2018-9-25邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十四课

sunjianchen · 发表于 2018-9-26 06:50:05

大家好！从今天开始由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》当中青龙汤类方这一部分的课程。
这节课我们先学习其中具有代表性的两个方剂：麻黄汤和仲景大青龙汤。
【麻黄汤】
麻黄（去节，三两）桂枝（去皮，二两）甘草（炙，一两）杏仁（去皮尖，七十个）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄3两、杏仁70枚、桂枝2两
平性药：炙甘草1两
阴性药：无
四象解析法：
君：麻黄3两
臣：杏仁70枚、桂枝2两
佐：炙甘草1两
使：无
药症：
麻黄温辛苦涩
《本经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
桂枝温辛甘滋
《本经》治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
杏仁温微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
甘草平甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
通过“汉传经方解析法”可知，该方四味药属小方，以三味阳性药为主，佐以一味平性药，无使药。
三味阳性药皆为性温之品，温能除治凉滞，那么麻黄汤便能对治五证当中的凉滞证，类方归为青龙汤类方。
又由于君药麻黄善攻表发汗、除外感寒邪功专效宏，因此麻黄汤还能治疗外感伤寒，对治少阴外感伤寒证。
再仔细分析一下药症：
君药麻黄，其性味温而辛苦，辛能发散、苦能涌泄，温能除治凉滞，具有很强的散寒通滞之功。其药性趋于“走表”，一切在表的病邪，如风、寒、湿，或气滞、水饮、血瘀等，麻黄皆可使之随汗而解。
麻黄还能轻宣发越，解上冲之气逆，又能通血脉、破瘀血结痰。
因此，仲景先师常运用大剂量麻黄对治外感病邪入里，侵犯脑位的情况
并在续命汤类方中将这一特性展现的淋漓尽致
现代药理研究称，麻黄中的有效成分主要是麻黄碱和伪麻黄碱，均具有兴奋中枢神经和交感神经的作用，能够导致血压升高。
有人可能会有担忧，大剂量的麻黄会不会导致血压过高的情况？但麻黄对血压升高的作用会随着浓度的升高而降低甚至消失，并且麻黄根中也具有降血压的成分，具有一定的反向调节作用。
另一方面，无论麻黄汤类方还是续命汤类方中，麻黄常配合桂枝使用，桂枝中含有的桂皮醛同样有降血压和增加血流量的作用，能够制约麻黄的升血压作用。
虽然麻黄能够攻表发汗，发汗过多会伤及津液，但方中桂枝味甘滋，能补津液，再配合和胃气补津液的炙甘草，在辨证正确的情况下是非常安全的。
臣药桂枝，温能祛寒，辛能发散，甘滋能补津液。桂枝能降逆气与麻黄的机制相同，通过解决“气不旁流”来体现。桂枝功能轻宣，透达发散而入表，对于瘀滞的结气、喉痹、关节等问题都可较好的对治。
它与麻黄配伍，能增强其发散风寒的力度，又能协助降逆气，并止咳平喘，还能利节而解决头身、关节疼痛等症状。
杏仁，温能散寒，微辛能发散，苦能涌泄病邪，能散寒降逆、理气除滞、降逆止咳。临床用杏仁一般捣碎后再煎煮有利于有效物质析出，以生苦杏仁疗效最佳。70枚，大概30-40g。而现在的饮片多为燀（chǎn）杏仁，指的是开水烫后再搓去皮的，临床中须多加注意。
炙甘草，不仅能护胃气、养津液，还能调和诸药，缓解君臣药的烈性，避免发汗太过。
麻黄汤的配伍组成大致分析完了，接下来我们再看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文。
条文：
3.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（宋1）
31.太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。（宋16）
35.太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（宋35）
从上面条文来看，在《伤寒论》原书的体系中，麻黄汤治疗的是太阳伤寒证。但《伤寒论》中对于外感病的概念描述的很模糊，恩师刘志杰先生在《汉传经方辨治班》中便对外感病做了明确的规范。
从寒热属性而言，外感风寒湿邪皆属于外感寒邪，属性为寒凉。
从病位角度而言，外感伤寒首先侵袭的病位为在表，即太阳和少阴。而太阳为表实热，少阴为表虚寒。
如患者具备了外感伤寒典型表现：“恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧”，同时又有发热等在表的温热证表现，则为太阳外感伤寒证。从五证角度讲，是凉滞证合并烦温证，为寒热错杂之证，用药更理当寒热并用。
而少阴外感伤寒证则表现为无热或微发热，只有一派虚寒证的表现，用药也当以温热药物为主。
虽然临床中用麻黄汤治疗太阳伤寒也常有效，但多适合太阳伤寒证初期，这时津液还未受损，此时以麻黄汤发汗，中病即止是可以的，再通过机体自身的调节功能进行自愈，对于体质较好的人可以达到治疗目的。
36．太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（宋46）
这条指的是太阳伤寒证，过了八九日还没好，已经超过了“七日愈”的期限，伤寒证还在，就仍按伤寒证进行治疗。
在服用药物后，病邪虽微解，但是仍有余邪，津液外发不透，大量的津液**在表或者上焦，出现头晕烦躁，甚至眼睛充血。这时机体仍需要宣泄，鼻子的毛细血管是最为薄弱处，在压力太大的时候，津液就通过鼻腔出血的形式排泄出来。因此如有轻度鼻衄的表现，是机体自身调节引起的。
所以在外治法中，治疗高热的时候也通过大椎放血、十宣或者耳垂放血。
221．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（宋37）
