2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
  J! z6 F; z8 _* Q, w" u  `2 c7 ^【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
7 e( w4 ]4 z+ G6 M" }! `  S上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 e" i, ?9 ]8 F! Z7 e/ B; g阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
0 E/ i) @( k7 {1 s9 \2 A4 s四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
2 z, S* {$ _: C- S( K( n甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
) B# ~) S) `) X$ F9 X( X来看君药干姜的药症：
  l5 o; [& A8 P# M4 ]; m干姜 热 辛
% Z( [; {6 K' K1 F! E《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ o8 }6 F: @0 f2 _( i二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
( {! K: w$ f" |" i4 v16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
! a: G& c' p4 R$ D  v" g# g肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
( A1 c* X/ r0 C7 R1 X条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
/ Y1 R9 B# L/ Y/ T& d主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
# d& k- @) p4 C& o& a1 A' c7 S# \  f干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
2 u" I( J1 p( r0 O7 g' o* _& c甘草，性平甘滋，顾护胃气。
/ ]  E5 C$ G) U此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
6 L' A8 b- ]1 i* v来看下一个。
. L5 m8 U0 P0 T4 ^( q【桂苓五味甘草汤】
8 X7 @- k) P  X2 M- g茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
( \7 w1 v- _7 h* X) t  |上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
0 j9 K" T5 n0 |刘志杰经方解析法
4 y8 t$ Z' |1 V7 F# B' y三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
9 W2 x9 w; q% l# O5 s# a四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
4 R) i5 s& p: J《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
. M1 R$ }" N6 E# }0 j0 Z五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
" K8 Y5 ~7 P; j; K! S; }它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
* n! |& T* ^; J. l: n% \口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
, u3 x/ R! G7 v. I还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
2 f0 i1 T4 w  ~8 R* \这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
* u! t6 s/ D. O2 M5 X) p茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
& m( e9 m  E; {% W8 G/ {% e甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
1 g; a; D/ j6 u  a+ H/ H茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
8 t2 s! G! X+ r; l苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
% S6 ^; O  K* K6 R2 y苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
( v, y0 S) n: x在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
/ j; r: {- l9 J7 p5 _7 _【苓甘五味姜辛汤】
' \- r/ T( Q% ^2 A6 c) z; L% w) c茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
" n. h6 _7 o1 F& U! t& d上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
/ R* }/ R5 U3 V- S1 b经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
0 K1 D# A/ G0 U/ V7 ?9 ^( m平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! g, X3 X' e: p! v阴性：无
; a! A" q. H6 w$ W# Q6 z! B四象解析法：
2 {( A  }! ~; v8 I$ x君药：细辛3
" U/ _" R. j1 X' D臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
, K  }! d1 T" P6 I" b+ |使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
9 `! V1 C9 I/ P5 e3 {刘志杰：治伤寒中风。
$ @: a2 R4 r/ |( ^8 z- a《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
7 S) ?5 L" }5 V, b7 v* e; u% b" g  x4 l老。
干姜 热 辛
$ z9 |; \2 ]& a$ F《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
' Q/ I9 d8 A' X5 L9 x干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
6 ^8 m0 T( [' c$ ~1 u1 V& n细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
, e: B: j8 ~) |" i2 t去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
; w# T+ K4 Y  y# V3 ~9 X% L今天就到这，我们下周二继续。
; s/ E5 Q. [. V0 m: M2 l2 O感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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: D# o' [% ^; U, a5 L

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
' N& K2 [8 n( ?) Z3 n- H8 S

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

3 r  \' B1 X% V% n0 ^1 ]

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
- u' g- t; @6 ]. {* B$ R# v+ j楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
% @0 {% ^- m! }2 `# e桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
! v5 F8 e6 l: B' s1 c+ h7 _换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
% Z0 [$ l2 H# B! |桂枝辛温，青龙类药物
6 U) S5 z& w. C+ ]细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
  Q' F% n$ s8 e/ t% X4 @: _干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
( Q1 e/ k9 Y7 [' U7 d& Y1 J寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
7 Q9 j/ t+ i$ P0 H如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

13649421981

受用！感谢！
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