2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
# z9 I, T5 x: G7 t0 |【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
  ]+ o6 {+ m) [5 Z4 B! a三才解析法：
! r7 ]& F7 L. o$ y! l阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
/ g2 l7 s6 o* e2 g9 P; \平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
) E  X" e( g* b* O! C8 H: Q1 N; O阴性药：无
四象解析法：
$ G  [( s$ [0 g君：干姜4
7 d: }# f+ K0 ?9 G/ t6 O& x臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
4 j5 F2 g) P( g5 d: _使：无
4 o9 G5 g0 Y2 V3 ]2 z4 Q回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
9 l3 Y, J: B2 U& n茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
! A7 n) m: m( F6 c来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 M# F" S4 d- [  Z- c二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
/ r  t: e, ~$ J& P( ^6 v8 f2 u9 P我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
0 N: T. Q: @/ S6 \7 K8 J肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
% J$ i# ?( |- g$ _: c; V五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
0 r# V( A8 M" M# j( e" t. F干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
/ Y3 w3 u) ~% i: T5 R白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
: ]+ @: V* w! y0 [9 F7 J" k3 g+ L甘草，性平甘滋，顾护胃气。
$ |$ L& x+ w9 Z8 U' ?此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
, D( N: a# F" d. Z上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 H5 n1 W1 ?) K* _  s7 |/ i+ ^9 \" i0 _; q刘志杰经方解析法
5 `  E* p5 g' E6 w/ H+ |. w: q三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. v6 ]. ?* ~) N$ W6 P& q阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
6 Q1 V) e9 p9 i% B! I佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
* m" q5 H5 z7 L: B% x  c尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
9 e0 U+ t5 G7 o' |$ j本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
0 h2 W) q. a: J* D: L+ L: e多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
/ W4 s) [8 ~7 `8 o津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 P( _. K% ~4 b2 c7 Q( ~5 l另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
3 ]  l6 \4 d: z* {) i- U6 z; O用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
& O5 y, Q6 s8 ^1 y( m& d" [+ m桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
" o8 G/ v( T7 |2 d五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
& H0 _, b* @  E甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 A6 K" N9 C# n% ~) o* T茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
2 Q4 A' R+ p( s& ^) a% Y, Z9 @茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
7 x4 K7 j8 S+ R" d5 [茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
& x( P4 w( f" i3 e8 }苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
/ S$ l/ ^& I! u) G2 _6 g苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
0 J2 I) ~0 i9 I* M  c2 z3 |【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
) b7 n# t$ m8 ~/ g* p% N+ U7 M上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
- _! S5 [* L" n- r$ l7 V6 W35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
3 j( t! e$ G( f2 y经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
( L+ ~9 \) B( b. J: u6 q5 K5 J- Z* g这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
, o; ?7 J+ \7 F3 h此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
) o: X8 `: {3 E4 ^三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 y1 X3 A$ D  R8 w( S1 U阴性：无
& U2 \' w5 E% q9 F四象解析法：
# J  l  n/ v* d& g. k, a君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
. ]' g7 P- [' E! Z佐药：茯苓4  甘草3
  p& V, A& U7 j3 x2 S/ G0 |使药：无
& m4 r' K, e% P& h0 g* B来看几个药症：
7 A. [5 q  H0 h- l; {桂枝 温 辛甘滋
4 ~. D' X8 i/ T, @# c. @& X刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
0 r( u' t: b5 [7 Z+ T9 t/ r老。
! Q4 L' T/ ], K4 u8 s干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
& f! h& ^( t/ }  j4 g* q良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
4 `! H/ N+ N5 G' q/ v( z如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
, Q0 @( ~" O& w《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* U% q: u8 J% x7 N; t) y) ^去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
$ c0 @% v" I* E" A. P2 ]5 K7 T: w今天就到这，我们下周二继续。
& i" Q, b! e2 `感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

9 B8 |% m2 G% {7 Q2 H. S1 y& _  y0 p

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

a894818129

学习了

a894818129

再次温习

derogba

杏林小生

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
& ~, ^/ s; P7 j" }6 Z9 G  h; E0 F楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

+ ^! T2 {0 ]) u+ K" C可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
! u. F# @5 a0 ]# A# y' U0 ^$ s# e& R细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
+ w1 y" B5 _+ @% q. m% S9 Z换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
. ^8 L* a+ [0 T1 C+ X' r2 T+ E2 [/ D干姜热，玄武类了
8 ^# G, S9 h+ f: \) m) k" |# X8 X0 m从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
3 J5 o1 A; m$ ^3 f/ ^) N7 B2 Y张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

13649421981

受用！感谢！