2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
( }. C$ e7 M$ H( Z1 ]% P* b4 K今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
7 R+ k6 d- X9 |. F 【前胡加芒硝汤】
5 {! A. |/ Z, _" E$ R! `4 }8 S& H% z    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
+ q* t: a% C& x1 }. p, |: @9 L三才解析法：
4 ?6 b, }% m6 G) e/ r' J& Q+ F阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
. D" G, g1 ^+ k$ `  c" n6 X( X四象解析法：
' J2 q  R. i* P& q' @% v/ g% F9 [君：前胡 （二两十六铢）
" R0 w1 N, D8 u6 m臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
# p& j: Z! `0 ^9 d5 s7 L8 y佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
7 H& w6 @0 s8 c0 N" D使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
) R% V( g: S- n; @6 Z  P伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
6 m6 J# M) U( C/ ^  k/ N这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
  o5 R1 [( a' d  a7 j9 l前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
3 C# ?- H  _) {5 q' |' G$ p- N仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
4 R6 u0 a: a, c) v2 ~( r" T+ s这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
# q! X5 t( J! j( }, B小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
9 q! ^9 k0 E% V) C  i; K: T0 `  Z由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
* |3 k9 u. Q, c7 z& N* N% v芒硝 大寒 咸苦
' x4 }8 n& C' S6 L7 v/ q7 H《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
( G" J5 K% H+ b; V5 Z! T, L) ?有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
7 b+ o" w. o6 V# G) v4 w所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
" y5 z' N( z5 b9 A【大前胡汤】
; @. L$ \  t7 B0 N. ]% p8 f9 K7 D  D/ J    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
; f" a. u% O1 F% i    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
' e  \0 s6 H$ o; ?% `大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
7 O6 \) r' d8 @- Q" O: e5 m平性药：大枣
( R! ^4 t3 |4 ]! X* U1 Y6 g2 z阳性药：半夏 生姜
8 j  D& v% I8 X! }. E这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
; Z) v; q( R6 S2 Z- H经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
$ q9 \$ Y! j: y$ y8 K9 D; y臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
( k- r" k5 L/ n0 m0 J佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
; |* Q! j3 ]6 Y6 U, H看一下相关条文：
  i" N9 z  g. p; `  }3 z) M$ W246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
$ z8 g+ F" D8 B/ ]这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
' Z1 e( |% J: b* W338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
+ H. q) H+ {7 ]9 Z; Y# r: c, W太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
" Z6 n. z5 }( n. m. ?& L如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
2 _% {: x8 }2 u& C. p柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
: k6 C. {' f/ K6 t- G; k2 e呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
* ~. I0 _& j/ R1 c, |' Y% p4 @9 ^看一下药症
: G% F( p$ }" ~( Q  g5 D! z6 J/ \君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
# d  d6 G& O% X4 X/ O3 r' p前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
; ^) ]: I) g8 D1 j# p2 H' y临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
9 z7 f4 y; D+ y1 m& M+ V- D芍药，苦酸而凉。
$ u& b) A/ S1 W; \! U6 X《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
8 Q. U" L& {5 J3 U/ x  W; r2 ]: l大黄清热，泻下积滞。
/ P0 C6 J) n' A- W4 b枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
( P# d: F( |- y佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
! }! f" \0 ]2 A# }# I大枣固护胃气，调和诸药。
2 k4 a3 x: w3 U使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
) k$ x! l& J8 ?3 f; y半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
& L) H$ [/ Q% h《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: |# _6 _! k' n此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
/ k5 G& g+ [$ h  h- e【前胡加龙骨牡蛎汤】
( m, z. ?, h0 L7 I( ~' M, w前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
) E5 [( v* W; s. \! u' r三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
( v2 I+ A; v" S( }1 O6 p平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
7 u( T! S, `" S( w君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
4 Q9 A9 x$ p" x5 ]$ B1 Y, ?7 f3 @! U使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
1 p0 }1 [6 g1 m, `我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
/ C5 J* {1 }% q我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
% h* U) B) M+ f# ?% i0 Y5 J出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
. _8 m# w' J0 {! h# W- F0 B胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
3 F, I0 r& A: \+ J* w谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
( ?7 ~0 e. a+ S) d4 L分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
' e, O+ v  g; a! J6 G# J《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
( X! R, S  x8 }( H7 |. s前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
6 l+ }' W6 D. V3 R* B# s病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
( w+ {, [: l+ m( B8 {  @《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
! {3 G- @+ O" `8 B人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
  F* a( \  k$ L$ r3 h人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
5 W! g, I" g2 r1 V) o& ~这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
/ O! s3 z0 V6 u0 v  I/ a赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
+ Y; C* I; _1 @0 h茯苓 平 甘淡
4 [3 a  i: X# j' o$ l( ]) X- Q! i0 s《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
5 W1 s# I6 c, k  g1 p# L《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
1 ]* i. l  u; Y" t0 i使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; x, s! E$ [8 L+ i1 d" I$ A2 r* T生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
  `5 {+ E7 ]0 q) q: ]) p: I刘志杰：治伤寒中风。
5 u- o4 ]$ `4 z. t《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% e& S- J+ W7 r  M, u半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
. u3 w8 j' x* E2 L: S' Q" Q这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
