2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
; I/ Y& o% Y  }) h. L0 |6 l上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

# E, ^2 Z1 [" c. i. C, \! |* ?刘志杰经方解析法
  l9 B+ c5 q2 u0 Z8 V) |8 N三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
. d, j0 L( H3 G1 ]平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
, i2 d3 J& M( z8 E- F
. ^: t; G4 q/ F5 O1 C四象解析法：
5 M( i: ~& @: u5 D1 j, P君：干姜4
臣：白术2
& l. f, h7 Z% _1 O9 B) y$ C佐：甘草2   茯苓4
使：无
. K/ ^4 n$ y4 c* D* u2 B, I+ a
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
+ v& ?; I3 x& f3 }9 T) P2 q茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
( e" B; f  e$ F  @甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
. a& N  Y  R6 F来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
2 z$ I* `( @  q  U; |8 ]- r8 {  M
我们来看条文怎么说。
1 |8 v9 [- v7 H- x. S16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

2 g: N% o/ W! `肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
5 q3 U7 Z4 v, Y1 D) q1 v. D
! R; m$ C8 O# [* w条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
- z9 c9 s+ W: |' h* A/ D5 ?主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
% Z" ^9 L( c! V0 D; ^/ Z, C& S  t/ ~对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  V; @1 \8 r- H  B! C白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

$ v7 R4 x7 Q) O- k& L+ _6 {( h" P此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

# K( g& U0 a9 h/ {2 F/ E刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; p" f. M$ x0 Z阴性：无

四象解析法：
( \2 ?1 m8 p  Y' ^8 R# m君药：桂枝4
- H) I: O, B/ N1 W: k臣药：五味子2
6 c1 C- J: U- X佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
1 l/ Z2 ?) N& @9 p2 y& o! j
6 ^3 C" Y; e. z* r( U! A" z五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
5 t& H+ N  n% P3 H8 p它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
/ D- I' z3 q7 I1 c
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

7 |$ z6 x3 B1 U4 d3 q- g本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
8 r- D$ K7 `5 I. c口燥，是口中干燥，是津液伤了。
+ @, S4 r/ f1 a4 v3 ]: z多唾，是有水饮不化。
0 J" j0 P9 o* j) U$ v$ z, O口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
; n3 r: c5 n$ \4 n6 R9 x8 G. z另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
+ M: v' m9 C2 d* j0 r, Q; _% Z
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

) K: t; `  F: ~! I! x桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

  W& K2 t9 X, N& e1 A茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
& ~# h( m% Z1 x8 u甘草养胃固护津液。

( W$ o& |  P3 G( o# j8 Q本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
# m1 }* g  L5 Y( Q$ u茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
6 \0 _: L3 ^4 f3 J+ t
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

0 |4 f" u& U# k# c7 w% }4 e6 B对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
+ w! ~, [& N- `
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
7 N( L6 r2 }% ^
' c8 v& W  t5 t. K" p8 v% u* t【苓甘五味姜辛汤】
5 R% P4 `- j' U5 q- T( J' H茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
8 u( L& \' q( _, x上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

7 w6 r3 x3 x  g( L这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

% E) E% d8 A, S4 A此时，主要问题就是里饮上逆。
( Z8 b! P1 U( i# y& q: G
刘志杰经方解析法
三才解析法：
2 {: B+ V4 L8 s  G0 ]+ h6 s& F' [, g阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% b5 t' B6 L% n2 z阴性：无
* J! T" Q! f' f( ~. ~) o8 m  t
( a5 S" y) S3 w- i$ X3 ]/ x四象解析法：
君药：细辛3
) e9 o3 Z2 Y+ j! W; C臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
+ }, ^& E* H* E8 j6 y: R4 Q使药：无
, N1 q) G) E+ ?' u" ^9 X) n
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
# X" ]8 d7 Q: |4 H8 Z老。

2 K0 a  }8 F* G干姜 热 辛
1 ]% f& t' G/ e# R《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
; f2 F8 }9 E1 o; w) _
! I( q) K6 J( r+ U& @干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
  ?( a; w& \' [# G( R
4 S0 H7 S  W3 B! y如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

* w0 `% B* m7 T细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
& P! m1 E: h& K# V" H- K4 e' c
2 [  D, g/ j: y! T2 N去水饮湿痹，通利九窍关节。

8 i0 r, u% a1 B7 A- D$ Z9 k! P这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
1 p& }* |$ I+ Z" K. Y! j" o+ m7 [' U今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家