2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
3 p' R3 t& `! [- i3 h4 H( U本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
; _; ^) h7 s: Z茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
  o5 {$ h! B% x三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
% s2 z' V) `3 g阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
- H7 F0 P$ t' X6 R) f6 \) I) a& s  ~平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
; y- ]8 Y# B, j) D, d. c1 D阴性：无
) p: p9 `# u" D: {, @四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
& X' e! O; X( ~! z/ C1 j- d2 v3 \' A臣药：细辛3  五味子2
: U% v3 Y' n2 d$ @, E, T佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
) P5 _* e! `4 T* a此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
' F0 r4 S" M2 y- G( a2 K2 E【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 L) O+ }2 k+ x. O5 t三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无9
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
3 ~* ]% _" N2 d君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
/ w$ D5 H, K) X, [8 V; k臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
4 M' J- B( D% J) j# h0 o( E使药：无
/ Y+ n: l7 M( B顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
+ C3 N* T% z& }! E4 [: n苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
& T* V* [# a# s" A桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
5 k+ s9 O- I  h# p) a恩师说这条叙述上有问题。
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
半夏 大温 辛甘淡
( D3 v; {. T5 |; H# k% P《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
1 u. L* q/ b. c: ]3 b+ Y& x茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
0 U- ^- d, ^1 D% o5 f  H三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) {$ s, t' q' A; i阴性：无$
( }! U4 E4 c  x' F  u四象解析法：
" R0 S9 r6 ^, s1 [% @: o3 t+ X, @君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
( n3 U4 ]# n! ~  t5 W臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
7 H* _2 i# s' B! j5 ]4 Z使药：无!
4 F* q2 D9 t! K来比较一下：
0 z- a, W1 p+ Y2 W5 P  [3 v$ `桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
: |( ^" c4 X) ~* u- g9 S& C8 p/ P半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
5 {$ A& l. H% q* R7 g% B/ C苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
6 B7 m. Q3 E8 V然后我们先来看条文：
! }. u/ {, Z- W* ?37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
8 _9 _$ ?$ ^9 d) a2 L% P2 S; n吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
0 T7 y" w. d1 ^  q2 F6 Q6 R杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
& q: T$ \( L! C" N/ t$ ?【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
" B# |3 n- s9 R1 H来看组成：
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
+ v0 X2 Q6 q6 e  v半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
2 E3 e6 e; A1 k" F5 O7 I苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
$ N" D- ^: R3 |* ]- G三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
  |1 ]) r/ C; ]平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
阴性：大黄（大寒，咸苦）
四象解析法：
君药：干姜3
3 C  A/ ~, I7 x* K臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
6 K/ @$ e- @7 X. |- ~: r. u9 O2 x佐药：茯苓4  甘草3
0 {7 ]- a+ Q( b& U- Z使药：大黄3
" w, a  l4 g, W: N5 Q从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
* \4 g) a7 N  U1 m整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
# o  M' K6 m) D% q0 V并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
& f7 R& R9 @( C# L$ L" B! i2 ?( v来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
& @+ W" U0 v! O4 h  O  L接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
( v6 X4 Y( n: C这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
- y& I- W) f: U) i6 }6 |) S( k0 N大黄 大寒 咸苦
% z$ _& u: @$ ^9 r7 ]《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
; Q( h2 v4 L2 q: A4 T7 M2 }三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
' }  S. `3 [6 F4 T平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  g$ ]1 O1 w4 n1 z8 o! m! R阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
, p( G) b5 f8 T7 N7 p5 x君药：杏仁1.5
臣药：无
. e/ b: q) c* K% ?4 \  i佐药：茯苓3  甘草1
# _2 x5 V; Z- U: o( D使药：无
来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
; w$ q2 @. l0 p3 O“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

a894818129

学习了

shiwenhu1981

讲的很系统，

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

光明世界

手机看，有很多乱码呢？

YANGGANJU