大家好,又到我们上课的时间了
]. q4 G; j& C5 d3 o& u5 \今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。8 B- k' ^8 w5 M0 O8 {$ L0 y
【桃核承气汤】
! F) o5 N5 A, N6 ]* n$ L- H桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)& ^1 ]2 [) B$ C3 E7 _- [
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。% R, H/ l {/ r+ `; q1 C
先用经方解析法分析一下。 R/ `) \2 h$ s( s
三才解析法:, L5 B8 b4 F. L3 l( \/ ?. K
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个5 N1 f! f n( f
平性药:炙甘草 二两
; a8 x) o! N0 O) h阴性药:大黄 四两 芒硝 二两3 S+ W1 X( _* P; T9 D
四象解析法:
/ c% B, _, t- @- t: S- f( \君药:大黄) q' Y! B" |) }$ l( Q0 `& E6 S
臣药:芒硝( @, ~3 d& C* k8 ?1 I
佐药:炙甘草
) ^; {% p- ^5 Y7 v0 Z" P( P. ]使药:桂枝 桃仁
1 z% { s9 u. k5 B* [* z这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。
( a+ ?$ R" T; F& Z从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。
4 W& ~( f% O* u. Z, I8 X" M这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。
. w/ j% [9 ?, p5 _4 k' {: y大黄 大寒 咸苦
& J4 r- K+ ^4 d3 @0 O9 }/ R《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。+ N1 p3 p/ b( w
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。8 k+ I" o$ C6 e- G1 w
药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
( H0 {$ M3 g; C3 w4 A) O 芒硝 大寒 咸苦
4 Z0 \5 Y5 O( E" W9 z& m 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
7 r) v9 q1 ~8 [$ A8 y! j: L' ` 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。- F3 j- n0 @' \9 l- {* p6 Y4 r
甘草 平 甘滋/ f q3 @. L2 W0 q2 {' s/ w* i
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。3 y) K6 V: I8 d% C+ N5 B1 W
养胃气,保津液,调和诸药。
O( x- C( y! n2 h《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。5 W; \+ F$ k& `+ X% C
《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
1 V( K7 N4 z, p) x3 v: C. Q* d《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
3 a( K3 J+ E/ f; m, N5 b$ m所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
+ s5 Q0 E& }% N% c( p1 |4 r$ ~这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。7 z* y4 k) ]2 x) y
桃仁,辛苦温
6 D+ C# e y' X3 Y9 G( l6 s {- O* w3 E; Q《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。- m$ g6 y, V; I5 V' {8 z% n
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。6 K& {- [) y/ ?5 W
从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。& @- _( `! P) [
这个血热互结,如何产生的?
- L/ `4 e4 v, x& E' e! c两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。
% ~. f z7 C/ `. v5 i) y8 R我们来看条文:4 q' w7 c4 Y0 g4 E& G( U4 z' G
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)
- m p% x! o. M! q按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
0 l" X3 n' V" h" G5 L5 Q) a# D) ]* u但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。" }% t1 [" C. {: Q7 w: _2 `) g0 j3 x
后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。: j" l8 i# P9 ~7 y4 k
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。
. Q0 w! X9 K1 u m. W6 ~$ S表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
* I+ Z- Y2 o8 {. n1 ^若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
( W) e* F' b/ l$ }* Q如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
/ M- c, i9 z6 ]6 U) e2 _8 U因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
9 N# U8 M8 \8 x) a7 |% w太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
' {& g# ^: ~; g! X2 Q {0 t这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。+ O- W( C8 r: v' _( t+ f6 G3 T5 v
对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。9 x7 [( F. r! i3 Z! s
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。* y9 O- r# H6 W1 E# j; G2 U1 d
这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。0 ]+ k7 a+ n9 i3 G
要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。" A/ h3 n' x* b' T/ w
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
& A3 s* x& ]4 I ^4 H% q太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。
( W# M$ u5 d( a4 }' @这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。 I) w$ U/ S0 P+ W
“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
7 B5 ^6 I" \/ U' N! Z% _( e谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。
3 K% Y6 |5 s/ U( _% b. G. P头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。4 n7 w( e# v6 E
那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。; E& F% g7 Y) ^1 ?5 l+ o: v6 ?/ s
“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。0 m5 ?/ D, ]/ o; Y* j& p( N0 U
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。% T* L/ }6 q* f; o) K& ^6 ]
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。- H. u8 v5 ^( N3 F/ |
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。8 |. U4 Y! H7 I1 s: [3 v w) k
桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。1 A2 T. ]* p) f/ t" I' |
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
/ C' X5 E" c4 }' ?. d+ F ?因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。) P% ?$ U2 D! S5 X1 F! A @& I; c
这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。* z9 H' K" p. G5 q5 ]# ?
