2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
0 @5 i8 t4 K3 d/ J/ S9 I3 j8 h    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
8 Z; x$ T5 [0 b0 ]; O4 S3 D. k" s6 b汉传经方解析法
三才解析法：
( H) i* C5 N0 G& `阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
9 B8 v3 }) m. C2 q! E平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
; {* A* S, ~. o  `* b四象解析法：
5 N/ X2 U- I8 T. \4 n/ K5 N: [' M2 y  p君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
3 e# _$ V) N/ o4 {0 T: @, _佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
# c/ N. Y- X' W" R使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
% a: l8 V8 ?! ~/ \6 Q7 ]前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
- N' e7 k) Z  n6 H337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
: `" j4 }* T' U' m  f) f( |1 ?这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
3 ~9 n$ N, b% V1 M2 e日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
  e9 p: v  \9 i“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
0 E1 S; m9 ?: z( A; c  B' g前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
+ S8 I! e2 {; [7 c0 ]仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
2 z" o5 g9 R2 G( x4 W极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
2 Q! O7 `$ O; G: `3 b; g可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
- ^" ~  N/ c8 l4 F& r; g! F0 j小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
. p; }" V8 r7 x& d1 p7 Q3 P9 F. v  }由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
3 U/ x' m* J. f: J6 L$ X: o  P经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
6 ]* a# t5 e8 w. Z6 R是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
! p# G4 D/ ^  r/ _& s% A( Z少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
" y- \, X, _6 i6 b# ~芒硝 大寒 咸苦
+ P6 S0 I- ^$ Z- d: C《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
8 g# a% Z0 ?( \; A3 A% [6 j4 K/ s9 Z大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
1 g4 W" \. b% B芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
9 _6 h1 {! m+ @7 D    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
# g0 |* [" P' H- {. Y4 N: j0 o这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
2 }4 [" t9 O7 D经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
' c6 s* q: R- x6 l( e2 G. u+ q臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
, X6 P4 S7 X' I- X4 d/ O9 O佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
7 `0 Y- Z( |( Z1 I( s看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
6 X3 R9 y$ o% K$ l, E2 f% x$ V- R338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
& y& Q% q2 x3 F5 \: `太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
0 f; p9 k. M: G7 {, K# N  X& s呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
1 l5 e9 P* n5 g& \& j用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
5 B2 }' k5 T5 u! j看一下药症
4 h. j- Z5 h! z3 t君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
+ a( |8 V/ e( n5 C9 E' W  c- X黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
* J2 K. l& V5 G; Z/ `& y- |黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
+ z$ p/ G2 M1 g; |5 @9 j/ l《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
/ J# e* ]+ ^& J; q8 ?, a大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
) T, o. S8 ~/ v0 O2 ?7 h* u《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
  L- W4 T+ I/ f8 m, J枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
2 h' C% Y0 ^8 Q& [1 d. q0 o佐
大枣，平，甘滋。
& }# o, b5 r0 I5 ^" e《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
3 |3 C; a1 M- T- ?8 ~+ V使
半夏，大温，辛甘淡。
, i% B) t3 i; X4 E& p5 R3 @《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
8 z3 {) p& M& ^& s* m半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
* {* ^+ h8 Q( }: y此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
# D- {; U2 h( m/ K前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
+ _9 H5 m6 b$ `3 [* n3 f三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
- m: H: c" t2 {1 X+ x! u平性药：茯苓 大枣
0 \, @1 c; p! L阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
# v- g# T) I& d: W' P) ]  a% a: o总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
% W4 \) P0 r7 c! }四象解析法：
1 b6 r3 [/ X, S2 ^3 J- B君：前胡4   
3 ]/ u7 \. U: S4 \& M臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
# b& D4 P  H% U0 w347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
& E3 P) Y7 ^0 s8 U; ^( A我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
8 a! i+ L+ W2 _4 {胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
2 j4 C5 y/ ?& H- t2 U# R惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
: h* N% W+ K8 H, l" z2 ]小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
+ G3 Z& M# i/ e谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
0 Y. v$ c) W3 l- Q2 G一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
! y  U0 Y! V$ |9 c5 l5 T分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
! ]9 }: c3 }+ a& j9 Q臣药：
" L+ [2 a1 N. {' i0 }8 _3 W大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
+ \/ m7 ]: ~4 R0 Z黄芩 寒 苦
# K1 D& I1 w) v《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
- u0 o9 _- e5 @* G. I4 _黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
  m) W4 l4 B2 U4 A* x5 B《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
2 K: b' i9 p7 [( h2 K. B2 z: F人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
6 Y( ?& L, N2 C' G  `这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
3 N! f: v  g5 {5 h6 E《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
1 Q1 t6 x3 |+ b" p6 W# t* @/ `赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
; r6 m. o% n- n  W茯苓 平 甘淡
5 m8 R4 S# ?' }6 z) e《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
0 h! ~# p+ N8 g茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
: }6 v4 A8 ?4 b; C9 h* q9 n《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
" o* M* Q1 ]0 i  c" z生姜 大温 辛
0 B: n8 C9 |6 ?8 C, V1 w6 c《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
* I2 O. Z' a* ^桂枝 温 辛甘滋
6 x0 U# J! ^: k/ J% G& e; g刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* }; ]: u8 x& U半夏化痰饮，降逆气。
: E% x. w. D! n* X- J; F& J, P龙骨 温 甘淡
4 G. A! M/ k8 ]% J& }$ d《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
