2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
; |0 N& f( X5 b' z4 }- V今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
+ |5 v9 F) l4 ~  s( h, P    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
2 `- ]) d9 B3 s3 K1 \) L' }8 M    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
) r+ K4 u1 g+ p汉传经方解析法
三才解析法：
6 D+ a7 G+ D# X$ S, j阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
$ t7 Q. f1 _& z% i* r# P. @阳性药：半夏、生姜
5 t+ G% o" O4 `1 l6 [% ?. C$ M. R四象解析法：
* b! f2 c. f1 T, z$ w) Q) c0 c- y君：前胡 （二两十六铢）
1 [3 `+ Y: ?, |0 n) o8 f臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
  ]( h) v) u9 @5 d使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
$ D, B6 h# _2 E# P* a看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
( x, n. p, a% V3 b# ~* l日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
# Z; n$ q4 f. P3 b1 Y这是少阳阳明并病。
. d  q3 F4 |+ G$ E+ H9 G“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
. ^. I. j0 I* E这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
4 y9 i& I& q# k2 h+ Y为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
; y. O' O- O6 v5 S% A: X, K+ E3 \- ]这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
9 g  G' }1 I! r2 ^5 T可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
- P/ ?9 [0 @2 u, T! b  [由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
" G, Y3 ^1 n# \是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
- J4 E  D, P  @0 P5 {7 _& M' [! d. I《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
. a8 d) f' u& `4 L& P+ H! M" q, g芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
0 T% ]4 @$ }( r8 ~  A& e" z0 y9 K大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
7 r7 A, I4 n2 c( J0 v芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
* S4 g, e' N7 a+ `& u2 o: o有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
0 T) a+ P# R7 s8 ?- W) G所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
% o4 l0 Q6 S; O8 a    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
( \- c0 ~. c1 V" x* d大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
& E7 F" H  j9 }/ J; ~2 r6 r阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
( w+ ]+ f( N$ ~3 }( i' N君：前胡8
: ~& ^" Q4 x- h( w臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
; }2 Z' D6 s3 O9 z佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
" l/ g& U6 ?1 b& b% F338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
  a5 i4 E" t, a* E太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
$ ^, }+ |7 `6 v! y( u6 o( p如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
+ z6 `0 i0 ?! D7 m7 R呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
# a7 X0 S  j2 p0 G伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
; U: d. M& J/ d( D" D7 q8 S君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
3 B  H* z: Q7 Z+ ?! s: F3 s临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
" Z; R  a0 d8 Z+ I3 b黄芩，寒，苦。
  f0 Q; T! j1 N2 C& M* E7 d《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
6 L2 v9 R* u/ E7 L# E黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
7 D9 r% _, `- p$ U0 C. h/ H8 B4 r# C芍药，苦酸而凉。
2 v+ a# K- A# F% G! ^# J《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
8 U) D6 X0 V4 k+ o* p) s: _, ?! P赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
- ?2 \1 g3 D# h9 o9 O枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
8 y* o: T" q# M% I佐
4 ~1 T' b0 T$ ^' A大枣，平，甘滋。
9 r9 ]( H, F+ M. l1 G% d* L# v$ j《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
, H# W) _5 K2 K大枣固护胃气，调和诸药。
使
: i5 r( Q) m8 s* y半夏，大温，辛甘淡。
$ k# R& ?* e4 K6 T# N  w《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
8 F% ^: h0 ^" ^《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" s7 P1 K9 h; m2 n0 ?此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
9 l  a! Y$ a7 Q+ l. L. M【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
) D  w& D  y! r4 v* x* S$ a上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
8 L  t! `0 t4 h! ~) ~三才解析法
1 B7 {1 x" m# t5 f# b- v阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
4 c/ z6 ]/ {5 b: U  K9 V* g) Z平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
; d0 h6 W& M3 S6 C总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
2 Z+ K/ i* B" r. N7 d君：前胡4   
) h  B+ l0 v, @4 `4 L臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
4 @6 U( o9 q* `6 r“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
! [7 p; y0 e2 \6 y; m出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
, _* o5 ~3 {& K- X: F3 M胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
. o# {0 l8 `- @惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
" B+ i  ], e$ p/ X* e: H小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
9 ^. K: f7 _% X" ^* s& m8 D  O# g& i谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
4 v) E# z( e  ]8 W+ i常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
5 h' l8 w, ~9 y# D6 B% R君药：
  K# N" O' J. r* d. B前胡 凉 辛苦
1 t  I0 c  G) {: i《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
! e" A8 v) @8 }% d. @5 B前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
5 t& @) O% d  ^5 a; O) \5 p% J( z8 I2 R大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
+ z/ v2 e8 H' d: J* [5 Z. h0 V黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
7 e; w  [: S" Q) i; m4 {黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 z$ o, v3 B2 p0 y0 [6 W6 `人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
+ \- J( Z1 H" ]  g; ~& @& t/ e《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
, B* m( s8 L8 c赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
7 ~+ z. M2 t% o' Z. Q牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
/ P7 ?2 T, ]; D" ?! V7 X佐药：
" K6 w: Q% E0 ~; Q  y# T9 ?+ u茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
& w/ ]+ W+ d* ?' T0 c# I茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
' N' v# T9 Z" o7 R大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
* |! ]: G) [; f1 b使药：
生姜 大温 辛
5 A( h' B, ~8 k1 [- O6 A( A《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 z. `; Z' Y! `生姜温化水饮，解表祛寒湿。
* l% J$ c9 X; B: O  x$ |桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
