2018-12-12李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

sunjianchen

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
( W/ q2 z- t) `- L/ @8 x0 w- X在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
% R3 X: X9 d: C8 _# i) ~前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。
$ B; y+ u! \& t; G! d上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
3 Z8 ~/ N9 G" R8 d. w5 H这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
3 w: v: s# x. n: F6 u1 O更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。
许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
6 f4 |, f: r, B9 }' d2 a, ?" b论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；
若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。
; l) G  I1 B3 q5 D' s& q- r& _以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。
为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
2 c' v5 o1 Q1 a  F' ~白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）
! K' H+ t7 L4 |- g“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。
接下来看第一个方剂：
  x$ x  _) I, f' {. Y/ H& _0 C1 S【白虎汤】
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。
3 k$ [/ X  {. f2 @; [【白虎汤】
$ ^8 ~9 B5 o6 I0 \" H, q) e汉传经方解析法
: L+ R' r, X/ l5 u6 e# A+ v) a三才解析法
阳性药：无
! I! y) H3 c7 A4 x2 Y* D0 ^平性药：炙甘草（平）、粳米（平）
' Z/ k9 {( Y. o7 I阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6
- T2 O7 [# n/ B: Z/ V: }凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
. ?: h' `8 K9 a" Q% O四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无
) o' B3 y- H) [石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。
5 J4 R1 i$ ^+ o; G* x2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。
接下来看看具体药症：
石膏  凉  酸
《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦
《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
, K, K# h+ Z! j" @3 a/ f4 f  q" _甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
  n# T6 o5 ]" |2 Y/ ~* D9 c粳米  平  甘滋。
$ t4 s/ a' N& @  [2 F/ X0 c2 h《别录》：益气，止烦，止泄。
石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
7 c1 T' }! k- Y$ O6 M+ X% K3 ^/ }需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
" s" ]; A0 j) P( ^) j; ^+ ?- r' }( P阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
, p+ J; t( b* v- Q3 s4 @水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。
水热互结程度不重的，知母能对治；
若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；
! U* f: d8 Q4 H7 s5 Y5 ~5 c若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。
甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
: s' E  l- H; `/ T# m- T8 Z粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
* N6 Z8 N$ f. f4 _4 A/ R7 M, l成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
**粳米有多重呢？
  s; Q& B# t# n  h9 I- ^; ^《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
$ c, L8 Q" Y7 c由此可知**黑黍米重量为6两，
而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
5 n3 ]! P  R) X: P/ l: _现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
" }$ X+ U4 ~. w, c这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。
& e$ A& J  `6 Z# |+ P( ?( F  a7 s% @! q接下来说说白虎汤的相关条文。
65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
阳明外证，是里病的外在表现，
本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。
临床处之，则仍需详查形候以明辨之。
“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
+ U6 t- }% r; M3 s6 V3 _9 @188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。
临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，
我们关联下这个条文看看：
2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
" B# G! J, Y" \4 ?% b+ B, n. D- F. {看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
9 y" m$ H2 l$ g* W# i. \9 X+ J这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，
. ~! c, P, ^* m' B且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
8 c7 _4 N2 v: F: R' r所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
/ a6 W) K9 z% q. \9 U1 |9 N服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
: T* h8 o0 \9 _* n0 @" `8 w" I大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
8 H2 K( V9 b' X# g5 B9 w2 _( |若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
; _5 ?, m' B6 B7 f7 K* ?* ~若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？
& }3 h  [! {+ p0 b) c3 Z我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。
* n0 ^' P+ l7 ]( Y2 j若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；
若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。
若表为燥热证呢？大伙请以此类推。
189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
这条则是里病位有热，表病位有寒象。
* Q' k/ V% L6 U“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，
) _+ n, K9 J3 }5 S一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。
《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
' N5 Y. y6 {+ J/ {「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：
171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
+ z% N, S4 _5 p+ ^* k7 k+ t「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
' J- }0 z( w# g汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
3 h* r. }$ D* g( ]/ q9 B3 t6 ?" z若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。
「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
9 s# }9 B! s# r在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
1 q' U  w2 ~& d2 f《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。
7 F8 t* x) q' a( L0 |- m' L- m恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
1 Z6 c/ q& `; }5 a前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，
此二义则主要与「瘚」有关。
, J$ m& P0 ^4 i3 v+ j汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
& K* O7 K& E+ r7 F$ n3 L/ d回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
4 m6 H4 A$ q. M( W+ i% l此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
* O3 ^# ]& r+ s, U8 Q4 R0 g+ @“里有热”，需要辨热的程度轻重，
8 y2 C5 |7 M7 p: x/ S轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。
表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
# w7 A/ H( P, O2 `此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
2 ?1 ]3 S4 G. q7 d8 z0 O& t此条讲三阳合病。
  V) W! _: ~2 t+ S其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。
“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
% o; t+ n2 d" a0 A3 D可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。
“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。
' z2 C! n1 i& |# ]$ c0 y0 [病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，
考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
: L7 \0 b7 ]! ]' b/ X. x* I综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。
从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。
& b  F. G2 Y, M, Q+ d若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；
8 M' L: b# D3 E6 u2 R0 C; u若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
, ^4 [6 J; `6 I7 v0 q" P1 F接下来讲第二个方剂：
' j" \9 }# W6 D【白虎加人参汤】
6 H: }. E3 N' f( J; e" r4 A知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两）
/ v& I& m6 c+ J0 G( H上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
. v2 n! g4 z5 t* i6 P; e5 Z汉传经方解析法
7 {) M- a6 Q; [. F三才解析法
" k9 G6 h9 J  Q) _4 s1 s阳性药：无
% n0 ?: ]: E; d* X7 v/ ^; c平性药：炙甘草2、粳米**
+ X9 m4 g( y+ S) p阴性药：石膏16、知母6、人参3
四象解析法
5 I* E# p1 ^% w君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
# D5 j4 _5 X0 J! @  L人参（凉 甘滋）3两
; k" }5 h" X1 r, b% i5 g9 I佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无
- A# @) C( A# S. B& a* S) ?$ T8 m) P本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
  Y2 R8 M- k/ }1 \" }8 ?' a人参  凉  甘滋
3 @8 e0 W( m8 I9 {8 F6 H* @" f《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
; V  G1 N' J/ v& v& f在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。
! y! i4 v3 i4 E  y看下相关条文：
2 c) _  _( ?- \0 ^/ M& v66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）
9 h2 t) E# m5 {: J* v& z  J67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
% y# y/ X% t* d) B5 Y9 O8 F68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）
69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）
  l4 i% y3 m& {2 y( d331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）
太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）
统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
* ^: J- v& L/ p( ^) @. ~津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
& ^) T2 K) W  z. e; ]5 V# s总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
今天就讲到这儿，谢谢大家！

) B1 N7 V! P% F. [
5 L- P% h- Q4 |* R$ D3 T

wangjizhi

再次学习，感恩。
9 W# I6 F/ @1 ^1 d1 U8 @0 M+ _寒热病理的区分，还需仔细研读汉传新作《经方基础理论》《经方辨治学》

wangjizhi

wangrongjian 发表于 2018-12-15 13:25
背恶寒的机理是什么

( T6 x- w' Z  a0 e7 F/ t+ @( M背恶寒，是中焦有水饮停积
观察患者有无寒象，有的话，轻者加茯苓白术，重的加一味干姜
$ X8 t* s- P9 l$ R& [无寒象，属于水热，知母药症符合，不需要加药

wangjizhi

学习了，谢谢

wangrongjian

背恶寒的机理

wangrongjian

背恶寒的机理是什么

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学习了，多谢！