2018-9-11廖冬阳老师《六神类方解伤寒》第二十二课

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大家好，又到我们上课的时间了
3 G# \( q  I- N' P; r6 V2 Y今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤，抵当丸这三张方子。
【桃核承气汤】
! e0 z3 R% w5 p8 ]3 ]. P桃仁（去皮尖，五十个 15克） 大黄（四两 40克） 桂枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 芒硝（二两 20克）
2 z% Y0 I7 l* t3 H" t上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
7 k. a1 A5 d, m! a. r" `+ {. u先用经方解析法分析一下。
三才解析法：
阳性药：桂枝 二两 桃仁 五十个
平性药：炙甘草 二两
阴性药：大黄 四两 芒硝 二两
四象解析法：
君药：大黄
臣药：芒硝
佐药：炙甘草
使药：桂枝 桃仁
" L2 t* I, J7 b1 |3 z4 V这个方子是承气汤的变方，大黄，芒硝，清阳明热，推陈出新；这个桃仁和大黄，也去血瘀。桂枝，一个是为了解表，在这里的意义是和甘草固中气，甘能缓急，桂枝辛温，还能制约寒药，辛咸除气血瘀滞。
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药，列入阴旦类方。
# H' x: w0 [9 J0 b1 O% `这个方子各药的药症，我们之前的课程中基本都讲到了，我们就简单的回顾下。
大黄 大寒 咸苦
; w! J9 \9 H( d6 N8 u/ c1 K% {) B, `《神农本草经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致，通利水谷，调中化食，安和五藏。
《名医别录》平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。
药症主治十分相应。气、血、饮、食，一并祛除，更可以“调中”，可以开通中焦格拒而泻热。
1 B5 r8 J/ ]# V9 I 芒硝 大寒 咸苦
" \) u, t8 d8 [' v, D) j    《神农本草经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
' P1 T" V5 F6 z& |3 U  E' ~. R, @ 芒硝也是寒凉的攻下药，下燥结，除气血饮食结聚，配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
) R# M& d" [. h& f甘草 平 甘滋
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
  U  w& O$ T: y# b; P# Y' ?养胃气，保津液，调和诸药。
《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
《名医别录》心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦出汗。
7 x% I6 ^" A) X3 p+ {6 `2 _" X) g. n( T《神农本草经》说它“利关节”，《名医别录》说“温筋通脉，止烦出汗”。对于少阴病的关节不利，经脉不通而重痛，无汗或少汗，都有疗效。
8 M/ j' x9 n6 `, n: D) m) w6 T# A! R所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
  r2 Z5 V4 G2 E* i* T. o这个桂枝，临床上最好用桂尖，气味浓，疗效好，一般当地医药公司进的都是个比较大的枝，没什么气味，大家临床注意下。
8 c% s/ J  `' a. H# L3 z% i桃仁，辛苦温
: C& e1 W5 x& i9 I《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。
: ~3 `8 ~( W/ q  r这个药建议用的时候用生的，没去皮的，去皮者多用开水烫过，有效成份会丢失很多。
从各药的药症来看，方子以攻下逐瘀为主，兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解，兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
这个血热互结，如何产生的？
* U  Q) Y- K9 l: U两种情况，一种是热邪极盛，灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留，热邪与之互结。
我们来看条文：
) d7 O& {2 V7 l% r; l太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤证）；外解已，但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤。（宋106）
# D; W1 i0 @4 n; n# Z! ?/ v' L: ~按《伤寒论》的常规说法，当太阳表证和阳明里实证同时出现，需要先解表，表证解了，才可以攻里，不然，会导致表病内陷，变成坏病，导致病情更为复杂。
$ U/ t4 Y* k4 x$ ~# @0 j  m但是书中却也有表里兼治的方子，如桂枝加大黄汤等。
( |4 e' \1 [1 K) o$ Y" t) m后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍，没有见到有表病内陷的。
这种情况下，临床上还是要衡量轻重。
表证为主，出现了轻微的里证，要先解表，后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了，轻度的里证，会自然消失。
若是表证变得轻微了，而里证很紧急，则要以攻下为主，同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证，也不会产生大的问题。
