2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
第一个方剂，厚朴大黄汤。

【厚朴大黄汤】
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
! @% }! t, _/ ^% {0 y% U! L0 z5 _: r上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
% U, t$ S( M! R1 `! ]刘志杰经方解析法
- L" Q. u) W# G4 s三才解析法
! x% w/ T% F, m
# m4 f. `; Y  V' u+ p阳性药：厚朴（除滞）
4 X/ I3 T2 t2 H' L  T) L% m平性药：无
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
! r1 N. _( S+ r, ]  n1 C/ I四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
; x0 }1 M' }$ \$ q6 S: }臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
4 Y: W" @" G* o( {1 L, j佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8

: u- A/ E; e+ |) ?5 P药症：

大黄 大寒  咸苦
1 w5 }' u) v2 M6 G《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
% T* h$ q( `+ l! J
厚朴 温 辛苦涩
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
- {) T. a+ O' w" o- i《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。

1 N) i) Z+ u$ k1 t, A汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。
# r0 l  g% _& g6 V7 e- ]
- H* ?/ r6 V: s/ @5 f5 l很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
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通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。
/ a. Z* r$ m6 ]. N1 J7 t
. @' l- W5 C2 h+ p那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
1 O( {( k! c2 d5 b+ Z  G* [3 A+ p
我们来看一下条文。
0 a) L* c4 U* B- D0 O
夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》
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) {5 m8 J$ C* T6 l" L" O4 @% s “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
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吐血——咯血
酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
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5 F. I# m6 G) L: c2 i* k. Y: E “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。

虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
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那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。

) c& V& q- \( `枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。

+ c+ L( }; y0 B( ^: z/ J! e; ?大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。

留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
4 \, F* M4 o; f2 m( O5 c这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。
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虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
: [7 S( h, H2 n3 o3 r4 I三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

7 ?% H1 x. v' n/ n同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
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我们看下一个方剂，厚朴三物汤。
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" Q% t" i3 k4 L! q【厚朴三物汤】
, J$ p8 u$ `) N! O0 v  n厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
) N- K- _5 q& o9 l上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

刘志杰经方解析法

( G4 R! B3 g5 |1 `5 X5 D5 p三才解析法
/ V0 M! ?$ F, u阳性药：厚朴（除滞）
5 x5 k" O! ?( \2 L平性药：无
* K& _; J" k2 s" i阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）

+ X, @7 Y3 Y8 ?四象解析法
8 I  u0 ^0 _& k! G9 T5 y君药：大黄（寒，苦咸）4
/ g; u6 u( ^' N# [臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

. m* M! z& p+ U! o( n% K药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
8 u% R5 o9 @& f' i0 Z是不是这样呢？我们来看条文。


% m5 n; M8 y$ @, |+ T$ b痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
2 H9 ]; S* M/ L7 ~* B, P这条是相对厚朴七物汤的条文说的。

6 k, H; s( i9 t* V1 B8 N* v “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
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. P8 Y+ u4 p/ _' E我们从后往前分析。
  L7 F9 N3 V5 w7 z" R0 E举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。

这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。

如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。
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& |7 u' T* |& b0 O/ P4 I那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。

# Q. U: P& I9 F- P' h8 c% ?那么厚朴七物汤呢？

【厚朴七物汤】
. y% N9 A' ]5 y- s/ L厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
) y# G# l% b' k' D8 f( C+ U刘志杰经方解析法‘
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7 `/ R6 v( @) D0 N三才解析法：
4 J4 D+ p4 n" Q" x/ p阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
' C: O! b& L" G, E8 K平性药：甘草3  大枣12枚
4 E% p5 d3 s2 Y3 [0 A" f阴性药：大黄3  枳壳7
四象解析法：
君药：厚朴（温，辛苦涩）8
臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
, ?! u2 N8 h" @, [4 V; j使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7

也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。

半夏 大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

/ X4 x/ C6 C9 O/ c生姜  大温  辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
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半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
# e% U% O! @! f$ S家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
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" J- c+ R, @- v% c) o/ E “一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”

【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
刘志杰经方解析法
6 v) K* n7 u  u/ @4 R( X# o三才解析法
. }. N3 ~4 O) P8 L7 O$ `阳性药：杏仁  厚朴
平性药：麻子仁  蜜
4 {1 X; ~6 m9 y8 i* Y阴性药：枳实  芍药  大黄
2 ~0 `2 N9 c. W5 m' p( F- m四象解析法
. J6 ~% O( ?% j% f  X, W君药：大黄
臣药：枳实  芍药
% j% A; P8 T' ?3 N( e3 _佐药：蜜  麻子仁
使药：杏仁  厚朴
/ P8 J- B7 i! Y+ `8 L/ E. A这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

3 i$ U4 u5 }3 N4 S4 U" H芍药 凉 酸苦
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
; @4 J% |9 u" Q6 r& w" u# W' w0 L
杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。
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6 K; [# U6 L7 c7 {$ c' M, `麻子仁 平  辛
! E* \' k1 d! T- G《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

+ N! o7 G  A" A, r1 ^, s8 p芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。
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这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。

* ~5 o4 f/ `* O$ B  `接下来我们看条文。
- c! p; G2 X  G" H
; N4 i/ n7 }6 r247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
( t- k8 u0 U3 K- [: f; e
背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。
. F+ q) \2 B- F4 M; k% F5 `, y
脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

! {, D% M1 b7 }, b+ b这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。

津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。
2 T. R- v7 l" e+ Q/ v  d, b! u( N
麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
! j' w7 ]6 R- r4 F+ _8 c! Y) N" l3 y今天就到这里，谢谢大家。

杏林小生

杏林小生

感恩汉传

derogba

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习