2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
& E- Y# m1 `  G, e) [. S  }为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
; ]$ T$ i! ^3 y  t" z6 Q栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
6 x6 G2 e5 H0 K0 a+ m先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
: ?* H& N; ~( ~7 H平性药：无
9 u) F# r0 B0 C  h/ e阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
# [9 O  t. T- Z没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
6 q4 i4 q: Q6 t* k$ F( m" B7 S6 b【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
# f# @; q2 j7 s' @$ T+ I" ^' o$ ?使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
+ \( W4 }0 A! n  A+ D    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
0 W3 |5 E! J- h0 `9 A5 Y用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
& L. r, C5 G/ Y  v0 T9 X& M一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
" ^$ p# s3 ~6 ^9 s6 s需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
+ p4 R9 O# H" M4 e7 w0 \" S入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
. A2 c; t! x6 y2 r7 {# e    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
$ Z0 W7 Z4 b3 i: _6 `瓜蒌  甘苦 寒
6 V% B7 ?4 }) a( _2 o《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
% j% [! x0 v- d$ g0 w- d. r! V+ H+ S全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
; Y4 b: a& U: x君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
& ^* _/ ]) m7 F* r- M7 \3 R温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
3 A3 a! }. ^9 ~使药力发挥更大的作用
# z* U# Q% f7 w$ u* R' O使药瓜蒌性寒
4 q- O) T( {# ^% F& P1 h3 m能去除寒热结聚
( B- X3 I  d. e能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
  V9 x: ^% l& Z. H寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
; `+ L) t! r9 N, H) F2 l5 O导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
/ P. _8 {' F5 ~! |9 M9 N8 k5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
9 i/ K7 x! L6 U: V! b* c% U心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
/ O. F+ @3 g. A: E因为寒饮上逆的厉害
0 ]% ~* k2 P: v* C/ Y逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
( b( z% |( q5 m( s/ E! t/ M2 l瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
5 d% k7 Z* O4 N. }0 V$ G, E同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
( l* W$ W5 I9 {" }! w那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
  x& g+ H/ |. Y同时药量也有所减轻
' D! x( P: l0 h4 ~; ]+ c$ G可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
9 u! a" H" v5 a! T" S' A& t但是这个病的本质是真阳不足
" a! U6 X& ?! T$ G' f* w# G6 ~' f" K虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
# ], ]6 i% B; t* ^3 G- t7 m) I虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
/ a9 J# z9 p6 ^# O6 H' |! E! \这两个方都是治标的方法
8 I* k- _3 M4 r! C在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
) p  X- ?& H2 J  L7 i6 |六纲：厥阴
五证：痞
  t" X5 K4 D6 b6 }! |病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
( z( g. b8 ^8 ~) }! ~5 n5 P( [常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
, _, }( H& `* r/ U( a是他们针对的寒热病机却是不同
! W- p; j" q9 T$ M4 N小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
, [; M% H  A1 L$ h* }4 p5 ^2 n这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
9 W6 o( X6 V! Y$ w臣药：黄连（寒 苦）1
! N: W/ x9 S% b佐药：无
7 a! z! _7 c% S* E4 S使药：半夏（大温 辛甘淡）4
3 W) k4 G( p5 Z: s. `* J& d【栝蒌薤白半夏汤】
5 s! E+ k/ }. r5 @君药：半夏（大温 辛甘淡）4
9 W5 q7 f9 z* j- T3 r- g8 j8 R1 }臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
. E5 d9 F6 z5 C' N+ r' v使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
$ O6 O, Z3 Q& L3 E2 M, q瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
* F% ?- {* n9 T/ N* P主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
1 \5 J) ]1 [- Y' `' ^针对着轻微的上逆的寒饮
' L2 Z) p; ?9 Y而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
# O. s+ x4 G4 b5 ?- Q, z原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
+ ?  C( ^/ B/ |; A$ b2 D* j$ K辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
* w6 g: E3 H$ E- r: P两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
: j7 E* \' ^; S" R9 D" F; R3 W病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。
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wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
9 e4 {5 A& O+ u8 i; d3 B. O虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
! F" \) F# j  x( i9 Y方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

谢谢分享