2018-10-16邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十六课

sunjianchen

今天我们继续学习青龙汤类方
【桂枝加厚朴杏子汤】
桂枝（三两） 生姜（切，三两）厚朴（炙，去皮，二两）杏仁（五十枚，去皮尖）甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）芍药（三两）
: G/ t& \, d3 h6 d+ q上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
汉传经方解析法
) N' P! \) Y, ?; G/ v$ V三才解析法
阳性药：桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
: F& x0 F9 x9 w平性药：炙甘草2两、大枣12枚  
, r: b+ K& o7 s$ ~+ b! h1 q阴性药：芍药3两
四象解析法：
君：桂枝（温 辛甘滋）3两
臣：生姜（温 辛）3两、厚朴（温 辛苦涩）2 两、杏仁（温 辛苦）50枚
- T" m- B) v- Z% o) k佐：甘草（平 甘滋）2两、大枣（平 甘滋）12枚
使：赤芍（凉 酸苦）3两
5 \, v0 y: G7 Z药症：
厚朴  温  辛苦涩
$ n; O" o+ v% N. q/ z2 g《本经》主中风伤寒头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
杏仁  温  辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
: i/ u. u: f" k2 s& K+ G1 q; w该方为桂枝汤加了两味温性药，五味药变为七味药，属大方，但一味使药，四味温性药的力量同样大大多于使药，故归为青龙汤类方。
喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。（宋19）
, b1 N; l5 |" F3 o# e4 @太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（宋43）
这里需要注意一点，用下法出现变证时，对芍药的取舍，在于表证攻下后，在里的虚实与否。
& M4 G, z" K8 l  i如果表证有内陷而出现阳明里实，就可以用芍药。表证不内陷而里虚，就要去芍药，对于桂枝去芍药汤后面将会提到。
本病为太阳中风证合并太阴病，表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。
- ?+ L. g- [2 h! y6 a6 v厚朴能解表，还能降逆气，化水饮；杏仁降逆化饮止咳，以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证，四本多为水气互结的呼吸系统疾病。
本方虽然以对治凉滞证为主，但通过药物组成及药症可知，也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证，轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
8 G/ N; b0 i3 H# |4 ~7 L1 _: q4 |【桂枝甘草汤】
桂枝（四两） 甘草（炙，二两）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
& m$ N: E! D8 m) V5 C* h% [% u/ z汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：桂枝4两
平性药：炙甘草2两
阴性药：无
四象解析法：
君：桂枝（温 辛甘滋）4两
佐：甘草（平 甘滋）2两
药症：
君药：
桂枝 温 辛甘滋
《本经》治伤寒中风，上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
佐药：
甘草 平 甘滋
0 H0 p& ?& @" F) {$ `5 T$ `《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
, M, X" V( \" K桂枝甘草汤共两味药，没有使药，明显对治虚寒凉滞证，为青龙汤类方。该方以桂枝为君药，主要作用为解表，平冲降逆；配合甘草，固护胃气，滋补津液；对治表证兼有津亏气逆的病证。
6 |2 ^9 u5 [, b9 g# X6 v8 E& c' @接下来看条文：
/ ~5 `$ D- n2 h( C6 K发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（宋64）
患者为表证，医生用汗法导致汗出过多，在表的病邪没有彻底治疗，还导致了体内津液亏损，气机上逆。病人还出现了心悸的症状，这种心悸用手按着就能缓解，也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适，会伴有轻微的牵涉感。
这种感觉我体会过，用一只手按这能缓解，整个人的状态蜷缩着，什么也不想说什么也不想做，就是用手按着才舒服。
: i7 w8 e/ }. y这里的气逆主要为气机的升降失常，没有伴随水饮，所以用桂枝发越表邪，使上冲的气逆得以旁流，同时配合炙甘草养胃补津液，两味药单刀直入，便可解决。
8 Y2 q, s: L4 B- U6 b( H3 X+ {8 D9 g( U【桂枝去芍药汤】
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）
' U* n  `; y5 L上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，降息如前法。
汉传经方解析法
% p" T- I) n4 O2 W" Q三才解析法
阳性药：桂枝3两、生姜3两
; [. T9 [: s: I' a$ d+ ?: `平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：无
四象解析法：
; I0 ]8 v; o! A/ f' s君：桂枝3两
7 o+ O) p; X. }臣：生姜3两
3 g* |1 i+ c4 Y9 U# Y9 ]* j6 z佐：甘草2两、大枣12枚
该方是桂枝汤去芍药化裁而来，桂枝汤本为阳旦汤类方，去掉芍药后，全方四味药，两味阳性药，两味平性药，无使药，故归属于青龙汤类方。
2 a) I( U0 {- `9 K' v& \也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣，加入生姜，可以助桂枝温阳解表；加入大枣，增强补津液之功效。
; x: E! s+ J2 G% f0 j3 m$ @; i条文：
太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”。（宋22）
太阳病，医生用了攻下法之后，脉象变为促脉，具体到寸关尺而言，应该是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱，脉率不快，注意与数脉区别，表明病人是上实下虚。
6 |( [% |$ d- T4 o( Z' D胸满，指的是胸部满闷，是由于攻下后，导致体内津液亏损，下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同，本证还夹杂着些许水饮，所以用生姜解表化饮。
【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
1 `$ }8 m% Y! C3 _4 {% b) Y桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 茯苓（三两） 白术（三两） 大枣（擘，十二枚）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。
汉传经方解析法
  Z% N# ?1 R4 y: m) @. v三才解析法
. v7 ~* g( Y4 ?# E阳性药：桂枝3两、生姜3两、白术3两
& s; o. B0 H6 k- R$ z8 X% U平性药：炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
阴性药：无
四象解析法：
