2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
: K$ G1 x( I0 L* w! E  w4 t阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
+ a- w+ Z+ S% [阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
" T2 s) ^/ {2 H0 m' o君：前胡 （二两十六铢）
( [# c5 G! c- r  h臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
& `9 b1 s# T5 q. ~) h. d佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
3 C: ?/ l7 p" p前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
. \# Q: x/ O6 t' x. B$ D* `看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
0 m/ f4 Y9 B. S& r: g这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
! F$ ^4 i) v) }2 O* H* B这是少阳阳明并病。
% S, U8 m" m( d( d( t, a“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
& _/ \0 Q8 ^+ ^/ T. f9 a这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
; e' L. c; s+ d8 l) ~* y这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
6 Q0 A1 h/ z9 w极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
  Y) s. F4 d6 `  ]9 m4 `. `: u小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
) C( }( I, N  B8 g由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
( r* e6 Q, n1 N* J- p9 o8 n是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
, u5 K4 l! _( B* x( B芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
# P" a* O% c& N6 c2 ?芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
$ c2 y9 R$ ]# K  }6 k8 M大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
% }! |( T4 @  U( ?/ ?7 Y* Z用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
9 u' A6 a, H& N  v+ p/ ~所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
& ~! X% W! q! p! F    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
7 T1 x* {/ w$ K7 L/ M大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
1 X$ k/ k; n" V" U, @; s经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
; {; I) x$ |) U" I  `% b& R. A1 u阳性药：半夏 生姜
& i. ^- C; U8 ~0 n; x& Z1 H9 |这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
2 y  {) U1 u0 t9 X, ?( `$ ?' t君：前胡8
+ d0 \+ {& d& D% H臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
4 N5 c8 p$ y& Y# j; A7 s佐：大枣12枚
. f  k& [5 Z1 D" s0 r1 u4 S: ]使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
8 V# x& C3 j9 R1 ]246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
7 W8 R( \+ v+ q338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
* c  F. t" m& |: c& E/ q2 Z+ @太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
5 V& M% K+ B+ u. s7 M柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
5 e3 v7 M/ H! a9 l  m3 _用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
! s5 I% x9 m7 Z) E; K9 y4 S& I370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
. O' z. g' l) [从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
6 I; ]1 I1 n1 @5 R9 y# Q君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
  I4 Y+ N0 R7 J4 \《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
3 ?# Q5 s" v( d" M6 U% e1 `, d* u1 @赤芍，清热止腹痛。
* J% ]' H# Y5 `- {  ?2 C7 q大黄，苦咸而寒。
+ J" k, r+ _5 E0 Q. z, L! U《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
* Z6 D4 ^1 ~3 {2 l+ T大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
- s6 c- U; M8 }& N佐
大枣，平，甘滋。
1 @. U+ G. t8 y3 n- W( B; ~《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
' l* Q. Z" B( _9 y( c使
0 U% N' k& r& ]6 F& C9 R半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
! \5 m; V8 C0 ^& |/ {! q半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
/ ~: W! m3 s( G& w8 q/ [0 v; c此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
" t4 I# ?5 E+ I; e5 e【前胡加龙骨牡蛎汤】
- K: ^8 B# ~& E8 K! A! n& x前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
: O& s  t: g9 I0 B3 H三才解析法
1 N3 K( I4 j+ {4 l阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
. @+ k9 g, S0 }* F& x5 w7 M阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
: ], G; C- B* B1 W+ W四象解析法：
- P# v/ g. E) j+ ~君：前胡4   
1 G! b1 r2 `+ V& n* k3 ?臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
# E" e* @" g' O+ @9 N使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
3 ?. R( _! q* X# B8 E* T5 v347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
. Z5 y  J9 Z8 v0 |* ^" y“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
8 [$ d% Y2 u! \6 T我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
$ O$ Y- {, R6 d出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
8 S/ P$ T1 }+ v. x$ s& M) `胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
0 E" Q! ?; x# G9 c谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
! r6 ]+ N2 Y" A6 h. D: T; g/ {5 V常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
- F- q. }3 q2 W5 f# M君药：
前胡 凉 辛苦
* x% X& a" f& G《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
$ Z- L+ Y& j3 G- I% U$ @9 p# W9 l前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
$ y6 M( R, [: C* Q5 o% E. l0 D臣药：
! M% r0 H% |, i7 k* `: }1 _大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
5 _  s$ W9 S/ ^5 w3 D黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
) i, C3 l: b/ Q% t# s黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
5 M5 ~- x! U+ f2 U$ l人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
6 p+ o0 ~0 H( S铅丹，辛咸，寒，有毒。
1 G5 U: a2 X0 L7 W$ Q# w. D《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
! \! b7 `! {7 _8 }这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
. r) d( t) e- m7 [0 u0 S4 E/ t9 g7 H5 H3 s这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
" M% W3 z! F# e3 w代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
: u! g2 E. f. g; S) j《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
  \; f* z# c; V# d* r3 \茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; _2 B& K/ R1 p) P% C& v茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ i  z* ?' O$ H: W$ K生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
% i3 l% t% P3 [+ Y+ y5 m刘志杰：治伤寒中风。
) F- U0 ]2 c, U* H0 g: D《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
9 k" x2 e0 J: M* K  Z《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
& a4 X6 ?* o. N; b( \$ Z" q  y* H" [# l半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
0 H& f1 e  Q2 w  x* Z/ s7 U- s0 T《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
: H( u1 E  I( P" r* q: m- V加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
