2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
% [1 t* R. Y/ U: y【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
" p/ e& Y' [7 a) p$ G: \先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
$ m4 z* O, a5 k  N5 e9 E【栝蒌薤白半夏汤】
* ]8 V& k$ r$ C# J) P# U" l阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
( W& ~2 @" n* @' u! z# p. D) v没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
  v/ p& i. n/ o- T臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
' x- @% J- Y, U佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
1 U9 ?  e( R; t: A4 Z    君药
/ r  }6 v% c! {半夏 大温 辛甘淡
! j% Y$ N; @" O' s0 J《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
, h/ E- P3 ^* _) t) C这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
5 v% i/ S+ f6 s2 J$ ~. o) P用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
$ X# |% V  p1 n1 G. m需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
( I  |6 _3 q, Z( N那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
8 }) n% X: v9 u入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
/ ^1 {( t0 b8 G    臣药
; g4 u9 t# R! X* \6 Q薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
0 ^6 r1 E7 Z. }# J# a瓜蒌  甘苦 寒
! _5 O0 Q; e- l; k8 r; [, r《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
; z- D+ {7 ]7 b4 c* w瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
1 h. x% N& {, C# p君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
+ `; O3 B0 G+ M) k1 M' @4 U  m8 y" J温散寒饮结聚
9 I' Q& ?9 T0 o( l# O. m白酒活血驱寒
& b. }! m' z. G3 u1 U( d0 I% N使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
& n6 d4 M7 a; j( U/ }+ O能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
' c2 r9 `2 M  ^  k/ J$ K方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
8 I& V% V& L' o$ G气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
/ @: n* f: v3 D+ i# a9 y5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
9 h/ E4 O4 {2 d5 z+ w. [0 \' h: m这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
5 `3 h, Z" w7 ?1 a* W因为寒饮上逆的厉害
5 d% u* R2 C5 l逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
$ t9 S) v2 Y5 ^- @0 n' S同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
3 g4 l9 w* n+ ]既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
: r- l. O2 }0 ], H) Q, h9 O要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
# b% ^( p3 o# O6 P3 @4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
8 O: U6 ]1 F: A& Z0 I7 w瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
8 _8 v; w- Z. U. h1 r4 x! O那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
% ~* ^! l2 t8 \! i可见寒饮上逆没有那么严重
# b4 `. f3 W$ ~只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
) R7 `, N! J0 o9 A4 H& C寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
) J4 W. _# D7 _. T' t! U" r8 V: G虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
8 k. y# `- }2 ?$ B% Z3 {; P& k这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
% F& d2 c+ ^7 Q% B不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
8 i0 e- w1 s! L. E' A六纲：厥阴
五证：痞
3 @( T8 \3 z3 P9 `- O% T病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
  B; Z, I. s1 j( _. H& p6 f常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
# _  R1 q3 B& U3 L这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
- c1 S6 H% J7 A& f6 @9 D' J/ A: R这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
& z7 ?8 G6 {' B$ C: y) |! l君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
: ^9 F) D% Y2 Y' A1 y9 ]0 b臣药：黄连（寒 苦）1
. j" {8 @) f3 P0 ~3 |佐药：无
: g, M- f" v( q1 C  s使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
, r* E+ s# z0 i$ z佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
3 ?! U) @* N; I1 ?$ \主要清除上焦痹阻郁热
9 a3 Z0 x% I! d7 [( R辅助的臣药是寒凉的黄连
2 j1 L9 Q' Y" }. o6 \7 e半夏性温作为使药
3 p6 g# p. n5 [& a& V8 x3 o6 H) b针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
0 l$ \) C% `- ~9 s5 Y# [0 N原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
8 j, P, w- S3 _7 F辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
+ U8 e" n* o: T  g两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
' M& H3 _9 o/ ?5 \抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
: z, b( U6 y  b2 \/ V3 W好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
1 ~: U2 `7 K0 M  O0 |; j% b3 D下周由其他老师给大家讲课。
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wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
) `- U& X/ h. h0 d8 i0 a' I虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
5 E# M, l  I: B: }这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

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