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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解
! j6 @& _8 {6 Y" c今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。3 G; v' w( j; n! h
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
% r1 o& A/ e- t这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。
7 e; x: t+ L( @& _+ p用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。; W) H2 Q' w" X
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人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
3 Z9 L4 w! l: V: R7 ^我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
* a2 Q. d) p {3 p' @& A; Z犯上了会出现什么？1 _3 G8 t5 F! |" U# Z# G+ W9 N+ s
8 }7 k2 F( r* l3 r$ B) T/ {$ {3 [
水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。/ r3 j7 R, T5 s) @, v3 @, ]; \+ D
如果真发洪水了怎么办？: D z6 f* `! [) T
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除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。8 G' W' g ` r* r% ?1 @$ `
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
3 R0 h) C) y" |+ y# x上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀
* m+ ~) I$ `0 o1 ~0 j* u5 t中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。% `. \1 m1 o8 S
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
* l$ a$ h8 h- C5 e& d失衡了会如何？
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一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！' \, ]: q- u) e+ _
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。6 z& i& U! m. M% m6 j( y' u
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
( I. f$ w) o+ I回顾三焦循环系统：
, {5 V. f" L( C, L0 R下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
' U& k; @# q0 }- R" U" r, s- s就如：) ?" M' m7 p, l% d# X2 `- n6 x
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。9 c% x* H c6 A7 e5 I$ l* J1 {
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。! O" N0 E+ |, m O1 z+ E
. G1 k! P8 |( ~" j* z总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
& C) ]7 Z9 C3 ~) m# U简单地说，就是上治下，下奉上。
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至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。9 [8 U, P s9 p) U0 ~9 U
3 u- V: @) B' ~- q! j; @ ]1 w
头晕案8 _9 p4 _6 N! y% m% m& U# o; ^
金某，男，29岁 Y% u" `1 G" x( d: ]9 @5 ]
初诊日期：2011.4.7.
$ A( u- I$ N6 I9 ]' k# X主诉：头晕，腹部冷胀1个月。) ]: F' }$ [; O! v) \
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。" n% I6 E/ `5 S" e M* D9 o) F( A8 H
CT等检查未见异常。
2 o# j& j3 e2 u1 V# X$ |; B, @
" D& K* |5 E* z# Y3 x等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
7 b* i* Z* F' E. G- H1 P1 y（一群）
5 m* S$ B& {& J. raahhui20:38:35
: e( }/ }% D+ A1 {$ Q) ^5 v头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病/ K' e% i$ k, a5 V% f G4 L" {
. M7 [/ _2 z5 R j3 @
k41109---台灣佬20:39:46
' |5 ^. c7 w5 S& |1 g2 {0 j太阳阳明少阴太阴=厥阴
! F" P& o3 O1 X+ g饮: M* O0 f! t6 Z/ ]7 i0 x
4 |, X) o8 P6 }1 d& J
红枣 20:40:21
7 ~/ y/ K6 d& [; n$ A这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证" O+ E0 b4 L+ P! P# u$ z- `
: P3 a( z* y. } T+ H8 C7 N( T论坛注册-天麻 20:40:302 [9 f, W; U: i% a/ I- y% }
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降3 Q6 K6 n8 M- p2 ?
# F7 S# M! y& A# n8 }6 T, X刘鹏 20:41:24 ~- C, S H. t8 U
阳明少阴太阴属厥阴 饮烦0 p, X$ }' e! ^3 x7 m0 r ^
7 c. c) ]9 a- z* {* q" N桂枝麻黄汤20:41:451 z. j9 U$ O5 m+ e# ^
六经：太阴中风；五证：饮、痞；
( b7 ]0 Z3 F6 ?4 W% t三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；, I5 a4 o- j, ]& k. t" [
