2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
! i+ R9 P0 p1 B$ ]1 V- |& E【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
0 I: z0 d" ^2 l* w, u. {7 r刘志杰经方解析法
% f+ i8 j& c( k! |% y- i三才解析法：
- R# y6 b; ~, x2 l' [" Z5 b& [阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
! ?3 x. N9 ^: q平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
) y- A+ I: Q' z四象解析法：
君：干姜4
4 z$ {  o% X- T6 Z+ E臣：白术2
& ]  g! {; Z- x' D佐：甘草2   茯苓4
( Z7 u. s, I: c使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
3 X# G  `, ?) u; N* a* e* R《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 r5 S+ O" N/ }- T9 d8 D二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
' V6 F2 S6 O: O, ?: F16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
" S0 J% Y0 V" K, b  Y: h. ]. ~; _条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
! x5 @8 B1 f$ Z9 a  }- a五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
8 w3 s' `% [# s, ~; I, ^对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
2 L1 R: z0 G7 `& r4 Y白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
5 @( |/ Z  Z+ `8 o【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 ?- Q7 k, B! V3 q, T刘志杰经方解析法
9 i8 p! D+ o) Y三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
7 b5 @. j) I6 p0 X1 u2 A! K1 w平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
4 M6 K/ A! W  [臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
7 t7 t3 G2 R# P5 }9 q0 M" z+ F使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
6 ~9 V5 s6 l* R' V五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
, I3 L" X% {0 `0 _3 V. }6 n尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
4 x( R7 w) d- c* |34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
" ^$ a4 d; f: H! w2 e口燥，是口中干燥，是津液伤了。
( G+ J0 o/ c3 s" C0 h多唾，是有水饮不化。
# G3 I& F. \6 o: k7 @- c' E口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
: l# N" n# |9 X2 {, {5 ~( A胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
9 z, b! u& X' f“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
% i/ s' ?! Q0 k0 |- ?另外，伤了津液，小便也会少的。
/ ~' A& j1 \- @) v% p还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% |5 t6 d! k+ L8 d8 `9 t3 n- w这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
# G) ]9 A. I9 c5 k' L本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
: h' @4 |7 X4 `+ F# N茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
- u+ ~' `$ s( f' a  J茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
# N' |0 L* _7 o0 y茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
* x: O, @, d( C4 W) ~对比来看，此三者分别为：
& U* W0 p: k. ~" x, M0 d; `8 H苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
6 N8 d  Q9 M  p上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 A9 W3 C# r( ]/ O* o先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
/ a; X* V" A  n* k: l. z/ _0 c5 j9 G经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
% }# p7 {3 k/ h2 {* Q( e- N这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
  v7 W- p/ K" \! z7 p  ?  x8 m此时，主要问题就是里饮上逆。
5 x3 j% G5 B: |0 z% T; u: O' j刘志杰经方解析法
9 H% ~2 y- P2 w/ e0 q三才解析法：
. S& D$ v0 N5 C. v% _阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
# P5 Z' {4 C- Z% e4 N( w9 o; i佐药：茯苓4  甘草3
  @$ F% R# G  \; v+ g使药：无
; @9 v3 a- u- j9 U' t0 A1 \8 |来看几个药症：
0 I0 Y3 A+ \* |# z, O桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* o9 r3 `: ~  i1 @( V$ h《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
' s6 @7 d2 C3 f+ D( B: i干姜 热 辛
# e% a8 r: m% z& {《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
( w0 w. R7 p! O7 o5 n, Y2 L4 w! \良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
7 H& e4 l5 y- _细辛 大温 辛
8 {9 Z9 w  |* M, b+ C. N《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
8 S  [9 t8 \& K: U去水饮湿痹，通利九窍关节。
" B9 b1 G3 t: Q& e7 a* k8 q这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
) i  U# d; m+ c2 U, M& R6 B但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
+ B; P/ D0 ]: f7 f& b7 i, p' j; I桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
( U" C2 i! J3 C今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
$ U5 H$ j$ G' I# ?+ A5 Z

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
+ R) P3 D4 r8 d3 Z$ W

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

$ ^9 h$ {, I9 v* w. z( C6 y; g

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
3 _9 D: ]2 M$ k8 h% c/ v楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

' ~! l4 P7 l! U5 y& \" H可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
% [% H, K3 V9 g8 m) M- j- H% a干姜，偏于温里化水饮。
/ I1 U2 d2 N# _. J, V) U细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
. Z" |# U) T- U* e( }7 E" s9 \干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
; T7 {! I. W! c- ^& F寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
* L1 p+ r" x( W; c( U" F' C7 x4 a, Q7 C如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
$ F0 `6 j# u8 z$ a. X0 V; `2 D

13649421981

受用！感谢！