2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
( e1 G+ w% q* x% E$ ]今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
8 s3 G' e7 S" P7 l2 p5 S    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
' s7 i; `) `& }7 a9 A: z4 D' `: j8 z    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
- v5 q( R2 ?# ~- }! v! M三才解析法：
; z% V. a% `& [阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
* l* d4 M" P/ T' D臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
2 A, Q1 F* S! L) m9 f1 j佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
1 ]# I1 j( J9 g( X: c; F6 Q0 c使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
* |4 F. ^# F6 J' @6 d* d前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
* u+ N. d% c4 b9 |# Q5 @% x看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
5 v" ^" T+ g! {6 G2 ?! L伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
  ]5 z4 Q0 w. N, f“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
* c2 s6 ^9 N3 |# Q8 {, d8 l, x这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
6 \; F; `2 E7 a5 r小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
$ Z: }* Z( ~" S) @0 |由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
  A; {7 m0 e: F- ^0 x经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
7 z" J2 M8 E% w5 `是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
- m9 a5 A6 |. O& I+ s6 p+ q少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
; u3 \. p0 o5 b8 g- Z大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
- u% o& j* X# e" Q' Q& X平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
* r( Z9 @! U8 |7 o" o君：前胡8
+ `2 V2 u! W8 l% b/ w! L3 g臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
+ }+ z$ Q# n2 x- n% ?' K使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
. D; D2 q# [$ {6 G" o2 ^7 b. H- B这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
1 F- o; Q- c+ l! y2 R! v% E太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
+ q. e. B; L3 p1 D呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
6 ?" @' H8 ?  G+ J用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
+ _' Q' w6 ^* m7 C6 b6 U! ~伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
8 z7 i( _4 G- F) j& s& G5 t2 @: f心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
* C7 {6 [6 ^9 A) |从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
) D4 r  v- r6 m看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
6 ^% s" _: a$ M前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
' L, @. S: G6 L5 r" s临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
$ E6 L3 c, p0 B7 J* x臣：
' a. t3 y* T6 d' r$ s' \黄芩，寒，苦。
6 Z& @/ }4 D3 D6 g《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
' l1 F( u7 H3 A4 d, k/ {8 k黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
9 l6 ]! U( h' _% V$ ^5 L《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
; b3 e( f! y* F! r5 l赤芍，清热止腹痛。
0 W' g5 E8 A4 _# \' n! z/ i大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
! [" ^' Z& |; H% p5 [. x1 v7 t大黄清热，泻下积滞。
* d4 q* k4 W; }  ~枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
" Z( V% |4 ?0 g0 w- h' P枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
! i+ ]9 D; ]2 W7 C# L; g$ u9 x佐
4 j8 P! n. V8 A& m9 v大枣，平，甘滋。
7 U1 _% x$ n* k/ ^2 A《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
, Y! D2 K; R; J9 Y大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
, @( D) {+ Y) K《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
& T! ^- ?- g, ~' _4 ^3 `此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
6 ^+ s7 k( Q% L前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
" Y5 y; |# q4 Y, L1 T4 {上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
5 d. {( e: O5 f( ^阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
$ Q; a/ A' r' @" j7 Q; L/ C+ R四象解析法：
君：前胡4   
# m8 a7 q: f6 H9 _$ o臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
# z& ?5 L: l  w4 s  L& G使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
7 B6 P* p% |0 G( K- c, A- G我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
/ s. V: E4 |, u+ H$ w4 Q. j出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
& a0 p+ j. x! c* l, T/ f8 H小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
+ P! d# z" l) |+ @& T5 r3 H谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
/ T% e/ L' m# a: l君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
5 M! r5 S9 o  l" a前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
5 Z5 n! K! Z9 i+ A6 X% a5 u! E/ n% N; g臣药：
大黄 大寒 咸苦
8 n+ l) ]  _- }+ N《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
! g5 ^' b  G6 z& a: |黄芩也可以泄热，通调肠胃。
. ~2 N! `+ T3 w人参 凉 甘滋
0 O6 T+ k  G8 ~《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
8 S7 W9 d4 m2 e3 K/ a- s人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
" ~1 o! y0 h7 P/ }0 z1 |4 g这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
( o) Q: h7 A. g《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
' N  e8 b# E- ?- q7 w" S, }8 z赭石还可以通便泻热。
4 {0 W1 k* f7 o: _' T牡蛎 凉 咸
$ y1 g" p7 ^3 _# z! u5 z《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
5 }9 O, \* V# x' s茯苓 平 甘淡
! N2 I) |6 e0 q! |4 c$ U& O《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
3 A- k6 D) U+ g$ _( W茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- l3 k2 E4 M7 \# `生姜温化水饮，解表祛寒湿。
6 n/ D7 }; k3 J$ ]# }桂枝 温 辛甘滋
" j1 ]7 J0 G! X, p  c1 q* J" o# [刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
" c1 J! t) U3 q, l% r《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
# w! U4 H5 C2 [3 j) k1 Z( H半夏化痰饮，降逆气。
6 [, c5 Z) u+ t4 v0 Z龙骨 温 甘淡
# _2 C2 S5 C: i+ E《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
9 }, @# y  d1 ~9 J3 f8 i这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
+ e( U+ V0 R  r  V  g总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
/ ?7 O4 S' y9 c, e6 K下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
: }& z3 I" o, t1 搜集全部症状和舌脉体征
