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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:377 E+ V3 q) G3 C# Z9 B5 |
同学们好！
' S, Q9 [9 E5 @. C同学们辛苦了 ; A7 \! [3 F1 [! e! |3 E$ Y
人走差不多了我们就开始讲医案
8 X# x3 X$ }# u! L9 A空谈误国 实干兴邦。
0 r+ u4 S! V7 Q- \我们理论联系实际) ]( m& D0 P, o# t# w) _) ~' F2 d; K3 D
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
1 L! T# K) o9 h- ^& B, w2 L王某 男56岁 包头九原区人
" d2 G+ ^% V. y* O7 a/ t0 m初诊日期2012年11月12日
; [' \0 N$ I, E# O- P病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。. E2 M5 P: N) M) w
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。9 [+ m! |0 m9 D- @
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
% M# F+ s7 I \; e4 N先发了大家辨证思考，练习处方
; b( _4 G- I2 y! o* t& } M- ]医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
4 f! }, R5 [3 p; ~2 C寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证( _2 t: h* m# v- }7 k
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
' I; [* z1 f5 A" ^; v疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
" K4 `& L* z. X. C G渴" O0 R; {9 G. j8 ]
溏+ R$ r( O' R- j' \7 Q1 @6 N
里虚寒六纲是哪纲& P8 q9 a, z" D0 y9 P
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
/ |3 e1 u* x' E经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
# x+ m! k0 ?2 K9 L( M2 C. I时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
, Q7 L* ~. p3 N" K- j/ Y从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出/ A, F9 q: |( l9 \1 l1 J+ x; h. w
太阴主里虚寒，还主血啊
* ?) Q3 u* u3 |$ }1 W* r& Z本案病久，已经明显伤及到了营血
# P6 y3 A2 B5 G( f6 }& a. s& v; W0 q腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
5 B; ^2 _( S) E5 y8 y. S/ Z3 b8 z这个是什么) ]! B* O1 c; ~* C
是不是伤到了少阴了？# C) \5 c! I# t+ _
少阴主营啊
2 s2 c% P' q/ ^: a$ V' Y g虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重7 V0 _! V5 s9 D9 M: [) h
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
J' ~# R3 K5 X G' ]2 I会影响到气机的5 D/ J, K; t3 i1 q. {
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足. c( S; i1 k( Z6 q) s% u; k, h; c
虚寒阴证的病理产物是啥
& I6 B: k+ t7 W& R/ h# h: [水饮( a7 m1 ]) D' a0 E5 K- i* d* W
没错. L A O# B# ]1 k! w. e
饮滞
w: C S% c7 [, T& q. {8 @2 A9 B蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27! q w( R+ F8 W% J9 @
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
% { B4 q* d. i# _" r本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？' I$ `! B' S: s& o6 ]; T9 [4 @: d0 n
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
9 ^! o4 a8 S, g- y渝-平常 21:54:58
& Z: E* w. K9 \7 g2 e太阴饮盛5 u& L8 s1 Z% ~0 i
蒙-包头-高海荣 21:55:090 X; ^1 B7 p6 z' F
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？; {+ U/ {/ P& K9 d& Y
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了' h5 S9 n6 J6 H. I, B9 F" x3 T
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰$ k2 f7 T$ R! H' y! x! t" R
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
3 ^ w6 f0 a2 k$ a$ z7 V处方：大半夏汤（千金）
+ Y0 D; o3 T5 k) G旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克: o' J0 F" \. u' W& @: j
5剂，水煎分三服。* }" u9 x# Y4 f' L
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。% h' K, Z, P4 j; }
服药
/ O3 w* Z5 v% v% a二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
4 a2 s* o! J3 c a( H/ \三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
8 Q( v( _3 _) f, k9 {* s! i7 h8 J近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
; ^' g8 r- z8 G' H ?一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
8 \- J7 x4 U9 N- A p+ I" a! j虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因+ b0 Z3 |8 l" u, L( I, s* s
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治8 z- {: d, x# r/ k/ y, g
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
" _$ M- s% H. i+ d+ n0 V/ G阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
6 D, j" a! _$ N( a2 u: ] s( k胃气亏虚了啊" [# L( {* E! D T; j! D
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
& M+ I1 [3 j+ O5 k8 D否则只是冬天里的一把火( L# G* R4 G X5 h# Q& z: I
再有就是气机问题
& K" `5 z/ G2 [# V" j虚寒滞证，都会影响到气机
