2018-12-12李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

sunjianchen

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
% g5 |2 a0 O3 \8 h+ E* E* B0 G前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。
+ }% \2 ~" R: x) e6 S9 L0 t% t: x上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
$ Y; b6 E! u+ R$ y这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
7 h( E4 z5 w0 M$ a! w见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。
许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；
( B* _8 B. ?7 k9 \( Y若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。
以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。
/ Y" @7 S' I0 H& I/ y8 N0 G为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
% F) J0 }0 T- V* l/ Z" w& @白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）
“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。
0 h8 B- R' @! B1 B1 N接下来看第一个方剂：
- H6 \, S# W+ A% C6 o" m) J【白虎汤】
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
+ ?7 h5 u5 w; M4 m, D! @上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
1 u" e1 o! `8 J4 z此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。
【白虎汤】
汉传经方解析法
三才解析法
1 P! e" P. H( p阳性药：无
$ h' s* W# U6 r1 w4 x平性药：炙甘草（平）、粳米（平）
" O6 H3 R5 `) I: h; o5 O5 O. V阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6
凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
  @" N( d1 @$ G4 z! ~! F  _4 d8 p四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
1 V8 x# [5 h! X" \1 l5 d1 a* P臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无
  }: C# Z8 o  F( p: g石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。
2 f# C+ |& Q0 k) }& m* U2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。
接下来看看具体药症：
石膏  凉  酸
& F. i+ f0 ]( f2 z! y9 f/ l! q《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦
; N/ x; e9 ^* b% @/ b9 [/ q《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
+ o! t+ c+ d- m甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。
" l, c4 @; r( R7 M+ b! D《别录》：益气，止烦，止泄。
' S* ?; k$ ?6 Y4 y石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
& `/ b$ H' _( w! t/ P) r0 n石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
, T' Q0 z: P+ N4 Y: V8 }需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
) @! ~6 l& T( W# a1 U知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
! b2 s. |  v1 Y% G! J* D7 Q水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。
) m! b. U# F7 j/ E4 q, s( X/ h% C水热互结程度不重的，知母能对治；
若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；
若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
/ ^0 H4 B) E7 J6 g佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。
; L) Y# h: \! b甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
**粳米有多重呢？
8 a9 D" Y, {7 C《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
! M: o1 O5 _0 B由此可知**黑黍米重量为6两，
3 p4 V& @6 f: S3 y! [& {/ c而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
7 t$ g( Z- b: m现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
) @) l2 Z3 @9 S% \! a; r这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。
接下来说说白虎汤的相关条文。
' u) d) P0 F% p4 }& j& f65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
/ b. x5 a, ~( n) x% Q% `阳明外证，是里病的外在表现，
本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
* _# x- j$ Y- E! Y' m1 @1 ?% \白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
# h. K$ y- o' n7 A) e2 b刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。
临床处之，则仍需详查形候以明辨之。
% }: O& }) [, D. T“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
5 h. G9 s& M, X. v188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。
7 Q2 e1 ?9 d! G* ~8 s: Y. J临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，
我们关联下这个条文看看：
7 M6 t3 J) P! @# N! l2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
! b. \' \% i1 c4 m5 D5 k, I* U  |& m6 [身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，
) G# W6 E. w5 h9 F9 t5 H且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
. K* B. l2 g  ~/ k$ I所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
! @5 a: Y7 n5 J9 E# }服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
9 u, R, J. d) q) _+ j  o若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？
我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。
若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；
" d0 {9 H' \% V  M$ d# b, v若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。
8 a/ K5 k) e4 t$ M% i/ L" s  P6 Y# x# s若表为燥热证呢？大伙请以此类推。
! a) z& {( x) j) e/ `+ ~189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
$ ]% E8 I( H) y# Q" r这条则是里病位有热，表病位有寒象。
! N1 v. n- w$ p8 G“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，
7 I- T, j2 H. B一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。
《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
' m& X& y+ I9 p! |「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
" \8 V7 f' s* P  o& y" p+ E先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：
171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
7 l8 V6 ?: f0 m8 U7 c- E* c5 t汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。
「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
9 V$ c0 Y" V4 ?3 k而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
5 P( E7 d# i: W. c- C6 i( V而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
0 Y0 c, v. U. }" F. J《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，
2 \9 I& V. I5 `0 T; o. q, q' y则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
8 Q8 x; h# F! r" _- f, ?. r前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，
* T) E( a+ Y2 s# V- e此二义则主要与「瘚」有关。
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
3 T$ r) O9 C8 q晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
, V% N- e' |. P; c, F& _, M6 l关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
$ `5 Q4 b, {! i9 h% H2 Y此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
“里有热”，需要辨热的程度轻重，
: {1 ^' Q7 N6 M2 S7 R! O2 T轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。
- S% x8 `' D- h7 Q/ K表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
6 `0 Z: q+ d# ?+ |7 M  G此条讲三阳合病。
其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
$ Y6 v; c7 l. g* O% I& N2 [阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。
“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。
“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。
7 L# o9 l1 M1 c7 a, f9 D病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，
* T4 d( x) V1 F* U考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
9 p/ c1 w/ M: v; D8 G8 W综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。
$ g2 F' N2 C* `( e/ j从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。
/ V$ l) N) R8 u5 V1 k' Z若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；
若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
接下来讲第二个方剂：
【白虎加人参汤】
知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两）
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：无
8 h/ s& `. L. l3 }- D; }平性药：炙甘草2、粳米**
) p: l5 U" e) M; n) z2 {' X阴性药：石膏16、知母6、人参3
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
  T1 I% X0 W4 p$ m臣：知母（凉 甘滋苦）6两
" x0 J" d: e* m" R9 j6 {人参（凉 甘滋）3两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
: i& Q% _  H8 U) b8 Z& s粳米（平 甘滋）**
% F5 O, R6 }# T$ k4 F3 C2 t- c8 r8 ?使：无
本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
人参  凉  甘滋
5 g+ d2 ?3 d8 W5 |4 _% e0 y, W《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
4 q( A, W: n7 P( s) k7 |人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
3 b1 Y) M( r1 X0 c" F- x在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。
看下相关条文：
. r! ]2 g' T) f8 F' W6 r66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）
+ \" {+ c" N' `- ?) u% y67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）
69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）
$ P+ d1 X/ N1 b331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）
0 {" x) b+ i1 d8 S# s# Y太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）
统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
6 b! ?% U' K. {+ `- b* j" N8 I津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
8 d. O6 l7 i5 w* V& A今天就讲到这儿，谢谢大家！

2 S4 o, p) v! ]0 Q2 a
7 b1 W5 }: d' ~+ k, Z, `

wangjizhi

再次学习，感恩。
) V3 X# t. M4 d, i寒热病理的区分，还需仔细研读汉传新作《经方基础理论》《经方辨治学》

wangjizhi

wangrongjian 发表于 2018-12-15 13:25
背恶寒的机理是什么

% S" L8 e7 P$ h) w背恶寒，是中焦有水饮停积
观察患者有无寒象，有的话，轻者加茯苓白术，重的加一味干姜
无寒象，属于水热，知母药症符合，不需要加药

wangjizhi

学习了，谢谢

wangrongjian

背恶寒的机理

wangrongjian

背恶寒的机理是什么

84539

学习了，多谢！