2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
9 j1 l) M; x% ~【栝蒌薤白半夏汤】
/ O8 {$ ]! c( t; u5 W栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
0 A: c2 H3 c% T0 W' B% u' @, f    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
" |. U6 }2 u$ m1 Q【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
) U6 y7 m0 o1 o) @' b- e; g' m平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
1 n0 ^  Z! n% n' `, ]3 J% m' M通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
# Y) V( [- k8 k君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
1 }* \/ _- Q* c' i: [+ p, p半夏 大温 辛甘淡
# A7 q* Q2 J; }- ]《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
' f* }* K" }) }! d. w- h大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
8 ^. S7 I8 M: i用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
( r# G4 h) L( h5 E% |8 y+ S在这里用量很大
% F# L( N2 T# V. O) |一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
$ z6 e7 E7 `# Y8 }4 C' t) h0 E    臣药
薤白  大温 辛
$ v, G1 j+ V" C/ o$ y1 l) ?3 C《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
; T7 `, O( f0 U7 `, U) i' s白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
' w3 P& {! g4 L0 e. v《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
9 U" X! L( O- s4 g瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
9 }  q+ m: i* x( m; J臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
" b& U0 @9 z0 Q3 y  b1 o8 W" N使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
' l7 F6 _; K7 A% ?: V% Z方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
9 R) v  U7 t. F: G5 Y+ z气血痹阻不通
& K7 u5 l! I, f) Z5 {2 m导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
% U+ B7 v; s) ]3 P我们看看条文的怎么说的
' D9 E0 o# d# h/ B) k0 p《金匮要略增补》233页第五条
6 E8 r0 h, u/ b* i6 h. @5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
' y5 k7 G9 w& y& S2 E痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
: c7 O: Z- p" c从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
" W$ n8 v  H. u! R# S# q心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
5 v8 c2 F. m3 p2 _7 \同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
" f( s6 ], E5 u  p, G既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
, b8 W8 m9 A1 ?3 n5 v要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
! x6 ]' f' @0 Z- a+ L, x瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
" `. C1 Y% r5 l+ o' k9 \" C可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
# K& y, \7 |3 @% S- _, h, q那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
, A( v5 I* v0 W% b( t比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
& T3 [7 `  |# x0 [同时药量也有所减轻
2 T' U' f6 ^: A3 v1 S可见寒饮上逆没有那么严重
7 L3 r8 u- k+ C# b. Z3 }只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
, \0 `7 m. f: H+ s虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
! q* N, k; ^- w1 Z4 y" k/ T在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
, l' ?1 u0 _! A六纲：厥阴
$ ]$ j2 R; R* b2 I* u$ m五证：痞
2 y) I$ c2 f' y& @5 N: Z7 `病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
; q  b' L7 Y2 v8 U5 k2 z0 }常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
, Y- I8 O! ^( W常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
- |" r( v; q6 e$ R( R也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
- S" E/ l$ Y! k  R$ A! h【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
% }, o; H* t( Q5 U. D/ O使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
( g$ b& O6 U% i. @- _/ ~君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
5 _6 f" R1 _% \  L' t/ x瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
: k3 p! {! }+ e主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
2 ]$ \  x! `8 b+ s- Z半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
8 S& V+ S! P: i+ d% z1 f& y' x而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
0 s$ a+ O" r6 M, F' c原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
1 u# t! [' Q4 l9 I辅助的臣药换成了温性薤白白酒
6 s7 a& S# [& f! P+ c瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
& c" U0 x) [7 D6 W3 H/ ]/ N两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
5 r3 _0 J; O6 `可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
& K1 c( ~8 e  h* S, q, e7 g& G抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
  D; j, ?% |9 X  {( Y4 ]! i# U好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
" R2 P' o) T& V9 f; M, M下周由其他老师给大家讲课。
; S7 T+ K8 t/ s# M$ y
" P1 P8 ~* T4 p" O

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
% T, c3 Y% u1 W, x: X  y- m* t7 g瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

谢谢分享