2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
) X- e$ A: C: j8 g  [5 v冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
  x( {5 ^3 E0 ^在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
- H3 o6 @8 l0 U' H' {. D; e' p: x三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
' t1 C) j0 N; w0 G, X( e/ q平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
. m. o: U2 l: n' [阴性：无
四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
/ \  D3 ]* C4 v1 N; S君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
, _5 R! S% f! T* S佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
2 _' S* s& B$ \5 t$ m+ z8 u( C! l使药：无
1 ^# l+ B+ n. Z+ t0 N& U/ }. \此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
3 C# u/ S  X4 E9 P$ Z! U$ N7 U7 n1 Q我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
5 a. x. D  A. j# r0 f9 v/ @+ ^【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
; J; S' N4 X+ U+ ~* s茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. ?. l; l& h, Q) g- C% |阴性：无9
) f& U8 _1 Z. j9 x四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
' M2 E5 ?4 |6 H7 `# Y* F君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
使药：无
3 J2 n, j& A  P0 p顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
, A4 c6 J# k2 a8 Y. M9 N4 @8 `- Z苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
7 a7 |. k6 X+ Y. {! i9 n7 [& _桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
' G  C+ b! p. ~/ j# d) t! e半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
! i" g! K6 s: ?# G' |. |刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
$ h7 Z1 f( \1 m  s0 l2 B' ]0 S36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
5 C. o+ z0 G! _) U3 I9 K  y: J/ h  A应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
% R, x. H/ B( B6 X半夏 大温 辛甘淡
5 s4 x, K2 [, P; d8 T《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
7 u3 J9 J8 p, K- n! i, `  j半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
3 f9 C* @4 x# R3 A* \  K2 Y( I三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
% U" c% p2 l* g2 l0 `3 E0 ^平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) [0 U7 m7 [6 ^& Q+ E2 L阴性：无$
四象解析法：
; A% Y5 f7 u! f# d( `) K: g君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
8 o& ^( y* K  O" K0 [7 O6 g臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
使药：无!
来比较一下：
) E6 j! t; h3 z) o1 y$ `桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
! V) D4 g- Z* F2 q1 ]) K半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
0 Y- A, B4 S, c4 q- n8 Q( [苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
9 ]/ k+ z6 z5 Z5 h杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
/ B9 U* z% _- x) O茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
  K3 Y, H# Q; k7 c) S/ w; `1 b9 G半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
9 E) X1 C9 i" v7 q) n苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
! C( w" S6 p+ `' `' O7 Y/ T% {半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
  g$ z+ J  i: _1 E4 {' e$ s' A+ A+ [苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
' L& j/ U. W$ }0 a, X半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
8 B+ o/ r% I  ~0 s+ P2 J$ S三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
, H" i$ z, Y1 N, I  S平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
) s& X  y5 {" Q. |君药：干姜3
- R; R' A2 d3 p3 K, v臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
3 U8 E3 m+ b4 g7 s: c- x! i1 k  B佐药：茯苓4  甘草3
) o4 b, z+ [: p$ a. L1 n使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
6 b  B' F# L6 |5 a# n整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
/ p2 F; \' t% G% [: M- X5 c来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
4 Z. K, Z: F6 g& H- I2 b+ a大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
0 F6 y# S4 z% \【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
! q/ b9 J" E. A  S3 o6 z阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
- ]% M, E/ q2 h四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
臣药：无
佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
$ m& i) {3 X7 }; y* o( x; w! I来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
; o3 z$ m& ?  S" N: F+ ?9 T+ u“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
) x9 M0 M' A; w

a894818129

学习了

shiwenhu1981

讲的很系统，

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

光明世界

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YANGGANJU