2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
% [& r% ^. J8 _: Y# a) ?若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
; P. y8 ?7 o. `6 d1 ^3 u7 D2 P+ D则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
5 u0 k, e! e: d# g. L4 H* A$ u6 \猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
. L# `& e+ f( d) l; n$ G3 S' @6 Z【猪苓加人参汤】
" J! C2 H/ y  y' X" N! x5 }) Q3 @$ m猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
& Q4 \$ Z9 Q7 h4 H9 J5 V上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
( Z. e: D9 ~1 \5 o0 X& o猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
( b7 A7 P9 C: J# x6 j" s这里是不适合用猪苓加人参汤的，
: u+ _' D1 ^% G- |) ?4 E8 p师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
! m. w  f" T" r5 \3 {' G6 Y这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
- ~3 d( [$ r( |2 h& S) r适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
' S, d, t/ P. T4 U这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
( M6 `2 b; }' w: Z1 B干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
% D% W- O9 k4 h阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
5 @6 k. [% ~7 W3 P! b平性：茯苓2
" m' y: I5 [" N% r: \9 H% C/ I阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
5 L, Z- \& N& M) D3 k  R  N
. v% g& M- W% c$ y$ i1 f6 Q! c. U方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
. E% z, g* U/ x0 R* I另外方后服法里说“酒下十五丸”，
- s3 e7 i  R+ N酒，也是味热性的药啊。
: h% _+ N0 W2 K' R所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

, O" v! [4 \2 @6 b刘志杰经方解析法之四象解析法：
2 N1 e& K5 k- U3 v9 i君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
9 `( ^. j8 T' Y8 q
; d  e5 V' }& {6 m4 M) @1 [# G这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
( N- M1 t, ]6 J8 f% V" k* g- N去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
' E+ E: z- D4 C6 F9 N剂型更是从散剂变更为丸剂。
! A* N" V: ]8 ^* b! G7 j: r4 J9 K君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
8 a+ M, F/ b& f1 a( f! e% a  t
  @2 M: P8 }' G, A, k君药：
附子  热  苦辛
  C+ L0 ~- M4 N; M! p《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
, f. U: c& n0 h3 c' d( l/ V附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
( x1 e  w- \4 w: z6 O1 j可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
+ k* |/ ^8 u# D7 e2 }. y《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
) z+ J' G) T' g( L* s
桂枝  温  辛甘滋
4 W! G, i2 \: \. v% w! m$ S; I% [刘志杰：治伤寒中风。
, H9 J1 U' R# C1 L, n《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
* `( u6 H% l0 _6 s也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

3 O8 f* `" @4 a6 n8 u3 u5 s, [佐药：
0 N! f2 d( @4 x4 @3 q, v2 }6 V茯苓  平  甘淡
: j# a# o- Y/ ~* A2 I《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
; P( g3 H( c2 ?# W1 G茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
9 e6 v% c  e: J$ ]' b生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

& b+ B: E5 Y+ ?- z8 E/ f薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
& ?5 c* ~3 o" F& _# w薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
0 r1 c; R/ h0 l用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
( o1 |6 Q( g1 k7 @% P' l+ }1 L2 s- B泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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8 @" [) b/ c0 E7 x& j% b0 M. L泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
$ O2 t3 }# U- Y- E8 k主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
+ k: I+ w- S$ q' }2 }临床证见上热下寒以寒为主，
# F9 ?; y) K$ ^0 Z5 ?出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

5 F2 ], G0 G7 t( f9 H6 O再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
9 Z5 y, M/ v7 H1 Y; V2 m1 o7 B条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
. X5 i! i) I2 }, Y0 y包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
! w( o, o( a" k. S/ \, [
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
+ g  f6 D2 H6 k# b- d3 U5 u病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
+ e/ F3 s" Y' N5 L+ D- ^& S“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
% }5 r0 Z  p" `9 w6 ~) B( K病机不同，选方自然也会有所不同。
7 v3 l# ^8 f  l; q2 }这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
* ]' ~+ s6 O/ `只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
8 |7 D1 |) b8 _% {5 q临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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* d! z! F, J7 [5 B3 `9 W) v, }“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
+ M- R( [+ |4 R/ d( D7 Q# d五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

* c: k$ {8 {" f, c/ q7 k

wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
+ y; k# _0 `( v4 F肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
. C. l+ j2 m: V以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