2017年10月17日俞坤琴老师讲当归四逆汤医案

当归

: w! d( N7 }1 b! R5 d# o  B
今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。

解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》

' Y! s- m& O" V' S; D

1.搜集全部症状和舌脉体征

某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。

刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多

。

% a' y5 k$ P/ a7 L4 X

这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。

+ J1 i4 C2 g% B" I8 w. G

当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。

截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？

当时我说，来试试中药吧。

然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。

脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。

下面给大家分析症状。

2.辨六纲，求病位和病理

大家也一同仔细看一遍症状。

2 D- ~% \6 E8 M" j! o, l

由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。

由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。

  t! e# l( G0 e) V

3.定五证，求寒热轻重

按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。

5 s* g& D7 A& c. [6 e8 R2 h

4.辨病理产物，求病本

“胃脘部易饱胀”是气滞；

  u% W* L# ]- i. O* s

“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；

“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。

% B9 P* l% _& h1 G, Q

“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。

$ c) Y' j0 |: x) s0 O

“病足渗液，尿频尿少”是水饮。

' I0 p' w, F" B0 e. i% X

渗液是卫气化为病理产物的水饮了。

病情算是挺复杂的。

$ M! v+ H" D+ v8 U

另外，

“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。

5.知类方，确定选方范畴：

" t" ^- n6 H* N) `+ u0 Z4 E

既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。

6.抓主症，求君药

此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。

" _/ v6 J. G5 _$ r+ x

7.立兼症，求臣药

此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。

8.固中气，求佐药

固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。

# w% k) A# r/ r: T( k, M8 s

9.夹杂症，求使药

夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。

/ {3 p) f) o  s. y  \& N% ]0 Z

10.遴选对治方，求方证基本相应

根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。

  K/ n" z: H( R  \5 d2 w: e8 B7 P

11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应

患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。

患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。

" B$ M! T, f; e' x2 C8 C

患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。

+ X1 o2 p/ O  L# }

足部渗液，又给她用了土茯苓。

" z: R, b# y5 ~# c! o

12.确定处方，完成辨治。

; @& \& A1 q7 c# |( W( D

处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。

桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。

一天一剂，水煎服。

当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。

! p8 q+ C! T: i- B

黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。

黄芪在此作为臣药。

8 |; ^" @4 K2 K! U: a8 T

交代一句，病人的足，很痛的。

生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。

; |% n2 E: _1 Y! u

生地在此作为使药。

4 p/ U# N$ L' ]

   土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。

山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。

去湿、生津。

另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。

如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。

二诊（2017年6月13日）：

桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克  七剂，水煎服，一剂吃两天。

二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。

二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。

三诊“2017年7月14日）：

一直到

六诊（2017年9月14日）：

一直守方治疗。

七诊（2017年10月10日）：

* ?6 D& m/ |( y6 y) ]5 |

桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。

个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。

从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。

) E5 n& O2 M9 M8 \/ d9 n" m) a4 u

病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。

, K8 M( R9 |- `4 Q$ B. |

足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。

[图片]

' P/ J3 j% |: e5 L

经过治疗，渗液没有再出现。

关键是生活能够自理。

俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。

没有成为家庭负担，就是好的。

不得不说：经方中医才是医中的仁术。

医案讲完了。谢谢各位参与。

! R+ h6 y. |' D9 z

LJF0225

谢谢老师的分享

a894818129

学习了

a894818129

对应寒而瘀的瘀血可否加一二味化瘀的药？

derogba

医者仁术！

wangjizhi

学习了，谢谢分享
+ b; g$ d- W5 o* o# \" L! I+ s4 I要是山茱萸讲的再详细点，就更好了

中医学子

学习咯

成家立业222

学习中，谢谢老师的分享

eaTea

好案，学习

13649421981

学习中

当归

红宝石 发表于 2017-10-22 17:44
我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！

用尽一生，奉爱

shiwenhu1981

好，渡人半生，

红宝石

我希望我将来能有这样的水平，医学需要背诵的挺多，想起来就愁，努力吧！

大青龙

你是 忍术