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。 / ]4 ]0 r; E. P9 x
许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。; h4 S9 ] Z. d; T+ ?- F
【抵当汤】. b5 V/ W4 ]1 o5 L9 V* U$ F2 H+ c
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
, d+ [) S+ p0 C8 m5 b9 e上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
8 {, |( Y3 `( e# }9 y! y2 L「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。
w- [) M* U, i5 ?: A6 I* h而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。# C) g* u1 ~/ d9 N ~
但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。
2 u3 I' ^; b4 l- i汉传经方解析法:
( q) d! b. r) L M8 K三才解析法:* |% U6 H) ~5 V+ r( N5 E' t! d$ Y1 T
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
& \$ k! j6 L. T0 v- D: T平性药:无% D; d0 i% i. y9 K1 g
阴性药:大黄 三两
0 s, l9 ^& C5 d8 p5 U/ X5 W7 f+ u1 h
四象解析法:
2 Q& G* g/ k3 ?! s5 f君药:大黄
M4 e2 v- m: ]+ b4 }3 l臣药:无
4 ^9 Q9 g- A8 \9 ^( p q佐药:无
6 ?8 o4 |) `: ~: e# k使药:水蛭 虻虫 桃仁& p9 S [& M. K' r, H$ }5 T6 s. j8 |
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大* q& }; Z0 q( b2 G" V, J
我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
, ?2 r* s8 s, Y* |& a9 T而大黄大寒之品三两,其性猛
2 ^7 [/ X9 W. B1 u$ ~1 Z; @4 \故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
) @( _0 o% I6 d @( N; _大黄,苦咸寒
2 o* q3 R" w3 Q% g+ d《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。& i# Z' j9 B! U u; O. u
十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。# s: S& S0 E0 l. X# l0 B& Z
水蛭 微温 咸
1 D2 A; R" ^" p' F( _, E6 @* Q《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
$ m) N9 n* ] K6 p6 V. e& X+ y水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。
2 U7 `4 B, l$ M5 E, I热闭,有大承气汤。: E; G1 k W; P
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
; ^( L9 [/ |9 r6 [; [+ r虻虫 微温 咸
0 t: n5 T8 i P4 v6 y$ |+ T" \7 Q《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。6 A# \ Q& W3 o
通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。: d$ l; c3 o* ]$ ~1 |8 V7 O
桃仁这味药我们就不重复讲了 ^6 P8 ^9 x7 t* R5 i. @1 T6 _
前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。: O* G# O5 i; P0 b' w: a0 T
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
: |" @6 R0 m, T4 Q* P1 H& Q1 M6 }另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。3 Y) ?" }: Z( Q7 u
这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
3 U0 O' A. v: ~7 E* {" ~/ ^ Q9 Y1 _加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。2 I: r8 O0 z) e; p" g% G
接下来我们看看相关条文:
) S+ f7 G- F8 B/ D太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)5 p1 I' Y6 d4 a- p7 B# D" d" z" E% i
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)* M8 \0 ?+ @9 p
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)" N5 C7 f2 R. ?6 @0 f, c
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
/ T- b! S1 ]* N# g) c5 }妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
|: n8 Q( u0 i) ? _1 r以上是涉及抵当汤的条文5 F4 u" ?/ x7 o: X! k8 a l: R
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124). N: ^8 J' _& L, G5 Z) v6 X
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。& K5 H# @+ r" v* J9 c8 z; L# W
脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。/ r5 F5 h Q8 v X0 y8 O Q3 R
结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。 p) H l4 ?$ K' P8 ?: S9 L
“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。& R1 U2 V- V3 R' d! X
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
! G! k# t$ A9 e* d: \3 [" M6 [这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。 c9 {& r$ q% l+ ]5 T- D6 \9 P/ y
阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。4 c& ~0 Z+ O# P5 P; c
然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。2 T5 u: ^/ j* s
而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
+ A+ X- ~' D2 u0 _; E膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
$ [! v: R# a& S* V8 ~+ Z随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关; |0 o: X% f+ L- }2 Y7 o5 f
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
5 Y d& z0 d5 D“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
( Z. S% N& b$ n9 W) n& ~“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。8 M( T! L, m! A% F
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。
( v( t) R: @3 ~. X阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)/ G H, U, Q6 m6 r, B
患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。
& V6 n, o# B& Z% [. L0 k: ]) W他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。8 u4 }+ W1 g) f0 K
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。
9 }+ V0 B" h' Y; n0 d大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
; m2 L3 _& ]. F2 o* e/ E# e, w( M# j大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。$ w1 i f+ e9 D3 }5 A
