2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
4 U; Z  ]7 `6 s' G本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
$ o3 e2 ~9 P; \  l% R) S2 ~0 f为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
0 G, J) q: x* q我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
- E9 Q( s# G) P, }: p0 J% }# f【栝蒌薤白半夏汤】
+ j" I) q3 m, [& w+ y栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
9 k) e- s# b' p阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
  u. ^8 V# @. J: {  j阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
. W) |! A5 k7 ^% [% {# ^6 ?1 H  t君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
$ d& K/ y- d7 R使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
5 W1 H/ l( k: E1 Y: T$ w半夏 大温 辛甘淡
/ s* E& [9 w, x8 a4 \6 z《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
$ f9 u! x; X9 V: q大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
5 o. M* |4 w2 X9 H在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
. [# x: k2 r0 u' c, @: F需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
: {, C+ O9 X7 B2 e- x! }这里的半夏用的是生的旱半夏
' }& A" }- \/ k入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
! {( [) T, E7 w- h; \% a    臣药
! Z) \. G8 x. c# m& G( U薤白  大温 辛
+ _2 \; k$ E! d9 y3 U, v) c7 G, U《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
7 Q4 c/ W6 O& r薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
0 z; c; T, }$ S2 C5 b9 D白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
" R) @8 j8 |& i* O使药
( X' N. \% R$ V$ Y! N9 h瓜蒌  甘苦 寒
8 L9 k5 H4 `, U9 M, ?: `4 X《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
3 v8 W  F; Z/ a/ c1 t全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
6 `/ f" I/ K" P) h+ @! S瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
) w1 c1 C3 F9 U& B; t君药半夏政对应着这些病证
! j; W. k: O# W9 D: r臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
3 t$ O( v4 [4 A/ p  |# X0 ^3 y白酒活血驱寒
8 g# ~3 c2 d; ]$ B3 R& k' R# R7 Z7 D, @5 G使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
+ d3 Q# B& e" h: L! Q, A8 W5 ~能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
6 F' k. d) _+ h; V+ Z方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
+ G4 u' u. w* Z导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
: B- }6 a# g% L7 Q* O4 _7 x《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
2 ?4 `" a$ ~* ~这条是胸痹的重症，心痛的厉害
. o. a2 |8 f5 ]' p( E+ Q痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
9 T& b6 ?, y* b! [$ T从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
" U, {1 C( A, s. k3 T因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
8 k9 V, \# t( ^. M同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
7 ~# N- T- i7 h# L既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
5 e5 ]8 A: T/ U; O8 G+ ]要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
  m1 N3 E4 b. v/ M2 v. r4 P胸背疼痛没那么严重
5 |" {# S1 V1 ?/ Q) ]那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
8 a8 g0 X- B- i  |6 M- p比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
) a: M" M, T6 b9 z; R" a' H同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
% O0 ~8 O4 _% k' m在驱寒的同时也要清热
  ^0 O! ]7 ?- ^/ g, t  B6 y寒热药几乎对等
# y6 A7 H. x# A: h- D5 ^$ v但是这个病的本质是真阳不足
( F; B* j' s/ C虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
9 O. B6 }/ {1 M2 c& n虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
! x( G& b% P% y7 [这两个方都是治标的方法
1 Q2 y6 K$ }3 Y: K. v在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
; b% F: Z( y) _* f" l病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
) y; B$ v9 L# ?) Y常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
* X4 i( [: @1 J' {1 d  O: a- [# z% z小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
- X% C6 D; g6 |而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
# |+ Y; [& C% Y! N8 [/ Y! V这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
7 H2 x5 Q5 U. v; E7 V2 U, t【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
3 k+ ~: k* N7 u臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
- I; F- K( G% @, S【栝蒌薤白半夏汤】
  q7 I2 C( n# G1 X君药：半夏（大温 辛甘淡）4
# j" ?5 s' B; z0 y5 m臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
& Q( O; H2 V8 b半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
+ Y# w& y! b+ b7 A. d) g3 s! y5 \而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
; Z  a# N) J! t8 P% R0 e* J瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
, R) N2 z$ W: `可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
# r  `. M8 e+ b; q* n$ c( Z8 ]抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
* _7 J: a. {& @, c9 G  s5 Y" v1 w7 `好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
1 a9 [8 ^" L/ e5 l- ?下周由其他老师给大家讲课。
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wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
' |- l( E' o9 `+ v' A. s虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
* b# F( k* P) |# d  ]; R: R这两个方都是治标的方法

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
. Z/ S/ t; h. U5 D8 W6 g方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

当归

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