, c3 }( I# Y8 C+ w$ ]* N) t如果表里证都很明显，可以表里兼治，这个从后世的经验来看，是不会发生问题的，反而会疗效很好。
6 U6 J9 R4 K$ V/ m8 w2 |因此说，书中的先解表后攻里这个法则，也不是绝对的。不要过于拘泥。
太阳病不解，这里说的太阳病，按照《脉经》的说法，“属桂枝汤证”。因此，当是太阳病中风证。太阳中风，汗出发热，伤了津液，导致“胃中干”，里热极盛，结于膀胱。
这个膀胱，不要理解为脏腑的那个膀胱，是专指少腹这个部位。
对于腹部的定位名称，《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
血室，是在血分，关元，是在气分。膀胱，范围没有血室和关元的大，特指局限在小肚子那个小区域，在部位上，偏于里中之表。
这里的膀胱，和脏腑的膀胱，经络的足太阳膀胱经，根本没有必然联系，不要被经络气化学说等所迷惑。
) ^5 W. ?# j# X- r+ C  G要是热结脏腑的膀胱，灼伤血脉，会尿血的。而这里用的方子，却是通大便的方子。
  Q) @7 p' p5 F4 a2 t更直接的证据就是，“但少腹急结者”。 直接就是指明，膀胱就是少腹。热结膀胱，乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
太阳中风，转入了阳明，热结少腹，灼伤血脉，因此，“其人如狂，血自下，下者愈。”热结厉害了，就要发狂了。这个热伤了肠道血络，要便血，是阳明极证。
这个小肚子，佛家密宗有叫脐轮的，有叫气海轮的，先天一切信息在这里。我们中医啊，叫它元神先天之位。这个地方扰乱了，要影响神明的。这个血如果下来了，热也随着解了，就会好了。  
; k  ~8 v, q/ F) o# K“其人如狂”为什么说，不谵语，而是发狂了？谵语与发狂，也有表里的分别。
) x% q& ^! A) }( d! n5 V谵语，是典型的里实证，病位在里。发狂，是里证偏表。
头，在上焦，属表，脑髓，是表中之里。那么，少腹这个至下之位，在下焦，属里，膀胱这个部位，就是里中之表。偏于里的，要相对安静，就谵语，偏于表的，要相对躁狂，就发狂了。因此，大家看看，续命汤治疗脑中风，在解表的同时，要用阳明清热药。
那么，这个桃核承气汤呢，在攻里的同时，也会有解表药。他药里就用了桂枝。
“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”他这句，就是一个宗旨，阳证，先外后内。阴证，要注意先温内，这是大规矩。
/ l5 h, U7 Z1 R3 N2 e对阳证，下不厌迟。也不是绝对的，要灵活理解和运用。如果自己便血了，就会热也随之而出，就会安静了。这个，和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血，表邪随之就表出去了。
; ^9 b, `; p( b  X# t' ~, @: _& A, C如果不便血，少腹急结，发狂，还有太阳中风表证的典型存在，他说，要先解表。用桂枝汤。
当然恩师认为啊，这种情况下，很急的，不要再用桂枝汤去解表了，直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表，徒增其热。
' e4 ^0 O6 Y  x; ?桃核承气汤里面就有桂枝，可以兼顾表证的！这条，也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位，少腹胀满急痛，发狂，要急治。为什么不用大承气汤？
; |6 e/ A: M8 S2 c因为不是大便硬，没有燥屎，不谵语，不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬，谵语的大小承气汤证，还有血热互结的躁狂症。
这个证的治疗，不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热，同时要活血破瘀。还要顾全津液，要养胃气。
这个证还不能大下，大下解决了肠道宿便瘀滞，解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量，再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。  
/ g. M9 `2 f& n* U许多慢性病，包括慢性哮喘啊，脑血栓啊，大便秘结为主的，或者是精神病人有大便秘结的，都很好用的，只要存在里实证，并伴有血瘀证的，效果都会很好。
【抵当汤】
水蛭（三十个，熬）　虻虫（三十枚，熬，去翅足）　桃仁（二十个，去皮尖）　大黄（三两，酒浸）　
7 a! G( A+ [- V( G! H% `/ |9 V- B2 i/ g上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
: b% g3 M# Q2 O" p3 ~: ?) }  y( A. K「抵当」的方名意义，说法不一：一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证；一谓抵当乃抵掌之讹，抵掌是水蛭一药的别名（陆渊雷引山田氏语），本方以其为主药，因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者，如王晋三曰：「抵当者，至当也。蓄血者，至阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。」（《古之选注》）或曰，本方有攻逐蓄血之功，可宜抵当攻之处，故名。
7 t: L5 T2 V8 L  M) h4 z4 \% A而河南方言把水蛭叫抵挡，这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚，其量大来做为方名。
' i4 I- `% H6 L但《金匮要略》中有却有一条文：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字，就不好解释了，方中没有水蛭。可能是错简，这个问题我们暂且存疑吧。
1 z1 Y( j* Z4 c! p" f. e( w1 d汉传经方解析法：
三才解析法：
% j: u3 I, M( m" [阳性药：水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
+ J2 o3 d3 `0 y2 Y' v9 Y6 P平性药：无
阴性药：大黄 三两