我们把这条进行分解就好理解了：
太阳病，十日以去，脉但浮者，与麻黄汤。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
太阳病，十日以去，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
太阳病虽然过了十多天仍是伤寒证，用麻黄汤对治；如果脉象变为浮细，并且嗜睡喜卧的，说明外邪得解了，阳气在逐渐恢复；如果经过十余天，伤寒已解，出现了胸满胁痛，说明病入少阳或是合并少阳病，用小柴胡汤或合方化裁治疗。
51．脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。
52．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
这两条精简，省略了太阳伤寒证的论述，这也是《伤寒论》的特点之一。要运用麻黄汤，那么患者必须具有麻黄汤证才行。
55．伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。
这条和宋本第46条描述的差不多。太阳伤寒证，没有发汗，寒邪束表，津液**于肌表，气不旁流，导致鼻衄了，用麻黄汤发汗，使气的旁流，鼻衄自然解除。
231．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（宋235）
恩师在《伤寒类编补遗》中修改为“（太阳病），脉浮、无汗而喘，（欲作）阳明病者，发汗则愈，宜麻黄汤”。
怎么知道要传变到阳明病？脉急数，这个时候在刚有传变的征兆，仍按照外感伤寒治疗即可。
对于麻黄汤大家得跳出《伤寒论》体系重新审视它，接下来我们看仲景大青龙汤。
【仲景大青龙汤】
麻黄（去节，六两）桂枝（二两）甘草（炙，二两）杏仁（去皮尖，四十枚）生姜（切，三两）大枣（擘，十枚）石膏（如鸡子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂恶风、烦躁、不得眠也。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄6两、桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两
平性药：炙甘草1两、大枣10枚
阴性药：石膏4两
四象解析法：
君药：麻黄6两
臣药：桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两
佐药：甘草2两、大枣10枚
使药：石膏4两
药症：
大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
生姜  大温  辛
《本经》主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
石膏  凉  酸
《本经》主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
通过解析法可知，该方以阳性药为主，共七味药，属大方，一味使药，按六神方分类法，大方有一味使药的，该归属四神类方，因此仲景大青龙汤仍为青龙汤类方，以对治凉滞证为主的疾病。
但仲景大青龙汤中仍有一味凉性使药石膏，因此其在对治凉滞证的同时，也能对治轻度夹杂的烦温证，但仍以凉滞为主。
由药物组成可知，仲景大青龙汤可看作麻黄汤与桂枝汤合方，芍药易为石膏，也可看作是阳旦汤类方课程当中讲解的麻杏石甘汤的化裁加减方，同时调整了诸药用量。
麻黄汤合桂枝汤，便能祛外感风寒，解表降逆、温中定喘。麻黄6两，发汗攻表力度更大。
使药石膏，性凉能除烦，味酸能敛化温热之邪，使外热内收，里热下行而不上炎。它能够制约君臣，并配合君臣及甘滋佐药，清滋敛降在表为主的烦温证。
因此仲景大青龙汤，在六纲该是对治凉滞证为主，夹杂轻度烦温证的太阳外感伤寒证，与麻杏石甘汤相同。也可看作麻杏石甘汤即是仲景大青龙汤的简略方。
下面来看条文：
太阳伤寒，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。（宋38）
太阳伤寒证，出现了明显的烦躁症状，用仲景大青龙汤对治。我们从方剂配伍上可以看出外感寒邪较重，恶寒无汗比较明显，咳喘也比较明显，同时因为热郁而伤津，出现了石膏症的烦躁；或者是误用了麻黄汤，不但汗不出，并且伤了津液，出现了热燥津亏的石膏药症。故以发汗祛寒为主，兼以清热养津液。
仲景大青龙汤发汗力强，若误用会伤及津液，出现“厥逆、筋惕肉瞤”等症。
太阳中风，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（宋39）
这条，恩师在《伤寒论类编补遗》一书中修正“太阳中风”为“伤寒”。
伤寒的脉该是浮紧，但是由于在表的寒邪过重，导致体表水液**不化，水荡肌表，所以出现浮缓的脉象。“无少阴证”指出不是单纯的虚寒证，是有温热证表现的，不然用石膏会出问题的。
此处应用仲景大青龙汤类似于《金匮》中治疗风水、水在太阳肌表的越婢汤。以麻黄为主，发汗解表，涌泄在表的水湿。又配合使药石膏来清热。
总结一下：
仲景大青龙汤，能够对治太阳伤寒证具备，并且外感寒邪较重，恶寒无汗、咳喘明显，或同时有水湿蕴于肌表，又有因热郁而伤津，出现烦躁的烦温症状的太阳外感伤寒证。或误用麻黄汤，不但汗不出并且伤了津液，出现热伤津液者。
还须注意，仲景大青龙汤以发汗祛寒为主，兼以清热养津液，虽用了凉性使药，但证候偏重偏急，归属青龙汤类方，服法当以“微汗出”为宜，不可过汗。
今天讲课就到这了。。

wangjizhi · 发表于 2019-5-23 16:40:19

经临床验证，石膏计量大于麻黄，果真不出汗。学习了

wangjizhi · 发表于 2019-2-27 10:31:20

感恩汉传

derogba · 发表于 2018-9-26 07:57:39

拜读！

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