$ v; }3 A; }* B) {2 \我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
* x" p! w7 Y% T) O粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功/ s# s* i# f; h' W' y
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
$ y9 i3 m3 e$ \冀-石-鱼戏莲叶 22:55:219 N3 A8 K& b+ `1 j$ _
解肌？啥意思？
! m- [- R5 ^( U7 V# l1 r6 r' W蒙-包头-高海荣 22:55:54
9 [. E/ O' y1 ^. m6 q, N" J: W这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
" R) z# Q2 q! d* C, l* K Z肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
) T9 l* u7 { c; P! c7 W$ I表里皆有啊8 j5 x; h3 l/ ?) N( F
一切器官脏腑又是什么
; z* S1 O" Q" ^- u' Z) D# U4 {我们不要认识局限了
1 ~+ ?: p7 P X& V. _1 z% {那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 }7 k. _0 v }. [5 ^
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题5 e& O# g7 g/ d0 ~3 z
这里的营卫 也不要局限于表
/ e- v/ a" f8 f' l. @里不需要卫气津液么: q# ], E0 O6 ~% l; ?& F9 t' u
在表营卫不和有中风汗出
7 F; ]. m+ p! g0 K! O3 W7 {, G" a寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
* K; A, O- v- U. m- [结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
3 y6 K- V3 g3 j0 F! j: Z结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
& e5 f; ]+ y3 U; s3 j0 _; J结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
) U% c7 m h$ @2 j$ K" V8 D桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
; h% t4 R! E/ K( H效果极好啊+ w8 F; |, d6 |1 t& d
里怎么没有营卫不和？1 ^: x5 ?3 ?& D! H H/ E2 n
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么, J0 x; d1 T. Z% O+ J( M6 Q/ D
效果为什么那么好6 r( t- C, H; x3 q
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
4 c+ s* c# \6 w5 G8 ?/ _枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。$ a1 Z/ J3 g3 p% z6 g
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
. _( l! s" X& ~; s- y- B# t为什么能甘滋？
0 n( P4 S4 |( I* b. K表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了0 ]2 V, p D7 `5 G3 k/ E
身体那个部分组织不是这样？0 D7 ]% m4 E! N' g# d0 z
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
4 c8 i G- D! l' ^3 Q师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥/ W3 O K; C H* R" q; i3 j
是去解表发汗了么？
& Y; M" | D U' d桂枝不发汗
; m1 u2 X9 h! e没有条件不会发汗3 H6 n2 E( J9 T# q9 V
麻黄也一样3 u* l- ~+ n8 H, G& C0 ~: r) W3 e
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。5 x/ m7 y5 D# a% Y5 ]5 h
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
2 x: ]9 c) o9 E1 k- p |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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