" A* u6 D# f) @4 C' J3 e9 q4 K主诉：咳嗽、气喘1月余。
+ ~: u* O: t2 ]1 O0 p1 u/ U4 ?现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
: r8 E. U0 l/ w舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
0 w" k( _! ?4 U, ~3 u1 v2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
9 D/ ~  T, ~7 J/ k# U7 H' F( `& o, u病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
& C$ |& ~! S' H' C7 s六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
1 @4 P, Z# E: |% R4 i% d+ W5 K3 V4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
( @. J" {6 C7 z% {& L阳痞证、属少阳病——阴旦类方
* J/ L. C: M& s# \  S1 q* E- y+ T3 b7 l6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
1 e- O0 G1 A  i( K) b4 i前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
0 ^0 O) I( l5 P* D& D大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
; S  a: b! N7 Q0 Y上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
2 I( S5 k  {: k, ~半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
: T/ y1 t! X$ _( B$ Q3 f8 立兼症，求臣药
* H1 T" |2 d8 b头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
3 r. F9 N/ c! B; V  f$ b; \# t% X《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
- u  t; [: B4 ?: @$ X" B《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
2 J* |0 z+ t) z0 {《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
3 g4 Z1 x  n! W8 v! s! U" N9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
, d- n1 o! b4 ~大枣 平 甘滋
& j# Q4 z6 D# Z4 E! |《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
- C5 d9 i& f" Q. F1 N5 X5 `  Y" l《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ _7 \* J* z, \/ `* h10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
+ C( L. l/ r, D8 N- l" z! H% |半夏 大温 辛甘淡
( f7 U/ ?" d- Y" F& T《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
5 Q& X9 T% J( {7 p1 W《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
7 ]% t8 m9 o2 J2 u, W1 g2 s" m1 U! Y0 s刘志杰：治伤寒中风。
, h* w# m- Y9 w9 Y《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
9 v  n) a8 s0 P杏仁
* f0 N- \; Z' t1 e/ B《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
" V1 _) Z4 n/ d9 u0 {11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
! U3 ~0 R: A! q; J# ^% j6 v12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
3 X4 P4 a( U- G2 }* S, J处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
  N' N& h9 ]# B5 ~: n! E  V; s舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
0 ~& v/ f1 L, T3 W四诊：2018年1月28日
1 H# D( U) v9 o* L9 [( O* z0 U2 h刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
( ^1 w- j; m7 o去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
( Z4 b9 H1 S" D0 Y  G" }症状平稳，过年期间停服汤药。
7 j4 `" I: _) _" Z, S) d- \五诊：2018年3月4日
6 N; Z$ j& i; l' z刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
4 h; N9 s) m& {$ O) z5 E) Q处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
8 C  g% \" M5 p  g14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
$ f. X( z8 ]) k9 L3 D舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
. s; z! M0 i+ }2 X* y# t第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
0 b( @! W9 N+ c0 t" |: ^7 {主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
! K! ]  p6 }5 H6 y* ]现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
% l: B! C" z1 ^4 R刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
% m1 H5 `6 ], R  n舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
- X. i+ c3 `1 R6 z病位：表里同病，以里为主
8 X) ?$ P0 m* C& x: z病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
5 r3 O7 E+ ]$ H, K0 @! W" z1 s4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
0 L0 W% u3 a( f0 q6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
$ _. p6 f  t$ v. I! n3 ]. b" M+ h上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
" M, P! {1 Z: t$ `主症：头痛，胸闷——前胡
( W* p0 F& Z# s前胡，凉，辛苦。
) T# w$ g6 E# g0 P3 z《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
% \- `: I% ]2 o- Q# C: z8 立兼症，求臣药
4 h# c/ n) _' g6 c4 D0 M口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
2 e+ Z# y9 I% p黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
1 u# \" F' y# b/ e2 l$ e/ p《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
8 @. A; I( G2 x* _+ T% t7 w《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
3 m8 }8 q# t& l9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
3 y5 n3 {/ t8 ~大枣 平 甘滋
3 E# [  O( f! D( j+ T0 V# V《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
4 c! D* ~" S: @, t& r1 [- F6 h/ t茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
# w# D( Y& y" @6 \% m) B+ B) F1 h) J10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
: k* ^/ v6 e  d5 N0 H( L5 @8 l+ s半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
9 L$ p6 ?9 n5 r《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
2 J- C/ x$ [9 k$ w# I- M刘志杰：治伤寒中风。
. s0 p4 @5 Y( |3 E6 N3 _《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! x) |2 R$ o+ f% f$ ?龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
/ K9 ?' \- D- d# {前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
8 X3 n: k% i/ F+ y9 @4 @1 }复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
8 i* T3 O' a9 B% {5 D- D3 ]# Y  j2 t. p服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
) i9 C% i+ G0 ^* S$ N) i# J  k3 n5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
3 p0 d. j% ^7 }* H( }) G后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
; x' @( X; I9 J( i: T; h今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
. p& K; l8 v$ Z$ F% F- c8 e' h% D

* ^1 }+ U1 D% d4 K4 h

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
& U! x' T7 c* j! M0 T6 u2 |第一，病本有淤血
5 A* f" n' P; ^7 |( ~2 {0 g: K第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
1 b! N$ W: N7 A属少阳，证据确凿

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

84539

很好，学习了。多谢

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！
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