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) r% z2 S, Q4 {3 T+ y
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
# O Q% b$ c& @【白通汤】
2 Z$ w. r" d' d" Q干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） ! x% t* G# v) |1 Q; R
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
3 `8 b0 j- i; ]/ ^可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。' ] X2 ^- U" G2 M" z
【干姜附子汤】3 N5 l$ P1 `" s W" ^9 H
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）5 }: {" [! K' H t. ?
附子 热 苦辛$ g2 H+ L. s% }8 Y
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! u/ Q5 y: I, M1 D8 N+ c; W干姜 热 辛
$ g$ C' e! q, i《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: ~* M W3 ]( o% m9 g$ @1 m干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
) x" t2 G# Q' Z+ A: ~) c$ A+ K8 a汉传经方解析法- R5 @, W6 G* k6 C# v+ S
三才解析法# j2 p* E9 R | K2 M; }* d
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
# s, l8 J/ N2 ?0 q 干姜（热 辛）1两8 }/ P" I4 c& ?5 i
葱白（热 辛）4茎
& C2 u, N+ ^' X$ M平性药：无
% o( ?# o; A0 q8 y) }, A8 S阴性药：无' j) W5 w; D% A
四象解析法5 H+ {5 A5 P1 L% k3 x/ P# b
君药：附子（热 苦辛）1枚
- H& E/ W) H S# _: Q" y臣药：干姜（热 辛）1两
1 H* }' c: x+ |葱白（热 辛）4茎
0 l7 m( i7 |# H6 z8 P4 B6 [佐药：无
# N, Q9 J; u" p" H q8 Z使药：无
6 K7 l$ G4 u5 G0 _$ F' H/ h0 P三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
# ? c4 Z# ~1 C; v9 N0 f7 }# u来看葱白。
1 @2 X6 [7 s! y5 V* N葱白 热 辛
* [ \: N, S) o《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。( L* M' n5 b5 K/ G. e
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。
; ?! @$ h& _/ k- g$ s4 G干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
/ T* F! V5 M3 t下面来看条文。/ V7 R% q, V3 R) ?8 V1 F' T
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
9 ?! w( O0 M' {& X5 u9 `/ L少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
/ t, w* k2 g3 ~! S/ Q# P& y所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。0 [- }) |4 a% g
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
H1 J$ g0 t, s干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。6 M$ }& W" h+ t0 i
【茯苓四逆汤】
7 a$ y3 y9 i% C" S% t' |1 e茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
- T" \0 T, @0 b, v: y汉传经方解析法8 d; E# k) Z' d3 |( b. G! [( ]
三才解析法
+ {/ Q2 ?) s- B4 u' `7 U& R阳性药：附子（热 苦辛）1枚2 \/ r+ }) n/ E
干姜（热 辛）1.5两
/ ^0 X, {' ?; z: ?8 _# y' |平性药：炙甘草（平 甘滋）2两6 m% q9 C- o% b- K) i
茯苓（平 甘淡）4两
- o' J! Q+ q7 Y5 o- u( d! e3 u6 D阴性药：人参（凉 甘滋）1两
* k1 ?' C: O, |6 B四象解析法1 ^. r' C: X4 J1 s& t
君药：附子（热 苦辛）1枚0 z; f3 z. J1 n
臣药：干姜（热 辛）1.5两
8 a5 B8 S; E! G( n佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
; g& z% l0 e6 R, o 茯苓（平 甘淡）4两, B+ s/ i9 }- E3 `; F: k+ X; R& D# M
使药：人参（凉 甘滋）1两4 e. R% A( V: {6 q. M; h' Q5 V
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
' W$ I7 V- N. U6 n, n$ y* t3 U发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
v% ^" H% y' d: |* \“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。, U9 [* M3 _4 L) N6 [
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。( x3 U5 v2 n4 i4 r6 e9 K
茯苓 平 甘淡
6 S. C/ B* Z5 w# {& e4 y* h《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。' a6 n N6 x+ _" D- F2 f1 l- W
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
% f8 K4 e2 D4 g: B H C1 u$ W【甘草干姜茯苓白术汤】" `# G: ^+ w5 ~2 Y
甘草干姜茯苓白术汤
: m- @( U8 @ N( \, {甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） % b$ T0 p2 C4 s# H
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。, [& Z& n$ c6 O$ |% F) o
汉传经方解析法* t$ B- A1 g9 G6 J2 V) h& g
三才解析法* b& G. O5 H9 @: p* Y" x
阳性药：干姜4两、白术2两. u+ Q# e, L1 T, ^: X& x
平性药：茯苓4两、炙甘草2两% d( U! l4 z# C8 ~
阴性药：无+ o' N; E& W2 m& g( l& P
四象解析法" ?! h4 i' Z/ D( I1 z8 f
君药：干姜4两
& }) [6 i! d7 m; {" x臣药：白术2两
2 z' X& h9 s# ?$ H' ^. D$ ^佐药：茯苓4两、炙甘草2两, U6 a: C2 |& d" P
使药：无
: f3 m- b% H0 q5 u; q- I# {肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》0 u9 H% @$ N8 |; b( Y5 U3 I
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
4 Z) e2 [) Q$ D7 ]3 d6 e2 a白术 温 辛甘滋微苦
8 e. Y0 H) X, Q ~/ B3 y# C/ ^《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
8 c5 D" j' h2 }0 m8 ^2 @干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
! p$ V8 H# `, a( ]- R8 i! R" e5 d【白术附子汤】& V r/ ^) Q( }! b$ C
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） 5 v7 t1 s O0 q+ n1 R% J; K1 t+ u
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
: Z l- w& x/ e, H$ O# P2 p汉传经方解析法: X% Z' M# ^/ Q: h$ {" v
三才解析法% H9 m z% P* O, _& C! e( t) j
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两1 w, t: ~/ e8 i- l
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
5 i% A( H' S- j6 Y; V( U7 l阴性药：无
; ~, s6 K" B n I四象解析法
+ \: b* J# X. x S& B' }君药：附子1.5枚
" c; ?2 ^, ^* r" w8 O臣药：生姜1.5两、白术2两& c5 H4 z: I1 l6 T( J1 s: I w3 }
佐药：炙甘草1两、大枣6枚 S* c% @2 b! ?0 `8 [7 {" p6 Z
使药：无
+ ]* H# j4 e0 r+ M' z& f6 p3 f来看条文：7 s, @4 r/ i$ L1 x$ Q6 h
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）4 }4 ^+ y: s4 f8 T2 q
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。
/ b( f& @) }3 g# x7 |$ f“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。8 @" s8 }9 B6 p$ B. i
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。" J3 A3 A% h; d9 U% b
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用3 M$ |7 H5 U; I( c, ` y
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
+ |- ]7 o" D4 M临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。' g0 z% ~# U& D5 R) a# P
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
- G( r2 t" q7 m- U' g" b, g7 y$ X
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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