2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
! A* O# B1 f6 O2 \本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
! \7 p6 q4 z- J& D" B& H为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
  J6 y& J/ m* Z% v【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
5 t; Z6 [& |$ z! I; c( Z    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
5 c! @6 L( i- n- O0 H【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
/ X! K; D5 n! K' p! t: [阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
9 B& V! X) h1 O% i没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
" K/ g' S$ T. }: f【栝蒌薤白半夏汤】
' j* s0 o3 K) C6 E9 D君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ q/ G) B1 e" s5 e9 F, m) \' l6 M9 A    君药
; q1 I" G1 w% t6 f) z) ?半夏 大温 辛甘淡
7 z  S  G2 C6 g0 m' }《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
! L9 C$ X. F0 L8 P4 e0 _6 @! P) w大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
# U) W# c7 ~% Z在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
( L1 m  F: `: K那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
+ `% [; l3 u8 o    臣药
薤白  大温 辛
! P3 ?- @: v$ U6 S% I9 b《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
* _1 v9 L8 \, C9 T+ t薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
* h0 g2 f5 Z  @& [白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
, k4 h8 [0 X: v: Q使药
瓜蒌  甘苦 寒
3 c9 r; U# P: N  r1 s8 T4 T《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
. |% T/ B( K" o4 J全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
4 I# B4 X  f, \/ t0 {) e瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
: ~  {+ C0 f& ~3 K+ p9 M8 l臣药薤白加强君药去水气
) G4 A! H3 g1 }6 H温散寒饮结聚
# r9 q+ v/ F$ w0 e/ C/ d白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
7 m7 R5 X$ U; g$ p能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
5 g- y! A" I3 z& h+ S7 Z9 q方子所对治是真阳不足
5 b4 i1 G4 R$ A( O寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
, Z+ g9 P% B: N6 \# n导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
$ r+ K" T+ y8 \8 S* r《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
9 I0 }: E4 V: X$ w2 r' `心中失养
, j4 s7 T9 o9 `! X那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
( Q5 `3 L2 Y0 ]9 W" X* |" S  b, J同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
* n. d0 R( Q# h- r) `, j* ?  y瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
6 w* \5 N$ d2 ?/ p8 e那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
  ^  G4 `) Y( ]+ m& i, P比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
+ u/ M: z+ F# `只是寒热错夹，上焦气血痹阻
6 u# r) ~; Y. G0 `( g9 V. v% s+ ^& ~在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
9 [. w8 {$ P( }9 O) z' A! l" V, K虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
) _" a9 ~$ _* ~" b5 }* q% U& T2 F9 `虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
" J+ o8 d; F- k5 O& v1 I: ^这两个方都是治标的方法
' e2 n0 ]; m, V在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
. c7 k. y5 I% F6 {+ g0 ^不然很容易复发。
1 l# ~7 Z1 h2 A: o. h" H瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
8 A9 g  a$ _5 ?# I8 w六纲：厥阴
  l, `& ~7 z( g3 w& n8 j五证：痞
! N& @* H5 j( J* n* V6 v5 N病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
9 p! l' Q; T9 ?" V6 ^$ H小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
: a3 `) G0 `  `2 R+ F这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
9 Y' r' d8 E  t4 Q% r! v8 g君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
, x" z2 ?) O! e6 b+ w  J  C臣药：黄连（寒 苦）1
7 S; {+ J" V% S, V4 S6 n# e佐药：无
0 z3 b4 q9 W) ^; k/ G0 w2 g使药：半夏（大温 辛甘淡）4
! H2 ^2 M2 y  k9 m【栝蒌薤白半夏汤】
- j5 v& e, n0 l. n0 b君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
, D: v7 f3 {$ ^瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
8 I  s& j% C! x! O0 N) ?: F主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
5 S7 U# w$ B2 q+ C" m. J- _+ q半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
0 n" Y$ ?( u' L" z1 L而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
2 a" S4 T4 W/ y9 m# y' n原来做使药的半夏成了君药
9 }- \2 k1 h4 y4 A) x4 \3 s大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
/ i: a- {8 N% [/ _两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
% Q3 I! G8 S: j: k: m# l  u$ ^病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
) \" A( x( s. v! D) z( Q5 b0 y+ n好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
" I! o0 n) ^7 X; l, w; Y下周由其他老师给大家讲课。
, G. {8 z# R6 l, i- e# w+ e
; K# ?/ b& e6 [" z
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wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
% Z: @* B- p8 C" w, O- q虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
. J8 V! ^4 x0 N; Q$ X* p9 j瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

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