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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
6 o( |+ u( y$ T- u同学们好！4 M% ~* Q1 Q/ ~* Z! Z* U9 O( N
同学们辛苦了 0 f1 `. s6 m `2 e
人走差不多了我们就开始讲医案
; T$ s+ p9 k7 B$ K) y( q; o空谈误国 实干兴邦。
! A- i H5 |. C7 ]2 f% M% X& |8 S* ?我们理论联系实际2 N- I8 r3 O8 A8 u: k' Z
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
( f- q: g% G( p8 H p1 N; o王某 男56岁 包头九原区人
( L& v7 F' C; x6 L初诊日期2012年11月12日! k- a( s( ]& m$ |# {' n* E0 h
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
4 [ D6 Y3 p( a& J6 b- x刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
7 ~' {! y) j. \4 Y$ a5 ]舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
' x- C. o2 b0 ^% U9 h先发了大家辨证思考，练习处方$ Y4 \2 F- Q" [. Y9 c6 F
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
5 q4 l7 n: W6 {+ v' g+ |寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
q6 L" P) a$ r& {' z5 z本按脘腹疼痛胀满为主属主里证9 P6 V: B i# Z5 \4 R
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
# P! g. X3 z/ e$ G( n: R& ^0 K- K) S渴
3 Z- ^. W0 a- ~0 g( S溏
: s7 h* G$ p; u& _( S' F里虚寒六纲是哪纲- p9 T& e& p6 x" B# t2 X; ?6 P4 P+ l
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。* a1 h/ a0 [8 u: O, e B# E
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
- X' k W+ K8 x2 h" x4 j时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本0 S6 @8 ?9 _7 q2 z6 {' a- ?2 S
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
4 b" T4 i, y% |/ w8 K! C# {# y9 T6 @太阴主里虚寒，还主血啊/ a% i7 T4 H; C ]9 o e" h! r
本案病久，已经明显伤及到了营血* k; p! b' u1 [5 C: `2 u' @
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗/ O5 y2 x) O# \# z+ z
这个是什么
9 i, p" _) `- q" f0 g是不是伤到了少阴了？
8 W- G. `* D% P! v- |3 R; L4 K3 k少阴主营啊
( J- d1 a; V0 M W' n( L虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重# C9 n$ F0 F/ d
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
3 d8 r$ B, o" Z) S5 Y9 b e/ H4 _会影响到气机的
& P' h0 r) h' _/ N# I另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
2 B9 D/ p# {( K8 j) ?0 j5 {虚寒阴证的病理产物是啥
0 @! J: T! f2 z% y* {水饮 _2 x S5 B. _- ^! o+ V
没错
/ k! r) `# z& Z' b% E; M8 K8 ]8 ~饮滞
9 e$ t: I+ p2 P# R. m" I! T! j蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
+ J! N& _( E! g0 L l饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证/ W7 u0 n0 e1 Z8 k2 g
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
( V* F1 H( j' N5 U% K& }$ }身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
, Y* }3 n& s1 }5 J( C渝-平常 21:54:58 D) G6 x' {$ Q% s" h* T/ H$ `/ [
太阴饮盛0 b" R; T/ I" d, @' l
蒙-包头-高海荣 21:55:09
; }: H6 v+ M4 d! W- m那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
) u# m0 G* J7 r/ B, F) s那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
}! R/ ^, z+ Y4 }0 T6 e上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰3 u8 A8 _* F7 ^. g# D" R( s0 o
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。' T2 H2 J! B3 m- ]7 R) r4 o
处方：大半夏汤（千金）* P: m7 C# {. d( ~+ t9 q4 p
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克9 @( U7 y: n+ N. F8 v9 I" ]
5剂，水煎分三服。
& V+ R% }; m! h" B0 {4 \患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。8 a) S0 v1 r& ^1 r( ~
服药
2 a( ~2 k0 ~. F" n# D二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
) a" p9 b* H5 @) l三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。+ P; z' Q1 z7 w3 X
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
1 u0 [% Q; s% h. r2 E8 L一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况2 G* L( V; i% M9 C$ o
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
; W( S3 A- f0 H大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
; |% H0 s' E4 X6 I0 e( b虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
; l l8 z# @% T0 i. j) c J8 w# k阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存. D& p/ B j9 B/ i
胃气亏虚了啊! R2 F5 U# k F9 x/ w5 D
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及4 t3 Z3 _4 ]/ H( g
否则只是冬天里的一把火* m* `. ^8 M- x
再有就是气机问题
; _( D5 ]% i5 f& R& q虚寒滞证，都会影响到气机# ~1 k9 ~' `4 r$ A
