2019-1-9 李锋老师《六神类方解伤寒》第三十八课

sunjianchen

大家晚上好，我们接着学习朱雀类方。
, G' @1 m/ U; T6 U4 }! F3 N' F第四个方子。
【葛根黄芩黄连汤】
% W* O2 n' m, N2 \! E葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）
0 o" g: l0 W& H# M  A0 c- L! B上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
用“汉传经方解析法”分析一下。
4 b( y4 K# u( X( a【三才解析法】
. r5 L* {+ W- Z# s9 ~3 h! N阳性药：无
平性药：甘草
, @4 u3 \, M: f8 h: d7 I( z/ C7 x5 z! Z阴性药：黄连、黄芩、葛根
7 ?4 d" n0 z0 _) v& v【四象解析法】
君药：黄连（大寒 咸苦）3两
臣药：黄芩（寒 苦）3两
葛根（凉 甘滋微苦）8两
佐药：甘草（平 甘滋）2两
使药：无
【药症】
药症前面都讲了，就不重复了。这里就一个葛根新药症。
( v1 C5 k/ z9 Q& b4 ~' N葛根 凉 甘滋微苦
《本经》：主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
《别录》：伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金创，止痛胁风痛。
4 E/ E6 z% {# |3 p通过解析可以看出，方子属四味药的小方，
: p1 l$ j5 f4 y* s2 \: p方中全部是由阴性寒凉药与平性药组成。
我们对比一下黄连黄芩阿胶甘草汤，把方子看作黄连黄芩阿胶甘草汤减去阿胶，加上葛根而成。
减去阿胶，是因为邪热没有伤到营血层面，不需要阿胶来滋养营血。
. K/ c# ]& q, W  d加上葛根了，葛根性凉，内外热邪都能清，补津液、化水饮、清水热，并能解肌清表，善治疗外感温病，还能治疗热邪壅滞的经脉痹阻不通，使得津液恢复，热清身安。
对于热证，葛根必须大量使用效果才好。
# m4 {' N+ l, G% o% m6 }下面看条文：
: q; _3 N1 F# V6 c2 L/ J329.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（宋34）
这个条文的意思是，有太阳外感的表证，误用攻下法，表证不解，病邪内传出现了阳明里证，
水热互结，出现协热下利。
“喘而汗出”，喘是上焦热邪壅滞，气上逆。
热盛外发必然汗出，内外皆热，就用葛根黄芩黄连汤治疗。
单从条文上去理解，这个方子的治疗就比较局限了。
要是从方子的组成上去理解，方子的运用就更广了。
黄连黄芩君臣协同清热燥湿力度强大，
: i* u, \$ U! U4 G葛根清热滋养津液，去除痹阻。
4 B7 n! e8 K2 a甘草固护胃气，补津液。
内外兼顾。
+ G1 ]+ f8 E$ x% G/ P' i可用于单纯的阳明水热互结，腹痛下利，津亏口渴。
也可用于里热盛而外越，出现太阳表热，形成表里俱热，甚至引发黄疸。
% ]& b" v; I" K0 ]" \5 [还可用于外感温病发热汗出不解，内传阳明引起水热互结而出现协热利。
归纳总结一下。
+ ?% X' G3 l- l葛根黄芩黄连汤
六纲：太阳阳明合病。
/ P, N4 J% w$ j7 D1 Y1 ?五证：燥热证。
病位：表里同病，以里为主。
3 n: ~$ o3 O6 D" m# g2 w. m病机：热伤津液，津亏痹阻，水热互结。
常见症状：热邪炽盛导致的面红目赤，口干渴，多饮，烦躁，小便黄，腹痛协热下利，舌红、苔黄厚腻，脉数等。
第五个方子。
【大黄黄连泻心汤】
+ ^9 V; m  D0 X2 g, L6 u大黄（二两） 黄连（一两）
# ]% p# Y/ H" R) f+ r" |9 t4 \  ]上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。
7 t& d1 l( M  s, ^9 v+ P* t5 B% @9 @用“汉传经方解析法”分析一下。
! D9 J8 x& C; x【三才解析法】
阳性药：无
& @. V/ y5 U  {; ^5 f  M  ]平性药：无
阴性药：大黄、黄连
【四象解析法】
6 \' W1 I& @7 W( D( ?君药：大黄（大寒 咸苦）2两
臣药：黄连（大寒 咸苦）1两
佐药：无
  T. F$ x1 D5 u0 C使药：无
【药症】
% }$ W0 `4 q/ y9 q! E  {: Q% y大黄 大寒 咸苦
* ^0 C& Q3 ]9 M《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
; s3 p2 l7 v4 }# J1 D8 J5 V; \方子就两味药组成，均为阴性药，
都是大寒之品，药力大，用量就相对小了。
4 E! L6 l% [! Q再用泡服法轻取其味，达到清热、祛滞、消痞的目的，
且不过度清热泻下，避免伤正气。
在讲条文之前我们再梳理一下对痞证的理解：
痞证在不同的范畴有不同的意思，这一点大家要特别注意，加强理解。
& Y  ~$ j/ v2 c6 k, ^5 M1.在五证中的定义是：寒热温凉夹杂，燥烦、滞饮互见的，称为“痞证”。
8 R" ]" Y7 b2 e9 l2 ~* ~其中，热多寒少的，又称阳痞证；寒多热少的，又称阴痞证。
它的范畴最大，凡是寒热错杂的都属于痞证。
病位包括身体的上下表里内外，
六纲中包括少阳病、厥阴病、以及阴纲与阳纲的合并病。
8 p5 J' L4 G. O9 d* m这是广义的痞，作为一个大证来理解的。
2.症状的痞，
就是《伤寒论》定义的：“心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。”
指的是狭义的“痞”，
5 p: A6 B* m$ \1 i$ Y  D9 @症状表现为胀满不痛。
其病理有两种：一种是病理为寒热互结导致的，是真正的痞证的症状。
5 s& V( ~6 a/ v" b还有一种是单纯的寒邪或者单纯的热邪引起气机不通而壅滞，也表现为胀满不适，这种只能称为“类痞症”。
