2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

; E# a: {2 w# B' u9 N8 l, l大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
5 p7 X1 l2 o5 j2 L  H5 u+ Z而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
9 B6 S6 q8 ~0 o, _  C若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
3 }2 C1 p% s+ p- H$ [  E则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
8 m. l# C" G, s9 o, v) b# u" E' b猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
* N& k5 w: ]6 z5 n; |( ^# R太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
! W/ ]* \$ E# w" r猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
. O$ @' ]6 e6 L. Q% T& c8 C上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
7 H5 @4 ~4 v8 u' F8 Y5 N这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
& _4 q. q/ h6 N- @% q) e' k这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
4 |: I8 ~/ P+ D, Q. ~% n6 j师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
# N- K- {. b# A% e" s前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
$ ?& h; m4 {0 J9 j* t$ ~适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
. {. M$ e9 Q/ e9 O6 F而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
" q& s8 i. L0 s' t# g* C  M前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
4 F1 U& Z0 L% q% w1 _1 M% Z2 C【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
2 ?; Y- S: {! D6 X) O" _2 a4 C8 E梧桐子大是多大？
* @# h4 X( c- V. F5 g差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
) W, a5 ~# Y! M) R/ d刘志杰经方解析法之三才解析法：
; [7 e' N; F* S+ [% A阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
& K  X8 [  n4 `) _+ B" S! d9 R阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
3 L5 D+ @! W/ ~4 [这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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1 D& Q* X& H7 S- _# t方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
  F6 v* Y- s! h& I# k6 I入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
- {4 W% Y8 ]  {4 L" u3 N酒，也是味热性的药啊。
; A/ v7 B& Y2 Q9 M( \; z6 Y所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
% G" V; g6 V! Q0 c属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

! j. J! A' B& C6 C9 J  M* o刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
" ?2 v' a" q7 a佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
- \1 V3 }( ]+ K  J; d. C      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
  I0 @+ }8 t% ^$ }' n8 P去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
" M9 [# R* }, r) l$ p) f2 n; ^. ~# t' w君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
( g. Y3 ~# I# y/ w2 F
+ j$ Y: q) E" Z$ V9 A君药：
附子  热  苦辛
0 i6 z6 V+ @5 N) T《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
3 j) P) ~( v$ X" X0 I0 f! F) L它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
0 G# y% i+ Y4 [山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
  d  f1 P; T; o8 C% J! W" l《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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0 g4 ~, e; a; F, S5 J桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

" y7 Q/ e& O* f+ P8 s6 d7 H佐药：
茯苓  平  甘淡
+ d) f# a& a9 Y4 R! ~" O8 N《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
3 q' E+ W7 s6 F1 z/ R! V+ f+ E; p茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
! b' [$ e' X" @8 A" C; C! H1 `2 L生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

: v. j( A. W" ?* I8 e) I' k( ~4 ^薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
# w; D# l# J7 ], a" ^0 n  `薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
" ?7 _+ A1 d6 t* g8 b泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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0 K+ P% |: u" `1 w+ A2 |泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
9 f/ ?6 \2 T3 |7 S$ ^综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
7 ~5 b2 U5 H5 E2 n临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
1 ]" l' m# Q7 i  B7 t. P或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
! \8 z# r0 ?' G$ c0 a186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
7 p8 c* u$ \7 v. t  a* f. C条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
9 N  z. G! I2 D1 e0 B包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
" L- u$ Y" S, ?  c0 l8 }9 h( h病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
) Q# T6 E* d7 z$ ^9 A也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
/ C4 F/ p, E5 l/ [- k6 E夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
! M7 \0 J# W! f( r6 n临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
* |+ m0 S* `3 P" T问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
) o& W! ~2 p1 v6 q4 i8 Q这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
" e1 P; T' S, ~若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
4 }! y7 E, O( |4 R+ Q! J肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