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
6 k2 u+ ?6 o& r( u! X如大建中汤
1 R+ U) a0 M- T7 M大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
' A, }6 ~4 }) Q本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
& E' c6 p" a- C汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦8 F; I& {5 u. t7 e/ V- }. P
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥7 o5 P0 N. v; I! v/ C9 o
如己椒历黄丸证6 Q( F5 r Y9 L/ L
津血化生源泉出题了啊6 a+ C1 ]5 D6 t+ \
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮8 i6 f7 k5 t; ]4 H7 p- d
坏了么？
: c8 r4 k( `6 W; J( H, ~( U3 ^寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
1 K9 G0 Q: ?* f2 Y& f; ?所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
0 {* l5 g9 Q6 k+ s' i厚朴枳壳更加强理气/ u' c) z4 e E, S
本案还有一个问题，就是营卫的问题: y7 ^, A O+ b; i" K, d
营卫是气血之用" L; q- O; \% u* h# p
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
9 N6 D3 w% T( D' p9 }4 Y- N- l4 v我们学过基础的都能理解这个$ ~/ \6 U1 H! g. I% k @7 o
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
: N# f& D4 l% }1 ~) o卫气营血是互相化生的大循环
8 A3 r* Q* ^) B9 L1 [% h% h营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济# d0 z8 @4 z' T3 {. Z7 Y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
5 w- v: o/ Q1 [- W; n, d) Q大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习; ?$ d' d5 v; T: t$ e2 Q& y
我们只简单讲讲这里用到的桂枝9 f. c+ v1 y" k9 | g7 d" G' ^
桂枝在这里用到了5两，量不小的
( b; `) x3 Z0 j6 e那么桂枝在这里主要的作用是什么呢( u0 a9 l' y6 z$ {% @1 _0 z' u8 o
我们来看药症0 C9 T- `# S# M
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）& m. g' B; v+ l' V1 v ^( O' G
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
; D5 \' p5 u$ r: _) i粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
# {# ?" o6 ~. c9 l0 t桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。7 R! v' @% _+ \) ?
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
4 F& g" N& P3 O, y# O; ~& t9 m解肌？啥意思？
3 r- ^$ V% w% a蒙-包头-高海荣 22:55:546 F* F' s! n' o! f7 ]$ J, F( d# O
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。" Y; ^3 k! \$ o$ C2 \- ]
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
2 w* p% V; ^5 a7 U, R4 R: |表里皆有啊3 P! ^$ a9 D0 M9 e6 ^' y" m' I! _
一切器官脏腑又是什么
( G/ b3 I$ ^ `: K& @0 x1 j. L我们不要认识局限了
2 I$ g& j+ f/ J7 O5 r那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
X: G% A3 [2 R) G1 S0 D- l“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
# ^& O2 i1 ^% o% k这里的营卫 也不要局限于表
3 @9 ? t( ~6 j- S) a/ h; s. E: X里不需要卫气津液么
1 `7 ~% p' ] e% z5 j# {在表营卫不和有中风汗出 o2 s4 O$ }! F( m6 L
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
p& l \# ?& c2 x结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
0 W$ L/ [. W2 T( k7 u; L结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。# I3 \7 C- Z4 n
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
( S, m; J& Y" U: T" ?# a* }桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
2 H2 c' c3 `9 W2 m9 D效果极好啊
' v5 b0 @8 v4 C8 }里怎么没有营卫不和？, ~3 I: X5 [& E2 A" k y* N4 B
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么, y0 X/ [1 D: B: ^# ~
效果为什么那么好
- |2 b; y: N, S! b“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
- T& K/ i' D4 r枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。) w& e7 D% x, f4 W
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外9 E9 P, e. K+ p% D- M. X8 S2 O1 ]
为什么能甘滋？# S( B9 R- O1 V+ l7 b, Q* G& O9 T
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了# u- d% X3 G8 {6 `. T
身体那个部分组织不是这样？
! `2 B. S( A Q. h& Q0 u W麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
: b. K( f z6 y z2 [+ T$ Q# x师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
+ ]' V# S4 I4 i$ d% h8 h是去解表发汗了么？
0 N; E6 e. Z1 u+ ?( M ?桂枝不发汗
# ^( p) S, ?1 C3 l$ j$ g5 b没有条件不会发汗
* c: U( W1 S9 P: ^麻黄也一样 k1 ?) M5 P8 p5 q* c: e& `
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, }6 _, W' v# P9 U% s3 |4 [
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。% E( a. F- Y! p' w1 T. S
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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