2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
/ q5 Q( n# \" |1 [$ q9 g" L- \8 Y本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
; g2 i1 k! J! b* C+ w# X0 B为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
5 I0 e: V8 M! |) {* d【栝蒌薤白半夏汤】
! ?# ]% E. t1 I  f栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
1 A$ J# s" e) o( Q) c    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
9 f1 |" c$ s5 }, ?. q1 a阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
* k# z3 c$ R2 Z& G/ ^# f' e平性药：无
' @. q5 s1 H% ]  C阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
& I4 R! H1 ]. k' p& z& x【栝蒌薤白半夏汤】
/ G# O* R& G5 d6 X+ G% Z君药：半夏（大温 辛甘淡）4
8 Y6 x. W) J& i/ F. E臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
. i" N8 ^' ]6 P使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
9 p( S" l9 L" I; ?3 i* ?/ w2 U    君药
半夏 大温 辛甘淡
. w, {! \$ b! }3 ]《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
1 u& |7 N5 u9 \& B- o3 t" D2 M/ q用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
) R; Q8 Z/ n; k1 x一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
& C4 b, a) E' d8 ~6 i需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
+ d) n: x. i1 Y6 N2 W2 T1 X这里的半夏用的是生的旱半夏
2 M: M% b' D* g" i- A入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
+ B# `; N! U/ @0 g薤白  大温 辛
: T! n/ a9 R! F( h, B1 e) M4 a: \《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
9 O8 ~8 V6 _0 S9 O8 K+ N薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
) p6 k# B7 h& Q《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
; T, F) o# @* C全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
( l, t7 O; \. E, B, A瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
  \8 m4 F4 M+ [; b% R$ S! c君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
' K) ?, Z# |" u4 f7 Y3 _, _白酒活血驱寒
/ f' k0 u  S8 z$ G$ Y使药力发挥更大的作用
7 e! T+ s! q: A使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
/ R1 Y9 r. m6 l/ y1 V7 b痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
0 O# Q7 i  J% n( b% R, O6 {从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
9 ?2 k, D' ]3 O! M; @' g那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
! g7 s8 B! \) i( U: S因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
/ X% p- A0 f6 g$ g! i4 h( d# y既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
& \, _% y2 v6 W  ?: l5 Q9 W% J) }瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
; R6 x  P5 C# g) F( V胸背疼痛没那么严重
6 B( ^' [! b  G1 f3 U3 O# b( j1 `那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
! i3 e0 M- _1 T7 {3 A比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
. T( N& n4 E- q4 c# F  d可见寒饮上逆没有那么严重
1 f1 m4 z" w0 c+ \8 h/ T只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
- B: H, J- B' U& }) y寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
& r; Z1 m/ |. x+ Q( x虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
3 m9 Y6 a( M, j4 |瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
# N- U& B0 B- t6 T/ y9 w六纲：厥阴
# h/ O1 W( q) ^* A' R! W% @# c五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
, V% \" h9 k( y常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
: J/ e- l/ X0 s! O! [3 Z也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
! `8 M2 u; j  y' `小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
) L# m1 V9 @  v而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
; h8 S) s* _/ E+ z  T7 d这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
$ G7 o" Y; h+ ^! z& G8 `0 V6 C佐药：无
# A4 F8 v2 {) t( r使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
, T0 k1 n; l& p* \4 E佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
, e- O2 u. `, j0 {* z3 I% }  r主要清除上焦痹阻郁热
% R+ \4 J7 S& G辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
* S, }# b2 O) i# K' }8 e! h针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
; v- V  M! ]# b辅助的臣药换成了温性薤白白酒
% J! c3 s) j* Q( D瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
$ t/ b# E! |, q5 A两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
, l+ K" R/ T4 l4 o' K- q抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
" @2 e7 h0 P9 ~1 I* H- o2 d3 v好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
  R1 R' f2 ]' F# n' x! g1 d虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
# W! w8 b; ^( L. X7 _/ c- }方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

谢谢分享