2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
5 e+ C3 L) m* ]/ c/ F( j【甘草干姜茯苓白术汤】
' Z8 I5 l. ^2 x( g% \$ j甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

) c. u. s, Z% J% I. I- D刘志杰经方解析法
* W$ J. \9 C8 d  m) h三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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5 c1 V) L7 C" O0 d, [" B3 u% D四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
* }7 E' O4 Z. d. O4 H6 W4 N1 I佐：甘草2   茯苓4
/ k; A; i5 k" Z, W  S+ {) s; ?使：无
! D8 \: y, I1 O3 r# }) n% [
/ f, K$ f, ~# A回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
. a% l2 B. u! M/ u5 g1 n. v2 V茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
; P6 p; {5 G3 B, i  ]( R来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

8 q2 f3 |/ q* M6 M0 T我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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: x# ]2 {7 ^& a, G4 w条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
0 L' H! r) X* T. b五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
, }  j+ W% @6 l7 s. v; ^" x% X主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
' M: R' B+ G8 J. q干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
2 m6 P, m; |% _8 r# `白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
8 N. t' X& I( X, e甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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* p& U7 a4 N! R7 m此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
8 O4 J( y9 {; G. `【桂苓五味甘草汤】
4 {+ f- d/ R" O茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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/ W$ C! `! Q( D刘志杰经方解析法
  t6 L) R  ?0 U- \: u三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
9 o  n- T! z7 K$ L( w1 @5 U平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

$ i' f0 u/ h# _0 O% F# Y; y9 l6 l四象解析法：
" c" O3 z& g; a. `6 ~: I君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
3 e3 R( \$ h6 e3 T0 F五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
% l5 }; y$ @* Q5 Y7 k1 U尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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+ E: r8 J/ l& i' D8 X! t来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
" i) o9 _- P1 l+ Z5 `口干的厉害还不欲饮。
5 I! R- X9 s" O* w! N3 ?也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
& ~! ^) T" T! _7 h$ E/ |“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
6 @  ^, l0 R% H, v: F' J& C这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

, y) m% |4 s, u& |4 A0 \! M用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

; T. M7 ]7 ]( o  T4 Z6 p3 M五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
. |2 G( A5 N; Y+ n甘草养胃固护津液。
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; v$ p' Y. a; a( c9 |* \本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
  K# R! J' ^* N8 X! A' w: l茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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( h7 w5 |) n- `5 v" v茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

3 H+ k3 F* V! ~4 x# X% Z苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

$ J, j) n+ o7 ~8 N【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
, ]% q/ a/ i: t7 N  S上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
: g8 ~+ @: L: ~8 c4 Q先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

% }% q) \5 o3 y$ d$ M$ I9 C这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

) n2 K4 i3 r) q0 {! I此时，主要问题就是里饮上逆。

" u7 U7 V* N6 r$ S) q7 y9 o3 v+ V刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
" [7 ?# K% N5 j3 K0 A' O8 \+ A- A; \, n平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
) Z1 N; o( S+ w0 c2 w) s
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
: ]" i5 ~3 _' j# f3 ~1 m& u5 a1 U刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
' V* E" e3 A& I! W$ K4 E老。
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干姜 热 辛
. Q+ o0 W0 \" B* b1 ~6 I- }& ]《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
5 I, p8 T: l8 {良。久服去臭气通神明。

% v: s/ i4 s1 K$ y, [0 p" z" Y$ x干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

. [. z5 e7 `6 x如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

5 T6 Z. N" o1 R. y  _& v, G& l' b5 t细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
( d$ ^& i7 S5 [! ?7 \& @但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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0 c; n$ N: L% V7 w6 z4 [- k桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

4 Y4 [* o* K! N9 O$ K用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
! y3 m$ |0 H5 }$ s5 c今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家