2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
, ?* v) \- s  u) O1 i( B0 @则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
' @/ e# q5 T: z- D师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
& [: t: ~& z. n% p  X. s太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
2 }  M% q7 B0 ]: l# T4 I/ C猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
7 I* \3 f0 f2 B+ o这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
2 S$ i2 o: A9 r3 ?+ Q. y/ h( E) r师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
7 n/ `" @( b' i; e' L这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
; C3 q: [) y  f前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
# y4 M7 \1 y: y9 ]: E7 H- Y而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
  c5 `5 r8 _! ?; o4 F+ M9 P' M' Z但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
) L" ?* S! u3 _这也导致整个方与条文不对证。
! u4 ?6 C% ]4 D6 b. d- O; l好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
! r8 L" j* M1 x! P6 Z【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
6 ~6 H# m" l  A; E; J9 m( W# f上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
* ^8 F! U* v) X: ^2 |, S这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
4 N% x( I# Q# n$ I1 f刘志杰经方解析法之三才解析法：
% ~- ]. @# f  U1 T8 o7 b阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
6 d2 Y+ O+ C9 m1 A' J平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
, A+ L2 A! k) x! [. h+ k另外方后服法里说“酒下十五丸”，
" k5 d5 {7 x: {* s1 p/ q) A9 |酒，也是味热性的药啊。
% ~( T4 Y. p% L所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
% M; j5 g9 P- R! F君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
& d7 f+ L7 S& j& b& x) v佐药：茯苓（平 甘淡）2
5 F) K' G8 i+ C/ x0 j使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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& e/ P: p( N# m( x这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
! l# N5 v2 G) ?* F+ s" ?3 ]/ X剂型更是从散剂变更为丸剂。
/ W" `8 v+ ^+ w2 j" C" y君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

2 v* G6 O$ h- H, r0 p君药：
% d2 U. P; l% K$ X7 w& W: t附子  热  苦辛
( P( M. @9 B0 l" H$ v9 @《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
% c1 c3 J2 B/ N% E, P它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
, N+ [( E+ M4 Z& z% B* j可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
" |) @  f* d8 q山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
/ u1 @" ]% W" U# D$ R5 j师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

# y* s1 S6 e5 x( ~桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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2 {3 ^2 ]; v( s" D3 ]# d桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

3 Y" S6 U( B! e1 K6 V" o+ R- }. B2 Z4 f) h佐药：
6 [: d3 T2 k  r茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

2 r$ [) Y5 g2 i, Z0 R2 m' [9 _使药：
6 }3 q; a. k) ~4 F生地  寒  甘苦
0 q( w4 a1 F1 m" ]4 h《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

  s& }: q# ]; ?9 t: q) d. [这里用八两120g，量不小。
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% N! b1 v% ^/ M' z薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
. S: n1 u/ H) J, v3 ]8 s" G《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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0 W3 s6 ]& |4 R9 J7 y5 p: U丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
5 y- F" f- L& b) [. l9 e# @用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

. W; E( k5 N1 G( V1 @  s泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
+ t5 P. Z# B7 L" l) J3 A  C综合来看，此方君臣佐使齐全，
* r6 i5 e5 P* s9 `$ B! a1 T. d主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
$ p0 h' T5 }6 q/ _$ ?6 T或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
0 a. W* c. T& y$ g3 q
/ }* o& Q% f- j2 n3 B/ u再来看几个条文：
" I; i# z6 P8 c4 l* @186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
; b  P4 v+ h2 R0 x条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
5 n2 I$ `# v( E& m' ^包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
+ @( y% D; G7 L$ n' x) ?/ u
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
4 e  S6 g/ z0 J6 l% r, t夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
$ M& Q8 v- S; ?) H“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
! M: p6 R$ n( _, x" J' r" [这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
5 U; ~# i- b9 x7 _. {只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
- @+ C7 {0 [' h9 i# Y# W2 t临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
0 m- ~- u6 D0 L2 D9 k8 L6 K* Z问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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" v; G. G* t# s. ~3 j“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
) m  z2 V$ X6 w' K, e9 J0 T这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
$ l3 N8 P( S; H" @% j- Z若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