2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
% S3 D0 v/ P1 q# e& i( R甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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- t% t; @. X  F; \7 ?: e; a( @刘志杰经方解析法
4 b( }& C' G, w( i0 h% C* n三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
& f- `) x$ ?4 n8 E' s& P平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
0 W/ @7 K' B% O0 |6 J- |5 [9 i臣：白术2
4 c1 _/ c- u. ]佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( T9 O7 T) {9 `' h+ `5 k来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
9 q# A0 z- g6 o+ p8 v- g$ f" U《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 u8 l5 \2 a8 i- A- X5 _二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
1 x3 e$ i: M9 |16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

' A0 E1 H* T' p* V: j$ s. i- R肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
( j5 ~, w" t9 l; U6 F9 S2 t主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
/ K4 q+ b! s+ C对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
0 f* i  Y+ |4 F% g5 ^干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
- c# [8 V! d% M- _+ X6 V白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

0 C0 @$ b" Z+ g; n来看下一个。
% U* F' s  d8 e4 X- Z, R【桂苓五味甘草汤】
8 ?3 O' h0 @' K9 N  _' d+ A# w# t茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
& P8 O/ l3 ~( z4 L5 ]% {三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" @: }3 `9 A8 n& ~4 G阴性：无
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四象解析法：
5 o! }8 U5 \) S  c. a君药：桂枝4
" w: p/ n: v" D0 R# |: t臣药：五味子2
5 ~# s1 g2 x( j4 S9 s! v! L! u# J佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
7 v$ n' ~) ?8 R7 ^" I它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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2 ?2 e! Y! }$ z( N! V来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

" S* B' S8 `+ p& T2 e本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
$ P* C9 I1 @6 L& `% W' E多唾，是有水饮不化。
/ w: {; p' y& e- D口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
" M& i% v0 C/ g" j- y  v' k津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
1 I( D6 a" p7 I+ ?5 z/ v( @; q' M3 Y“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
; K) d( {+ T0 f4 y- o& a另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
: W, [3 i2 S% ?4 g& c, m1 b这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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/ ^* Q" g/ X6 S1 u) r+ j/ d1 @0 f; m桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

+ r& `1 v+ c1 a6 P5 M本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

7 i6 h# `$ V7 R6 V& X% M4 j茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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, X& U- X1 n( q" r对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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- U" V( I$ C5 u1 w5 d, `0 Q. U" T【苓甘五味姜辛汤】
: c' c2 z  h% k! a# B茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2 o2 d) [1 ]- x8 N. |) C+ C先来看条文：
5 G5 z$ X+ [  S) i经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

# F7 s7 ^$ E6 E$ h. g6 e9 {. g此时，主要问题就是里饮上逆。
( k6 O( R3 U' P0 J
; {5 X* Q4 q0 Q% }4 q* p" g刘志杰经方解析法
$ S  g  g3 ~2 l. |) w三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
( S: O" ~. p! r8 s/ u% X3 s$ c% r5 \" `平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

# d( F& v+ a" m6 f% Y8 d. r% {四象解析法：
% x, j8 G, u2 r8 L( V君药：细辛3
) }& ]3 u3 g* o! @+ A臣药：干姜3  五味子2
" d2 v% ~& T( r) f佐药：茯苓4  甘草3
: r) \; h5 p  ^6 _9 C使药：无

- L) _, A4 x% x2 T来看几个药症：
. c$ J, c% ^- E7 ?; H桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
/ B( S4 Z% b1 m4 p4 p8 ]《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
! S6 `- t. S8 L( C" }6 o良。久服去臭气通神明。

- Y& M; b* l. w干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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9 `; ?$ \- S2 v) E% L9 `* _0 v如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
' l  u( S$ J4 u) I《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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' f7 N" w$ b% v0 N6 R5 ~2 B( E去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
- m, j/ Z5 h$ ~+ Y. u; y8 i但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

/ E/ p4 r* U$ ]$ J, M2 |" E  q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
7 N, n4 \" i4 c去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
7 b; x- v# p4 P: [感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家