7 |" W( t+ F/ k) X从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
; a6 I: T' c- e$ F/ q前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
8 _4 M. Q# J$ O4 x症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
4 \0 O+ h# @- M6 z1 B下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
8 J2 T3 ]) A+ P0 x1 K4 E9 h: E8 d% y主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
6 p  D: |- M$ s病位：表里同病，以里为主。
3 e) U2 q6 ~1 h( a( x  B病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
( O2 P; _2 s+ S六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
5 c/ B; T  j$ C五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
  _$ Z4 f! `- `! @5 知类方，确定选方范畴
; z  b6 k# D: \5 A. X阳痞证、属少阳病——阴旦类方
2 \- B; M" H" s9 Y! V6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
2 h! w. S4 ^0 i( U! s8 ^前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
# S  e: p( V4 e4 `7 ?  v& X9 a* l, @# e大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
0 M, _" V, f& [; \4 Y/ e+ H半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
7 q" r9 S/ {& o+ Z上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
4 i/ a5 W5 S2 d% a5 J咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
& m8 H$ K, l  w, V  b《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
! }# g8 w& E1 r* j" A, D* ]8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
, r/ \+ D/ g1 w/ ^黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
1 t) ^4 G' X1 w3 X0 n; l* x) ?& C大黄，苦咸而寒。
4 N& [  _% F  f! b# O7 }/ u《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
+ S/ t) U& j3 h, x: _+ ^8 I《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
+ a0 t/ N9 b( x+ j枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 y1 u* h4 g" t& H/ r5 K9 固中气，求佐药
: v* ]0 S7 p; b* d佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
! u/ G0 G* T$ o《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 R3 U' }4 g: U7 O6 w& T" o细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
+ K$ C" q$ Y6 Y- K3 y! z桂枝
! t4 b% I% f* ~! \, H* w1 `6 P刘志杰：治伤寒中风。
: G( k- Q; V8 q0 a& u0 U3 C《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 \# f9 [) ^) V, @桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
. Q& s: `+ v% ?( o: W- F0 y杏仁
/ @. Q" `8 j/ q0 _) J; {0 f《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
4 U0 E& p% `9 Q3 v) b' |大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
" Z/ _, b( o. j/ p: ^9 G12 确定处方，完成辨治
4 ?8 ^+ b; I8 }2 o  ?' o处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
0 t8 M8 w4 I9 l; P处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
" |  }& _4 ]! \14付，水煎服。
1 m4 c! c! c$ S5 G( {三诊：2018年1月14日
' a/ {& p6 J& n% L9 U: D7 I! E刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
$ L6 j0 [2 B1 e舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
4 h3 a. b1 x* ]6 G  {1 I处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
3 I) H' [7 L% c( M8 O6 C4 m9 d14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
( P2 ^+ E4 Y' ^$ V, u4 V. f* Z刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
/ k7 D" K6 O8 b8 b2 y去苦杏仁，加木香
; O) m  m0 Y8 Q, D处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
" t4 Q6 t1 }2 f) S) _刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
  }6 o' k& r5 a/ T  w去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
0 b# A9 H+ b: K6 w+ E( U. i14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
: L- p: @: {% R$ l# X8 X刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
; O/ L/ M7 l7 v" u' e6 @, r! v14付，水煎服。
4 `6 G; e+ Q# k之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
/ e7 ]: N+ |7 Q1 k1 \. |9 x1 搜集全部症状和舌脉体征
7 P( p1 q- E- P! E. d王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
" h  L2 H4 E: \+ p- b- E2 G主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
% h  r, K6 s& V7 e2 辨六纲，求病位和病理
4 m0 n4 i6 J; u0 n! N病位：表里同病，以里为主
( ?( D, |0 l* E$ A. C+ T* s病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
# s: L* v: u0 K( o1 h" l4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
  B; G* s( {. `- T2 `" X9 n: @! ~* E5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 f; I1 U8 h7 U6 遴选对治方，求方证基本相应
) B) V& V6 r% n- V前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
' x: X2 ?) N2 K0 e8 U( A上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
; k$ r' D0 l+ K5 K9 G4 l9 v+ V主症：头痛，胸闷——前胡
. p  m* @2 a  x8 H& f前胡，凉，辛苦。
8 s6 E* ~7 R6 Y( ^' G《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 S, C2 ?1 J: F) \% ^8 立兼症，求臣药
! W1 ?: H" E7 ?口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
+ S0 j' b$ ?3 M) ~. j: X1 Q黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
6 D  E6 N% U) c0 H3 T. W+ p* K" b人参
6 n' D& F  B' N《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
. i, P5 m$ J& L* A( o" w' U9 I《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
" @) J+ M& y' c5 p' z) e& |3 T牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
  c, E6 f  P- @% B" y. j《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
. w1 h* u4 F: e% i' o% I# r心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
# H. j1 c2 a! T7 K6 q3 o《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
! z1 t9 A9 U; W- f桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
; f$ s  u% @' H  M龙骨 温 甘淡
4 Y1 l; i4 ]8 F* o+ [《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
5 i, d6 u5 j7 b/ F: F3 t) v3 X' U11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
+ O/ H- {% ]0 v! M12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
% K+ z% v9 }% x1 i7 q$ p: y7副，水煎服。
" ]+ U+ G$ L& Q! q复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
# h6 q/ X; G- {% v. u& I$ s- L服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
& o" w6 a- x8 t& b舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
, v* d5 a" Q4 Z) _3 c$ y& |后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
& R" |% n4 t& v

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
6 T" v% E* C& O8 F" g% |2 y第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！