; {) o: l7 h8 ^; v9 g, F' ~这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
1 A/ B* Q4 L$ J/ O1 J总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
* v0 ~/ z9 J: d前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
; p' W) o; V& l& z' V8 X症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
5 y- R& ?# m: y' X- |! ]3 q( B第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
9 h7 y& e8 o% M6 S  U, U9 l; N( S主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
0 `* ~, q8 h* A7 P舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
5 ~7 s+ H* r% |3 y! S  N六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
* w1 ^' s2 @+ Z5 n' q0 m" O, l3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
. |1 A4 F8 v1 b6 S/ Z" p; i1 \五证：阳痞证
0 t  l, X. q8 T+ r3 s, {4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
: K$ Z, ]! x/ g# c7 }+ c' U6 }# Y6 遴选对治方，求方证基本相应
/ ~: g* p& w6 _9 h- x大前胡汤
+ |5 B& s( C  c. }# }! H前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, U1 Q5 w% ~% s* S  F- Z大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
+ }% b, R1 ~; W& {上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
' }& B7 \5 }) z7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
& I, J8 l$ F$ r  C8 v) ]《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
- r. s3 M: u  T$ Q8 M" O% A; O佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
4 F$ w0 Z6 y* a0 w! m茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ ?1 d. W; T  g  X: r10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
; @2 d6 D  s' D* l/ y% F《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
3 B1 J+ E0 a" m$ d! w7 y生姜 大温 辛
  Y0 g7 R  x/ x* f- O《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* t- e3 ^3 {5 s# l  x附子
- I; o- u+ J+ f! f3 \《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* l% N$ a; _6 u2 S2 r桂枝
% y' ^& W6 ~: N7 G7 X刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, s6 E9 p( _3 w/ ~% K. c桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
' w7 M9 `8 M( \! N5 g) S杏仁
$ x- r7 p, w. \2 @; h《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
% x' w9 j" P% g# [" _& B* X0 Z11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
; G7 h5 b! f9 m% E) h5 o处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
# h2 [8 I) c' O4 ~14付，水煎服。
6 `( v4 [, }, {6 J. B( _. ~三诊：2018年1月14日
( B9 F8 B  D: ^* A. S刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
+ S: N' [% f- f8 }1 e3 k( r, }舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
, s0 e) q9 _( ^1 U* t上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
  u4 g" h/ E! M6 z! o处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
0 }  @/ t" F2 f) N  `5 v14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
) ]. ?2 b* b2 W刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
8 E  a) D0 s4 r. w0 v/ B2 w舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
2 [4 V) D% L) z4 T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
0 E" M. Q# }/ @& N14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
. ~5 X' k% b1 C舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
9 k9 U4 i" N% c3 x9 ]( s0 T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
" F. m5 @& Y- x14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
2 k: k, W2 A& h9 r+ T( V8 s# n2 L舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
2 h# n) N2 Y2 u" N* m14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
  ^6 r# e/ }0 z8 p舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
/ P( t3 I/ A8 J2 u- C2 ^处方：上方14付，水煎服。
, u1 B/ v' W" O: [5 G9 p2 g症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
% L' m$ B' \* Y主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
2 [# T& O( I3 t9 O, _+ E  ~' V现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
+ x$ x( r- r( |  }舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
5 t2 Q, v! t, F' P# D病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
- L1 M9 M1 J. `+ F8 j/ `; @六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
  N$ I- w/ ~9 T4 h- i4 r3 定五证，求寒热轻重
$ S/ |1 ~3 M- J! w病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
3 I  m' h7 P4 }& @- F) a; \: z4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
* Q) R5 J3 D* r% c" r5 知类方，确定选方范畴
& ^- e; K/ }$ u8 l, c阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
' j9 `1 s5 C; v' h8 o8 W5 E! t+ K前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
6 }/ F' g  b4 q+ h7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
& r5 _6 M* C. B; x9 K0 c5 T前胡，凉，辛苦。
6 U5 r  s. X; W' c7 [" r+ O《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
% }+ W4 `- y. f# h- q8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
4 e+ _! D, `( F8 @' Y' f- s黄芩
; w$ c; {+ Y8 o% T% h' }《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
, [8 _* Q2 e" \( }% p1 u; u《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
+ m/ I8 w; w2 v5 X- L# u9 固中气，求佐药
- A1 g$ C7 [! `# p9 P& l佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% b* j$ x( ^6 l8 x3 v0 ?6 D炙甘草
  O' u; H. u$ A# N4 q+ \. W《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
9 W3 c$ ]/ x% s1 R1 T  s7 a《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
! C1 [& c, a& B; T/ z- ^0 D, U6 X心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
# O. o/ Z2 }) ~. `  Z) r《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
( |. L6 @5 v6 K+ m《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
8 h8 u4 l, x* ^' z; V《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
6 T; Q+ ^- c4 _% M" o11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
  T0 O, n8 q4 ^) f- @# {7 ?前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
# G) \' E, T$ D4 @12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
; A4 {- g# l, X# m' o7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
) ?7 M9 T$ N/ v3 q$ w5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
8 {6 `3 R4 z. V今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

4 t/ ?$ ~. M7 n1 n3 D5 L& ]

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
" K( y1 U" v' Y  i$ d$ [5 u第二，口干口苦但是饮水多
! U" V. c3 D! t/ G第三，纳可
3 h3 K: M6 G' d/ R属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！