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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
1 R# g# j n; o本次课共有4个方剂讲给大家,在前两节课的基础上,这四个方会显得比较“大”,相比于之前的组方的四、五味药会多一些,但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看,本次课更像是“例题”之后的“练习题”,表面看起来相去甚远,内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子:2 H0 J5 k/ L* {6 p, F7 Q
【苓甘五味姜辛汤】 6 }& C* k! y! \9 R! T9 X7 Z
冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。《金匮要略增补》
/ X7 h$ K. d" y1 W& [! _7 Q茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两)五味(半升)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
, r8 q; ?6 x9 X/ w2 n$ e; J在此更正一下上次课中的错误,君药当是干姜。.
2 ]& l0 G! N4 U' [% t! u三才解析法:: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A4 o0 ?4 e8 {# Q; G
阳性:细辛(大温,辛) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)
! L* L! m% p) S, Q平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)4 u( w# ?& I* F
; z( i% e7 p# _# y' d- v阴性:无9 f8 Y2 H& g5 l7 L& t k8 E/ i
四象解析法:0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B$ d1 Z7 V/ R, ^4 g
君药:干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S% ^* s3 B/ I* P* Q; N* \- T
臣药:细辛3 五味子2
- W6 Q1 w) y1 g8 O佐药:茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R6 `1 B" ]( X+ M, p5 R0 t# \ c2 ~
使药:无/ l7 t6 L0 e9 Y" b, h8 h$ P$ I
此方直接针对内里的寒饮,温化降逆,以治其咳满。
* i0 c9 e) @ Z9 Z& Q我们今天,从它开始说起。它加上半夏,也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。/ ^; O6 c4 w; F5 z* x
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
1 R- Y% w% o4 t5 E/ Z. ]. j茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
0 D1 T( m% z0 j: H三才解析法:
. t! ?* \! m. ~) [7 z) X阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 干姜(热,辛)五味子(温,辛甘滋微苦)4 ;平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
5 V8 r R' N- I0 d& J, F阴性:无9
+ e# }5 _& x$ E# ]1 G4 d6 A# Y四象解析法:# p* c, t( M( x2 p. ^+ d+ C" \) \5 u- a( O# A
君药:干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P/ r) ~& {& m' w/ v: h" v
臣药:半夏4 细辛3 五味子20 q- x" ]5 E( t* T8 g/ o- Y$ h4 s6 G
佐药:茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a
$ M% Q* m# B. i0 p; t. W) x使药:无, N1 n( ]' J1 j n) G" B( P! P
顾名思义,此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏,也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。( I& B: v" F0 B
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。' I1 |* _: o/ `
苓甘五味姜辛汤:1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T, F; g9 \9 I E: { ?" A/ q
干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草39 g1 s5 ?% P; N; ~; [$ E
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:2 h1 F0 Z9 \2 T0 d$ ]
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
9 @! Z S. U- o% l3 p' R7 O q; a刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤,我们来接着它看今天方子的条文怎么说:% u: K6 x3 g2 J, R* {% D+ _5 M5 ~
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。 (《金匮要略增补》) o' I- X! c: D$ w; e
恩师说这条叙述上有问题。. c) ~2 a. b% Y
应该这样来看:咳满即止,而更复渴,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止,冲气复发者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的,吃完药了,咳满也消除了。出现口干渴,因为干姜细辛都是热药,有这种表现,适量饮水,和一下胃气就行。但是有的患者,口干渴的现象,没多久就消失了,并且又开始恶心呕吐,眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”,这个冲气,是指的水饮上逆的这个情况,和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆,一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴,以为是热证,又下了寒凉药,或者患者口渴过量饮水而致,水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺,还逆到头上,形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮,就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。6 Z1 S5 T: Q7 Q& F/ G
半夏 大温 辛甘淡
7 g& y4 w( j5 n8 m6 {7 t$ \) j/ _8 O《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
' w" ]& y6 S) z半夏是专门降逆止呕,去水饮上射的。水饮上逆,加用半夏,细辛和干姜稍微减点量,其余不变。这几条,都是在演示辨证的变化及处方的加减。
& {/ e$ v$ A: ~+ \【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
4 s6 Q [; A) {& a! h* W" P) P! M茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升,去皮尖)上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
+ R8 {* Z, g+ w3 M2 l. ~三才解析法:+ v% k& i% S, I3 A* ~
阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛)杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P& J1 B/ z! F G
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)6 z2 V+ Y+ K' ?' H% m% V# D6 P. l
阴性:无$
3 m" l! e5 q6 N$ w: K W四象解析法:
$ N; O/ G. t* u! @ p3 k" ~君药:干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^$ X3 p+ A, i6 U8 ]
