2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
( O1 y* L1 f# j. J7 [/ _( @$ f今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
( m! N, O; a7 A    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
- F5 I3 O# j0 M( ~# ?* h汉传经方解析法
. r' ]( a. N0 I' n# O三才解析法：
8 M( K* {+ Q' W, |阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
$ f. V. C" V# W1 y; o阳性药：半夏、生姜
' c, h) f0 f- K$ Z0 ~& d四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
3 z1 t% S. f8 r9 T; R9 x( ^臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
- z: [1 ], n  u! i# X- _337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
; f* Y! j( k0 i7 C伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
3 k" h' e+ ?1 |8 l这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
) \2 U! ]4 f3 T. [前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
4 A# Q- W7 ^: b) f( @6 w这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
) b: l4 m. s- t) L极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
+ y, B7 I6 C' q+ M可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
9 G$ B5 \  t1 Y经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
$ g+ ~: q5 r" `+ G4 ]/ K2 [是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
2 O1 }' O+ i( S. n3 ?少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
: B3 S; X4 G7 u( b) Z芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
% t! F% w. Q0 R芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
, f$ J( r$ R6 K( c: x! `' D大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
6 q5 _6 ^2 g# K7 o. U; K8 j3 M0 [用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
" K3 [- A* S! w5 r4 V有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
1 `6 M# ]5 C, v5 P" ~【大前胡汤】
: W$ l8 r. r% @$ ]# e3 o! c( v    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
2 H* z- ]9 K  B  s+ P4 M  ?$ y    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
( K+ s# K/ M/ ~3 }0 y经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
0 g( s1 h# k& W! \$ r( P阳性药：半夏 生姜
: ]* [! F' N8 t" m- U' _1 i$ o这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
% z4 {" t4 w1 X) H# W君：前胡8
7 g. P) o* h5 E7 `臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
9 `! J: C- \8 l! b; D' [5 ?7 q- n" P1 g$ G看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
0 N5 A( C4 w; \- z. u/ ~伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
* L, y3 X4 m% Q, z; e) R6 ?如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
' D) A, @  t0 ?6 c用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
8 d3 a/ f. ?/ C. V: D2 M+ j" N看一下药症
1 n+ O% X2 [: t+ Q君：
  C6 U. ]% R" x% R7 }6 s前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ M" D3 `4 |, v* }, G& e前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
2 p. x3 G# t# X& T* i黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
- \. |1 e1 U9 a  k大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
) t4 H% p/ N7 L$ S7 U大黄清热，泻下积滞。
# k* m9 ]6 u2 ^! J3 n0 g枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
" y# B+ A0 H9 t( V* ^( I+ P枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
% d$ f$ V# L$ q" C+ |  a! a9 K《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
) b2 S# H, r- r) c大枣固护胃气，调和诸药。
使
$ I4 v  z( t$ W  [+ s半夏，大温，辛甘淡。
: f. Z$ K3 L4 F5 m; k; H《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
9 O; y, B! g& p- t9 s/ ^半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
; D1 Y+ Q; A+ g/ F+ `生姜，大温，辛。
# M. l" @  Z1 j. Q《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
) T) f9 N/ B) `4 r6 n7 f; l( e此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
% N4 L7 {3 F. v3 S  ~& m该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
0 r' y5 ^. S7 @, {【前胡加龙骨牡蛎汤】
0 Y7 U" ]- }% m6 _4 P; _前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
  M- s; g/ I7 o) }上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 H3 {) n( ]" P6 f三才解析法
' f$ h$ F6 b' q. @) M# M阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
. C3 q& w) [9 b2 n/ B阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
, s! B0 _" U8 t- S" ~1 s3 Q臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
0 s$ G- w9 X; t1 A佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
: _2 b! }, B& |# J1 ^: [胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
% ^( o/ ~  V, q' c分析一下方子的配伍。
9 {- O9 Z* V( N& W君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
% y" Q* M2 e: u. x黄芩 寒 苦
+ U/ q! Z! [# z4 ~' r《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
$ d& c6 R! r1 x黄芩也可以泄热，通调肠胃。
% x9 ?/ ]' R) B( f$ q9 ]人参 凉 甘滋
+ f: j& a7 f( r3 I$ v《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
' V2 d6 t4 {4 E1 T- u7 ~1 w人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
9 `. p1 X6 v3 m4 F& t0 t) |《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
# j. {2 e8 S8 z) L赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
) A# U, w* t* Q! C8 h3 W4 K《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
( _6 n1 M7 [% z. N  h牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
0 v1 `" B8 N* y2 b茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
' P: F, H( v% o. x茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
; k8 a1 g2 m+ S  l大枣 平 甘滋
  A5 F/ j/ T! `& k《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
, }; o4 C: l7 o生姜 大温 辛
& [$ v! I! z5 ^9 s4 f/ m《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
/ ?* R3 V; v3 u2 {' q《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
' [1 M+ ?$ f; G半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
' I+ m8 J9 L% `* L2 f; t7 D这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
" `& ~5 y6 ]- R9 N2 d总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
6 v- {& }' J- {! Y! |前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
, y- @/ _; `$ k+ |- Z! J' c( j第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
; L$ q4 w; _+ w7 o0 S舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
