2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
( }# W% u3 g) Q: K6 V) a若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
- N% Q6 d6 Q" k& E则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
8 M5 [4 E# B# ]! [这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
0 C% v% l: L* q  ~2 f7 {+ A- M4 E猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
6 a! Z3 t2 t6 Z; E太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
' @+ A9 c# u% f% I' H/ t【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
; d. z& p1 L! F  i1 Y这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
4 O  U* C) D4 I2 S6 D( Q$ f师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
( L2 X8 _2 o' ?4 A前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
$ A$ X+ a8 [$ I, I: }- T# r6 Z而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
; h5 S& H; F$ G# d前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
9 m: `- d' D3 x" ~这也导致整个方与条文不对证。
+ n' b, x( H: r. u6 M& _" a+ e" I好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
% z& }8 i# u6 Y+ t5 r干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
. T* \9 p: n9 p$ |% ]7 ^" r这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
3 }: J+ @) n( [/ m阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
6 I8 y$ X3 l* |6 X1 `  u9 W6 j平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
+ S, ^- T5 C( n4 S% d2 k( x这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
9 A7 \4 `) d* b  m$ {, v酒，也是味热性的药啊。
# `2 W! |' s- m3 G' \) d" E  g+ F* b所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
7 Q9 v( {2 M" v, K/ s佐药：茯苓（平 甘淡）2
* ]  Q* D# e: r8 `9 q3 o使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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) z# ], {3 M$ F! i8 Y君药：
7 Z( R6 }; d) {附子  热  苦辛
6 u( M- T3 Z- J! j7 s8 L4 F4 _《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
: B' R9 d+ N2 i附子性热能除寒饮，
- w3 N( l, O/ h它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
9 j' f; p" }$ |也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
9 }% Y. O/ ]$ C0 p4 X# j/ u* w3 _可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
: @' k( _# Z5 S$ D+ n. G& H% p师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
& E7 c- b1 O8 s3 ~/ L6 a. {刘志杰：治伤寒中风。
1 H- ?. _3 ^9 \# J; Z6 e《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

) A" f! P, }9 Z% d4 J+ P佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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/ [+ q2 B4 I, b; G, E使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

& c( ~5 A: _* P* }6 ^; L这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
5 r- u# \" Z1 g3 u) j6 J& }《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

. o; n1 v/ ^2 L' e4 Y' r: {9 O. M丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
# `0 L% C) O7 A0 X/ l  J泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
1 [5 e* r& M& t9 Q$ ~主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
8 ^1 M! m7 n+ M! U1 P临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
% w( G! t" a" x或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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0 G, j! z! n+ F+ B" f! f  q再来看几个条文：
1 t& A8 a9 p& G, h186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
9 ?0 |, a- z  z4 G条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
- d2 ?/ h5 B0 z, C病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
; E5 X5 U$ m0 j虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
3 \& X' A5 Z  J( g也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
; B6 [+ r* P0 n' s夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
2 f/ w! O8 C9 ]1 X9 |这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
/ l) j/ F% l! z5 U2 t( o只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

1 X$ t( D) N$ a5 B“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
& a/ U  S6 h$ P5 {5 I; N这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
; [4 X4 B% @2 C, F* D0 K% }$ t6 A五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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wangjizhi

第二次学习

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ o  A; Y9 Z% ]1 `- q; w9 L2 Q6 S* K# s肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

光明世界

这是学习的好地方哦