, v. s6 ^: K+ R《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
' x# W! l" {$ K! k: Z$ r《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
, L2 `' V. g4 S. `加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
. d$ l* k) ]$ H) S6 k& [, \. s这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
: H- T% _5 B7 f' f! F5 a2 z从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
* k) W0 i+ v5 H  d2 U% x总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
& S! @) o, J# E3 D9 \, Y前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
) W7 `$ h) S, }  c2 E第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
! `9 s! X: g# T  K$ u刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
3 ^7 j3 ]2 g0 Z/ @" b4 D舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
2 {: u! l* X3 B" b  l病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
: |8 u+ h5 U$ w$ r气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
2 A- K1 c& P+ h! a. Y3 M* U阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
; {% @$ X7 e8 G8 U9 F. @大前胡汤
6 ~& q6 |! J0 H, a; M前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
! k: c& z# a' D上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
' |0 A4 j4 k8 a9 S# L上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
2 P8 z0 d3 v' b' b* z- ]上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
! ^& o% t7 z! b2 y) n9 Y5 u. G主症：
: t* M9 c# z  T* T; J咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
& ^! f, C; |. M. D% M3 s& K* Z, o头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
, K  O7 [* p: u8 H! A7 h; ~5 [黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
7 p; Y6 D' {# a: A枳实，凉 酸微辛苦。
* ], _8 ^* X/ P' x+ B% z《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
/ r. W. `$ Y5 d; h9 固中气，求佐药
% C5 Q, ]2 [' }' i" w* B6 `, \' V佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
  e* D+ n5 o$ W) J《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 B+ v! |. B* {! u茯苓
5 @5 s! V# N! x& @《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
9 b! E% k# B  ]4 j+ j5 s* g- Z10 夹杂症，求使药
5 t! U% Z$ u: W0 _$ M! q& |左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
% V! n8 r* P1 W" g! G8 d! w半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
0 C& U# ^7 A0 |) N& ]) z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ |! |" m; {, d) N9 B8 d  `2 i附子
8 S! o; l& Z* A$ }5 _《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
5 `9 B4 e  _+ M1 ?4 i6 n0 V桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
1 t' h# W% h- e+ ^& y8 F《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
- h" F9 O! ]  x《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
6 H. B  \2 [2 O: j* B, m( j2 D大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
) |& e$ H& C0 |2 F5 z; B" C处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
& r0 }5 {* m* u6 f14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
$ e" V7 `  n% r% S# ]3 [9 f  f舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
% B( [5 `# |# S. ?; x0 n处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
; f9 q. w) Q* Z  \2 j2 m5 C14付，水煎服。
+ j' l# b- D  S) b/ C! a四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
) B& D6 g# Q1 g* C% K舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
, s; i0 \7 L2 l去苦杏仁，加木香
: s8 {5 q+ k4 T0 t, ^, X6 r  t处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
$ W) @( p% @# s. m3 ~. a$ x14付，水煎服。
7 J2 I6 W& v7 h: r" j$ r症状平稳，过年期间停服汤药。
; c; c6 B* z# L+ w; w1 t五诊：2018年3月4日
; _0 M1 l5 v+ v! r( A" l: l9 V# A( a$ P5 A刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
, E" J- U; P" i4 B2 h  k- q舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
+ ~5 M  `+ {9 s* [7 _去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
9 j; f, }/ {; [! h' q% |14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
4 }1 q. G( }: M' w; m刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
  {+ D; Y6 {7 _1 f舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
# ?! c3 v3 K. n" Y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
: t  Z8 |0 f! X% w* E0 [7 \14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
8 D# b0 x) m. B# T2 j舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
; d7 a0 Y' ~3 F0 ?1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
. Q* W5 a0 n, X主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
) \" i# ^4 v) t4 e0 U刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
: h- k  T% K* C# M2 辨六纲，求病位和病理
! R* ]" F. R$ I" b- [0 a1 X病位：表里同病，以里为主
) e. v3 U. E8 N& ]病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
4 [  i* B7 J# ?8 d: n1 t/ |" T病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
  D6 u0 I6 s+ c+ j( x# N4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
& Z' L- b  i0 j5 O& a9 M% b' n阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
; ?) e# [% T8 M前胡加龙骨牡蛎汤
- |. E6 \1 e* U7 ^$ m前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
, y% X) b1 M: X7 w* @主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
* l* a) T8 k( K& H. O) i《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 p- g4 a" }" N9 y0 e: k赤芍 凉 酸苦
" L3 m' d) R) m2 d5 y" K《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
7 h1 Y6 v: f% X1 j# _. q# c牡蛎
4 B6 |) \% b! W, W$ _《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
6 `: v0 F, S7 q9 \' C2 S( P, f9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
: A* Y0 N0 h. s大枣 平 甘滋
/ [  p% ^& \) w- a《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
. o$ o' i9 {6 Y' `1 z/ g10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
) S, N1 n9 G5 T# d; n2 E4 ?半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 Q# c# Q' `, A0 B5 b. Y桂枝 温 辛甘滋
  u- B+ R* ~- o1 b1 y' E3 a刘志杰：治伤寒中风。
) t  d6 q: W  p4 r1 Z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
) g; @" v& K7 c) X4 R前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
3 A0 M1 j7 k: G" e1 i7 u今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
6 f8 s, j8 L- p2 g

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
3 h9 }5 ?: c! j" F: e! r$ e- s/ V第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了
' T% R( i! ^8 G6 F, d! N

derogba

拜读！
" |' {5 b1 v! f5 n+ r+ _; I