" I& K' L. t9 i君：桂枝3两
& t8 U: X, g! S/ ]. z1 T9 ]; i臣：生姜3两、白术3两
" T/ b) c5 H- t4 q  i佐：甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
. P# Z; W8 R6 R$ A% V9 A/ z6 }药症：
$ V8 e# g$ h/ y! k! M4 V/ C+ J白术 温 辛甘滋微苦
. i# f( s% ~) n2 p! U# N《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
茯苓  平  甘淡  
: s% r+ s& E3 G, Z( Y- E$ L《本经》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术，全方共六味药，3味阳性药，3味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮，茯苓甘淡渗水湿，使体内水饮从小便而走；白术辛甘滋微苦，能温宣化水饮，同时还能养胃补津。
条文：
  b, y! F! _5 m* q- @服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤。（宋28）
这条争议很大，说法不一，恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述，这里便不作过多讲解了。
在医生治疗后，病人出现了其他的症状，“头项强痛，翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证，应该有汗；本证却没有，还出现小便不利的症状，这是为什么呢？
( A. i4 [; Z) c: {. R- r6 ]2 k一方面医生用汗法或者下法治疗后，导致体内津液亏损；另一方面病人体内有较为严重的水饮存在，导致阳虚津液生化无源，故津液匮乏，汗源不充，必然汗出较少甚至无汗。
那么，该条文描述的是病人误治后，出现表里同病的情况，对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证，所以用桂枝、生姜辛温解表，白术、茯苓渗湿祛饮，甘草、大枣甘滋津液。
" T+ N) _7 T7 S4 W【茯苓桂枝白术甘草汤】
( |, ^' z. g  s7 o茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
汉传经方解析法
' T: T6 H- @9 I三才解析法：
2 p4 Y9 X6 _. K4 A! P; I" l$ ]阳性：桂枝3两、白术3两
/ u- r& d# b7 X# X' x: m9 n* A0 T平性：茯苓4两、炙甘草2两
阴性：无
% e+ q2 ?  o# z# I2 G四象解析法：
君药：桂枝（温 辛甘滋）3两
  a- g5 W& B& J" o臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3两
佐药：茯苓（平 甘淡）4两、炙甘草（平 甘滋）2两
- u9 g3 j8 U- @3 A" ]" w* I. u使药：无
# ?% ~& }9 F/ n1 o  v- {4 \药症：
/ n8 Z/ f7 ~4 e1 M: d6 c白术 温 辛甘滋微苦
& K1 v& c6 A% a1 [  J《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 q/ a3 ]& S  @; P  A( p: F% x茯苓  平  甘淡  
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
/ R1 o4 g4 H  Y0 \" O该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术，只是药量上有些调整。全方4味药，桂枝甘草汤为青龙汤类方，加了一味温性的白术，平性的茯苓，仍归属青龙汤类方。
. S2 p& Z0 ^1 g5 r4 t' e条文：
144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
4 N; `! u; L5 K' ^8 g# v4 E9 n3 i/ `该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状，可以用苓桂术甘汤解决。
312、伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
5 @5 J) |2 `' v# j- n; n病人素体有水饮，在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮，所以出现心下胀满不舒，头晕目眩的症状。
! p1 b9 q8 U' ]7 `. w这时由于津液大伤，所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损，津液不能濡养经脉，就会导致身体震颤。
( k+ ]  W" H. I这里用茯苓桂枝白术甘草汤，表里双解。桂枝温阳解表，茯苓、白术化水饮以养胃，甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证，气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
4 t5 x) Q  U7 i4 t% C茯苓（半斤） 桂枝（四两） 甘草（炙，二两） 大枣（十五枚）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。）
1 [# `5 f/ f& x' n8 L8 ]汉传经方解析法
) D0 k- h# L" c+ Z三才解析法：
0 _) p' R. z) n阳性药：桂枝4两
平性药：茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
+ p% l( L' h  _6 C; R阴性药：无
四象解析法：
! O) z& r8 {+ D7 [! J君药：桂枝4两
+ ^/ i+ o: Z$ q+ B8 y臣药：无
  I% ~8 B6 a8 [9 I: q佐药：茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
2 L( \& ]: T, `: ~$ n3 ^使药：无
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术，大枣是平性药，对本方的归类没有影响，归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言，本方的温性相对偏低，温宣化饮的力度相对减轻，增加了补津液的功效。
/ R, Z6 b7 ?4 N, N; V$ ^8 o309、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（宋本65）
桂枝甘草汤是发汗后，出现心悸的症状，这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
1 ]3 w. R* X; H0 n这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安，为发汗过多所致，是中焦不能制下，水饮上逆所致，尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。
! ^0 E6 M* S2 V1 [  T4 L从药物组成来看，用了大枣代替白术，说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重，中焦胃气更为虚弱不足，而表里水饮相对较轻。
大枣、甘草甘滋能补充津液，还能安中养脾。对于气机上逆的问题，仍用桂枝解决，而茯苓在利水饮的同时，还能固护中焦。
# w; _2 l) w6 S- |" L今天讲课就到这里了

; S" F* T3 Y: ~+ S3 T$ \
# P4 B2 |: K9 @2 A/ k0 M

wangjizhi

再次学习。谢谢

wangjizhi

多谢多谢

wangrongjian

拜读了

84539

学习了，多谢

derogba

拜读！