2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
8 j' m& E& J" Y( o& m1 U1 ]则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
8 N% s" M8 H/ @4 g. F6 Q+ N猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
! R. X1 E: K7 ]; i# T- V3 w太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
  _& f$ v4 P& _/ g8 ~) P1 A猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
! q- {+ L' N" E8 s; _0 G/ k猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
6 H/ K+ N6 Z' Q% t4 k  T2 n& D. i4 `这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
5 r( K/ \5 e2 j2 w5 x, \" J5 g这里是不适合用猪苓加人参汤的，
( A. _% Y+ W$ u; Q' b师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
, J. o* J1 r+ `8 Y3 y, a, b这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
8 P0 Y9 t, S, h& a+ N3 t. Y前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
& W. p  Q3 V3 w- p: q% a' |但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
" V8 w# y. @; j" z! V好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
2 j7 e) O4 b; q& B  s% a- ~1 B梧桐子大是多大？
. q2 c7 G, x0 o$ [3 _差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
& ~% {7 A& _. }4 X' f/ }8 p6 {阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
5 o+ c4 Z- u& H% P/ s平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
( ^) X! d$ E; I3 e8 t这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
. [+ e$ W: W) \1 o% q' d2 g3 [酒，也是味热性的药啊。
! \) S! D. h( i0 q/ _" j# c所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

' ?3 A- g. _/ C. ^5 ^! V刘志杰经方解析法之四象解析法：
5 n3 |. Q8 U* e+ V% g+ t君药：附子（热 苦辛）1
3 P# l$ Z. K" @- n臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
, s! X! p) @5 F3 [0 a: [$ Y% C佐药：茯苓（平 甘淡）2
7 x' z; ]' f% ]" h使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
% g- {* ^- J; C2 U: |* r      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
" g2 S( j7 E$ Y6 A, a3 S剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

% f) w! ^" V$ f8 v3 H" E; O君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 d5 ]6 N, g3 A& h2 v! A附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
4 ?+ h( ~7 ?* ]% Q. g% o8 r也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
! R$ H9 d' _! a+ }$ D  E- C它降逆温通的力量大，
( e2 ]1 a0 |6 Q8 f0 l可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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# X5 n, `1 }$ \( X# A臣药：
! \$ n5 I% Q7 L( H, ?5 E5 i, h山茱萸  温  酸
) }! {1 \  A! v% z4 ]3 p《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
1 W" _, p+ |% q  X& F师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

1 V& Y0 }1 V, _9 V% P8 P: _( X! \& n桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
+ O' b7 V  Q( o( O也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
/ S- N# x2 Z! _+ z- z茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
0 D) L- I+ i, N& t
9 i( j6 B: w! K$ o# \. o+ o使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
; K7 B* ^2 P- z生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

! e% m* Y7 ^/ |- k这里用八两120g，量不小。
! K8 W& z. ^  Q+ Y# c$ {
5 h$ [- S: Q2 E6 y2 X" p5 L, A薯蓣  凉  微酸甘滋
' V3 H) j. D8 N  {2 z《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
* V, M0 @1 s; ]丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

% G% v3 x+ e8 e9 [7 z$ `- q5 ~$ L丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
6 m/ F: z5 a2 K* k1 s% ^《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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; r% L: z% i4 J# y8 B泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
7 M" b6 l  f5 D; D8 s主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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) _* C% h: y& ^3 c, Q& O再来看几个条文：
! F. g6 x% Z) l186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
0 c& Z1 i. B# [4 J- W. `5 V2 q包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

! V3 C4 g# T6 W" h& Z这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
5 m/ Y: z/ j+ Q" o8 V条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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9 |* H6 L- v$ i* i刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
2 |' Q, k& X4 B3 \$ B3 d) T夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
9 s7 q2 k7 Q  H) L  v& a2 X* _“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
4 w% {3 R1 t  Z1 K4 D5 n病机不同，选方自然也会有所不同。
; r6 ~3 K( R5 k' ^6 z5 h& R* F* P这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
# p) n8 A8 ~% L2 K只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
: {7 j; L  D& }2 r) B2 ~这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