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大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。8 P5 u: f$ h' @) i6 J; Q
【白通汤】
H' n+ r5 o9 W' v, R干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） : }/ ~( I6 v! |! ~
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
) [5 J/ z1 d# G9 C5 o% A可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
* y! \9 ]; y$ `; j! u【干姜附子汤】
, e. D( Z9 q+ c! D干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）7 w; B6 Z. D0 ^
附子 热 苦辛
6 F/ f" Q3 M: s5 D《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
: }; i- f1 g2 n干姜 热 辛; ] \; C+ G; [ [+ ?
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; g8 u2 \: { C5 T3 X1 w ?2 A干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。! s" H6 J+ k" ~
汉传经方解析法
: Y, }/ S/ ~* u6 q' |三才解析法( D3 y, V* V( x- @8 Y# z* ?
阳性药：附子（热 苦辛）1枚: ?7 x) b8 ~7 }4 g, V
干姜（热 辛）1两
2 ?( e# N" b* [8 i! k5 o 葱白（热 辛）4茎. {8 S q" f; r0 J0 |# o- L
平性药：无) [" G2 C" P. H& W' }5 T
阴性药：无
( ~8 r" Y: o; T/ N4 y四象解析法+ @8 O) V. P2 G- B. q! J2 Z
君药：附子（热 苦辛）1枚* Y, U, K8 ^" P9 N0 ]2 ]( D2 ~ `: A
臣药：干姜（热 辛）1两
9 s+ E1 c. ~8 \7 K2 t葱白（热 辛）4茎
9 F! H9 e7 y8 ~7 g" n佐药：无
5 s. X4 r8 p' y8 j使药：无& y; V7 s* r0 e
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
* ]6 C9 m+ k, H* Z. [来看葱白。
" J0 Q3 v. b( q& l- P葱白 热 辛
* e; _, a5 u, V, M' c1 @% u《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。# n* S: t5 j6 V1 B" U! S" O. W
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。
$ a% S4 C+ x# \) Y% l干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
# O- m4 B/ n4 M. w' y下面来看条文。/ _: {$ A5 B0 [% ~% z9 [8 f9 G3 I% S- B
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）0 |: J5 C8 Z) Z) [ T& r' R
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
. b; P6 e" a& E1 v, T& J3 ~# F所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。+ [' ^" q, m s) Z* C
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。# S/ f& G5 P+ W
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。$ m4 U" A. U: T+ G
【茯苓四逆汤】; w7 M) v; V$ u s1 j4 {, @8 o; ~
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）4 m9 n; K# @ p8 B
汉传经方解析法6 R/ x& }* R& K4 m @$ G) h% \* C
三才解析法
6 X: b* b i( [, J, l阳性药：附子（热 苦辛）1枚
$ Z- u% p* C( ?* T* r9 i 干姜（热 辛）1.5两 k/ p3 ^( T. A/ v' s$ |4 w) `
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
3 j4 D- y/ z2 x( T" r9 K 茯苓（平 甘淡）4两 k/ P: ~3 o' U# z: Z+ `0 ]6 w
阴性药：人参（凉 甘滋）1两, b, q% Y0 o5 x. ^- H$ f; r1 A, I: Z
四象解析法
- X8 s' O- L7 J) o; H& P3 |君药：附子（热 苦辛）1枚1 \9 d- e5 c. o1 ~4 Q- g
臣药：干姜（热 辛）1.5两5 N' \$ g/ {0 x; C2 i r" L
佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
" u" @8 y1 U& r8 x! B 茯苓（平 甘淡）4两1 V: M3 N* l0 w# h) B9 N# ^
使药：人参（凉 甘滋）1两
1 }: @3 B) R( H8 }( b! Y6 D/ S/ @由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。 }0 w5 f# t& s9 Y
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
! x2 Y6 [3 y4 Q4 @% R/ }“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。- }2 @: n& A, z& O L$ @% D0 G
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
9 H. R4 v$ _/ D& ?茯苓 平 甘淡
! h, b% ^( `- G2 w5 I! _《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。5 Y% ?8 Q% y. x% w
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
* h+ }9 a8 V* E, s8 C7 R【甘草干姜茯苓白术汤】
- R6 N) o3 C- r8 W! z; q( J0 o甘草干姜茯苓白术汤: t) |5 l) i! x, ?5 g& a
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! [1 w7 |* q- v3 i# l: W上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
+ _+ s7 y) {$ V5 D- P汉传经方解析法0 ^6 ?. |& L& J7 @4 q2 i' s
三才解析法
' Z* N7 M1 \# o- f. ?阳性药：干姜4两、白术2两' N+ y5 K5 W4 O% j2 r
平性药：茯苓4两、炙甘草2两8 u- g* p; k6 { a1 f h
阴性药：无% I5 m+ Y3 b, N9 u& U& _9 K2 }
四象解析法+ v3 ?. q4 G! d
君药：干姜4两
% E6 F9 z1 v- Y8 Q8 i$ b9 h, z臣药：白术2两
% N6 ?' B: I, G. d% ]" a佐药：茯苓4两、炙甘草2两
/ F5 W# \- _4 D# `; L* E使药：无
; _8 ]3 V5 m U/ ~& L% M* C& p8 u肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
( E+ r2 T( e) I6 [$ c“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。4 K# L9 g7 k0 {. s6 O8 s
白术 温 辛甘滋微苦0 Q( e! m: W6 Q7 t! t3 g7 Q
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, j; @! ^5 P6 N2 K* P3 o. |干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。. Z0 o6 H5 w) f( m x9 k
【白术附子汤】, s- t1 C, C1 Z) y4 n4 ^! d
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
" V0 L0 J$ j, k9 r$ H3 L上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。' g5 D" M+ s2 r+ B+ y# \
汉传经方解析法6 @! ]" w- N+ Y' `( I8 d! V
三才解析法
: f K" V5 \# v/ G5 Y' R1 y阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
. R: A& u! Y3 v平性药：炙甘草1两、大枣6枚; A7 Y3 Y8 T' }3 M
阴性药：无
- C9 e2 Z; J& \# o+ U) q四象解析法
5 o# M1 D7 J8 n' Y( H君药：附子1.5枚
( o5 e0 K" U7 d5 _* e0 |臣药：生姜1.5两、白术2两/ D' \! A; G: X9 A2 u# H# g2 \
佐药：炙甘草1两、大枣6枚- z7 s ]% V& s: \( O6 j
使药：无
) i5 [9 H9 F- ^0 L来看条文：
2 K: ~& n) Y! F8 \伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
! d; S7 N8 H! w. O' L Q少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。" j- k+ w* ] _2 w2 w" g% w3 _8 n
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
5 l3 _$ l! }1 F6 K附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。- {0 r$ t0 N# T) u$ b
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
2 o: G1 N# u2 M, y煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。# o! R4 C' B4 | F# R
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
r0 L9 k4 }- |- T8 V% ?到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。 $ A; D/ X8 e) ~3 o/ w$ t) C
1 p+ x9 \7 i# c. n6 Y
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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