大家好,又到我们上课的时间了
& E* S: Z" f# C2 P" j今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。. V* Z! t: E2 c
【桃核承气汤】
' F5 V9 v: {1 f* w+ Y1 w+ |% n桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)% q! l# L$ k! y* B1 ]/ H
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。5 G9 z3 O4 R" W, ^$ K$ _
先用经方解析法分析一下。3 d& T; I8 t6 h0 D/ G" h
三才解析法:
0 n j4 h* k: k( u8 G! a阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个3 ]# U: i5 n! j. _
平性药:炙甘草 二两! V8 S1 s% u3 y: h/ Q: \; C
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两
. x& n! ?: `! m+ a7 c9 k四象解析法:1 f8 R, ]& I- [9 @; d
君药:大黄
1 X+ k0 I& X+ {! t$ e7 k. q臣药:芒硝+ l% {( Z7 \& y7 U, n
佐药:炙甘草% \) k' _5 t. s, Q& q5 B5 H
使药:桂枝 桃仁
5 |; l6 R; n. T1 g: W0 A, {这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。' {9 \ h* }, T% f) S; k/ N4 Y
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。
2 e+ M S; X0 r$ E1 N# v这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。. O" k9 Q$ b* q! C0 \1 {# W6 Q2 A
大黄 大寒 咸苦! ^7 Q( L9 i2 B! d- ]% Q$ h$ s& O
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。
6 p( L* O& S2 Z. E6 ]《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
8 o, o; A; P D4 y2 b" K5 ?. z9 [$ g药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
& u% M! P+ ], |0 [ 芒硝 大寒 咸苦, ~- r3 Z% c& N. F: h' X
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
# j. P+ w C6 f* C ] 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。/ H& E& Z& J7 M# n+ h! Y1 b1 {
甘草 平 甘滋* w/ R, M4 c0 d4 A+ d/ \
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。3 h3 M( U# _9 B( W0 q) M' Q
养胃气,保津液,调和诸药。
; L- k4 G- n' ]6 S, k% o《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。0 Q/ q) W% M/ R/ C' }
《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
6 A* H& \) _5 d% X% u8 j《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
* r$ @8 M+ [$ r& p# S所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。 J; @% X. N; I/ U0 n/ h- q
这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
7 i4 U( }* L1 l z: o0 F9 Y3 Z桃仁,辛苦温% e" T7 Y6 _9 l. h5 x
《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。' A( @5 @# g$ [; S
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
4 W* P9 _* C- w0 c/ c( N2 D3 u 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。6 K1 u' J0 a0 o2 a) ^% L* w
这个血热互结,如何产生的?# x% b, u) j, P. g/ X
两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。/ k: u& t/ j; j% U/ b
我们来看条文:
2 d. F8 y* u9 D. Y9 C太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106), l. v3 ^5 Q* G: B" {* ~0 z
按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
& u3 k. y3 N% F3 i e% \( S! x/ U但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
" E9 u# c4 d6 S5 Z9 y; t. o+ ^/ A后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。1 M) h) h7 w- m
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。5 N1 k' R! F u7 z# R7 h; @
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
9 P, _0 a9 e* U# i; `若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
. S6 p/ r, m9 M8 B+ i如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
; S2 e+ m: R# i3 p2 ?" O5 t因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
2 {. B+ F9 L# o. g2 n太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
8 f, z- P2 g1 B( J) O* x6 M- E这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。
' p0 d* }0 Z% M8 I2 J, K$ \7 t0 q0 O0 i对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
- \ B2 X+ {7 e- P; L, ?- y血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。) R: H3 g+ A% _. Q8 e6 F
这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
5 h9 \+ K: k! b6 A2 O8 I( r要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。
: M* ~8 i T- J4 _更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
9 A. N; I& ~+ E) Z太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。 ]6 c9 }, R: x/ i7 ^2 N
这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
& c Q% w, c' h u; m“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
/ n0 }8 H h" o8 f* h谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。# c X' f/ y$ K! l
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
7 ^) Y6 T. o7 S3 e" m+ s那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。3 w" h/ `" ?# U1 j, G
“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。6 P9 `/ [' t7 L6 Y5 J/ g. z! \0 k" `
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。
6 }8 \ m. n5 g& e, T2 _+ P如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。: F. r+ t1 ?+ Y5 H