7 `" o1 }# j# b% E四象解析法：
* v. {8 u. P$ a$ w) h# M5 a6 X% p君药：大黄
臣药：无
佐药：无
  I& a: K' e5 c9 ]使药：水蛭 虻虫 桃仁
这个方子看上去温药多，寒药少，但水蛭，虻虫皆微温，量也不太大
我测量了下，水蛭三十个约40到50克； 虻虫三十个约5克左右； 桃仁二十个约8克左右。
( z0 ]6 p) }' q$ w$ O7 Q而大黄大寒之品三两，其性猛
! n3 h) }+ c, ?故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
0 \/ f# W, b: v; _( C, p大黄，苦咸寒
; x5 k  V- W8 v9 {2 J+ q0 k) C《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
: ]1 {& ~- G. m4 ?3 T/ I十分的对证。酒洗，增加辛散力度，散气血瘀滞。五证的滞证，包括瘀血证，对治的方法，就是用“辛咸除滞”。 那么，为了加大破除瘀血的力度，就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
水蛭 微温 咸
% P" z7 t1 v/ d8 ]6 i" T  _* C2 ~《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。
% ?0 X2 j9 m4 f水蛭这味药，十二剂里，通闭之剂多用。通什么闭？通血闭，脉闭。
热闭，有大承气汤。
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候，加用一下，提高疗效。如果用蜣螂，效果更好。水蛭偏于下行，蜣螂专门入脑破血的缘故。
虻虫 微温 咸
* u, p* @3 g6 ?& ~《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍。
通利血脉及九窍，也入脑。这个药，和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血，它都管。
桃仁这味药我们就不重复讲了
前三味药皆是有咸味药，能破坚攻下的作用。
4 J, _0 i. i9 ^0 v/ ?* Z3 v" F6 Y- p经方药性，一般把动物类药，具有血腥之气的药，都归属咸味。咸味药，有的偏于破坚化瘀，有的偏于攻下。有的，二者功用同时具备。就像大黄一样，能化瘀，能攻下。这个方子，充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
另外，像这几个虫类药，也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀，虻虫为主；在里的血瘀，土虫为主；血水互结的，以水蛭为主。
' R; x/ X+ W7 ~5 l+ o' J这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀，推陈出新，桃仁活血化瘀。大黄酒洗，增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥，为什么没有甘味药？甘滋药，守中缓急，药力无法直接下趋。况且病情紧急，要急下，釜底抽薪，就是救护津液。配伍的十分巧妙。
" Y/ Q$ x3 i8 g: e( M  f, x4 v加了虻虫，水蛭两味虫类药，其药性峻猛，善于破积聚恶血。从加的这两味药可见，其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
+ U/ f* L2 [7 P/ r3 N1 b6 l接下来我们看看相关条文：
* @' _4 Y+ p% T0 p& t, e太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
% a% P5 ^  [+ q7 q9 f太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
, e1 u: b$ D# O2 \病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
" `- E4 G; ?7 T/ L/ b妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
以上是涉及抵当汤的条文
$ a9 X# D2 F& \8 z! @太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
& K' Q* Q+ }3 @9 s1 o+ \7 w1 ?太阳病，包括太阳伤寒和中风。病了六七天，表证不解，还有些存在，并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
6 k2 }7 }# [* t脉微弱，还沉的很，表邪内入了。“反不结胸”，没有结胸的症状。
; v: ~% Y5 G+ Y结胸证，前面讲了，要胸痛的，脉要寸浮而实，关上沉才对。这个病人，没有出现这个问题。
* d+ @& h% v4 m9 }3 _1 ~“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”病人出现了发狂了，躁狂啊，并且少腹，小肚子这里硬满的厉害。躁狂，是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语，就要直接考虑阳明里实的问题。
“以热在下焦”，意思是说，阳明下焦有里实了。
4 }$ _9 v" t2 Q* V% p2 o9 B这个肠道啊，在下焦，它是先天的神明的根据地，它有热邪闭阻，就要影响神智的。
阳明里实，有腹胀拒按的现象，他这里强调了少腹，也就是小肚子，解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的，不一定要干硬的很严重。
然后，又交代了一句很关键的话，就是“小便自利者”。
/ W* U# o4 a1 m' f# {2 I8 l而这个病人，小肚子硬满，小便正常，很通利，就不是热结膀胱了。他说，要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分，把津血给熬干了。热邪结聚下焦，肚子硬满的，要看小便是否通利，不通利，是简单的热邪里实，通利的，一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