中焦：水饮盛，, L6 g+ f5 U; O" Z* w. S4 u
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；6 u0 q8 L$ F9 s
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
, e$ ~; O) F) K, C8 n i8 }0 d
! d+ F- r6 e# n- Y1 Q9 \奇难杂病 20:42:379 E; u' v: D( ^3 U
少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤, c3 D) Y" b/ C0 k+ w
* _6 y4 S+ R$ d2 o2 h* W论坛注册-天麻20:44:26
# z$ |3 X/ r" y0 j. s3 K嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚
. \% z3 a4 D3 f5 K先治中焦
0 J$ m8 h e- E8 P# k6 e
4 ]# ` [8 y' x" ]+ m/ I0 v2 j5 qk41109---台灣佬(20:45:41
) e6 }6 Q( P; ~: A柴胡桂枝乾姜汤+真武汤: L4 L+ u, ]3 Q* F; i& W7 W
3 J; ?. ]! u" f0 m) F( l3 P
经方岐黄一卒 20:45:42 ~) {* Y7 e7 o5 ]3 I0 T1 |, Q
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤+ E% b- ]4 v* {) n. g& B
% W& Q% g% [6 w% T& Q) D- s; y/ ^
红枣20:46:16
$ _7 \, R5 Y Z0 G4 t6 m阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。" ?$ f6 {3 w( }" `2 q2 W, e v: v
刘老师这条讲的最到位4 [. Z+ Q7 b- J$ L
8 v2 a& s% a# T* o/ A8 s! T雨后春风20:46:284 f( {- O7 F8 B. `
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。7 O, e, a+ \) @! c4 a) }2 G
; f/ V0 [& q |( W$ A子曾曰过 20:46:34+ v4 X4 Z+ \/ @
有没有“痞”，大家再想想5 d3 J& Y! F s; K$ k& C
; h7 `7 I* F2 K7 p J6 c5 s# g- Laahhui 20:47:26" G% g: O3 Y+ q2 u# F
呕吐后症状好转
8 {( ?) j8 N7 J, W! }7 V* ~ u2 T ], z- k) Z
有/ [' m2 A* I# v( Q! O8 P4 e" p
+ a1 u* Y3 \2 R A8 l
桂枝麻黄汤20:47:48$ @3 W3 z) _3 E/ q7 }
中上腹冷胀感——痞0 _* i- K$ O2 z- L
5 R+ Z- S4 H+ D" u. |论坛注册-天麻20:48:50
! m: Y3 v" ~0 ]! m$ f那也是虚痞7 q a0 W$ u6 O* h w7 } x
8 [1 \ _7 E; j$ Z& n0 u桂枝麻黄汤 20:49:32
4 R7 _: ?! Y2 h水汽痞结于心下7 O3 B1 v7 K. I' _7 n8 q9 ^4 m
1 W% A% s& S$ r7 O子曾曰过 20:50:37+ Q- L5 d- I. w* B5 H; u
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
: r8 N B7 ]+ D+ O c
( M; a. p5 _5 B* \雨后春风 20:50:39
7 w0 c0 I, }: e' Q3 v, R e. }中焦水饮也有腹冷胀感吧？0 l# H" V3 f( }& N
% o8 O: k1 k' |; C4 K12 20:51:44/ j9 Z$ n7 g' R3 Q( |+ s/ M
吴茱萸汤" O8 t" S/ y. I
% P( N M2 K/ D1 w3 G3 }7 m
桂枝麻黄汤20:51:48
F' U. Z2 g; C7 `! n$ f其实就是一个水汽上冲9 T, m6 G/ |! v7 a' `. s* }
用真武汤治水——治本；
8 s9 ]7 I# K. s/ ]# T/ H泽泻汤+小半夏汤——治标
% T% E% d' k; A! {
' L* ^2 g- C2 D9 P6 v9 I子曾曰过 20:51:57" u' j) {3 J! o
我问大家，什么是“痞”？
3 S+ y6 w" m" D+ S1 m( X
) @. h* s( e0 ~9 F) v% `0 ?刘鹏 20:52:13
C: S7 D, e; i. `5 B* c2 ?: I痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通
9 b8 T0 v; j+ N5 Z# p& v" m& o/ q5 x* r1 z$ D( ]: K
aahhui 20:53:24- W. n* f, u% e# r; J3 S
痞塞不丌. N% P; Q h4 q, g2 u4 i$ z
1 I" I# e8 T( @1 ?幸福玻璃20:53:468 B+ f0 i" b: m# M9 z
但不是泻心汤类的痞, Y9 [ K4 X& r8 ?2 v% u& [- ^
苓桂剂的痞 o/ t1 A0 O9 S" ]8 [ A
b! z D2 w5 e) n刘鹏20:54:255 ? Y/ v5 x4 F) L% d) b
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。5 C. b5 Y& H, o7 J8 l3 b9 k& d* v. f
( }# a: ?& U7 ?( o5 _- X子曾曰过20:54:44
7 t) c. M# |4 b始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？
2 n O! o8 f" x
+ @) _9 I; k1 a( D8 w) f% `刘鹏 20:55:11 D" X' l ^: _- ?& t/ S4 }0 ~4 Z
饮？
! U2 b- Q* x2 t0 m/ v5 i) Y% Z( e4 E
桂枝麻黄汤20:55:12% w) w6 O# i+ G' Z* A
饮呀5 p6 A: c( W% ]3 A
4 N1 D4 ~' P+ M( G( q& O0 T" V! Oaahhui20:55:25
/ |4 f }& e( d1 C. y& n# d痞？- N8 Q5 R% `) r# v" @
: S' L, Q: [' S0 [# I: s/ Wlzyjames20:55:52. S% \ a% S3 U. Q6 g
中焦虚寒。？" z$ O! A, P2 e c. W+ ]6 j
* \. u3 \; q# F4 `6 b7 h+ a% u# O经方岐黄一卒20:56:00
: {. ?' N" e. S% \ a& ~, g s饮，痞
; q, k& X3 z+ X. a* t( J% Q' G$ k9 o% o1 F" t% s& Q3 \5 R
子曾曰过 20:58:00: B2 J. A' ~9 A; R4 t6 n$ t
