2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

; l; G" m/ |, X- F) a8 O: j* e6 v大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
, n1 t- b$ k- h/ ~( \8 B上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
! A  T8 e1 X  T. G$ g若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
. ?, u/ p+ b/ R9 s则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
3 D) k  A6 u; h( Z9 B3 L这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
8 a* o, ~' V" T$ q6 T* J! b太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
( w. ~7 ?4 z: @猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
8 T- M. ^$ c) v  E0 C猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
3 _/ y# R3 t. _, T3 p& M这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
+ x9 }* L6 F, R这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
% x7 Y; n$ h* t: D6 ^( j2 l4 D师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
2 U: e: C0 x. g! E* G这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
. ^9 t: \& H  X/ W而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
' q' Z! U4 y( L0 F这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
( {0 v  u) m0 F3 a# j上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
& c, n  I# J9 }& i/ m$ [这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
& u& Q6 y! x! g6 ?3 R5 n梧桐子大是多大？
: M: a  m7 c3 w& a# Q0 T& i( T差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
+ z/ C8 `8 v! s; h刘志杰经方解析法之三才解析法：
  M9 Q2 Z8 j0 \, u阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
9 N9 E! O+ B, R/ Y9 Z阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

7 ?. p& ]4 w4 Z8 ?$ c% t方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
- i, T/ Y4 C5 m$ z! f: b入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
  q& v! {' k8 Q5 ]9 b$ E- J! A另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
5 T7 t& u/ l) \' ~" F0 ?臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
1 W0 ?! [& [+ K, R; _      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

7 a3 C* M8 ]9 q% y  `: X' `: \; \5 x这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
! ~: o! f+ r* P% \9 ^去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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5 Y; G/ c6 o' A( ]君药：
1 q( E7 [- q* F, ?% `附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
6 G- l8 s" M, R! S/ |* |也能温化里位的寒饮凝聚，
/ p& e" I2 C' ~* v; n, I8 A" q对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
0 U( ?+ e: t/ ?/ M# T" f# c它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
: p4 s* d. M' Y) u2 ^4 c* N& d山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
1 h0 J6 ]1 S4 b也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
: |' U  I# D4 Z1 j$ d* H茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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1 C, }5 g, t3 h  z7 ^5 S这里用八两120g，量不小。

, S0 n8 j' ]0 P5 E% |: y" i$ Q# u薯蓣  凉  微酸甘滋
* G, n! ?1 O, `0 w3 N《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
' {' Y9 M- }# i4 z/ n" K丹皮  凉  辛苦
* @) E' A- ^* c9 Y! N《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

2 {! V& s! n6 t丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
& F1 p  S$ t6 g4 B+ y8 d泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
5 y- F7 h9 l2 j" I# I综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
3 F/ w2 U; ]/ L. |) o临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
: G5 Q6 w4 U+ `, C186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
$ ~. e8 ^# v( ]条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
3 J& C- n& z# S/ D2 J+ U包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
. H/ U1 t# [6 e* _1 u8 e
2 Z; n- e! J5 i' y0 s2 t2 }; }这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
% ~1 L" A+ g; u病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
! Q. [+ _. ?/ d) G  ?条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
6 H, P9 Y6 I8 O' y+ x5 i虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

, ^1 a: S. i7 u4 ?. Y刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
4 {9 h2 J( I% R也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
8 ]: i, H$ A0 C6 A9 x“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
" |# M) V3 @7 m+ l# f只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
: L7 _& z4 c6 o# V  o- v临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
. Q) p4 {' e8 m/ A# m
6 S, |  q# o. x! z1 W2 J& C; k+ e“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
' h2 g" X) G' Y; t* s% ?$ x这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
3 I" o% _2 z& {1 S8 [/ q8 j* R2 e& ~0 O五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
$ B0 c: |! D0 r; e. _( F$ b以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