2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
9 K) A9 Z5 a  K, c今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
9 ^" _8 \& h& {: b. }) ^) n    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
. o7 ~2 j+ h2 {6 D% V汉传经方解析法
三才解析法：
- A* c1 k1 k$ ~* D. h阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
% L9 m( ?; q+ s4 q0 u9 w平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
4 a6 o! m* u5 |7 @* J) D四象解析法：
- ^2 P2 C6 F. \君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
9 e! U& T$ C0 ?3 l! {8 V使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
& s- }- K) k+ P; p前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
. b% O$ Q+ I' b' V0 d4 a看一下相关条文，帮助理解：
" Q; I& p, ~" T. ~( u, q, b337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
! ~* V; `7 w) U; J1 y& H9 G( ]8 E伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
! ~$ ^7 V" b5 N日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
8 [; |) a: d6 {3 e3 ]0 ~+ |0 @" d& A- W这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
, S* V) j  m0 f前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
6 b* K" G' |1 {9 K% r为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
2 \3 i  m6 B9 a  R* \: E极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
+ C3 q4 `2 v: A9 H0 G可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
5 z# y% m% g8 P9 J8 m小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
8 r8 i: K7 S" L5 o1 H由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
/ g+ S5 J9 J1 r" \. h* g是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
' H: }0 g+ w( w( W" ^9 L$ A少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
& D8 b' A2 H5 }/ N3 f芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
0 g/ ^6 J* w0 S1 V0 e6 H2 x芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
9 s8 Z1 q, j# x大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
+ j$ s( b8 {( [: N+ U! r* ]所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
4 Q# E% G* U3 l, w* T【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
5 ], s; a8 I/ @! ?3 u    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
9 }$ C5 [7 o; ~阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
$ }) w6 {, a) w# F, v平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
3 V* a4 q3 k* ], ?, F2 ?这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
6 i% S+ T- M  P臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
( E  m$ e2 r2 N2 e  E佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
  L' [1 |! G7 e( H( n看一下相关条文：
9 j1 R( @/ z  r6 ?! n7 T2 z246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
8 f* m8 v. [  \太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
; c3 ]8 w2 b- d" J4 W' |- j柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
7 B& O- z6 T1 C4 y  N8 z呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
& v: h) K1 H$ J7 _+ J6 ~, `! c- E/ W心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
) e- H) \) e7 N4 @) C- y" b) D- K从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
" _2 k- A# {* A; c君：
6 k2 q) i0 B. v+ ?5 v3 W前胡，凉，辛苦。
3 K! H* J( s/ l/ R4 _% O! X《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
4 N. J+ @0 e6 i8 B7 v9 b前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
0 W" B. ?9 y. ~$ E- [% {- e) V' r临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
( }5 E) l: A! T% X臣：
黄芩，寒，苦。
/ I1 ~# G% h) o《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
: K2 }+ a) h% |4 {+ |: Y黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
; E: E+ g% ]" W  |' C  I% x芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
0 H, e  K" t$ g大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
- r* ~. N2 }) {枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
+ d4 Q/ o* H4 X% y! M2 c0 ?# q佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
+ T' I3 \& U. P. B: H( t/ Y: ?使
半夏，大温，辛甘淡。
7 W' a) E7 y, D) i) K《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
7 A' [: `: r- s) r半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
: p% J& R, u1 K$ X生姜，大温，辛。
4 n; Q; b1 i6 B8 h, H《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
6 I& ?) O1 D) M+ M, n此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
, a- _& Q) o: }0 S$ Y! r* `上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
( N/ e5 ]1 o! G平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
9 Z% R% P( C; G  P7 a* ]- ~四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
, r" T. |4 P0 J; u& I“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
  i& i2 u$ J2 S$ k' }$ B谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
) _9 y/ |0 S3 W9 P8 D分析一下方子的配伍。
君药：
" R, c  s/ V5 O- Q8 w; o) Q前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
4 T( r" N% T3 D5 }& f4 ?1 s臣药：
  I; d$ K5 p2 D: U) j0 y4 c大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
/ r( N' E) T9 t  w" l3 q* V黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
  D# {# F& f" {- ~( ^黄芩也可以泄热，通调肠胃。
. s2 I# b0 \9 F人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
. {  L# W9 K. [2 v9 t; V人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
6 K+ P+ P9 @5 J( g' Q; e. i这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
1 G$ c2 F3 O+ Z# m6 u& @) a  s《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
4 d0 p, A4 @- f* Q) K. Q3 \牡蛎 凉 咸
% V  H; Z1 E( x$ v《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
% f/ ^: K, w! }) [' a$ W5 b佐药：
3 b5 D5 \# G% }  e茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
8 H- j/ x( ?2 L茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
( t9 T. D* n! f0 g' r% N3 y《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. B: t1 A5 T7 C$ l' J生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
/ r9 u  l; U0 s5 s- L/ E2 g刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
' H# ^8 }" C% D8 M加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
. t- J) d) F7 K/ K! }! t症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
: U. l8 E7 ?5 E1 y6 B0 E: g# G1 T下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
