2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
9 K- N& q7 o6 b# h若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
9 o* q* k5 k6 I" N+ n则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
/ U, N1 C1 K5 O3 S1 g这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
) z) b: ~2 l9 ^, T3 E3 P猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
; ^! P1 |" u% z1 C上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
& I5 Q+ Q; p5 J& Z- Q0 m1 c猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
! l6 z: ?, ?# c# j6 A( d这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
: R2 `, @0 S9 W: I这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
) R& B% w) W0 b前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
; _! Z% x5 G' F3 v, D* L, W主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
* Y0 u. `) n, G" |# @& E" n4 [) `适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
7 |; j8 x2 b5 f# `. W* A但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
6 G! o3 R: `" a好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
; S3 K# F9 i' ?& B上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
1 q( Y  r4 m  t; ?7 _: `6 c这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
7 l9 w& d7 `# |" l  L梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
& L6 e3 e6 y* o% u. S, p6 f刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
) S% J$ R4 t7 O3 b平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
; F$ H2 T3 P. B( ^9 }# i& U这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

* _+ y) x# A% {8 p! x方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
& ^+ |" V3 t4 x$ r: m1 a. ^另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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2 ?1 ^! h. Y# A  _  n3 E. F刘志杰经方解析法之四象解析法：
9 q; \1 M- X2 Y+ u+ E君药：附子（热 苦辛）1
* v" b+ d8 D6 N, W臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
$ h! W8 B) r/ c/ A- o1 m! y佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
8 }$ H% i: J" W# p; @" t      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
3 S1 y- D% N$ K) c1 n去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
0 P3 k- P  U2 w, Y! X# S# t- \3 w# @# F剂型更是从散剂变更为丸剂。
4 q* q: i6 u: t* k7 ^7 E君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

2 M5 w; K! q- D: m) c: `君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
7 ~4 Q5 Z* R$ T& E, _0 `# {& J也能温化里位的寒饮凝聚，
, m4 ^+ _( ^2 J对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
/ m  k( p, x* x1 I师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

: @& G6 V3 U" ~$ I/ o8 U: I5 h" l2 m9 q桂枝  温  辛甘滋
$ i  ~" Y9 f8 N) d刘志杰：治伤寒中风。
' e! l! D  w7 m《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
( ?* @( `8 w3 w6 n9 G$ R也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
5 V5 J- R% h# }* n. ?5 M* Z- I. r茯苓  平  甘淡
/ f' @; s9 F7 M+ c5 Q# S《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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0 R1 b8 f8 P1 C/ n- |使药：
. b) }9 V8 X% Y5 O3 y生地  寒  甘苦
; P3 P* u3 x8 b. r《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- r/ x! M" I% c$ ~6 ]5 \) {$ u' P生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

% h8 Q: `# T! N3 O' m& O这里用八两120g，量不小。

3 s7 C" M$ s7 z/ s薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
% C. \4 e$ G1 I, p) U" D- `% T- A薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
" ^& r. G# t; Y% p/ j1 S# _. h  t丹皮  凉  辛苦
" u0 M% y' j. L9 O《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

1 n( r6 g9 o; V5 Y丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
* |& \# Q+ p8 C- m* V$ ]) P. t泽泻  凉  咸
+ {( m1 [1 f+ A: O《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

0 S. C7 X6 z" _; Y( T; }泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
0 x: U3 F# @$ f- M3 q0 w4 j. n8 }+ n主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
/ O' I, j7 v9 A7 R! w临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
$ ~4 l* m, Y5 Q' C包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
8 i& D# V0 T* l+ N: {
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
$ n+ }6 Y  r. f; T1 t! n9 m
, G- b/ v7 g2 p$ a+ P( S, i刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
& M8 M4 w% m! [7 \; s, c夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
" {  v, F1 q) F, i“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
, V& V4 k5 o( |$ K  N病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
) {7 [- @- L% S8 W3 I这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
3 E* G! U* s9 n1 y9 ]8 P: H) e2 E若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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' K* A8 R, R0 I' V8 s  r6 o) N) m

wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