( v+ H! L, [9 _$ X$ j病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
9 {' O0 p3 Z, H+ U% q! T5 r六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
6 {! T  i: e. C: j& r7 n3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
$ H$ r3 w- k$ p  {4 明病本，求病理产物
0 I) l; I3 v( d  B气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
  V* T8 ?4 y9 @. C6 遴选对治方，求方证基本相应
  b' S: s1 W7 P$ O- @9 h5 `大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
% Q# M* O/ H, X* J大黄附子汤
: f- J1 R1 m% O+ y1 |& w. e: c大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
5 ^+ O1 M/ h9 R8 L) b上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
  n! U1 T# F+ v6 u0 _7 E. K半夏厚朴汤方
9 [& l- `: A" U2 t半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
1 X& i6 q6 p# Y7 y上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
) p1 ~3 e0 X& h- n2 S8 P! B7 抓主症，求君药
, @" O" w1 \# A4 G6 D主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
& j- Y" F/ C2 |+ L《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
4 E3 P- q/ z9 ]《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
9 f. j7 y7 W8 F6 w3 U+ e1 }2 a% t7 L3 ~枳实，凉 酸微辛苦。
- g/ y) i- t# ]9 M' ~《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
. g# L: K7 K. k4 i) E/ a9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
/ _; B1 S# d1 V$ y+ g《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
, H& M, p. R5 C8 N& g2 z4 F茯苓
. t7 A( X6 r, e$ v《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
- X. o! A: q$ K3 n4 `/ h左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
# T- X0 d/ ^! i% l& ^9 d$ U1 H《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
$ ]/ h7 X0 A' I: J《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 J' z. R3 M% Y. N9 v# K附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
5 ]0 d! q! t: e7 {% E- G《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
5 `& B; G& c( s7 M6 f' N! R《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
% z6 N/ _: C1 Q1 U1 E; O杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
& i  n3 S7 X2 W9 J2 `; h4 d12 确定处方，完成辨治
+ \: v9 [- q9 e* A7 n处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
. M# B7 K& }) F# J+ k3 O2 Q; [" v8 v14付，水煎服。
$ D' P' X# L, c% F; h% R处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
3 v% J4 V( V& S2 `3 l7 j14付，水煎服。
4 W" V+ N6 Y2 c* N7 P三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
! V- B0 m1 f5 v/ Y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
: l0 x: f/ {# }0 z四诊：2018年1月28日
5 L( l8 N2 O' L刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
4 V& z! S% A& [9 ?处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
7 N- X0 i! J% a: l14付，水煎服。
" m. s( |% D2 W- f* P5 b  l. k3 z6 l症状平稳，过年期间停服汤药。
3 u! D; ]. b+ A) S五诊：2018年3月4日
# S6 P: c1 Q7 B: o1 }$ V' l刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
0 ^0 x) m6 K' _. T! u5 O% `- E  ?去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
" ~; k. T% o6 U) k! D) p, ^处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
; Q& L+ A" D0 W% A# y  f# y8 q" W六诊：2018年3月18日
$ I* }# B6 A$ R+ \, l刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
5 C: o4 Y: d8 ]8 V* i& X; E4 K舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
& \& \1 j6 D& d) [" D- G/ h6 e14付，水煎服。
- G5 F6 J$ Y6 O% G& n之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
/ w4 P' F: |7 u% a' B  H6 c4 o4 b$ s舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
$ k; R6 e& \% T3 K  i) M处方：上方14付，水煎服。
. |' F; Y" r6 y$ M7 p  W% `症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
) J; a! Z/ p7 a1 E+ O, Q主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
9 D3 @7 H% Q3 P/ Y# [; }( K刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
3 C- ~! n$ B6 P8 l病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
; @1 V" k! S1 O0 q+ ?病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
+ Z0 p7 @9 J" K气滞、痰饮、血瘀
6 |$ W" M, f1 w! Y% d+ W5 知类方，确定选方范畴
+ Y/ d: y% c* }* C- j  a1 P阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
8 E9 V. M* \; ~/ R8 G' {+ e. E9 `前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
/ c3 y& C3 E$ F1 r# u7 抓主症，求君药
, t/ |# `. K2 K5 m主症：头痛，胸闷——前胡
. J# {7 x$ F' V) B- M前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
6 @; G/ ?8 O$ k8 O5 _/ L黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
0 S. T, i3 |/ g  ~人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
' g, F2 D( B" ~2 e- K赤芍 凉 酸苦
2 l% G5 I. p% B) [/ M4 \《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
! H0 N! O" a9 S1 H( k+ O牡蛎
0 c8 o: K2 h5 h《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
" a' X! P: D2 Q  ]0 k9 固中气，求佐药
  ^% v  T" R4 w, d佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
5 G1 j& k: c5 S3 o# w《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
( T% b( r% d& M8 ~2 a  E大枣 平 甘滋
# O3 C. v$ _% y8 {5 d7 J《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
3 X/ |) g, d' v, W/ x" K《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
6 H& G3 u6 D" W& I10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
4 |$ C6 y9 w, _& C4 y8 v生姜
. M  E6 l; L# B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
8 R& _$ R2 r6 w! m; ]龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
9 `  y9 {& m6 s" @+ d4 q# G) q1 t11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 R& y, ?% Z3 h1 H3 @3 {, y前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
, y4 U2 m- `2 l2 ]+ s/ t* z7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
8 w1 Y, v/ s. {* _5 G* i7 N因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
( |+ _5 }/ V1 t7 l服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
0 q8 w# j4 G( C; s9 i5 r后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

- A& l. T6 A+ ]

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
/ E4 Y' k% u- W  m9 ~+ k第一，病本有淤血
" U1 Y  _) w% C$ e$ z3 g8 e第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！