7 ^; z. i: i: m膀胱，关元，血室，这个概念书中分的也模糊些，都是指的下焦。血室，可以特指女子的胞宫，膀胱和关元，特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说，这是“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。 是太阳病，传入阳明了，里面有实热和血瘀互结造成的。
) T' @) R5 w0 p$ B: M3 j随经，指的是病传，经，是借用名词，说的不是经络，这里的“经”，做界线讲。清代的柯琴指出，这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用，与膀胱无关
太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
' L! `* u. x8 U1 }* Z2 j“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也。”太阳病，出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬，有实证，脉沉结，结，有结代的意思，有间歇。也是有阻滞的表象，身黄，也是血不养身，也是血脉不通彻的原因。这个黄，有血瘀的身黄，血瘀的黄疸是暗黄，也有水饮多而血虚的萎黄。
1 Q1 \# Y) G% G, _“小便不利者，为无血也。”小便不利，尿的费劲或者尿少，这不是有血瘀，是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利，其人如狂者，血证谛也。”小便正常，人发狂了，这才是有血瘀。
& d& x' S' m9 E& m8 P+ h; g这两句要分辨一下。有下焦水热留饮，小便不利，是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀，小便正常，发狂，是太阳病传阳明的瘀热互结。
0 j: |1 ~$ Z  c+ R. C" n2 l阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
患者有阳明病里实证的大便硬。然后，伴随有“喜忘”。 这个喜忘，就是易健忘，记忆力十分差，严重了要掉头发的。
+ V- F4 e' L- r他说，这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位？不是脑部，在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血，会造成健忘，包括妇科的胞宫瘀血，都是如此。
" S' j  M/ ^+ D7 d! X. \0 F而他这条说的瘀血，该是很重的，是胃肠道出血了。
大便硬，但是便出容易，还发黑，就是西医说的柏油便，发黑，发亮。大家要是想体会一下，就去饭店吃点猪血或者鸭血，第二天观察排便。血，可以润肠，大便就不会干燥的难以便出。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
9 h( n- O1 {. U! h* d6 S大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。
) L0 s0 z& i: c; u大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。那么，如果该人健忘，没有黑便，是不是也有瘀血？上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
无表里证，就是没有恶寒发热，也没有里证不恶寒反恶热，烦躁、口渴等。脉象浮数，别以为就是表证脉，这个浮数，是浮滑有力的。同时，还发热六七天了。他说，可以攻下。
发热不恶寒，这是阳明的一个征象，同时还脉浮滑而数。但是，没有阳明里实证的充足证据。因此他说，无太阳表证，无阳明里实证的表现。那么，这个热，是阳明热，这个肯定了，热了七八天，会如何？会伤到津液，并且七八天还不大便，一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
《脉经》说用大柴胡汤，不严谨。
如果用了小承气汤一类的，见到了有燥屎，就可以攻下。假如攻下了之后，还是脉数，热还是不解，并且能吃，还总是饿，这是里热没有消除啊，并且又是连续六七天不大便。他说，这是有瘀血了。这种情况，怎么就能定为有瘀血？要见到瘀血症状才行。
0 o  W5 C2 O* b3 T对于瘀血的判断，除了237条所讲到的一些症状外，《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话：
病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
5 Z; X+ H6 A5 v  ~' @我们根据以上条文，再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下：
1、舌质青黯，或者有瘀斑。
2、口干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。
) z7 a! D( j4 k/ ?, D& j3、喜忘，睡梦纷纭，有疼痛者，痛如针刺。
6 u& }9 }- H' s: E5 U! i4、腹不满胀而自云满胀难忍。
: [) G  g5 G% I& d; y& v5、脉弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。
) `" O7 ~) P: C9 h5 R( p; O这些啊，都是瘀血的暗征。
5 d1 y6 A5 w* }& g; r另外还有明征如便血、尿血，局部淤肿等等，眼睛都能见到。
还有一点，就是眼睛的白眼球上，就是巩膜了，有瘀阻的血管和黑点的，这都是有血瘀啊。
妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
/ o( K1 N7 [9 [) c; `妇女月经不利下。月经不通利（不一定是闭经），憋胀的难受，带有瘀血块。这是典型的瘀血，并且脉象不虚，是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
  B. X& J" q4 B$ V# T当然，男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎，膀胱结石等。
