2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
. ]* A8 X/ i' t' _# I3 A; ]* ]【甘草干姜茯苓白术汤】
& r" X$ m* k9 i甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
# _  G. h( f# d$ r- a上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( |1 C! _; E: S# s刘志杰经方解析法
三才解析法：
, ]# e# t( T  q阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
4 v0 t6 d" n8 x" Z3 V* W平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
1 k3 T0 T+ M% x7 h四象解析法：
8 `+ s" Z/ E6 C君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
' ~9 ~  Y  f1 L/ f  `使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
  x" W. G/ }2 u+ O- t  `( M《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
1 K5 j% j) W9 Q! P我们来看条文怎么说。
; d, N6 g: Y1 a+ ?4 M( f6 O" g. C) v16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
4 T' ^" Z9 R  @  a五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ ~! j3 Y: |; u  j6 k4 ^白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
% G% ^. Y# L, C2 }! i# _$ {0 N6 @甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 j8 s9 _6 F3 e! g' t刘志杰经方解析法
三才解析法：
* n" U$ `5 U1 D) K4 l8 t; {阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
$ N+ a4 Q( ?9 T; W: O& z" ]君药：桂枝4
6 s: ?/ j/ ?/ U7 o( {臣药：五味子2
. y& G7 o. C7 b1 S  Z: j5 @佐药：茯苓4  甘草3
! M' p5 c  {. x! p0 X' z使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
% Z9 Z/ K  u2 M- {《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
$ O, I! p& q4 H) ?6 k) ?3 m8 X/ N( `五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
* f* y. a+ p* ]% i3 R( ?+ Y  U它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
* ~+ p0 c) f" x来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
) I+ ^7 H# N* P4 o. G本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
3 Q2 z: u! T, {/ ?2 ~9 G多唾，是有水饮不化。
  P* T% L' I0 l& x口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
# r8 Q" a% P- H9 ~. U$ {: s6 P胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
$ C$ `- B2 q! ?; j4 k, g4 ]( b“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
0 T6 e- B1 G1 l2 M7 |6 x另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
1 m8 ~- M2 C/ E' @$ ?用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
( G+ l: z- ~! @2 M: Y7 g桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
% K8 h; e7 M3 _+ h+ E: F) h苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
: [0 w4 A3 W; P  V( L" i; [! S苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
3 Y5 L) G4 U- ]在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
5 R: x% o' g6 b5 n5 O0 K上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
0 v3 k% N$ V- W+ f+ ?' z先来看条文：
# W/ v6 ^  W4 H% B0 F% u) T; `# S, o35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
. F4 u5 H2 C  N) [( p; C1 F% s经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
. U% I9 ?/ S/ @9 v! S, W' y( R刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
5 B, J) E- u5 }9 ~6 ~% w9 g- f/ p) Y. y( M平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
7 g: Z9 a+ R' a! @# M臣药：干姜3  五味子2
. n! K: x4 m# ^* c9 J佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
7 f6 ]+ ?! ^. m  J3 X7 @7 A( x桂枝 温 辛甘滋
2 ]2 Q: f* f  I* M% B7 \刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
: l- j; t9 B! S8 R% Y4 A8 z/ L4 f; N干姜 热 辛
# n$ s- q4 H) c/ h6 M; q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
( I( \$ T( Q/ V& Y, m9 o- s良。久服去臭气通神明。
4 J/ a8 R" i. K, f% u干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
) k& m: S- y- R细辛 大温 辛
8 l" a! Z' s8 @  k3 }《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
, ~. j9 C: U8 u但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
; e. f% n( C+ J. @' `2 H# f桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
# y" S2 E" z3 w. T用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
8 T' R, O) @/ I, _! _* y' x; A去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
( F  _5 z, j( k$ K. t

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
* ^& f/ c3 K" O2 K  r

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
, Y8 D# w1 k: z9 m楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
' p7 b% k' K6 I桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
5 |# |6 K) `4 q' w8 s细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
3 N$ @5 \- `# s8 n0 m1 w干姜热，玄武类了
& n9 z6 b7 d& J1 e1 ]+ A从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
& ~" z, z, o) u0 f) T; Q- E8 `张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

13649421981

受用！感谢！
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