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大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。# J+ ~1 M* A$ S6 z9 |0 K0 |3 Q
【白通汤】7 w0 M: j; E& I- f6 ^, b: V" {
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） : U) f+ n0 F- C0 |) J" M c% G
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。- J' S% ^. Y( U7 l s. `/ r
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。- m) l. I/ V" R0 H* q/ t
【干姜附子汤】
1 J) W# k6 m; V干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）7 t1 M+ t# M1 W( Q( {9 _
附子 热 苦辛3 q% S' q6 T# i4 [
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。- o1 v, [% y/ R
干姜 热 辛" F; C2 \$ @& t% \: w. ?0 R
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, {* A8 G( d6 g7 A! x8 ~+ M' b0 b5 _干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
7 t1 ?2 a6 n* v& A) j. v8 @汉传经方解析法
& B2 H5 W r2 N1 p" @+ |三才解析法
% X- E: h6 a- k' g阳性药：附子（热 苦辛）1枚
: d0 Q$ ]4 } J! q w 干姜（热 辛）1两
5 M! i* Z1 C& X1 \0 I' b( z) |; k% X 葱白（热 辛）4茎
6 Y. P3 y7 h5 Z+ R$ [平性药：无
5 s- M! D5 h6 h J, B! z, f阴性药：无
( b% a1 I) e7 |5 K+ U+ Q( ^四象解析法! Q' [* _2 R3 E( R/ g
君药：附子（热 苦辛）1枚
1 W; Q Q' h; S0 R$ F' i臣药：干姜（热 辛）1两
( l. i+ }- k* q葱白（热 辛）4茎5 d- e5 K" a& y5 X( w2 Z ?
佐药：无" C5 N0 g& h- x4 \* j& F
使药：无4 q8 z' z0 ^) Y+ w5 A n
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
! n2 d" a& a$ ?/ Z来看葱白。, a1 B% b+ @) L. ]% k8 f
葱白 热 辛
2 N, R- p- ]/ }: b9 y0 R《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。0 b/ W# h! {( x2 @/ {
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。6 z# S7 C2 h1 n3 s$ r8 `) L
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
: H* A+ {' }6 V+ Q下面来看条文。! H5 x$ u2 a* Q3 S- _- p
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
6 d" o6 F9 F$ H少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。* a, m9 [/ D+ f* s7 X
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
3 C; Q$ {; G( w e- h; M. f水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
+ s3 p; m" }5 ?% n干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。$ b, U! {6 w; W* F3 d8 ~2 x* w* f
【茯苓四逆汤】2 i$ A' T; [- f/ i4 _
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）9 a% f, \; ?! ^* C y" w
汉传经方解析法7 w% R/ H. | P6 y2 Z6 w. }" V
三才解析法; E2 b* U# U8 y+ `+ d, T3 i
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
' e; m: G/ w4 n0 N& w' I( |; Q( h 干姜（热 辛）1.5两9 C h2 x0 b5 ?* A; c' f
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
3 |1 L: G- r2 V9 Y- X1 g# ] 茯苓（平 甘淡）4两/ C Q: d4 v$ a: W( R" v
阴性药：人参（凉 甘滋）1两6 s1 |0 G, c" |& |2 B; G w; Q. `
四象解析法; Z" u. U' c7 m2 ]/ D R0 j- i3 ]% a8 h
君药：附子（热 苦辛）1枚
$ }* N( M' b8 D* p* s5 [臣药：干姜（热 辛）1.5两
0 @( x r/ l: t) X! `7 i佐药：炙甘草（平 甘滋）2两2 F: z8 R6 k+ |3 O5 g5 o
茯苓（平 甘淡）4两
5 n* d( N# ~" Q# F5 }( c使药：人参（凉 甘滋）1两
( l" ^: `; f4 g- u3 K B# s! F, G由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
( k" o+ Q3 m- M7 A$ a" t* {发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）7 F2 m% m( {! s, p9 g2 S: }; g: A
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
; i M+ |4 ?& E4 z医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
' U' \/ c* G2 f! v F( L9 o% |茯苓 平 甘淡 & R0 d" v' H9 k' i. O
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。# k% S* v* z" T
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
, b9 M0 Q7 e8 ~5 G5 L& h0 U, N【甘草干姜茯苓白术汤】( e3 ~# c/ k l# |9 C
甘草干姜茯苓白术汤
0 k& e& x' o: {$ e! @* |甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
3 p9 \8 @2 P& g5 B5 y上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。7 S1 h6 Z; ^' A* @
汉传经方解析法 t! t" c% M2 o$ C' D* ~
三才解析法+ C1 U8 V: \) f& b1 ^1 ~/ ^/ Y
阳性药：干姜4两、白术2两
o+ a2 T( c% [& c平性药：茯苓4两、炙甘草2两# h, u8 @% S: V/ f* p
阴性药：无- [& f8 M( y6 z) e/ J9 M6 c) A
四象解析法: M' E0 _. d' b
君药：干姜4两
S, w9 _3 f+ z H4 Y8 g; t臣药：白术2两0 k4 p, ^# G% B& o! |
佐药：茯苓4两、炙甘草2两. s7 s1 S7 e# Q' Y; i0 ^
使药：无
2 Z' j" D$ e9 n* \肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》6 n$ K C; T0 @) T
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。$ C4 r2 A/ ]- D+ B2 S
白术 温 辛甘滋微苦
. Y' v) f U% u《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。& o+ k9 }5 e7 g7 E; n4 f& D
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。" W5 F1 W1 Y4 ], I* q) v- W
【白术附子汤】
* W& ?) G1 T# a白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
2 c t, z4 x; z( J上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
: m! t" T, t6 ~$ \6 L+ T; \4 c, o汉传经方解析法
6 A' i* q& i) P4 i- p! c; c+ a三才解析法
, G( @" u& o9 | h: J/ T) X' }阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两" b$ x# ~3 K* z& n8 x- m5 P! I
平性药：炙甘草1两、大枣6枚. ?6 H3 x( A/ ~ d
阴性药：无
! v3 K9 \2 J5 u$ ~" O8 f四象解析法' P- I* {$ B5 y, y
君药：附子1.5枚 ' \/ B3 k% }! ?: P' d! O. g9 Z
臣药：生姜1.5两、白术2两# {9 E/ b9 \+ a
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
4 f6 t0 a8 i! E P$ W: q6 c- P使药：无9 }0 r, w( }. o a0 T* c. n3 I; r
来看条文：5 Z; O# U1 z4 A( z
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
6 u( j7 F! y/ ^* Y少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。: }+ F% I, v( u' K' f
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。8 G, J. b7 u9 F: ?
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
" e6 {* V& K" A! ?# N+ n7 m( G既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用4 r2 C8 U( e9 [# \$ `: @
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
% q7 e5 Z7 r- r3 t8 g0 I临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
* R6 e) Z# Q: H+ C, O# v到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。 % N( w1 U1 A: H4 O# q% `3 \2 q' P" z$ l3 V
1 \; Y9 w* Y" a1 J" m3 j a | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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