2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
( p+ }, t  i# k( [: `6 z' o% r三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
9 g/ R% j/ w! N: d/ G平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
, u) |2 `) t6 J( a) h阴性：无
) V% B: l6 ^4 R, i四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
2 x  Y) y" {' t/ ^& ~$ X- D臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
0 L% e4 H  _7 @: `+ a. R此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
2 V2 z! d" W& a0 b; d9 `5 p茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
. v/ v. K! c- a+ C! M; x- w阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无9
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
+ P8 e. `, X+ n  k4 o% U% v君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
4 \9 U, ]! \) ~+ w, D- J8 y佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
0 R( z8 k- P& ~4 t) s使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
( H5 j6 ~3 K  P3 s( }. A7 S那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
1 \; K6 g& g7 s4 ~4 |0 U% p苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
+ [: w5 G- o; E2 L* j& @干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
$ U) E' s% h8 w/ ^4 R  U0 y% J36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
2 D$ b2 b6 B( }应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
! _4 g) M5 k8 t- W半夏 大温 辛甘淡
7 i1 _& Q/ k6 k4 V) F  X& s《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
+ T% G9 r2 M7 o8 y6 l半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
% d9 z# _1 g! w0 J4 s茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
, E0 S$ G! k( N- D三才解析法：
- ]4 v) Q* A9 i$ z8 ?+ k4 X阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
, ~" _5 @( s2 U7 L& F平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
/ Q9 f4 @% g: }% {& i. o阴性：无$
  M' q6 [0 x' L! r: |% J( Z四象解析法：
君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
5 ~* T7 W( K* w; p  M臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
使药：无!
' \8 n8 _/ m7 Z/ S来比较一下：
2 ~6 z+ m2 P$ r桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
: W- C) o, @7 ~& k然后我们先来看条文：
) N5 D! q* t3 D8 b- a37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
7 s! {, _9 K4 J* ]【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
. p6 Q% D7 ^% P) N5 i6 Q4 H来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
2 x* p6 h( w6 G3 P( j* Q半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
+ v2 M/ A5 c9 N! C% v苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
# m/ A" R. u/ g/ N  t5 w6 U苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
& `0 |6 R) H5 t2 a( j) x. T又多了一味大黄。
$ N# N) Z5 w, p: `' g+ [" r三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
" Q! e( V+ k- B3 U$ k* j7 N5 x阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
4 @3 z4 m) o* @3 \+ g君药：干姜3
8 S  c2 Q$ x9 c/ u6 A臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
/ {. }! B) P/ p; f) w' \/ s5 X佐药：茯苓4  甘草3
* x. C5 o) s( W, q! l% q' @使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
9 ^5 r% x8 S% f$ A  s$ I* `并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
9 R7 Y$ V2 X+ n8 Z大黄 大寒 咸苦
+ ?: S: j) C" s: n《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
# k$ X/ H- y, _4 L, h- ?) K; @大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
3 L6 C" q0 D- `2 C4 i茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
3 Q7 ]; X2 s. ~: |, {阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
" r' S$ K- P$ w) K9 t+ C4 f君药：杏仁1.5
臣药：无
* k' ]- x2 q+ Z; ~% P佐药：茯苓3  甘草1
: A. i) M4 ?8 v9 h使药：无
. @3 p+ g! @7 z/ v9 V* ]$ O来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
) p" z& y( A$ G% U- J“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
. O* X5 {4 u4 o! s' y

a894818129

学习了

shiwenhu1981

讲的很系统，

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

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0 W8 J* C; B+ O. Y. Z( |: S

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