# V) M5 L- X. f4 b7 p! G6 p症状的痞，只有属于寒热互结的病理引起的，才能归属于痞证。
治疗方剂选用的是二旦类方的泻心汤。
2 s/ y  F5 X. y而类痞症的治疗方剂，热证的选朱雀类方，寒证选玄武类方。
+ T$ s' Y' e7 z* |1 u下面看条文来加强对方子理解：
  z$ \+ G; `& a- D3 {  ?/ f384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”是出现了心下痞闷胀痛，用手按着不硬，
6 f$ _6 t" v' [4 D9 N/ c+ R脉象是关脉浮滑如豆。
& Q8 R6 P4 B( _9 S9 I- n  H5 k而方药用的都是大寒之品，说明热邪结聚中焦，热邪壅盛，津液不足，气机不畅，经脉痹阻，形成了“痞块”的病理产物，
- j$ [" R3 \2 _+ l. s% t但还没到结实的阶段，
这个“痞”是个类痞症。
进一步发展就有可能出现里实证，如小陷胸汤证。
症状上，除了“痞症”，还会有实热的症状，
如汗出、口干、小便黄，大便干，舌红苔黄腻等。
这个方子的煎服法也比较特殊，用开水泡服，而不是水煎。
药材泡服或短煎，气味就轻，入阳及上焦，破无形结聚。
: Q" }0 Q, w/ [" m久煎则气味重，入阴及中下焦，消有形之积聚。
5 {. U; o* L" p方子中这两味大寒之品可以专清阳明里热气结，泡服轻取其味，服后稍微腹泻，并且会排出滞气，有轻度血瘀的，也可以排出瘀血。
这个热邪也只是刚刚轻微的影响到营血运化，病证还不是很重。
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋 164）
9 K- ~, r2 w) {  ?+ D. v; u1 R6 T4 Z这条文说了，有外感表证，给予了攻下，结果表证不解，还内传阳明出现了热邪瘀滞的类痞症。
  H( D& g' @9 M这时要先解表，后攻里，给你定了治疗的法则。
: V: ~6 d: ^; Y! U% C* e5 j有外感表证的，要先解表，不能攻下，误下会导致疾病传变。
# w) g$ [2 L5 u% n; z等外感表证解了再解决这个类痞症。而后就按上条说的治疗。
* r! A% B" N. p/ Q第六个方子。
【泻心汤】
' k7 @: A7 O" |; K' T8 D5 v大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
用“汉传经方解析法”分析一下。
+ v/ n7 @! y. d/ B4 y( E【三才解析法】
! r) b! j  Q' ?阳性药：无
" e5 E. L% N% H平性药：无
阴性药：大黄、黄连、黄芩
【四象解析法】
2 Z  Z& t! @/ O' S  r+ v君药：大黄（大寒 咸苦）2两
臣药：黄连（大寒 咸苦）1两
) P$ R+ `1 G9 C8 V" }9 y          黄芩（寒 苦）1两
佐药：无
: F1 Z2 V( S2 c% i+ y: z5 \+ r使药：无
这个方子就是大黄黄连泻心汤加黄芩。
( J* M: u  \% T, [7 }. D《伤寒论》几个版本里，有的大黄黄连泻心汤里有黄芩，有的没有。
从理论的角度上说，加黄芩更好些。黄芩既能加强清热作用，也有散郁解结的作用。
7 H& K4 N5 d2 E% y; n- R3 \6 @' Z特别是邪热影响到营血层面时用上它更好点。这两个方可以结合着理解，无大的区别。
归纳总结一下。
大黄黄连泻心汤
% T' h0 I. N8 ], x7 W. u# ?六纲：阳明病。
五证：燥热证。
# X& ]6 r# E: ~; Q3 z病位：以里为主
病机：热邪雍滞，气机痹阻痞结，血脉不畅。
常见症状：热邪雍滞导致的面红，口苦口干，或口舌生疮，烦躁，心下胀满而痛，按之不硬，小便黄，大便干，舌红、苔黄厚腻，脉数或关浮等。
第七个方子。
! p4 X: S  F) M/ I6 z6 n【小柴胡加黄连牡丹汤】
6 j2 g4 \6 M$ s( a% Z) P6 ]柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 栝蒌根（四两） 黄连（三两） 牡丹皮（四两） 甘草（炙，三两） 生姜（三两） 大枣（劈，十二枚）
上九味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [根据桂本整理]
用“汉传经方解析法”分析一下。
【三才解析法】
/ `' Q! V  y( f; U4 R$ S3 E, k2 u阳性药：生姜
平性药：甘草、大枣
阴性药：前胡、黄芩、栝蒌根、人参、黄连、牡丹皮
【四象解析法】
君药：前胡8两
臣药：黄芩3两、栝蒌根4两、人参3两、黄连3两、牡丹皮4两
佐药：甘草3两、大枣12枚
使药：生姜3两
; A, h: n& n" V# m6 X【药症】
+ N& G' s6 M( U( D$ R6 a前胡 凉 辛苦
《本经》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
花粉 凉 甘滋苦
* u: g/ d0 Q: A6 Z《本经》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
5 e. g# v; Q2 v( q7 w# ]3 z! t人参 凉 甘滋
《本经》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
$ ~6 y! d4 U$ v* o2 [, [& J丹皮 凉 辛苦
$ \, e  v+ y! ^1 S: s《本经》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
生姜：大温 辛
- H' M  g: C: I; `) x《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
通过汉传经方解析法，再对比小柴胡汤。
我们可以看出，这个方子是把小柴胡汤去掉了半夏，加了栝蒌根、黄连、丹皮而成，

