2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
: D( E0 K/ p1 F" J2 y% {% u1 |, q, [【甘草干姜茯苓白术汤】
  @; j" {$ M. l2 A0 F3 @0 n7 r  D8 b甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! o' i. t/ d# C! g/ f6 {) `上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
& A# K- u3 O& [  ]5 `6 H+ H3 O刘志杰经方解析法
' m* D( v  u9 i3 I三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
) v* }  m' R; @& U( X( e- y平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
$ M4 T% \: v% {0 v四象解析法：
# X9 H* H, E2 @君：干姜4
臣：白术2
7 I& h! j) p$ F$ \( T8 y1 M佐：甘草2   茯苓4
0 ]3 ~! ]" F# f6 @) l0 Z使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
. J" \' z+ S* N, X* x4 F% L茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
1 w4 N3 e" S) J  N《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 k& ^8 G. A( N; I9 \二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
9 P4 z* b$ s" t2 v" d7 l1 O* b肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
7 U+ a0 A: @' F; S: T条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
9 `1 R' p! }$ P% J& X五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
/ ~1 b  P* j) c2 x% n7 _3 {1 _& O$ T1 @主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
1 I- k2 \. C( @* `9 M. c白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
5 _9 i& O# O5 q7 b3 n. ~- g; j0 ~" K茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
" x8 T0 y1 g8 @甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
! M$ w7 K- P0 m  \  Z3 Q% U6 F6 g来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
% z+ a6 g- {# W  I茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
0 y3 u1 \+ `- }8 ^' f阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
  l7 A6 b; h3 F' j: E, l) u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
! Y$ g, N( z8 o' Y1 h% O7 X使药：无
' d5 j$ w! ^) h. o$ o五味子 温 辛酸甘滋微苦
( ]& I: [0 @3 `$ K' t' X《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
- F: t" t" u( O6 Q8 [8 @尤其对于痰饮，具有敛化作用。
' T- h0 W) p. ~0 `8 c它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
" w1 r9 E  c) G; w* ^; A3 X34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
* E6 `: t2 _1 i0 a3 O2 a口燥，是口中干燥，是津液伤了。
7 |8 f9 a1 [3 H. f- U. X5 k: ^% k多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
( P% p4 S/ B& n( X$ h5 M9 L津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
& P: k8 d( ]0 s9 w8 [6 _! Y胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
9 P8 @) I! t* Y9 B, z另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
) R; V; q9 t- E- ~五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
) e  A: N4 _9 D, y1 j. T  T  I3 c本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
- B7 v! I5 z- S6 g$ Y* @茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
1 g: Z7 j- C/ o" l对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
( C! Y' ]% g+ J* R+ U2 |& _9 {& B, }苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
! W6 Z% m2 ~# X【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
( ?: ~# h. d0 w6 l) i上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 o" U" x$ v, a2 _7 k先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
0 F' h# T9 G# w  s经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
; N6 H" r  _3 K' H这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
, @7 e2 N; }+ D此时，主要问题就是里饮上逆。
4 _$ m7 e3 O" z1 R" r6 T刘志杰经方解析法
0 u% l/ h) V) M, Q+ w) n$ y三才解析法：
& \/ [! w2 X3 @- C5 L, h$ O: p# J: I阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" x9 K6 W  @9 o! @# P阴性：无
四象解析法：
4 H% T, e3 j, v, k君药：细辛3
# i. z" u0 ?: B臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
1 ?- P- O/ x8 B2 V7 `% f9 ?% M6 m2 a- Z使药：无
来看几个药症：
* Q" p; e" n0 U) d桂枝 温 辛甘滋
& O; i; A! K' L- `. E4 ]刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
! R& ]2 Y- |" v, @' G0 A, X2 I7 n干姜 热 辛
4 x' G7 W- |6 [: }7 d" y) |《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
  e9 U/ y! ?0 _1 k( T6 c; Z良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
$ e: ^, x$ l9 L7 D; g8 p如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
6 u2 R0 i# a7 j- v细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
* x2 {: r. Z! D  l- a1 s5 @5 B桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
, F8 j7 z9 e7 R) T; N. @8 J- Y用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
" x0 K3 `) ~1 s( G& A- }) Y去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
# l* o3 M  V! p8 e3 z( m

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

8 ?/ ?. a6 v$ B' A) \7 K' ], ^' J

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

7 ~8 m2 \( ~5 q% y# @1 x/ m+ g: a可能偏于里虚寒的饮逆。
. ~; i9 L; a, H2 g桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
, j: q3 T1 h' L( d干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
. b, ]- y3 x% ^! h' ^" i换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
3 C# L: p- I1 S: g" L( X% x. e# u桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
- {( n, Z2 C2 p( y. m6 \! u, ~: ^干姜热，玄武类了
4 N& D, E% b. c& \, A; R7 S从凉滞证向寒饮证转变了。
2 z. q8 M, @8 }( E寒的更重了。
8 t1 l& h5 Q8 G$ ~张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

13649421981

受用！感谢！
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