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+ M, s( ~1 h' a- J大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。( \7 g" v0 c$ o9 U$ m
【白通汤】- Z+ D+ ]) [+ j E
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 2 v+ e! O; o A+ y) \
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
7 Y0 d, R, J" u7 y) u) a$ T$ K可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。0 M, n$ |* d) \, |
【干姜附子汤】8 {% U; F3 |5 D2 b5 y% ^8 N: M; N5 `, Z
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）( I/ y% j1 A& g3 F+ Z, z
附子 热 苦辛
% f0 k" ?. s% U2 ]6 V4 D1 o( n《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; P$ v4 _3 {9 M& q& r干姜 热 辛. i* c: ^7 { |; d2 y
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。' }5 J* l2 ^/ ]4 y0 _* z5 w3 y
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
) r$ }. C* c: E7 H/ e) m% d% `汉传经方解析法9 N" I, O, p' W! I2 G
三才解析法
6 p5 J, H, o0 m% q( g/ l7 t阳性药：附子（热 苦辛）1枚
' U0 d) F6 |* I! [$ W1 }, z 干姜（热 辛）1两
* r: ~8 g# N3 n" b8 O" y9 T 葱白（热 辛）4茎3 x* T: `6 }/ u) W0 H0 r( O
平性药：无/ P. }5 ] {% |5 |# X3 w
阴性药：无/ A5 N9 T- H( _$ U. w
四象解析法! t) Y0 C8 b5 A p) Y; ~( ?
君药：附子（热 苦辛）1枚; S Q* v6 q! t! ^$ t# M5 j% n
臣药：干姜（热 辛）1两/ V3 ?( `- @* N9 p! `8 L
葱白（热 辛）4茎# }7 @+ Z& `3 W d5 {" ?
佐药：无9 {6 ^: A& V# c) M" D+ ^' A$ y( g
使药：无
; R4 S2 Z3 i( w ^# e% z( b三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
0 L1 e+ x ?) r来看葱白。
5 L9 w8 h2 k9 n- s" v5 W8 F: [& H葱白 热 辛
' _; V- b9 y4 o《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
, X/ g# b. @: h/ ?葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。+ w9 n- o2 o l6 d
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
5 D& n1 t6 V% Y2 v2 A下面来看条文。
& r9 H8 c) n+ H* f' M" E# `. q少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）# K% ^2 R: g( l! j% ^7 r
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
# P* d6 H2 X8 w4 W' i! n所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。/ }' |, y; J) j% A
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。+ s6 g% I5 @- S. }# f
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。* M; n* {( ?+ L0 w: F. F
【茯苓四逆汤】! G6 L& \3 I+ l; N" S+ X [8 k& h
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
0 W8 h$ T; @ {8 r1 A, c汉传经方解析法
4 g9 O" P. x9 ~) x/ z- h$ a- ]三才解析法* t5 h7 r- a8 y \7 G
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
8 D" g, h F4 C4 V. ^0 f% d+ |9 J 干姜（热 辛）1.5两5 L+ u' z4 g; ^9 y2 V! `7 G: U
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两+ @7 L1 S, q3 s0 W n% P* F
茯苓（平 甘淡）4两
- l; b" z; [, Y& c0 A阴性药：人参（凉 甘滋）1两) X1 Q8 i4 v7 ]( l6 x
四象解析法) O* O9 M9 y& r) h2 G% @( Z$ O% A- n
君药：附子（热 苦辛）1枚
3 L/ S1 A, k/ t臣药：干姜（热 辛）1.5两
' K& r! `$ D ?: {+ p) D4 f' f, f佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
- w! {: G7 D8 V( U1 w 茯苓（平 甘淡）4两
2 {( i- \2 K9 k4 `5 s使药：人参（凉 甘滋）1两
- W, N, f/ }4 B由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
2 r. C4 Z0 |& F) N Z发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）2 A' e9 u( A' c& {9 A0 F
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
' z' X c" }* F0 c( K Y( G医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
/ R- R- A1 r- V' Q& p茯苓 平 甘淡 ) G9 s3 d8 z3 o8 w0 s( Q7 o
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
4 w8 L' ~+ L0 I- ?: m; f; A% @茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。$ {* q$ \6 F( y" g8 U
【甘草干姜茯苓白术汤】3 j3 `% ~3 i) f4 ^' ^- T) n! Q
甘草干姜茯苓白术汤
. \- ?8 h. O* B* J甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
) |) [0 t$ t1 N上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。* u8 y* K1 f: y( s$ z9 c2 M, l- \8 _
汉传经方解析法
" ]* r! }. h# ^$ m9 y' ~9 n: e三才解析法
* R& L$ a" {: s* N, E阳性药：干姜4两、白术2两
- @$ I, h# C5 N( @$ M$ H* a平性药：茯苓4两、炙甘草2两
& E# W+ K* g; x7 K( y5 \阴性药：无5 M. ^" W2 E! b, |5 I4 C* {$ N
四象解析法 t3 l! B7 D: V; U5 X |% s# R2 I
君药：干姜4两0 \ u9 ~6 Y) w' @) X
臣药：白术2两7 Z! M2 Z5 `& C( A0 }
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
6 t' z/ g/ X. b: e1 R# T1 v8 ?使药：无/ f$ f1 T) ^; R, I
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
8 w* Y/ g9 e' {) t! A& E“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。* `! \: H, f8 v( E0 P
白术 温 辛甘滋微苦% a( r7 F3 s& L ^
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。9 w! G& @+ D2 Q
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。+ @+ U! p; P- P2 L0 }8 y9 e5 v
【白术附子汤】; V# w9 Q1 X( ~7 k
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
. E. z& F9 V% I$ ]/ V! P上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
4 [3 s' i$ ?* X$ |+ i汉传经方解析法- r* a/ W* N3 e+ U
三才解析法4 q6 \5 G n+ {! ^
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两: t/ ^' U% w* ?1 `. k
平性药：炙甘草1两、大枣6枚1 n5 V0 d6 N" N, K; k: f# T
阴性药：无
- x$ t; F6 A3 W3 a四象解析法' {3 m) {4 b: G4 h
君药：附子1.5枚
: E: {) I( s v* A; q8 Y臣药：生姜1.5两、白术2两2 s. ?6 @5 n1 n" }. ^5 W3 m
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
5 ]; P7 e; s, ^+ g使药：无
/ Z }3 v& P4 `. n/ ?( Q1 ?+ v: r来看条文：, i7 E( V6 X9 [5 y! B$ B$ x
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）$ g; E, H \0 D& ^) Y* ~
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。( A% t J$ U( ?' M- c
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。 B6 f8 H" \! E8 W
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。1 _. @! I8 _0 C+ T8 |
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
( z; C; w/ j% N, u: t! \2 S- F煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
8 m' |, s8 w) c临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
" S1 P) M; E2 {# O* e: l# ]到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
/ M2 X* k( t% T% M" {- S, ~ \
/ a, e' w0 F$ P1 U; q | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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