2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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& x( i# U/ b4 Q( I$ a4 ]8 q* A大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
: J9 e; P! X, a# m上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
- |& |6 n# K) J# [! Z' m而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
4 m( J& `2 S+ }% E% q若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
* a7 o( Q; D& y$ T6 l7 v则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
3 H: ]9 R* b' P2 C& D! |/ M师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
' C9 s8 D' [* u5 B太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
& V( V. Y$ x# ]' j) U+ G7 o4 G- k【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
7 N9 w3 N* Y: b; s8 I. E上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
& d1 M- r; K' Z/ Y  Z- d- G3 h/ b这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
& o) K) c! ~* S这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
0 e5 |: V# l" s+ t主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
, m7 S% u, c+ X) F; l, }6 I2 Z适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
: \% Y7 X, p3 X5 h而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
0 I4 i* ^4 u7 S: f2 A前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
5 P9 R8 _5 s# h' J$ W. R+ P+ q但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
$ I# m3 Z  X' Q0 D2 X' O0 @这也导致整个方与条文不对证。
7 A+ v+ y0 s9 h; D6 _( k) T好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
" w$ B& F3 [" s- }! }' \* X186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
( d7 L+ k$ e) A' q- G% Q/ [0 T这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
) n* b8 R* A5 x1 d梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
' C" d, m- l" y) k3 N阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
, t; a; Q2 r. o) E8 t% T阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
$ E' O5 B/ h2 W2 o5 m入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
+ E! v  o1 ^5 v" }1 ~9 \% A9 S另外方后服法里说“酒下十五丸”，
  q4 u! f7 \. |1 T) ]& R+ Z酒，也是味热性的药啊。
3 O0 _: L: \* ^! X4 V所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
+ J+ p1 _( D4 L. h4 b% C8 q' P属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
, }! ]+ }0 V, Q) ?5 {9 V) t- i0 C君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
! s7 \3 t7 b! q+ K佐药：茯苓（平 甘淡）2
$ `' D  e6 W, W0 |使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
( v2 x& H1 P2 K4 l      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
! q3 i2 n% D( i& i- p) g剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

% ^1 B- i& d% c! F' b& L君药：
附子  热  苦辛
5 i0 i+ a6 ~: `* t, }4 `《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
2 ^) M1 e6 o' F8 \" ~6 J# Q3 y3 A它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
- }7 I4 `' R0 O1 h4 V% U也能温化里位的寒饮凝聚，
) g8 Z* W( T  u对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
: K9 D" X& R4 e( K: e它降逆温通的力量大，
4 z, E7 Z3 n6 x' W可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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& W7 ?9 E( Q7 {( u* Z8 A+ {# j臣药：
" K4 c: b+ e( Z山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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3 H4 t4 H* P# Z5 ]* f) l& c桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
- d9 v+ o3 x3 z+ l# j( V6 [7 S也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

! O( @5 ^# k1 p佐药：
. `) c5 g" l/ a( T  A% M& r# @$ c- `4 g茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
" ^# j5 x7 }. d  [生地  寒  甘苦
; b2 s$ e: p  z《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
0 l2 L% X. C0 m生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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) j, G% n$ g" I+ k薯蓣  凉  微酸甘滋
6 n2 b, ^* ^8 e/ X《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
- N  F+ K% |- u5 ?1 g7 W丹皮  凉  辛苦
: V5 T4 V/ s: G6 X《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
0 O3 j# j! d  j. l6 w" N' V% ?, E3 ^《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
* E) A, r+ @6 V主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
3 [  \' W, i/ S+ C( h0 q186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
; d" k6 u+ J/ ~9 x2 {, n/ w条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
+ a5 y* z# `2 l. ^包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
( O! Z% D/ V( a  y) q* s病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
. _) d! J' p' o$ f& }) c条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
: U- U! Q$ s& w, T; W夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
4 G0 l# G* I# O; |/ n1 ~“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
  {. d! P9 u% |# M% t7 B* o& z这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
# {1 v0 g5 A" c# o9 n8 h2 s问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
8 Z* H* x# d, n4 F  @! N7 f; u8 {这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
6 P0 \5 Q' z! ~5 @3 `, y; B若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
( N  ]! r, w' Y# \. {0 k' e' y( L五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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2 O! G$ d/ y: U7 z7 S3 l

wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ ]( y! S0 g6 g- d7 N肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