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。
3 r- T. k* ^& H. L: Y/ @8 L桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
/ f0 W9 N V9 B. m4 A血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
- y' b M# ]3 |: j6 [( z) e& R+ b因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
1 y9 P; u, T! k3 g) A这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。, Y' p" l6 c% P# q( s
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。 $ m0 r8 [: B4 D! Q0 j6 [
许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。2 V9 K2 ]# o# X& D
【抵当汤】
( j" P6 F9 g2 F y水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸) # u) a8 t! h- F
上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
% T' Z3 r) t, q- `0 [「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。
9 |& @/ S" F9 `1 J2 Z* I而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。8 k/ n. m, @7 o& x7 r
但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。
/ F( O- s4 ^. z# k汉传经方解析法:
' S! h5 f/ b" f) _) u三才解析法:
5 }7 i/ d! P) s8 r" V+ X阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个, o8 q% _% U* s/ r) X' ^
平性药:无
5 L$ Z1 n1 G+ v9 x# H0 P阴性药:大黄 三两; [$ s- j' l6 |/ h. K
, V0 x" R# p3 B' K四象解析法:
! s$ C) A' T3 k# C君药:大黄
4 ]7 E* q0 A1 d: b$ j* i6 W1 A臣药:无
7 f/ L4 T9 H3 a3 o佐药:无
f4 y9 y! w u使药:水蛭 虻虫 桃仁
+ b" A" l# i/ O/ g n9 W这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大1 R/ O3 w* I7 i( R' Z3 q3 p$ G
我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。; e Q& ~; w% Y& C, w
而大黄大寒之品三两,其性猛( u M& B# o0 Y& T: I& \* }) c
故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
. C0 Q4 ~$ V; X! G$ }6 N7 }大黄,苦咸寒2 K8 E3 ?/ q- }: ?, A, K: b
《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。# S6 v% J0 l* |2 f6 f d
十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
7 N: N6 j5 S/ |& ^4 F$ r7 C$ `8 l3 {水蛭 微温 咸( I4 U$ _' ]4 g3 P- }
《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
$ d6 n. s' B$ G) N水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。# o( g# a: D7 Q1 W+ u: A5 t/ e w
热闭,有大承气汤。
: W% M3 u$ l' m0 l" c我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
; S' o, O0 E0 R- y! E虻虫 微温 咸; E* B' M- Q4 w4 u/ ?2 G
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。
, L0 d5 }0 k+ y7 B* W( G8 m通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
: {2 z$ o8 t. Z% h. r桃仁这味药我们就不重复讲了
# w3 a! q, f6 U9 U前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。; u) Q6 u! g! T' ?8 N+ T
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
( g6 U, I- W3 E% H# F* ~另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
9 I4 P# |- D+ |' l- M; v这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
5 O3 W$ H4 |' P) b加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。% ~% J% U4 }, q, R
接下来我们看看相关条文:) {/ l7 Q# a( R! f5 T5 z5 {$ B8 _' T' ~
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124) l! u3 [; q" M$ v% b, b
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
% U% X% ^ w0 z$ d" p2 y; d2 Z; @. s: N阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)+ a! n$ r5 G. m
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)1 J1 g H" z* M* @
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
; W8 L( g# F) j" g以上是涉及抵当汤的条文" A, p. ~) m. C* q; u8 _ t
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)4 ~) j& P/ E3 I( I5 {: r
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。& ]/ _6 r- r+ h% v# l0 L
脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。
0 D2 T2 y# |. X/ a- p# F结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。
1 C" q( ^% M5 k0 r: j“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。
9 Y Q+ G. R' M4 w& x; A( q p- ?. Q“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
1 q* O. n! f4 F. X- z. l这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。( M" i/ z% c* Z" S7 P( C+ u
阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。% P9 x5 g; e$ E! x
然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。
; q' B6 D! [3 [7 l" W- N" Z而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
5 o: x# R( ~. s: L" c$ V3 ~膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
2 _9 M% u( W) W5 l; d" z- y# b随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关
' ]+ Q( B; Z4 S9 C% h, e太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
% c- f. O( e1 K% s/ u- `“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。 N- Z, |7 N- s: ]6 R# z2 }" }