+ m# H" ?2 F" P9 y- S' K) K" @1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
. ?! R9 o; z6 L' w+ i现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
0 u0 C6 Z' Z9 a3 d. H* w. Y- ]. M$ I6 E刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
5 G+ M1 _2 B; P舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
1 s' \$ p! w- `' y- R+ X( r六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
  U. N/ s1 S8 `) |  J/ {, y  {病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
/ W8 ~' K$ T! D0 X+ b1 j* U气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
/ y" J4 j8 |/ W5 c1 k阳痞证、属少阳病——阴旦类方
% v+ I: d; m1 L8 Z- b6 遴选对治方，求方证基本相应
4 h# B2 W2 K# c- P3 Q大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
2 t; E$ v1 ~% v7 r8 }8 t上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
' j$ C- i. ~# A. L5 D大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
) \* l/ A& g( J# \  g/ O5 b半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
/ \0 j2 }$ z0 M0 L) D3 {7 抓主症，求君药
! U/ |! i1 ]: {7 Y! m4 k主症：
, x9 w: {; P- C咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
) d6 k% U2 f" L7 n9 B《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
! u5 [$ S" j+ q8 n; ~4 x# p5 R头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
, M+ z9 S: \  J% g黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
$ ]! `9 O' v5 m. E# C6 G" f& I大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
  c1 w; ~/ [1 y) e6 s《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
1 V# M* G2 G: c& M5 h& T% q佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
6 F+ C. k. T! o- a0 u" J, h《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
, X9 d" T( U% H  P/ C  i《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
: M4 j" F9 [0 I" @0 k  Z, }" J8 z5 H《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 Y! n* i: W4 c' ]! O% o0 \& `. c# ?附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
' }0 \3 h  o$ o细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 E. t; |! F8 r( c桂枝
0 \' x! ~3 X. b3 ?刘志杰：治伤寒中风。
, {6 j; ?1 H2 d9 W3 M. l% K《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
/ l" P: _# H' L; t7 X0 z桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
" [) a; V- N7 X, c' S: F7 H* G; h, k11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
. U/ H1 z2 @, ]4 \' r+ D  d12 确定处方，完成辨治
/ n" @: c3 H  W处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
/ b# y4 r* g4 _! q4 Q# l' e处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
" }* L. ]# Z, `: S14付，水煎服。
% J# m! m0 b$ ^# c1 R, x三诊：2018年1月14日
1 T0 u3 X/ Z7 M2 ?- ?+ U; E刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
7 g" N, h1 C, a4 `# a14付，水煎服。
  w9 _" f, w- F- a7 d0 W四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
% U# [, N* O1 E舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
6 m) W. B- \7 i$ [处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
2 J8 b% b& E7 W6 [' r14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
/ z% O2 o& n. F- {! v8 Q% _4 h+ v舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 I" L5 Y  Z, E" k# }+ O2 S去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
$ x3 S0 ?' u: O. }" R9 N' w处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
1 L. O: ?+ O9 t  ?4 Z8 `: R14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
$ b" m4 Q) ~7 B( ^4 a) M刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
; O& c2 x9 M0 _3 a; L处方：上方14付，水煎服。
- Z; @$ u+ ?+ \+ q7 `& b( d症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
. ^" R" A1 K3 V7 {" X8 Y第二个医案：心律失常案
4 F/ ?8 W4 R: d# p! J! T+ f$ h1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
- J, s; H: }% R- [刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
( I/ L. _( l9 j$ B% Y2 W' r* N舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
! e9 x2 {  L7 Q4 I) D病位：表里同病，以里为主
! q. G9 q8 @: J! O* L+ T1 n+ V病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
% H! ]" ?5 p* ?$ Y7 l- }$ }六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
( H3 E1 f1 S+ S9 p9 F8 W病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
2 l1 d) w& m8 ]9 Q! K! |- {7 d4 S4 明病本，求病理产物
* r  }, M* K" m5 Z" H4 @* h; Q) Q气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
- g5 w+ j7 m3 L8 r4 A' C前胡加龙骨牡蛎汤
6 j* Q( D" B0 O( c4 r/ i前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
( U6 d! I, w9 C: R& u: i( V- `" |& G0 r% L: o上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
- S- D9 |" B. A7 A2 M主症：头痛，胸闷——前胡
8 A" j* H; G0 ]% C; |5 p5 z前胡，凉，辛苦。
# V2 k( Y% Z, E/ k《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
5 r4 d: q, E6 `& Y( z8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
3 k- ^' P1 D8 }, g《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
0 O5 p* f5 L9 w  K: P- v* @9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
- B+ Z9 h! Q; B+ v$ R7 i炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
, m. D1 u9 C4 ?3 c; U大枣 平 甘滋
1 x  o3 A- k# D《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
4 y( D5 b& i. t; C3 V3 n- A+ A《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ Q7 w! X8 D7 M6 _' ]10 夹杂症，求使药
0 C$ a2 O% V0 M心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
1 C+ q9 t# P; p- M; i半夏
9 y! u, E7 e" D: y" ^5 g* Y《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
; g* b! P5 j  m  c9 j% _生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 ], U( g  n) y5 e) p; |' ~' c桂枝 温 辛甘滋
  {5 I3 C: H8 ^% [- v8 I4 Y刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
" D" x8 j5 {- U4 e1 {9 }《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
8 d5 A! ~+ U5 \/ z" ^. P; Y11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
* ]% l2 @+ l' ^) j% q12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
! N' _4 e- B) Y# I1 j7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
2 R5 _: A/ E8 r) x% T8 A

" r* a% @8 ]; L0 M' }% ?& K7 `& }

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
% U4 ^. r, p  d0 O! P: K$ d第一，病本有淤血
8 `1 f6 H( D3 P! S" A0 G: q第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了
2 B! ^4 U& y4 i/ P2 M, n0 G* B

derogba

拜读！