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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37; K3 Y. J) {4 p; {7 [2 V$ R/ b. y, I6 Y
同学们好！
7 X+ v( g3 l+ F同学们辛苦了
: c1 k" w% \$ O+ K1 l- d. E) E e" |人走差不多了我们就开始讲医案
3 w! E+ X& q/ @9 N$ e: W空谈误国 实干兴邦。' x t! N, ~) E3 H) j
我们理论联系实际
9 [$ s% ^5 M3 y) {反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案- C" u+ c) \* ^, M5 A
王某 男56岁 包头九原区人7 n* l2 ]5 Q# h" |! z4 J* q
初诊日期2012年11月12日3 n7 y( S, a k3 r) g
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
8 S) B J6 ^( i2 l5 n8 s刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
+ B( I8 z9 o8 E" R; v舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
9 m6 a: h8 y9 g, j5 r6 ]先发了大家辨证思考，练习处方
, O( w( `- I, S* @4 Y. v医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 ]& X' H# j7 t7 U; j% p寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
, B" Z/ u' N: X本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
6 i; ?* S! f) b) ]! e1 R4 t疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
2 y! E# {# d# Z5 ^5 Z$ M渴+ \- F* X+ `( E4 L. b, t/ T
溏9 q; r8 Q* ^- F& R
里虚寒六纲是哪纲8 `9 o7 d+ T1 V* b5 W D
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
" p: u b; ~' L& N# K经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
4 x, F7 W/ ~- U" g时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本9 X. E, Z5 s0 l3 K( N+ L5 S( B
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出! n, Q; d# A) I3 ]6 v
太阴主里虚寒，还主血啊
2 n3 p" n5 T7 t% T! R本案病久，已经明显伤及到了营血
) e/ i0 }# E+ H' m腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗0 j& W1 b+ b: s0 G1 X1 e3 T W1 U
这个是什么/ @1 e2 a6 O D5 m' z1 T
是不是伤到了少阴了？: N* U; N9 I' D7 X$ F
少阴主营啊" \7 Q- W2 w2 `
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重2 ~+ p! q; T" ^. {' U
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
' A# q" x$ |1 S" x/ ?会影响到气机的7 g6 s2 |/ t9 `8 U) S
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 n- @. w5 w- G( [: z# [虚寒阴证的病理产物是啥
/ }7 F2 [0 n+ ~. B水饮& z- m2 p+ z8 _' o. R
没错
' s: S8 c0 B) L- I0 w, n5 m饮滞) D7 }' C6 d! y5 ~4 y. \1 R/ F0 Q% c
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:279 D$ r0 F7 G4 Y. _
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证+ c$ |) X! F# G" D1 l) }( Z
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？) o, @2 \# }1 Z; c* p
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
: |' p, y# L" Y' v4 @; b+ Q渝-平常 21:54:58' n T( V" Z1 y
太阴饮盛
6 k. M4 x( k' R3 a蒙-包头-高海荣 21:55:09
% o9 N: k! Z3 q, [那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 `, i @& E! \, k4 A Q& u那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
. d C! v0 x* C# j+ _1 N上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰: i2 A/ h+ G# {3 f+ x( M( B
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。0 B& I9 X2 e$ t$ J+ U0 ?# T
处方：大半夏汤（千金）! G6 `) B2 }, n! g
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
. |& L" J& H x) E5剂，水煎分三服。& A* B' M+ z5 y# j% E
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
6 ~5 _1 F( g: w- Q3 m5 T9 C! ?8 x服药& j1 {) |% b/ A7 |
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。" b! H0 k9 d' [ @9 C
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。9 b8 S6 m: p$ S
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
# n7 ^7 _- E; B' z一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
" @, s! t1 b) \虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因 ^% m1 J- s/ j% V# H; M! z
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治3 q& k+ j- N8 [
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
; d+ J* M- d. D- s5 k阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存' h9 W; Q0 [; X8 h
胃气亏虚了啊
$ J% Z6 D! ~3 ]9 s利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及' U0 l/ s0 f; U
否则只是冬天里的一把火0 @; c0 l7 g Y: l
再有就是气机问题, N. M, k& k g" G! h$ k2 }
虚寒滞证，都会影响到气机! z0 o; _0 g# v! f
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集+ |0 _8 R0 u- O
如大建中汤6 c4 i* H8 V' ]" \
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。! q/ H' }8 l" Q2 |- \' W
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是! h' |( l3 [1 N6 Z
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
/ }1 m( C# H* c) A6 b$ q下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
) F7 [6 B' p( r3 F4 J9 U如己椒历黄丸证
2 n$ V+ s# f. O津血化生源泉出题了啊
9 V9 b% ?- ? G+ |所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
$ I' w+ A2 ?/ C9 @" P8 I3 c坏了么？
" a' X' R' X! q6 w/ s: @& u寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
/ I: _% T+ p' |2 y" u- d. r所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