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t2 K1 D1 E% d( e$ g2 z* @
佐药:茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @; M; m- U8 o7 b0 q1 h% o
使药:无!8 u( q7 x( z/ N# p! l
来比较一下:
$ V# e: X: P( l3 a# J8 s4 a1 e+ l桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:1 a6 t6 D) g9 ~7 _ U. ^
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3/ ^' Z" \8 l% |' k7 E! g
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:; X/ U0 G6 v! h- L' v. ~" V& U0 j& e: `' O' `& w: W
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
) I9 [) P& U+ l* g& }% v然后我们先来看条文:! U) `/ M' g f. a
37、水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。 (《金匮要略增补》)8' n& x8 c% ~, x, z! J3 K' }
吃药之后,呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子,水气又在肌表不化了。按理来说这个症状,该用麻黄,出汗,把水气排出去。但是不能用,因为前面的治疗太过之后,津液还恢复的不稳定,津血没有恢复的很好。四肢还有麻木,津血虚啊,用了麻黄,又会伤了津液,那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会,我就会对杏仁有个偏见,觉得它也就是“止咳平喘”吧。7 l# Y( I7 X4 L4 o
杏仁 温 微辛苦 N( o; D( n4 e2 j) j9 i8 v- ^- |
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。杏仁,确实多用来止咳平喘,细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消,也解表,还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”,又不至于再伤津血津液。性温,都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
% i3 ?* X8 Z }# g6 {【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
3 U% T0 X; p5 p# N7 C3 Z茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升)大黄(三两)上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。 q2 j* c# k3 A: }: }& V& C5 M9 R: M/ ~
来看组成:
) D0 \8 E0 g, u# H H; H6 T+ O桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:
& P( ~/ S2 i$ i% I W$ I8 k半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3:
! o9 J1 y, ]* Q- ]# D苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J. n* j$ Z5 e) b# |% u- c, }5 ^* y
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
+ i) {: S( v' T" `" H苓甘五味加姜辛半杏大黄汤:
/ z& B8 ^$ E7 x: [6 {, G) a半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄3
: f9 }4 s4 O. `/ w& o5 l! N. C9 y又多了一味大黄。
* P' V' I& i7 D3 C三才解析法:
' @( U V# V! F6 b, L! `阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n# Y6 g2 L* T# g5 N
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
5 u A$ B0 [' X1 T2 H阴性:大黄(大寒,咸苦)
2 g% K( I" L L' S U( e四象解析法:* ]; Q: y) E1 n1 \5 k
君药:干姜3
) E: v7 j5 X- m3 J8 ?& P& ~' u+ d臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) |
u. P% X9 F$ A! Y4 F* T佐药:茯苓4 甘草32 t6 @8 N9 D7 H6 {% i, P
使药:大黄3' a, P/ L" n6 u" f% G1 N
从第一次课到现在,我们终于看到一味阴性药。# [) i$ A. {5 _ h0 r2 K
整个系列的方剂都是温热性质的药物,对治太阴水饮。
7 b1 V* G& j. b并且,通常我们治水饮都用温热药,《金贵要略》中说“病痰饮者,当以温药和之”。 那么这一味大黄,很显眼也足够引起我们的重视。在此,大家可以结合自己的基础,仔细体会一下这个大黄的出现,与“系、属”的关系。提出来引发大家思考,更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程,就不予详解了。/ q: L% l' Y, ?1 r+ v- O K. _5 p* N
来看条文:38、若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。 (《金匮要略增补》)& o7 C j0 d" d9 F" L
接着上一条的情况,如果吃了药,呕吐眩晕也消失了,却就像喝酒了一样,满面通红。. R, q" B4 }. y; O/ H" \
这是因为热药的作用,导致阳明有热了。“加大黄以利之”,可以推理出,此时肠胃中焦有实热积滞,中焦不通,阳气不能降,而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
+ R. I& g1 F1 y! S大黄 大寒 咸苦$ ^! s/ W6 P9 c, e+ ~- s Q
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
) r$ y6 B, I( p3 R R/ ?( e大黄能通血瘀宿食,荡涤肠胃,推陈致新。
' u% h: R% q/ \最后我们看个小方子收尾。6 Z9 r5 \/ y* n/ l
【茯苓杏仁甘草汤】7 k& a5 b0 D# M
茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。
# @ R. r. D+ G三才解析法:, n( e6 {! H$ u r6 V6 x, l7 v( o
阳性:杏仁(温,辛苦). A5 T0 w( R) J5 g( k4 p& u; ~% e9 r* p
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋); T+ \" h* \& g0 i0 l8 w8 }
阴性:无6 $ C) M/ k F: o
四象解析法:5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z: ?9 W8 ~! K* y2 c. s, k
君药:杏仁1.5
2 k( E: C4 N3 r; ?臣药:无
6 b& Y6 E6 y _$ ~8 W佐药:茯苓3 甘草1
N4 g' ^$ B4 K7 }使药:无* f7 Y7 [' g6 }# |$ V8 W r7 |3 X
来看条文:7、胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。(《金匮要略增补》)
8 |$ O" E& _( n- ]! Z“胸中气塞、短气”,也就是胸闷气短,是内有太阴的水饮上逆的病机,重了要吐,不重,还没吐的,那个水饮吐不出去,它就呆在胸膈,凌射胸中,就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说,单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓,甘淡,从中焦治水饮上逆,安神。杏仁,辛苦而温,散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决,这里只分析这一个方,对另一方有兴趣的,大家可以回去自己翻翻书,不再赘述了。至此,苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。# ]3 ~( J9 O/ ^6 Q' T0 K" N4 f
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