|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
- R% R6 }: \, h/ Z同学们好！
% t2 i& w# U8 L7 L同学们辛苦了
3 \, h# A" l$ s人走差不多了我们就开始讲医案
- H$ m6 _9 {% q/ R) s0 ]空谈误国 实干兴邦。
* ]5 K2 D# w! P% y, t6 w我们理论联系实际
2 D$ f/ P ?/ Z8 o& N反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
; Q: g8 j" V9 D+ P. ]4 ?% L' H王某 男56岁 包头九原区人
1 f2 O, `9 P' G2 j) ~" L初诊日期2012年11月12日 t P! p7 m8 S4 W
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。! A# a) {& P6 _- @$ J
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: x2 l' c. k2 F$ i2 m3 p2 ?$ D舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。" I- ?7 m' B! U3 L Q- }+ y
先发了大家辨证思考，练习处方
2 @3 E; ~6 h6 t& j' D- J6 r2 q医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。, ?# {. q9 G3 r" s% i& Z
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证: i {# l; k6 ]6 Y* X
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
8 n- L' q) |, Z' M" r+ r- R疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
+ p2 _$ g# F1 ]6 R渴. p3 |+ q8 r" a( X3 q
溏
$ S- Y" d$ i4 N9 o里虚寒六纲是哪纲9 @. B; N. e z
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。3 r y" A2 N4 F2 O' w
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
3 F4 c: Z7 c- `: F) i- y时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本* }1 D" L8 D1 n9 X N
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出# S. S" a# v \7 }3 F/ P
太阴主里虚寒，还主血啊
. _1 H5 W7 G" F& b% D本案病久，已经明显伤及到了营血- s* l7 | P" ~3 Q: r& P( |
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
" k& B0 d$ E9 T" D! K$ Y0 R这个是什么: D) G* _+ [5 u) `$ I' [3 ]# T
是不是伤到了少阴了？
; B# P( d0 f2 o少阴主营啊 b+ X+ J3 k) W+ e; y
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重# k( e# K: `8 I' a! d! p+ P! d
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. d* b& j9 g ?. q/ M2 y0 p1 N会影响到气机的
, q, Y' `. C- [1 @) g! G1 p* z另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
. O+ u+ D# i6 v; N* @! ?, c* u虚寒阴证的病理产物是啥
! n; J; X$ Y" u. ?4 \% B/ h0 D5 W水饮
1 V: ~6 G5 W' ]( }: Y- X% p* d没错3 c$ B: K, F8 \* X; _
饮滞1 g7 Y0 Y+ u" w X9 M
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27) g6 e, e& ]! ]$ I
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
: i4 n' l( E# U" J: r( J本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
& V$ L1 _ v) N& l身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重# v% B O$ M9 s' n
渝-平常 21:54:58
! x6 c$ L3 i' ~" |+ K太阴饮盛
6 r( @1 L; e9 q4 q: l2 _蒙-包头-高海荣 21:55:09
+ ]: ?+ K+ f( w# {: j: D那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？: \5 [2 m) {: l' ~" m
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了2 P U" \ w# w+ Y* H. p5 A
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰) E5 g5 u* I" _' X. h0 |$ u
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。( M9 N+ c1 U$ K1 l; J# n: q
处方：大半夏汤（千金）
# {9 B- F% t& E @* u! q旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
" d% a- {. |. _5剂，水煎分三服。
# X3 F& D6 \" l) I7 e8 e5 ]$ a' b患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。 j5 a5 E z1 c" U( ^( M
服药
$ M6 Y6 i T+ B" q二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。% @- [6 J! h4 }' @
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
8 d8 H, a3 {7 S' H( r近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。+ M6 p/ ?5 z' q# E
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
! u L6 j& C1 q/ x虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因* }; O8 S; e4 }7 Q, h
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
0 M3 ~4 Q& _$ w/ F( ~) m0 M/ o虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
* Y0 H: z) x N! n& r3 U阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存0 o3 h; b& G( T- `1 ^0 v" ]" B& x( ~. }
胃气亏虚了啊
# J3 [5 x: A; b4 U利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及3 V! P0 o* F: N6 ~- S
否则只是冬天里的一把火: s; d: P: D6 ~% `& H
再有就是气机问题
' Z$ S% {" r! M9 }虚寒滞证，都会影响到气机
5 B/ A8 A: `, |: Y6 B+ g3 F3 j- `尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集% x3 g# l- Q- w) o) }
如大建中汤
3 m$ B# A/ S. w6 V, U大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。! _- _% A$ R8 f* x
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
6 R" f1 u' b. ]汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
2 }. h8 ^4 m7 C* V; ^2 x下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥9 p; \5 B8 y: {, `* t/ u- Z
如己椒历黄丸证% ^6 l' t5 P* K6 s
津血化生源泉出题了啊
, z* c/ q; G% W; h% Y: K8 p所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
! K, D. S6 p6 \+ Z0 H- D2 x* K坏了么？; D, t! v4 O' [& l# r, `% s5 H
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
3 i, O& X( H/ g所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足5 K! i* \) K/ }
厚朴枳壳更加强理气
4 l9 v8 o! N5 N+ v+ N本案还有一个问题，就是营卫的问题
6 R& h1 t1 W: G, ^" P% y营卫是气血之用
. J8 O/ a' y5 i4 N: Q1 L是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
( s! J+ Y M/ w# Z/ X我们学过基础的都能理解这个
3 p) E0 Q% e- u1 A- f D营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
1 t; [+ C& l& U6 j" O+ \- b9 N- \卫气营血是互相化生的大循环: ?) R8 U j* r) R. O1 ?
