2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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8 d0 ]; C# ]7 D, m- `  z1 L刘志杰经方解析法
三才解析法：
; i3 ?# \% Z* j阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
6 V, E! `4 X1 r1 }5 a平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
: B3 s2 j( e( _1 O. Z阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
4 w, z, z$ }0 m5 F使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
. Z3 @+ u/ z4 a* B) h$ u' B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
5 P% ~) g: _. _甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
, m8 V+ H7 ~0 l" l3 M; a" w《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
7 @3 Y+ ?( S2 M& C二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
$ z& f, X1 a7 d( t2 l9 B# O16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
# t6 U: s, \+ o4 j( C# b& A五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
4 Z+ h; \5 g. W7 ]- c7 p【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
  E+ \, ?5 s* z7 o& l上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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( o+ `/ Z3 S; h8 Y# [刘志杰经方解析法
+ B6 H0 f7 d; I3 q# H& `三才解析法：
7 j- g, c# m: C9 m3 q阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 X, d$ I) ]5 Y% |! \! P阴性：无

8 L; t, e/ I4 u, N四象解析法：
君药：桂枝4
4 t, a. w, B9 o+ \+ `9 A臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

: i  @2 {( s, f9 Y# T/ }五味子 温 辛酸甘滋微苦
) D2 T7 x8 c; o5 E" g《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
! i% [1 `5 j0 ~6 l五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
4 U- b& ?2 d+ T9 a% n34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
7 c, v( B: j% k口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
: c" u8 s& H. @7 V9 h3 E' q口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
6 p( z8 S% v& B2 z" I. W另外，伤了津液，小便也会少的。
0 c& q' q1 C8 C还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
( L) W! U  w( ]! j这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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' n" F( K! h& Q0 G用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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3 D! t4 w5 d# T/ i! o五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
4 n& ?+ r& u- J茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

4 A  P9 X) F: a/ g1 Y! b8 C茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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4 ], _" X% Q8 O$ a苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
3 f0 F  d; S$ b4 o4 O& U苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
% Y  O# b" f& W4 Q: W先来看条文：
) B4 k! P$ i1 L: h6 I经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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# ^1 Q! o! I1 N, T/ y: t这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

; p; f0 [) \  L2 @刘志杰经方解析法
. k( Z0 `& m& N% [) Y# k三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
1 y0 \7 S6 f# U. ^" @平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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* d5 H/ _: Q" y  M. H3 w四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

来看几个药症：
! i2 a( }& J# s) X: i0 ~  d0 v0 u桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
: x# I. o* l6 k7 J5 Q7 o$ i( C$ n" X2 W良。久服去臭气通神明。
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: [- Z, v9 g9 B4 e8 m5 y干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
3 g: K+ o* V7 D8 q2 Y1 o《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
  ?  A! D. o' o0 [$ J但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

: j3 o7 c$ q( {桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

; _4 v: l7 M1 l" [+ O' ?用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
3 j% ~% R: ~' a' Q% R: e去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
( X& J% Q1 [3 o0 [) b9 V% [2 t5 p今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家