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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
4 g( N) G% b/ n同学们好！
# E) @9 _ d, r. h" J2 H' c( I, p5 s同学们辛苦了 ! g7 S' f; q1 X0 O, X# s6 \
人走差不多了我们就开始讲医案
. B6 Q# B+ `/ s' e) N( ]8 C空谈误国 实干兴邦。
* ]. C2 x5 ~5 B9 b9 s2 M" I我们理论联系实际1 Z0 L* Q! c d& a# Q) s9 u
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案. |7 U, d' }2 y5 J/ m; t
王某 男56岁 包头九原区人
- K* Y7 i/ z8 H0 T S) p7 G) s! S初诊日期2012年11月12日, Q& B0 @) I/ A' G& V1 Y4 L
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。 n3 F9 @1 {. {$ m! v
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
" N: C8 M! p( R$ _1 [5 M( z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
0 y1 U9 J. |: N% d先发了大家辨证思考，练习处方
; s5 w- a. [* b0 Y% K9 S9 o1 D* @医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。6 k3 r2 n$ t4 g5 }8 C
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
, w! t! V( a p+ ~; b本按脘腹疼痛胀满为主属主里证2 W8 G) [- s# ?- B
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证: }2 x% h/ s$ G W: i5 R
渴: M" F: x0 z9 r8 N& y I1 P0 E h
溏7 L3 v% d8 f) d D
里虚寒六纲是哪纲7 d' D+ J5 }2 Q( [/ |, D# G- w
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。1 f3 ~, N9 U! e0 k& p3 f3 p- @/ k, H
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
% y: [( F( R6 ^时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
& _" j- L; O/ j) z从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出2 v# m* t* d6 N/ Y' O e
太阴主里虚寒，还主血啊1 g$ Y# O) O0 U3 b# h
本案病久，已经明显伤及到了营血
, x$ L, N$ l2 ? C0 O+ I腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗: S/ G* Y3 `+ R! q3 \
这个是什么
" _; J' R# p! d; ~6 m是不是伤到了少阴了？7 M* H5 J2 C" P1 h0 y/ d
少阴主营啊
3 |7 `! f# s( K( f3 c虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 x. I+ U* ?3 `- Z* A9 w
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚2 ~2 C2 G; [9 b% }+ \8 t7 f; {
会影响到气机的* P) x4 W" W( `. M! A6 M1 J
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足) q, B( O8 H; f2 a A1 ~
虚寒阴证的病理产物是啥
9 ^4 Z1 @ E' F+ S7 t水饮
1 _& r# ]- H+ S2 y2 c; \没错
4 b0 }4 [% n, [% s饮滞# d' L% R- k3 D
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:275 j7 ?2 Y: f% R' m
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
! X, ~% W- V/ }: R O本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？9 C% F; i6 ?3 X8 L- p, y
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
7 O$ y9 K; G( ~7 N# M) t- H渝-平常 21:54:58
' E, y7 u- j0 m7 l: E太阴饮盛
/ t# v/ g2 {! O6 q9 t7 c3 b, l f蒙-包头-高海荣 21:55:09
9 L1 H; k& b: c那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
( V" v2 u+ W2 r" \' `2 \/ Q3 @% t那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了' Y, v8 M( c3 |7 v5 x
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
& F; l* d4 x M3 b六纲辨证：太阴少阴阳明合病。) M$ S- Z( H0 S6 g/ K6 f$ ?+ W
处方：大半夏汤（千金）
3 }) F4 Y1 t* c$ }旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克: H$ ]3 U: i4 ^' S6 @4 _0 i
5剂，水煎分三服。
9 W0 \/ G* Q/ `3 r7 U* o患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
0 _6 _, A5 E: B2 r服药3 D! i* ]" S' ?+ }$ ]
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
& B$ J7 W7 O; G' i& ~三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
7 d8 F/ V" G( x$ ^" y近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
, n0 [, l$ B$ o; n" F) C8 B# @3 |一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况: Y0 Y' h* z$ r* ^/ s
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因8 c2 b+ f* e6 _
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
9 ?: s. N1 v+ Y虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题 e9 F9 S5 t" ^3 f% }
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存3 ]8 g3 s$ A* a2 @$ l) s0 P' ] o, w
胃气亏虚了啊+ u+ C$ J5 B$ C
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及) N9 K8 j& Z; y% b3 a
否则只是冬天里的一把火
b) `( X! R" V$ P: r5 P, ~再有就是气机问题4 ?2 L$ z2 W! w- o& L
虚寒滞证，都会影响到气机
4 u! s. N" c1 E# z3 t尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
7 w( ?0 [* J4 g4 _2 M! Q9 c7 J如大建中汤/ w# _; ?. c% `( a