5 s9 H# H. e) P# k这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
7 e; f. m) h$ q* I从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
8 q% a9 G7 T4 i% j6 N  P总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
5 c9 |  V. B0 f2 Z前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
: {) f; O4 Q* G' [& f  k- y% h症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
3 v1 m3 K, _+ c6 {9 i下面，我们看两个医案。
+ O* [! F3 d9 f第一个病案：咳嗽、气喘案
2 n$ I* x- Q3 k1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
: V& a  Q: ]% f- E现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
. |# T' _  ]8 \5 o4 o刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
5 A) l+ G3 h" s舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
5 B3 E9 v# w# a" j3 B7 }0 }: C2 辨六纲，求病位和病理
& }( h% ?% B, |1 ^8 D& i病位：表里同病，以里为主。
  X: U! W8 ]' S: u病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
& g+ J# V8 {: e7 u) o3 定五证，求寒热轻重
: Z3 r; S0 N: r7 b病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
. O% s* N/ H; i& [1 E4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
+ T4 l3 J( j! F$ O( _% K; ]: @6 遴选对治方，求方证基本相应
5 Y" c$ b, O0 t% |2 ^6 R大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& d4 k1 G4 w$ U7 y* y$ K9 r上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
$ `% j2 Q8 U0 ~6 s& F$ h: T半夏厚朴汤方
% S& l1 \- S- I8 E- P& E9 [半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
# p! \; w1 A( P5 w/ p7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
0 O# `, i: }- i# [. P2 g8 Q0 x9 m《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- h7 M/ _8 i7 M: a, K大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
+ H3 a) l- n! U0 ^& A芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
0 ?: _1 A" O; F$ o- \* G" d9 固中气，求佐药
  l8 g. O  _% x( L# Q- Q佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
" f7 r1 ]* c5 k5 A7 ~2 ?* ~% a《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
, G# X% A+ t/ ?, K8 _+ D《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
+ V+ K3 g+ X5 Q6 \3 V7 \生姜 大温 辛
2 F4 p* ^. \% o《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
1 n3 s4 U. \: h2 n3 L* u《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
  ~$ s9 w. h9 k# w《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
  R1 a: {* y$ F刘志杰：治伤寒中风。
5 |$ ?  W* V+ R5 u" K《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! |; }* g( k" c2 G. |, O% z6 K0 i桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
5 F* w" [4 P3 q, ~杏仁
, @" ~3 x6 F% w《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
9 x8 Q6 M9 }4 O6 i) }  o5 Z) D1 {大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
5 N0 A8 c2 c6 y3 D# M  t14付，水煎服。
6 i9 _6 C+ b0 z处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
: e3 R5 w" |6 `* R' M14付，水煎服。
: G& i( w' `) H: X- N# U- U4 b三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
% g, t* o- Z& |6 B; C14付，水煎服。
- s4 P4 y% p/ p8 q' a3 Z四诊：2018年1月28日
. b% ?& G( T- q( G/ p$ |. H2 O刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
$ Y" Y% z0 D1 L1 K处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
' z! }7 U: g& I8 d; Q  L# n8 U- v14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
) ]( e" H, B) d1 R8 k; e* m! I五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
$ u  [& l6 T0 G5 b4 a; F4 R0 r舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
! U0 S* B' O, D. J. F7 s14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
& [5 n8 V# t$ s* _3 s0 J- ?刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
+ @5 I" r5 G; J! O) {+ u3 J舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
, t7 ^8 c) B$ d  V8 T14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
# }2 e1 u3 Q5 t4 O% j舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
3 A- [7 W4 g5 i9 @+ S处方：上方14付，水煎服。
& r+ ^8 d' `: B4 L症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
. l. @( |" E1 n3 f5 w7 r1 搜集全部症状和舌脉体征
+ L; E( Z* s% h' V) ?  i王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
+ D1 S1 L, F8 x3 h0 ~# y0 ^% F现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
4 D- N& v6 P9 r" K刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
+ X* v/ g- L% B8 \) o2 n: g病位：表里同病，以里为主
! g- f- O7 j# K$ b& E+ i病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
' r$ M$ j$ C- r6 V六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
! W! @3 ~  o: _# W3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
+ T) J* u  Q7 Z. A, K4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
( `' F. i, {2 b. @6 B5 知类方，确定选方范畴
6 k) Y) g; t+ L3 k9 [3 g) o4 `# V阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
0 h9 m3 e( ~$ a9 \* }8 G4 L+ M前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
; }5 ~) D8 `# K7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
/ z9 [, O* {4 O《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
( w, o% _1 B) [3 b' i5 d& G0 ~7 Z人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
7 g2 [0 ]& u6 F8 C7 P" J《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
# A3 {) ]- v* _1 [% q6 n《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
, G+ C2 v0 z0 U5 M1 r2 M$ k9 固中气，求佐药
. k4 l4 k6 V" R0 ^9 T9 A$ U佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
1 w- G8 a  W/ d* c炙甘草
, x, u0 a. l5 G, d0 t, D《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
: k* F2 V9 l( @& s8 Q$ U大枣 平 甘滋
2 |( y3 w: X& X  F6 U《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& e, B& z. D5 S  H; w生姜
7 |/ i% S+ R5 E5 M《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
5 Q, g- p" ^- I' F' o+ r刘志杰：治伤寒中风。
1 L& X3 \& H3 t1 g《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
3 D2 c, W* y* J" ]龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
/ \& J2 k/ l4 p/ ?1 K4 F5 ^% I12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
9 T8 k6 I+ L) c& r" m: T% h9 }服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
, @- u# O, Q3 h! g舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
  Y9 f3 Q, F; `" i$ a5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
. Q7 o/ @. I: u4 `  z- s) E6 B

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
5 W7 Q, \" c7 J/ c5 t8 J3 y第三，纳可
属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了
; e6 X  m) ?5 ]4 f& ^6 t

derogba

拜读！
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