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济6 @# p. V; K6 d/ f, f }) `6 w. Y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
6 _6 v' H6 ?1 F2 v大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* c1 a$ P5 D6 H% U6 x, l我们只简单讲讲这里用到的桂枝* q7 Q/ D" g( {5 m4 B! z
桂枝在这里用到了5两，量不小的# z2 R( u( z. m! C6 F
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢/ ?6 f8 }; x/ W" K* m
我们来看药症
" n, _3 D" S2 _& a! E桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
+ U5 d, h" U; [+ \我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气2 b2 y2 n7 n; a! I
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功! {5 O1 G7 V5 Y, \7 x7 b
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。. l Q; A& H6 O3 L& j
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
. D Y' U3 [) f4 s7 [- P+ | D解肌？啥意思？
# m1 N# B% l1 q5 Y蒙-包头-高海荣 22:55:54
( a/ L; e7 H8 t1 u! b8 Q这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。3 Q. r h- E0 Y6 w% [
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。+ g* j$ ?8 t4 w( \! h4 l7 x
表里皆有啊
( b! A; i: W* e一切器官脏腑又是什么; R* H M9 @, P+ `4 G* i
我们不要认识局限了+ A5 u4 q+ w5 k- K" b: G
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
( [* u" r; k! b) I4 O B0 O/ b; x“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
8 v# {1 L( G3 h& ?7 c这里的营卫 也不要局限于表5 A# }5 y7 @5 t8 @9 t% l
里不需要卫气津液么
- R9 S; }0 _( @在表营卫不和有中风汗出
5 w. F- p9 x% e" Q2 p: F寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。8 E- [ f/ J, u2 D& [+ E
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
/ k5 r, Q' a1 P" i1 M结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
+ l/ {0 ~7 N, x! R结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
+ n; c% s1 p( E0 B3 ~9 |! U桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的+ j5 x; Z) T0 L3 ~, u
效果极好啊 e& f6 e' N, T$ [1 F
里怎么没有营卫不和？1 C7 p! o2 P0 ^0 D
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
( ?' b8 P# W' b2 X: O效果为什么那么好
; l, O" n. z5 j) y9 s% d“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
$ D: ^2 a) Y1 D+ d: O0 D" R& b1 Q9 H枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。6 S) J8 |3 h1 R& v5 J6 Z: n
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
6 o, Q/ d: J9 K: v为什么能甘滋？
8 X9 x. V: Q; G8 l表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
' v7 H9 S4 f C1 Z. Y9 Q* I3 W9 X身体那个部分组织不是这样？ q8 ~+ f1 M6 A6 R3 ^
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
' S" v' v% F8 y3 P( \+ W师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
: I4 L/ [9 m. n+ Y$ E4 P" w1 t是去解表发汗了么？8 U( ~2 y0 u: @* a
桂枝不发汗5 m7 q) }" J* t* V
没有条件不会发汗
1 g; U6 p! T \/ S6 |麻黄也一样
' C+ W$ M ]( ^0 @所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。. y. }/ R b, ~* m2 I' A) B8 y# c6 d
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。# P/ Y3 F: D! N& B
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