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。9 \2 g# m* S6 Z( i) I/ a
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)2 G0 L& s$ Y% A8 G+ R* Y* I
无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。$ W; I9 [' ^4 j2 C9 A4 j2 |) Z/ r
发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。4 o6 f) Y, l! M) N* E
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。
) E) r* H. r( E% p. F如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。
/ y% A& i- H; w; d: e对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:$ L3 ?6 O' T1 p, L) F, }& M
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。% P; a, z6 i1 l7 W5 T
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:
: {7 }) \% Y. T6 k' y1、舌质青黯,或者有瘀斑。. u# o' I5 w7 D( m8 t9 L' t: x
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。9 Q; p0 @$ ?. V- Q% V
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
, J+ U4 i- \' S& U6 S4、腹不满胀而自云满胀难忍。
/ [$ T6 v" J) W \5 o5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
$ O, e( V$ \- M. \& A4 N这些啊,都是瘀血的暗征。
8 l2 n# A7 N5 N' C/ h/ o2 @! Y另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。% F% M" Y$ }5 W7 `2 v, P P$ j; L
还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
4 F/ j5 ]2 \' T. m9 v妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》1 `& b% V8 f* ]) M: i0 J
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
0 W& ]/ J! K; u当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。! s/ q# i4 w4 m6 H. [
【抵当丸】4 m6 z l: P) |5 I- a/ ~9 x
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) ' A c- ^0 ? l |" |% V
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
& \/ L' C% u0 n% c! i# V8 `' {伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
9 c0 C3 [) _ s5 u0 ?5 e6 [- h7 z这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。
+ \# t0 p! w2 ~2 U2 a! l( D8 {另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。; }7 c, x: Q4 E( Y$ l
这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。+ d7 ]/ K0 V1 x0 ^9 S
【下瘀血汤】! b7 e" T" t+ W" a5 ?% n# P0 r$ b
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
$ X2 @* `) l' ^9 d8 X0 l: D8 X# ]5 t上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
, Y% x0 H" t. X这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
' A2 w8 e8 b! R. X: x4 ^蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。9 Q+ H/ E* C: t5 N" }
祛血瘀闭结的。5 j$ j- \3 T1 i; R
全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。: Q7 P+ |! }0 V# F; D
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
) N5 O7 T: @9 |7 g3 O: P1 [. O有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
0 |3 ?6 p; \ N相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
8 Q. z3 J1 r8 C3 v6 i+ ] W张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。+ n, O; l. ]) }
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。1 d3 v2 j/ N, \5 o; I
临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。& s" {+ `; X8 y
对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
% a& `. h2 K, T6 B另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
* w! N) k8 H, ]5 {) p4 ^7 N4 |2 c, l今天的课就讲到这里,感谢大家!: f/ e! L, I, S$ K. Y9 j. w9 _# S
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅) O( z* b0 ^9 v0 }) O4 y) a% W
还是给大家分享个病案吧,上周的病案/ Q5 A( J2 q8 g( @
段X珍 女 74岁
9 I- u5 Q6 H0 V2 f0 d7 T头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。. G* S! j4 [# i5 h% c& K
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
6 s _ @$ L+ q+ f- e" v0 [患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。
/ M5 q' I: H8 ^+ S/ u( W6 D6 h约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。# ^& ^$ R/ w# d! Z* P8 B" M7 K
刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。0 Q* E5 z9 {$ j3 B: P5 b7 ]
大家可以发表下自己的意见
$ a1 U9 e7 h% o6 \5 C8 k这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。+ n9 X2 b# k! u" `) D
六纲:少阳阳明太阴合病8 X7 C' P* k' V: Z4 R$ r
五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
7 y" p) }& \, \" G类方:阴旦类方8 }1 l: p$ d/ }2 e' U7 T
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)/ B1 ~% \: e3 n
前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克% Y4 a2 I5 T }; e* E
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 ( b( u4 u' l% b( B+ z% ]* ^
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克 " y; K% m6 E. @- z! k& a; \
大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克 ; e I% b' h' Z# a
中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。: R! H9 |7 B7 i0 w" R
今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。
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