【抵当丸】
; J& C; J' c: x8 N7 {水蛭（熬，二十个 ） 虻虫（熬，去翅足，二十个 ） 桃仁（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）
) K: f' l7 \( J& K: E3 }1 l上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。
) Q9 U2 ^0 d2 `3 A. w( w9 G/ y伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（宋126）
这个抵当丸，就是抵当汤改成了用丸剂水煎，为抵当汤证较轻者而设，由于时间关系，这里就不重复讲了。
" @% ]% R5 |' l$ r0 t1 r4 _5 |另外还有一个方子－－下瘀血汤，临床也用得很广泛。
这个方子，也是承气汤的类方，和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的，都可以用它治疗，也可以变成汤剂使用。喝的时候，兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代，可能是为了投药方便，才这样做。预先做好，用时煎汤。
【下瘀血汤】
2 o. n5 O; h1 d. x* U大黄（二两）　桃仁（二十枚）　蟅虫（二十枚，熬，去足）　
: l( i5 ~$ _/ w" C上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
这张方子从组方上面看，也可以列入到阴旦类方。
蟅虫，就是地鳖虫，咸寒，主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。
祛血瘀闭结的。
全方辛咸除“滞”，佐以甘苦。蜜，是甘平，补虚的。
' f/ O- h! o1 E4 Q% w# B, N0 s这个方子，吃完，一般会有轻度的腹泻，或者比较重些的呢，可以减量服用。对证了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血块，之后就恢复了。
* L0 q& M3 l! i, v. [' E有虚寒夹杂的，可以加干姜、附子。干姜、附子，可以各用20～30克。
7 {9 o. |& M) b3 K; q相关条文：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
张方子由于没有列入到教学要求，但临床用得比较多，就在这里给大家补充一下，具体就不细讲了。
以上方子，其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证，临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
8 `: }! L( h; @; \) D" Y! z4 G临床上大家要注意，一些出血症，如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等，在用止血，摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下，要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
% z0 V- n8 U5 X0 v& w# [% J- C对一些躁狂性精神类疾病，要注意查看有没有瘀血证的指征，如果有，可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散，桂枝茯苓丸等，大家课自己按解析法去归类。
$ s( K) N9 ~) x$ V0 s今天的课就讲到这里，感谢大家！
由于内容比较多，所以讲的稍快了点，请大家见谅
还是给大家分享个病案吧，上周的病案
段X珍 女  74岁
+ U/ R9 i3 L1 b0 ?5 |9 x( B$ q; v' f2 o头晕目眩十余天，2018年9月4日请余出诊诊治。
" g  z2 z/ l! K既往有高血压，冠心病，精神分裂证。
: q& I" l6 }" y$ r) T患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折，当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床，只能平趟，医院处以两处活血化瘀之的中成药，加上平时吃的药高血压药，护心药，降脂药，精神病药，一共十余种。
$ J! f2 y( ~3 ?" @6 O' W# G约十天前开始头晕目眩，感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
( P6 g6 h4 Y6 Y9 S9 P" r0 q7 @/ o刻诊：体型偏胖，不敢睁眼，恶心欲吐，心烦眠差，无明显恶寒发热，易汗出，皮肤粘腻湿润，眩晕以来，口苦粘腻，饮食明显减少，腰痛不能起床，双下肢不痛，小便黄，量不多，大便不吃麻仁丸或是凉茶的话，五六日一次，腹部按之稍紧张，无明显压痛，下肢皮肤粗糙，血压150/100mmHg.舌体微胖，微有齿痕，质红，舌下青筋明显，苔黄腻，脉弦紧有力。
大家可以发表下自己的意见
这个病人必须考虑到瘀血的问题，外伤，精神疾病，再依据舌象与脉象。其实很明显的。
六纲：少阳阳明太阴合病
五证：烦，滞，饮证（热多寒少之阳痞证）
类方：阴旦类方
处方：大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤（一两五克）
3 C7 k7 r- D- H' Y8 ~" a前胡 40克  黄芩 15克    制旱半夏 20克
生姜 25克    桃仁 20克    泽泻 25克   
大黄 10克    枳壳 30克    黑白芍 15克  
大枣  6枚    土鳖 20克    白术 10克   
+ {; C- U! x+ f, S3 v( `中药共取 6 副  代煎成18包 一次一包 一日三次。
( ~3 l# i, |( @) ~今晚上课前做了回访，眩晕已愈，还有一两天药没喝，老人家说好了就不想喝了。
: x+ |1 h9 w$ y- Y! Y* f; _/ q

wangjizhi

学习了，谢谢

wangjizhi

感恩汉传，抵挡汤完毕

wangjizhi

感恩汉传，桃核承气汤完毕

风儿吹吹

泽泻汤组成？

84539

抢先学习，感谢提供。

derogba

拜读！