2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
% }% K) {# n4 c- B7 \' ^【甘草干姜茯苓白术汤】
( D. x' I: `* v/ i* a% |5 P" f( `甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
5 h# ^# o# x: d/ ], b$ J) {上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
3 ^# X7 Z* L7 E
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
5 w: C" M# |# T阴性药：无

四象解析法：
0 ]4 _$ R- g, a" g# U君：干姜4
, a# M5 \) U( V) z! K. A( u臣：白术2
+ H& A+ n8 l2 p$ O佐：甘草2   茯苓4
使：无
- p: v" i1 a* l4 m0 ?
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
  j+ r( `( \8 }6 c# u6 _茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
" ?7 }; `; q9 v( `6 F甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
0 ]* f" i8 I! l" v. D& p+ y干姜 热 辛
+ k) C/ V4 R9 `$ h! d3 x《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

$ `% \1 S# J: H$ {! p. Y我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
4 F9 z. u+ ?6 _, p5 \, f
. b3 f: ~1 |$ v8 }) U/ g肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
8 |; V. A! ^* l2 ~- C0 h
* f! U( X3 ~& ]' I/ m) ~条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
; ^. U- {# e7 W, H对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
% _/ o7 |8 T0 y干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
6 s& F! x- u2 p( k" s! [( b3 G( u白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

( i% k0 C+ j0 J7 u" i此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

: \" O. k, X7 Z2 J2 G+ `来看下一个。
  o7 C6 o% a+ j【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
! H& t# {+ U  O
8 e+ T  w" h  i1 A刘志杰经方解析法
三才解析法：
4 F  Y4 x8 ]* B) B2 E. E$ U+ Y  g阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
* d1 S8 z: F! f$ g, r, Q平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

2 {6 p7 U! A" E/ y: l四象解析法：
+ j% B) T' ?+ _君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
) W/ ^8 Y7 Y, Z: U使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
; H* t- F. Y$ F《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
2 D) D' b) z: W1 ~8 R" a5 A' v它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
5 S) |! k+ F  g9 E7 c+ h7 ^8 [& h
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

1 w1 W. K. v2 `: Q! u8 E- S* A- ^本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
$ B1 p7 U3 U# R1 ^2 S' \另外，伤了津液，小便也会少的。
9 k3 ^- w7 s! K  t还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
& B% q7 `. o$ m) g7 W, p3 U, U
) `) Y5 @1 _: j4 x/ ~3 x1 J0 Z" G用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

5 z, V  h9 u$ C1 y8 F7 }- X桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
/ c0 `5 `  k5 H- l- a; p
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
3 j( G# n- j. k2 _* ~& l$ D茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
+ v8 \# Q1 ^; _' k4 L. c: G
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
: Y1 D' |& R9 W+ G+ s' t: B" x
2 ^( _' Y: N6 R3 w1 x! _: n茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
4 l9 P8 w3 f$ w6 {' o4 Z  K1 _+ n
* c$ s" s+ B& V+ ~对比来看，此三者分别为：
/ S( x! c, k9 @' V, n8 G& A
) P  q& R4 f8 m0 r/ i3 ]7 z苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
6 X. ?* e- f7 o1 `* |& `
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

7 j. F% y+ I- p在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

4 L: z# C& k7 U【苓甘五味姜辛汤】
  v8 \5 L5 R+ T5 x/ E0 O1 y* o: H茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
1 Y7 O4 t# C; I/ G
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
2 p# Q, k5 E- \& n6 h7 @
此时，主要问题就是里饮上逆。
+ ?! q! p$ a  x0 x0 _) A
- R( m4 Q) R+ l) |3 e刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
/ k7 ]% [" E- i$ p6 F平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 j4 Z. ?' a  Y  D5 J# w阴性：无
+ o. L4 W9 I+ X6 I5 z
/ w. M2 n8 y8 }" @6 G8 ~四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
* A% W' ~3 r+ l) B/ k  g4 Z使药：无

# y% L" ~$ L* I  ^来看几个药症：
) y; A3 T4 Z9 D" T1 N/ @6 q/ D: X桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
7 S5 t4 f0 \0 ^0 A% Q
6 r: I& b) d2 {9 f; g, [  t干姜 热 辛
$ }6 ]% }6 s# H  k. S/ t" s《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

* S( h; o/ k& l8 }. I! G' L干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

! K* v4 I  Y' D4 W如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

( ?' S- A- c0 Y' u; K; E细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
) }0 r( y+ V$ s: G* i" m1 L
8 f' C5 }+ k. a1 g. L去水饮湿痹，通利九窍关节。
' O! r( S! b9 p
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
% b: Z9 O- h8 O# G, f; m  }但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
4 o8 V6 g! a5 Y: q  q0 s5 E2 C1 X! H
6 Q% }' Y; H( u6 x$ P0 d桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
0 L1 s% M7 e- z5 k8 O' ^. {, e9 n
; C$ t. Q* w7 y用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
% T* {- p3 s4 `, W' n0 x* y今天就到这，我们下周二继续。
1 o, K6 x- H5 J. J1 a3 G% z感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家