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。8 H0 G3 I. f% h( R. F* b
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是7 y$ N# z- h$ u7 ]
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦 @ J4 ]4 L# e+ Z4 H
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
, h8 C/ l4 `3 y0 B如己椒历黄丸证
# Y1 ]# Q: n( N津血化生源泉出题了啊: w# s5 l C2 F" }: p8 d! o: b
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
9 ?0 S' l5 x6 u7 e1 U$ }- _& H坏了么？$ w& r- R3 Y5 r8 \- Q L
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
& {/ S" ]. Y. l" j/ V) a8 B所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
' O, M1 |) k! F+ L4 S# {! V0 Q7 A2 K厚朴枳壳更加强理气
2 H0 i0 p& _) y) q: Y/ b本案还有一个问题，就是营卫的问题4 n* i2 _' {! n8 e* N9 v
营卫是气血之用
6 ]) Z# D8 x7 s0 T! {+ J2 o是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
8 o ~: L6 [' e" {) w5 \我们学过基础的都能理解这个: d% h, l) h6 }+ M) D
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
8 C; d# r& e+ n; c4 J8 }卫气营血是互相化生的大循环6 d9 R* ^* J4 E N9 ~5 \
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
( n; N, P& U2 W8 O, J4 E否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
# W2 x: K8 ~6 ?% V u: N( N- U大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* j9 R' o h. V. X5 Q. `: w* p我们只简单讲讲这里用到的桂枝
4 V- ?% N- J' `; C4 W( X桂枝在这里用到了5两，量不小的
5 ?# a) @& N+ u: r( i3 `那么桂枝在这里主要的作用是什么呢) O6 u( p, F. d6 y0 S, k8 E# m* H
我们来看药症
. u1 `3 N' E/ b% r桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）) v; E, L$ f1 O! b
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气9 V1 G# Q0 v, t; o9 B; C% R4 l
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
* i6 o4 X" l1 }. J& u/ r8 I, p! P桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。# |6 ` x Q; ]8 Q, U# f
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21' a0 l# g8 d) E. ], V4 y2 s( v
解肌？啥意思？
( S5 l# T0 c, B, ~* A+ V蒙-包头-高海荣 22:55:54
& w5 j `+ c; M% o8 X9 J( [这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。 X' \1 @/ e; J2 G' [
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
+ Y$ d0 t% n8 l* _. E1 p! P表里皆有啊' c, `6 x! {3 V$ f" \; g0 P
一切器官脏腑又是什么
/ K+ K7 x; o. T. |$ I我们不要认识局限了
6 u' U- [5 l9 M/ m9 R" D那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 e6 \ D0 D# B' i. e* N
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
+ Q: r4 g! g7 L4 H! Z. j这里的营卫 也不要局限于表( k% W2 \1 u3 M7 @6 g$ K
里不需要卫气津液么
4 i4 z" w' U7 T! x6 a2 K2 d在表营卫不和有中风汗出) l( r& X. I5 x% z- `2 G- Z
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。; B7 S6 c: r, w1 g( h2 l
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
$ p9 g. ~/ v9 t+ |) ^0 C% ^/ \ m结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。* c+ }5 Q6 x9 A& V4 S) d1 O
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了/ H' b5 ^8 p! @2 e% i6 M. c, M
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的& U" y& ]* d: J, c
效果极好啊& G, i- K! `- m6 z
里怎么没有营卫不和？
( u+ a' c% w0 _$ M1 P) r2 a$ L/ a昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
( C P% A0 l/ |; f+ a2 t% K效果为什么那么好; T/ {3 z5 P/ p$ Y8 b
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
U2 g4 H# \9 n8 z2 I枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
# w: G9 [; ~) D ?1 A8 ~桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外- A9 ]2 [$ {, A0 s3 _
为什么能甘滋？
4 R9 E; o8 H* ~+ r a$ M表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了 b' d; t v0 D
身体那个部分组织不是这样？! W% }& g7 ?" X% a
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
: \4 K8 j. X5 ^9 s" N师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥4 F! N I& }( n) S. N
是去解表发汗了么？6 K4 z/ e# y- Y' U( w9 [8 m
桂枝不发汗" c2 G' D t f. _
没有条件不会发汗
+ A d: h) @" m3 I3 K麻黄也一样
X r! a# i. l$ I* F$ J所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
3 ?8 J6 `& s% x/ n& a今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
1 ?, n8 p' G2 w5 C |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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