2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
# p8 `4 T  W* L: k8 I【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
& M: H" G+ k) l刘志杰经方解析法
8 `$ X3 x1 E- ~+ r三才解析法：
" U2 f. T6 O+ q8 `阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
) d3 k! @$ P0 P* V- o阴性药：无
四象解析法：
0 a! M- t8 {( H/ r; a2 Z君：干姜4
: ?% g( E8 Z' x- l; L" f0 `) V: P4 o臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
/ X; C: m5 a/ ^  s* o# I7 V! p- o& E  W回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
2 |1 s# |& ~+ V1 p( ?' C2 D干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
; o' Z* J/ G$ r: j6 ~# T3 F我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
. b, ~' n* M, j+ R5 g/ Z6 o, X$ t( J肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
& n- R5 {1 ]) y6 N9 H% |+ ]: R条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
  B8 G- P; c1 l8 q4 }2 j* G对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
# o9 P3 G. N" B; `/ L* r8 X干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
8 L* Q# l7 Z) [0 I白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
! l* r/ _, J! F1 D) s8 ~; i; f9 Z甘草，性平甘滋，顾护胃气。
. ^5 U; t' r8 g0 {! I0 h7 g此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
0 l% c( R  P' K7 V- S% q) {茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
2 T) J' Q! ^: ^* H: t刘志杰经方解析法
三才解析法：
' p# D4 h* t+ K阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
8 u+ c4 u0 g) f6 j1 ]平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
0 E) L7 \/ D2 P- q6 w君药：桂枝4
臣药：五味子2
  A, Q" ^+ d8 i% c1 D& p佐药：茯苓4  甘草3
/ @* K; B5 h& |使药：无
* E0 Q8 Q* |! _6 |' n. F2 o五味子 温 辛酸甘滋微苦
# H) o/ E4 ^2 i) C6 Q  V) g《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
! ]# B- P0 H2 Q% ^' f尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
3 d' z; l# f3 j8 R# P% \来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
$ W% A3 O5 J% z6 i; N" h本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
7 J8 X' l- _/ Y- B1 E6 n) ?口燥，是口中干燥，是津液伤了。
8 g9 V* y# r- I$ x多唾，是有水饮不化。
) o2 J# B5 o9 G, k7 `口干的厉害还不欲饮。
# w/ k. e# j; y( z- T$ w也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
& L8 ?3 z# Q( D“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 @$ U' M2 j# j+ B另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
. C% y5 I# {4 U3 `5 Z% E5 n! ^这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
; h3 u* I- l) z! u. }3 k9 [用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
+ f5 `  O$ Y3 v4 }茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
$ T; ]( c: E  l4 _3 g# z茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
% M# L+ ^6 Q0 z" L) F苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
( E! C4 S) A. ^5 V, P- N苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
8 ?+ d4 [& @! F在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
; C- N1 C' [9 |2 V0 u* O上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
: g# q$ L& K+ A  L35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
' R7 q+ r  W# v: k2 [+ [这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
; b/ C* B) Y8 l  d三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. D! z4 Y# S$ }阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
5 G" L+ o8 F# l6 n8 J佐药：茯苓4  甘草3
) y. v. C( j* ~. e) [! F, z使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
: g' g. |! ], K刘志杰：治伤寒中风。
- q: }5 G& _; f3 d《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
8 ]( p$ {1 t. h* o  o) i干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
. |7 Z& z- f# R7 \4 I良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
" k2 r  ?5 B7 y) s( a《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
& z0 Z6 ]5 x0 K: \. A7 E  }; p用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
  Z" [' G4 S' [3 q0 l9 }去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
" G* V7 a4 s" k( }$ P* m+ Y感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
6 S3 v/ I# Z! S5 j% B, [- Q
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鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
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a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

8 T1 B+ H+ O* r# P$ X; g* K

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
/ B3 Y2 J; ]0 H; ]- g% c; {换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
: I0 j+ V* B  n6 [* e桂枝辛温，青龙类药物
+ I/ X1 W) Z# z3 Z7 q! v" D1 k% C细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
) i' C2 v) e& k7 b2 @干姜热，玄武类了
+ z8 ^7 `% Q) e9 r* k4 Z从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
# e- a$ i% F9 D+ I2 G张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
! P8 k% G9 }2 N# ^- D% d如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
- G/ N* `; e- X, j* U3 o0 I

13649421981

受用！感谢！
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