2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
- z9 S+ w- w' z; y) m9 O" ~本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
( Z+ C' S7 @" k' W2 @我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
) K" H' ^4 C* [$ u- D8 n先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
. i& @: y  Q' m; ~0 w平性药：无
* O8 \' q- H! b6 l% }+ _0 E* ^6 [7 O% |: @阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
0 w8 C: }! n2 t2 K1 |通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
8 j- E+ a8 {8 j! d没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
  s8 F) d( Q& @接着用四象解析法来分析方子
. f- O5 r7 x' E/ v$ i3 z【栝蒌薤白半夏汤】
' f/ B7 A5 x6 o/ _9 R5 Z君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
. A( y* P- y- ?' \( C; O% _《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
- @# J  B7 H3 N0 j( K1 \, ~在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
6 s/ Q" t! `6 U需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
9 X8 \/ O- m! F5 E这里的半夏用的是生的旱半夏
, o$ U$ c% V) l$ o0 i入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
. I8 O/ o9 s2 M& k    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
% W: S) @3 H1 S5 N4 L+ x! s使药
瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
6 h& L2 H3 A  Z3 m. R4 [0 T瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
: \! c" Y0 ?8 Y4 j4 j, a温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
: ?3 W% Z( k& _; V* F使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
% H8 w" N/ o& c  j9 K气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
( @0 ~" P& M& T9 o4 e( x《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
$ {' z! G9 n/ c' u; R. k+ d这条是胸痹的重症，心痛的厉害
" @- P4 E7 J7 D( s; f( l痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
1 n3 D% Z, M' G6 i7 @' e$ q从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
" q9 A/ l! a1 |) |4 R那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
1 a& y  f1 i# E' T' ^因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
$ s6 |; ^' Z0 E7 `( t  j, F5 _同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
5 L# ], a! ?& c6 y/ t9 k: \要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
  e+ Y) v/ b" f& U+ u6 e4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
& H# ?, I. y0 A5 y) C1 G9 I可以看出第4条症状比第5条轻很多
' i, Z, Y+ {8 L0 ]7 C8 F1 v. U2 X" g胸背疼痛没那么严重
- y* b% Q6 Q( n8 t6 L9 S那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
+ q- |% i5 m1 i% H) P* Q3 h8 M$ {同时药量也有所减轻
; ~6 g. Q# V' ?' \5 Y可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
5 \% D1 F: j0 [寒热药几乎对等
+ w! [" f1 e2 H5 j8 H但是这个病的本质是真阳不足
4 Z4 P$ C5 i; x$ P0 G. R& G虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
1 x3 f" q2 `+ R在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
  G# N, T( \) c1 S& d: j1 i不然很容易复发。
2 {5 x$ l7 T% g" l瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
" F* c+ C- ?# X五证：痞
+ L; s8 R& H+ ?3 A3 I4 }病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
; w6 p+ {- p, A- D. y& Q8 {' Z常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
$ Q7 M7 @2 f9 s" F: `是他们针对的寒热病机却是不同
4 w) L/ x) `9 t* K1 _* P- k9 B+ R小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
) E+ h* @. Z" ?1 O* ]而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
4 ^( j, f- ^, V  x. ]! h; G臣药：黄连（寒 苦）1
- G: Z/ h9 U$ D* h0 z& |佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
! [5 i# q" x* T" A; o君药：半夏（大温 辛甘淡）4
/ d0 b+ G* \0 a: F臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
3 e$ a/ \8 d9 p2 p; V瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
4 z6 C3 L" F2 J& @辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
6 u4 @# M' ]! N; N针对着轻微的上逆的寒饮
* p% ]* Q' p6 H& e* N而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
; @& {! [9 v! R2 ^( i' L- h$ N0 L2 z原来做使药的半夏成了君药
; A2 l- m" I0 s: }大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
* y% B) r3 h. f, H0 Z瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
7 u6 N& k) \  X5 p6 y$ J可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
. j9 _6 E. r! U病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
6 x) X( m  G( v( v: Q1 a; l下周由其他老师给大家讲课。

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
6 D1 T8 W2 X  X3 t: [. t这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

谢谢分享