7 k; c" _* ~ h# d1 H* C% V! e# N f厚朴枳壳更加强理气
3 X1 t/ }& V! K本案还有一个问题，就是营卫的问题: Y$ Z( X/ w% E& x; F. ?
营卫是气血之用
) K% o; t, L+ t3 M" ~是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
7 t( X+ F2 g1 Y* T" U我们学过基础的都能理解这个% M& W% ]" _- I( A1 q; F; y
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况/ M# i! M' m% c; ]/ j8 O0 X
卫气营血是互相化生的大循环1 b& M- ]' v; G, A( k
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
8 R- l, ~& n* u4 Q否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
9 s4 i- K( Z0 Q3 n; A大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
" g/ r2 U N0 A. b& h我们只简单讲讲这里用到的桂枝. U2 J/ B% Q3 {% x; r, n' L
桂枝在这里用到了5两，量不小的
+ T4 _. L: H4 Z5 A) x% t' s) |那么桂枝在这里主要的作用是什么呢. H5 u& t! q* T& h3 d
我们来看药症: E$ {7 D: K- D+ o
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
/ f$ L1 _. c( V8 l1 ]我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
" V8 B5 p& K G F粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
, w* {/ p0 j4 e, ]7 ^4 E桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
5 j# _/ r* S! j/ @# ~, I$ O8 {# K9 o+ M冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
: g s! ^& s% {解肌？啥意思？
& ~: Y D0 ?$ K- ]蒙-包头-高海荣 22:55:548 @* }) T4 V+ B( V8 F0 p
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。3 X4 J; ` K" ]% p& M
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
5 v9 I8 B( Y8 s表里皆有啊$ g5 L9 }8 r& p- n/ l% H8 v
一切器官脏腑又是什么
* L4 S, _1 f* N我们不要认识局限了
# X* l+ i6 z" ^: H$ e那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
; b* }! U2 o/ A I- U; u“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题# P# d; u3 g9 p0 [ a' Z4 {9 ?4 i, ~4 E9 d
这里的营卫 也不要局限于表8 y% g* y; i ?$ N0 F4 p: R/ G
里不需要卫气津液么
5 H+ J/ u' j6 {0 a; D4 s6 D在表营卫不和有中风汗出
7 I3 a+ R" f2 q9 M+ ~1 \! I寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。5 F9 w( h. U0 B# K
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤 i8 m( v0 c) I- F, q+ v& I+ g
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ ~. S+ L8 m. G8 r( Q
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
; @0 G) Y& Y5 M# M' M桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
- {4 H" t2 }0 f3 x) k效果极好啊0 k( L8 R7 {, h7 @! H: ^2 U* A9 n
里怎么没有营卫不和？
7 C+ [/ {( H6 U2 b9 l昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么4 |& }: R7 N: S4 ^/ K( _
效果为什么那么好3 `. W0 P7 ^7 [4 w
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
/ e. K- B0 r/ S) j1 G# _- e( @枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。- m6 r% O; B( D. \4 q- i y# @
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外3 a2 H1 g; b& r/ z/ [/ X
为什么能甘滋？
+ H( \. A3 J' O6 m8 P表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
/ T0 A/ f% T$ \$ }2 p身体那个部分组织不是这样？
+ X: F8 V) w ^' m麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通; z$ e: F8 `& S6 n; F( W/ m' q8 q
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
. H7 i5 M3 a- ]7 Y6 q1 \9 x. M是去解表发汗了么？
: q7 d/ C7 m2 c5 F1 p桂枝不发汗
! ?& Q- m s6 Z( L! t: C没有条件不会发汗
2 H" G/ @- E/ n" {8 U. n麻黄也一样. R5 q& S. U3 r
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
4 g' a, k4 a, U& m3 b" i今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。 W6 W" m! K: q" i6 g$ a
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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