2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

" L+ D9 c% a9 q* a. A
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
( O/ X' m+ r# f' n, f% ?上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
5 l0 J7 O4 u0 a+ f  A这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
& l9 d6 ?7 q( F2 p猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
4 i, _" \  Q3 v8 \猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
7 X  F: O9 n- y$ w' s( r7 {( T& Y这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
- J4 G6 f" x7 e5 P7 L这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
' l8 V$ r- c* p% k适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
, \0 Y2 C6 u+ B! x好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
; h2 H/ g/ U, |- |干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
; [% u) I$ z4 _9 k$ N# K: V上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
+ V; w2 b) t& \  O- n' k8 |1 }梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
. f( D7 G0 @0 X. q刘志杰经方解析法之三才解析法：
% d5 v5 U6 W+ S8 `( L# {& S" t阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
7 G$ O9 L$ h# ]. I) {. v3 a2 x平性：茯苓2
$ Q- D0 p% j2 h3 a( _* H阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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4 ?2 k, K- b" x7 c) _1 i3 z方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
& i. M3 f" t8 I0 C8 g另外方后服法里说“酒下十五丸”，
+ t4 G9 M( H" z4 R# J2 e! D酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
: M7 l5 z- Y% T6 m4 ^! V( J臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
& P$ ^. U# H0 B3 o7 {1 E$ x使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
. v2 L- {8 z$ M- P* e+ C君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
0 m& K5 S; {# k: J! V  H/ N附子  热  苦辛
  L" I$ B2 @( F  ^8 v《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  k1 m9 P8 J& k% X0 q: E+ n附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
+ F/ Q* \4 U6 G$ H/ p7 N0 R. t对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
' d4 u- k" @. ^8 o4 e; |) A它降逆温通的力量大，
' U  }+ u7 |" f8 z/ S可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
, b) \$ S2 ~3 ^  f4 s, f" j山茱萸  温  酸
  `; _, m7 r- V《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
: O  V2 e6 Y* M, c  I师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
  v' S* H) j2 x, `刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
& B' i8 f5 S4 {: S) z1 [. A6 T也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
9 ^1 |5 r8 J- M! T生地  寒  甘苦
$ L6 Q4 v0 b6 C《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

2 J! _3 b, k" ^6 D这里用八两120g，量不小。
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9 \( w4 P$ y9 T7 v3 E薯蓣  凉  微酸甘滋
. A  N, D7 {$ ~% q! h《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
7 d, [; b( d2 o+ j4 o, Z丹皮  凉  辛苦
! }0 Q+ D( L% k《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

1 b! d+ [1 i6 F: a& g$ S丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
' p3 Q; Q9 m) ?7 Q7 t3 G主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
/ c! q% L1 |. D" d! o6 J临床证见上热下寒以寒为主，
+ r6 E+ t9 }6 H, M2 Q5 w& [9 \" m出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

' ]) K$ Z# w0 t1 \7 x! t再来看几个条文：
) j6 z6 Q! c: }186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
' f9 j  M% `: }$ q条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
# D( c6 H% E& J# S包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
, W/ r; m+ l2 B2 X# W8 A! `1 Y病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
7 [6 h4 S9 K" U+ j; G条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
* C0 I- A+ w. ?虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
: m0 l- Y  f9 W% k8 |! Q2 R7 w- M0 |也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
, r9 G) W4 @, @9 Z6 K9 s病机不同，选方自然也会有所不同。
+ l! H. y7 I5 G# Q: I4 J# K* y7 \这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
2 P: R8 W4 I; s* p. ~: t只有详查形候，才能纤毫勿失。
8 x, I$ J9 l, x6 s) {. }6 G+ Q$ C这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
- S" [( H0 S3 ?8 L问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
2 n, B& ^0 o8 Y0 z0 N
3 i2 P7 p4 ^9 K4 [- f“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
. U) ^% x) u- o& i以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