2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
2 d) E' s6 B8 J甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

, Q% m; d! ~8 t* R% e' Z刘志杰经方解析法
三才解析法：
  U9 V3 {% y3 D# b阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
: w6 S7 B& z6 B- M平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
6 P( L9 q; Q; G" I
四象解析法：
- G7 Z! ^. w! B( k" P7 b君：干姜4
1 |2 k5 `+ D$ i; p  Q3 w* j: ?5 v) W臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
9 d; V6 ?3 Q7 i/ ?0 k- W2 }
) w) ?: u. M: s9 r! G回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
- S4 |0 V9 D! r0 ^《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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% |; P  C+ O+ M, R9 |6 m7 I7 g" n9 _肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
) g5 A# v1 V: Q/ b. N主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
4 l" ~4 w' {" G3 P5 G( j干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
. X. X: O6 U" q  M0 Y甘草，性平甘滋，顾护胃气。

- I* {0 Z6 Y: t4 P+ k! @4 X' h( ?$ ?此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
5 |2 F- {+ f* c4 Z5 q# l【桂苓五味甘草汤】
* l5 k6 r8 Y, F- Z茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
% X, r3 B$ n( }; F5 D上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
7 g5 z% o3 l$ A. G5 T# t三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
$ v8 ]: a; h% ~. k8 i4 W- J平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
- K: ~+ t5 x5 w3 {3 g阴性：无
. d3 {* S. [  |/ r
. i* b, x' I5 T: r; x四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

- _$ J5 x, E9 {! E9 i五味子 温 辛酸甘滋微苦
; P- x$ _7 u6 y8 s0 D《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
' b2 b! @- I% I! Z0 u五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
# b! [3 [! I9 T% e# q34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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0 Z1 C. G# S, ]2 w/ {; ]! v本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
, I6 {* F/ T: A4 t$ @多唾，是有水饮不化。
: u- h. |; W2 J+ ]; @3 a0 G+ R口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
) ~1 y; `; g* @. W: K( c* T8 b胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
# |6 b3 H0 e. [8 w5 Y& \6 q“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
3 D9 D, ?2 L) K5 X" O- C& E另外，伤了津液，小便也会少的。
8 C: a0 I2 X0 M1 R还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
( N% V" w, b9 K% u- r; }
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

# C+ }0 H4 T7 T+ n' r桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

: \, b/ D) V' T+ r1 K五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

( |+ H3 P8 i. s2 [& |5 M茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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  f# |5 U8 h6 E4 C* g; w- Y本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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# f5 ?5 V! u8 M对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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: a2 M  {% i' z在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

4 Z3 j/ Z% W8 ?. m) a9 E+ \【苓甘五味姜辛汤】
0 \' p1 G0 q# v4 Y茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
( v6 `" P7 V! U; [$ b1 P- d+ g/ ~; y上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
" E; ?) z- U# w& H经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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7 N4 E$ {8 t7 l" @) a" m, }此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
9 p) ?& u0 B5 z阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
2 ]" `% P' \( ]3 Z8 E. \) s平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

  v& I( R. G8 k* _6 w) A来看几个药症：
- P0 O2 K" m$ n" K7 u桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
/ a. @  j/ i) S; E; ~; I* x老。
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+ O2 s( p: ^, @% p9 C干姜 热 辛
- V1 ^, K# S8 J1 v1 o《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
( R5 `& c# ^1 Z+ T: K0 V) _" C; r良。久服去臭气通神明。

' _/ `3 Y9 X6 b& A4 d3 \: d3 u干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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2 h% q3 ?6 j, |! }细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
8 K: J& ~& l* h+ h1 S+ D% T# y8 ~但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
& A$ t) B2 m8 X' F9 _
& Q$ L* f; @! ]+ {桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
5 V) L0 O' s& S- e' D" \感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家