2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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# ^" U2 N  B' v" A7 ?刘志杰经方解析法
% P: y$ S9 R5 D三才解析法：
( A# r; [$ ]; ^, Y阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
: b1 H9 ]+ ?3 b佐：甘草2   茯苓4
* {' X' ^2 K, @. G使：无
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4 I7 V6 o- j1 w5 C回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
% ~1 w) ^0 O& O8 n茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
0 W" |* Z1 c: l0 u甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
# A0 Y/ G4 @. v来看君药干姜的药症：
5 [% o1 o6 _* [. V- M干姜 热 辛
/ P; H) S% Z8 W6 W9 f  S8 ]1 R! X) O《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
8 g) V/ B" n* P/ k' W1 J9 K& i16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
: i4 k' U. v: m' B主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
- T4 L4 v% D8 S8 T; f) H- e& S对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
' B, Q+ y7 Z6 r3 b/ Q9 |8 B8 ^茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
' c9 Y5 u/ V! W9 V甘草，性平甘滋，顾护胃气。

$ j8 C- s7 V9 p" b& P* _此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
% h5 z9 q* z% ~% {9 A【桂苓五味甘草汤】
8 B3 b# C7 a/ N" ~* o+ R3 [" N茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
6 I# k- U! \( l- y+ @$ Q' U上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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& |! u1 U; a2 J4 s5 z刘志杰经方解析法
三才解析法：
, `# F% W3 V4 I2 F1 ^  _阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! s4 ]# J# }) i7 @阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
# ^6 i7 U' t+ ^4 |, F( [0 k# R, m臣药：五味子2
' K/ ~0 V% \6 N# C5 K佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
1 t2 A. o" C6 r五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
& o9 Z, Z! I0 A  ^' M. x& c尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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' n: Z- H# E' E" u来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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/ b3 }/ n2 ^: P, O! H# g本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
9 |, W% A2 l* H! Z- g/ K口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
& ~7 z0 I& r" O- Q" G津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
- u4 P8 O( V) b$ n“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
/ _0 w8 ~% a0 C% m6 F还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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. ^5 I" x% O4 c" q7 m, f用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

* y% ~& ~2 m# c1 v9 Q. g桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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) h" G% M6 H1 f- d5 I  d7 }, P* T五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

7 u* R2 \) F# Q, J; i5 P* }本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

; j- H5 f% U' ?" ?8 u5 H2 V茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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/ t( M3 `  |4 ^- r6 G8 D9 a% Q) s* u茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

; Q4 `. Q8 _# m" C3 h对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
3 ^# F7 j: G' `4 c" Z$ r& M3 H苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
6 o' t! \! F3 @- T茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
: v  Z# P; j, H: m& ]. d6 B) H上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
# |5 B: Z! f" k" ~& {8 V先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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- I$ H; s9 Q; V这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

$ ]6 i) x1 d0 n% J刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
+ ^9 [0 N' ]; ?: N0 ^$ w平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  G* \. \$ I/ I# E9 P阴性：无
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四象解析法：
: K0 ~  ?' Q/ o/ F5 W/ k5 C君药：细辛3
, d4 T' H8 a, y, R臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
. _3 g  p* v& c  G2 B- F/ G使药：无

来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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; C' X- e) U, Y3 h) W干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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0 R' _0 n2 B5 D8 q7 u( Y% y干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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/ {9 {+ r- L4 ^7 j细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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* U; m8 Q# ~3 |" H& D去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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+ y. b* y  s) P用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
9 l) k* w  G: |0 h8 i3 {今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家