2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
1 b) N: s, L: K! f# p) H* q! d刘志杰经方解析法
+ G7 v6 n2 i' i% c三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
" O$ ]6 `, _% y' b0 S四象解析法：
0 V# P6 i  c0 S0 W- c君：干姜4
$ U- X& _5 f4 }2 h臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
0 B+ i  s% y8 {6 ?/ \9 H* g) l3 ^回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
. d9 }. v( ?7 y& z4 d6 N! \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
" Q, ?; c3 q1 v) h; f肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
+ y: `. P/ @. G2 z5 f$ F1 i对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
& |4 u0 F+ Q  B: U) b: C+ w白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
" ]& V" H& p% t茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
# g' W  K7 l7 _0 }7 F来看下一个。
9 P! f% Y3 l9 e【桂苓五味甘草汤】
7 l# n8 y- @" t; |% E- L& a茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
" a4 T* `+ V: i1 n三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
- ]8 k3 B, k% P, {' r* y. }四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
" _7 a* P2 K+ g佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
; t+ [6 H- p9 J五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
: T+ [$ x* u5 M尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
3 t4 u% s+ x% ~34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
; U: z- {$ ?9 A本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
' [1 b' f: C+ C6 A1 a多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
0 p$ k' Q! T$ W0 `; g也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
8 g1 S1 ?5 i; `3 e7 t5 @* k胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
1 B5 l* N" K9 @1 l" |“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
) {9 I6 M( V/ t用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
! |' B3 W, ~1 b6 B! y桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
: g1 S( d7 M- S  v: s- [$ S9 ?0 h五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
) g# V0 o* B: A2 i  M# H本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
. i7 h) _+ P9 i- b茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
+ |, {. R+ q" i& ^0 `7 |! l8 K茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
5 _) w  i+ x9 M. Z0 S2 D! `上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
, [; P7 g1 K$ A  Q0 g& A先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
* Z: }. e7 |$ Q. A3 a刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! a$ R8 u/ A0 R3 c5 |平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 l4 c8 s1 A. p  T阴性：无
- \1 A4 k% ^3 x$ k& D. }四象解析法：
3 \, X7 B0 {+ l6 c; l8 y君药：细辛3
, H/ {! `% L" g- ?1 b5 V( ~臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
  x# z' F( ]7 X/ ~' q刘志杰：治伤寒中风。
4 T1 r: O/ N& X# N; e《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
/ N- J) Y6 b5 h老。
/ o( {7 ?. J. ~$ Z7 Y7 P干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
; d, ?) W3 Z& X2 h/ ~" `- D. g良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
1 c* |# b; k* `/ C2 ]1 c: b《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
/ E9 n2 \8 N6 j; Y8 n: C2 V去水饮湿痹，通利九窍关节。
. V: b$ E0 m3 M  x) c! A+ L% n这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
" g7 \% ?; n4 G. }; ]2 t6 j3 y今天就到这，我们下周二继续。
  d% l6 F7 I3 |5 |# m4 q感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
) `% r7 Q* m! l6 Z& q. H" F* G: H

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

) \+ U: u0 O5 Q8 m" w- G5 f可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
# I5 U% P! B! a4 g7 [干姜，偏于温里化水饮。
, M# A. H( b- t7 W# ^/ [+ Z细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
8 {/ n6 l0 F+ O4 M" e换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
- I+ Z& G0 N$ d9 z0 J干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
8 ?; c9 S3 p% r4 Z8 c寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
1 x* @# _  G1 y如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

13649421981

受用！感谢！