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。! x, T6 E+ o" Q
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。5 w: D: H2 \5 B% E; r. I
看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？1 y3 [2 r/ q. e2 u0 [5 U, b
: a0 T S7 C" x% Raahhui 20:59:13
% o' R- Y# h1 a; L0 u: j7 I: X$ T下焦
3 o% j7 S% X+ ?+ Paahhui 20:59:21
( [& ]6 g! M; ?2 W1 D, Z3 Q中焦
9 l9 }* i8 d; Z5 |( e6 P' N
4 c/ g% K( h) L# t5 X' y子曾曰过 20:59:34' N, I4 }9 h: P6 ]/ E6 |4 _
“心下”是哪？( M9 g9 t6 [" V1 C6 b
# ^) Y" n2 H& T1 x- y2 ?aahhui0:59:530 g0 a2 W/ S/ U4 n6 P* U, Z) j5 q
中焦+ T _. Z" I, q0 ~/ {0 a3 w
( K0 ^, G0 w) U# n4 C3 r0 T$ D# M杂粮五谷-kenbaby20:59:56
/ h/ B/ q8 Y7 R e0 q9 J% X中焦4 v! T+ |4 f8 S" x' \
胃) R0 D7 z) _+ F8 l: b3 f* W" s* w
& ?7 @! q; s. L: b7 {& J子曾曰过21:00:030 W+ O7 O% m* K# ~+ p
上、中焦嘛0 f) y; I: _" N, C7 v) u$ y
这个患者水热互结在哪？
: v2 i4 Y T$ J& }; U
% }6 G4 l$ t3 B汉方腹诊 21:02:59! Y4 M( C F7 \
心下
" M O4 k$ ]; }5 e! _) c5 J2 O9 P; z/ V' Y
子曾曰过21:03:54
0 h: v6 D' _' V. z& R" @“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？' Z! q& I( `6 Z) K! l
我说的是热在三焦哪？6 Q) I; F8 s/ j: {9 B, {6 M/ U6 C
3 w8 y: m5 R. J2 R, R
aahhui 21:04:29
5 a; h* Q- n7 ?: d. t+ |& U2 ~下焦' n' G2 A& K/ V# h) M
) c* [# b$ i- c! Y+ l
子曾曰过 21:04:551 Q8 z+ T( ]0 Q/ j0 C/ c
下焦嘛
- X# L8 N" A2 o8 Z2 J: [那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？
, X" B9 \& C7 G* K刚说了中上焦，是吧？
2 g/ V; x4 f) V" r S( A那这患者“痞”是主证不？& k* ?- C$ S& x- ?9 g
% Q' N& L' b: T+ s3 s& K( e% U桂枝麻黄汤21:07:28
6 z5 I8 f8 y8 [! ^/ f痞就是结于心下，从没听说过能在下焦% X4 @' M, N [( E, }1 K* I
7 p4 \( t/ T! d; i8 A
aahhui21:07:52
2 N+ E8 n, _' }+ o5 Y3 L9 O0 j那痞就不是主证
. P. h- C0 L* w; D; n该在哪？
9 p, o6 p3 G2 j% J. ~5 ?: \4 g5 @9 s
子曾曰过21:09:12
2 P+ m: `5 C, S! J3 t6 B“心下”这是个位置! R5 @+ _" _- S: s0 B, _
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
* A! W9 J5 U! ^# F0 y1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
* G2 u0 h+ M1 Y. x9 I' f2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。. B) W" L U, J+ |
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。# _$ Z I1 I0 N
+ }; Z" j2 d: z* ?: I5 Z
张景xp 21:21:50 @" a, q" L% n' N- U
苓桂术甘汤、真武汤$ c: s+ ?1 a; J' Y" b. E) f, C- c
" }! p2 S/ l1 a1 P9 p9 K8 W$ L子曾曰过21:22:12
. h' [* z$ t) f) c' ?/ Y3 t1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。8 Y" I. E1 V [; ~3 ?' T- A
2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。
7 C, \& |. N; q是不是很对证呢？
0 z x0 G5 t8 m) S% F“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。8 Z4 p2 w" d5 y J+ i
因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
/ C& {$ r0 ]* Y而且芍药酸凉，可以清郁热的。$ Z$ G5 T4 w6 b
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。" H, Q4 ~; s4 G' w
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）8 H% l+ B4 F2 z# P4 l
所以，就选了这两个方子来合方。+ X `' |/ @7 M) F& x4 N: G
真武汤合苓桂术甘汤
$ ]% r* o" k, U因此，我们处方如下：8 m$ X7 o! S: l6 A
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）204 Q6 k6 L: y/ t |( N
四付水煎服。- L% V- J, A3 X! ]" S, F
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：, W6 R% J: ^2 q" B8 @! e: D
五证：饮' ?+ Z4 J( ?: {* k+ R6 O( W3 E: \+ }
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴
$ s7 D9 S4 o$ M, D. ?! M方药：真武汤合苓桂术甘汤
) M$ L, f. h [% a2 i( C8 u' D1 @茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。4 Y" f- T C) f2 j$ `# a6 f
今天就讲到这吧，谢谢大家！- d- n0 m; k6 x8 w
8 o0 m8 b: q" s/ {/ o
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