“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
# A4 q3 x3 w$ f* F x; c这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。8 M$ v& t$ S/ D7 ?
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
$ u; ~9 n- O8 n! ~患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。1 H& w) Q n# t w) O5 \
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。2 t* b) [3 c5 u8 s# Y. n7 K5 z
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。
& e7 s! v, h9 A( t大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。) j) Y: t2 |, i+ R* Z+ Y
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。
, D" t) V. T; F大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。' x3 ~/ c- r$ ~# c, M) x# t0 z
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
* F! H6 H- j9 j# ?( D无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
6 l& H" h) v% P& S发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
+ O4 q) S1 J2 k0 h9 a& O, {7 g《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。+ f/ R/ h2 q' h7 D2 j1 M% p
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。+ _0 M' a5 U' W6 z0 d& B$ t% X
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:
+ R E2 V; U5 j8 T病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
; w6 F! W) q- \; D% a& _6 ^/ E8 A我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:
# h: e" g8 ?4 J) @0 K1、舌质青黯,或者有瘀斑。
1 J. |# A( G& H2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。
8 @9 }* A! {+ y/ }2 T- i3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
( _, `/ k) O" I. b4、腹不满胀而自云满胀难忍。
/ K# c9 U2 D" ~ `' o/ N3 v2 H5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。9 M: u3 E9 L- n. W7 |
这些啊,都是瘀血的暗征。) W. p2 D, o' @
另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。/ n. g( ~# {, q# R2 m
还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
4 Q$ m! U# ?, M* V! K+ }妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
0 J/ \$ J; `+ L# p妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
5 o; \: E) g9 G2 W. V( y' g% P( `当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。
! q1 V% |: c+ J+ j9 }0 m1 h# O【抵当丸】* G: t6 @7 o' J0 I. K
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) 3 s4 {( q, ^5 H2 K/ u! t) t! h
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
5 j. }, n) T7 |5 ^8 m伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)0 D1 }" }* ^+ W. P
这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。
& o0 M) |, z& q* Z" m另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。
$ h% }& l# f2 e; c4 t- v/ i+ X这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。* `% m, A, j/ j0 X9 n7 t
【下瘀血汤】
) g4 e0 ?! R3 D1 ?7 L( c. T5 K大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
$ `1 W) h; t3 t" P上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。" I2 b4 b t& k' s: x
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
: Q8 \, c& _+ v; `" `" s' u蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。
' Y, ? w) E+ P祛血瘀闭结的。
1 R% a; |( [( I( }1 Q" [0 a全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。2 _8 X2 e2 U' }6 l3 W1 `& e
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
* s' e; @, i; Y9 u8 {: i( S1 ]有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。0 L0 Q% n& Y* \. ~3 ~( k+ h
相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
5 T' n' X9 L% ]* W张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。8 P* E9 z6 ~3 H- ]( G0 x9 v1 r
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。( G7 _0 B, D1 B) ^0 ` w
临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
# N- S+ C! D& k+ c* F6 n6 S对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。% P, T# d2 W- K% [/ G$ ]
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
% s3 T, A& ~8 M" s) y/ ]; r今天的课就讲到这里,感谢大家!
5 Y. d( i/ H7 a0 |/ g6 q5 {由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅& ~* Z* m5 F) D3 Q i6 k! V1 H
还是给大家分享个病案吧,上周的病案: s. C& ^( E6 [1 `; X' r
段X珍 女 74岁
3 N( y5 b( ~1 Y. ?头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。
" v( D. S. J! F: d% i0 P0 d m( J! `0 W既往有高血压,冠心病,精神分裂证。: u2 C; H( T0 P7 S9 j w
患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。
5 N/ E& A8 S, `! M约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
& F, M# C! I/ a! N9 ?. c6 \刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。
( H2 r: R5 B- \' \( G大家可以发表下自己的意见" S/ W6 y. n$ M4 L
这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
5 I% k' U+ {: y9 E1 Y" }+ i六纲:少阳阳明太阴合病
4 b& c/ [( d" |& Z& v五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
7 n; r# h5 Y9 A! q+ [- ~类方:阴旦类方8 N6 c5 M: K0 m p9 E
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
1 f0 R2 ^, b3 M) _1 z) r前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克7 H( j- E q" K l" M# b2 S
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 % g' N, \* d- d, A& p# i% e
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克
; u; r C9 ?; Q0 m" z大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克
) J$ F* o5 V5 s$ \ N' C( J中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
0 | c' k9 W% j) C7 }今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。; a8 t4 a( u( p' T; J2 }
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