+ b" [7 J8 k; A4 U0 i- J1 g
/ {- s! A7 x- D% N一共九味药，属于大方，在大方中虽然有使药生姜，但是只有一味，
" c5 g; D  P! \- h4 T根据方剂归类原则，七味药以上的方剂属“大方”，有一味使药，可以归属四神类，
那么这个方以寒凉药为主，归属朱雀类方。
  a/ k4 p( q7 |# Z$ {6 `$ P  ]对治的是燥热证兼夹了轻微的凉滞证。六纲上看太阳少阳阳明都有。
: P) Z. N% m8 q) j/ B% I: d' u5 E下面我们结合条文来理解：
温病，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之。（《金匮要略增补》据桂本修正）
这个条文出自桂本《伤寒论》，在《金匮要略增补》当中，恩师刘志杰先生对这条条文予以了修正。
* ]% Q4 j4 m5 @; o# B3 p条文的意思是，得了温病，发热汗出，那是有太阳表实热证了。
  j2 r& L8 A" f+ J- E接着又出现少阳的一系列症状，少阳是夹有水饮上逆的。
* O, F9 L! A& s  \- ~但是病继续往阳明传变，那点虚寒水饮也因为热盛蒸发，而变得很轻微，
阳明热盛的症状变得明显了，甚至出现了谵语。
* L# E! Z8 _" [( X9 b; H! n此时会因热邪较重而津亏口干口燥的，因此加了清热生津的栝蒌根、清阳明热的黄连。
热邪还影响了营血运化，因此加了丹皮。
: ~4 }6 A& Z' w9 H2 [% d9 i! d+ ]# g因为津亏，所以去掉了辛燥的半夏。
没有去掉生姜，说明中焦还有轻微的虚寒水饮上逆，用生姜温化水饮，固护胃气。
/ d, q. I- R2 w虽然邪热重，但尚未形成里热结实，进一步发展就有可能大便硬的谵语了，那就要用到大柴胡汤。
归纳总结一下。
小柴胡加黄连牡丹汤
, N3 f' y0 G" d( ^( I/ W六纲：太阳少阳阳明合病。
五证：燥热证。
病位：以里为主。
+ r: R: q) k9 w1 h病机：热邪雍滞，气机痹阻，血脉不畅，夹有轻微水饮。
2 w/ W/ q/ f; y2 u. ]% y常见症状：热邪导致的面红，口渴，多饮，头痛，咽干，发热，目眩，烦躁甚则谵语，小便黄。脉弦数。舌红苔黄腻。
! m8 j/ ^! |) T$ `1 \( m, Q7 j回顾这两节课的七个方子，均属朱雀类方，
对治的都是热盛的燥热证，病机多为里实热证，水热互结。
实热程度由轻到重，除了具有一般的燥热伤津的，水热互结的协热利，
! ?7 `+ w- i  U4 v5 w" v- X还有影响到或伤到营血层面的，重的也会达到热结气滞欲结实的阶段。
临床上需要根据不同的阶段选用不同的方子，
6 f4 W; p4 ], m; {# x  \避免病轻药重伤了阳气，变生他病，也不要用药太轻影响疗效。
, Z3 W# Q- B! e& M% ~好了，今天就跟大家交流到这吧，下周由师兄禤宝子老师为大家讲解剩下的方剂

wangjizhi

学习学习，辛苦感恩

wangjizhi

大黄黄连泻心汤已看，谢谢

yaochunhai

学习，谢谢

derogba

拜读！