& G8 `% j' E; u+ L1 L: U; |6 o尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集& [6 ^ z" @/ }/ s' s
如大建中汤8 Y5 P6 W2 j( C0 Z
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。; r0 k/ _7 Q' q$ |4 V) O
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
! Z) F. Z3 q7 ^" Y' Z汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
4 w1 ?5 X7 h5 \: U下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥& K) x$ A- m2 g7 j
如己椒历黄丸证
/ C' K8 e) U+ h2 j; S7 y津血化生源泉出题了啊
3 `0 ] I! ]5 f4 C* x所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮5 T) k, H0 P$ H8 q
坏了么？
- I( F" i' ? t+ o" l8 r1 d寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
: V# L6 l# G# \! t. q! A所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足1 D) w5 K0 F4 z" d% S
厚朴枳壳更加强理气) Z% ?8 L- v* u' J! X
本案还有一个问题，就是营卫的问题& B$ ]! A3 m2 t& t/ c
营卫是气血之用6 G3 {6 [5 R7 }' L# H# L, z, |
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% W( P0 [; B/ q+ w8 g; }我们学过基础的都能理解这个$ ~ {- S- D! Y5 u4 [+ g8 B/ v
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
$ J! Z1 Y% p8 N9 K) u. S卫气营血是互相化生的大循环6 P0 {7 _8 j( N/ N0 {( S! D
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济3 ?, {8 z! K# C8 i
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
$ S$ m& S; Q7 z, f% ]6 k- m大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
1 E( p$ Y5 x$ G4 \我们只简单讲讲这里用到的桂枝
% _# K7 O% W6 e2 A# V% c桂枝在这里用到了5两，量不小的
6 Z" q; ]0 ~1 r那么桂枝在这里主要的作用是什么呢! O* H8 }/ M6 m; w: Q1 k- o- }
我们来看药症# Y+ \4 X" B! @5 }( @* A
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
/ q f' j3 u, P我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气0 Z6 `$ u1 M$ G1 C9 d( p* Q
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功, l# w& W4 j- d* U7 G, E. ~
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。5 K' c! d- H1 C( R o
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
6 G$ f/ R! v" k$ P) w, x# f解肌？啥意思？
E5 e9 b8 t5 `6 _0 J2 T7 f( ^蒙-包头-高海荣 22:55:54
! f2 v, I1 E) f3 j) e/ F这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
$ C+ k% t! V+ i0 d- n肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。' s' C9 y5 Z* m/ a
表里皆有啊
# e F k1 ~. |8 b: f一切器官脏腑又是什么5 ` p1 Z: y. n. {' ]3 c$ V4 a! |
我们不要认识局限了
% C) X+ E3 \# {. t6 M那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
| T( _) v1 b“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题. c- P1 K$ I; V( ]! G
这里的营卫 也不要局限于表
& w' M, J* z8 l9 S, Y5 c里不需要卫气津液么
/ o; z3 N8 b3 o( p0 \9 Y在表营卫不和有中风汗出
) J! j/ n, |( B' r3 n寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。+ J3 m7 [( m; O3 k O# t. _! s/ r
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
" h9 N6 x! ^2 w& [/ j' C结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
8 }5 r R- Y& I* d结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
: }, B& l5 t8 ]桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的4 X) S" T$ Z! r' c ^* Z" s4 c
效果极好啊' p* x7 U$ L3 T4 a% u1 @
里怎么没有营卫不和？
/ _3 S9 H8 ~/ t& Z: B5 m- G) L% B昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
2 e7 |- c8 m4 w5 }5 i1 f' R, m. z& u e效果为什么那么好7 K- b) V9 ~! d/ J& ^. ?4 I2 n3 [0 B* T
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
: K$ d5 V# G4 D! S- h% h枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。& `; G. {1 O, W& u0 I% K
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
$ J, t- u8 N+ u/ s2 b f$ d为什么能甘滋？% X8 K! V# k1 A' i- u4 d* }
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
3 g7 B) B+ X, ?, [身体那个部分组织不是这样？
/ D/ h" `+ w; h麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
- | i3 C$ U0 V+ t# P5 e+ F. S, x师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥2 ^2 ~$ @0 C* k, u, ]5 v* i4 [
是去解表发汗了么？) ^( q- \" O- Q& ]2 r$ X" C# l. y
桂枝不发汗
1 W2 ^6 v$ g( v9 [( i没有条件不会发汗! y' x) t) N- Z
麻黄也一样
; I/ K+ Z& X1 |! l, |' }所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
1 l" ^4 F" O0 G* S8 K4 S3 e" i今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
/ | o, y8 ^3 i |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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