2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 m3 D; T* B1 D! I1 ^【大黄附子汤】
( P- N2 u7 j* p' X: x; R大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& g4 x2 x& q8 e* [5 r上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
  o& I- ^8 |4 g) P7 X, t刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
& _) I" h: G1 w5 w% E/ n  n平性药：无
( F( ~) V& x! c+ A阴性药：大黄
四象解析法
0 L: l- v5 n# m7 |7 ^君：附子3
0 J- [/ P* K8 C臣：细辛2
佐：无
/ R4 H; I6 d; W  S. a4 T使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
7 r: q0 g) V0 D《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
4 n4 K3 |& j" p3 M少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
9 W- G+ ]$ t: k) w! ^《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
  w4 X8 L/ k- d5 v治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
8 U- x! `: e# S1 ~3 w, n' g' |对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
2 S/ t8 ^# M3 z- q& ~1 |咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
: b& Z# O( H) m! U3 D1 D8 L细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
# K5 u3 I* _7 e% N* F大家可以放心使用。
* H0 \  D9 @/ `, k4 U! X使药：
大黄 大寒 咸苦
0 [$ [3 L  i/ c* m' l《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
. |3 Z6 R: Z) M大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
+ \( U8 E: @( s  v7 T. r3 ?0 y麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
* s- Z" G( t  B$ b/ R$ K麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
8 |5 ~! i- U1 k( x* T  [五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
( d0 H' P3 e* w- l' f  G脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
" V: s3 i! j: \7 X9 d4 S* i臣：细辛            附子  细辛
6 t1 n* M& L2 |' n8 E2 G/ A佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
: {9 V0 f$ G% m: P0 J' |胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
* w9 N( S1 x5 x! I% m# [/ o哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
! G% i5 C6 Z% g& Q: m% I; _脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
5 [4 Y/ C6 |  Q病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
) l+ a; k  k9 u! I, z寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
, K7 _7 f0 i, V# j胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
0 S5 c& T" \% |$ x! ?; r+ W" N肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
- S% Y% l8 B6 N0 F8 h6 n, d治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
5 R0 P" t' a3 E9 f/ {大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
$ e7 i' H7 ^5 O2 S# E- a9 r比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
2 D: |1 Z; p: u% R* j- ^+ _' D- D  I只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
% f. L7 h3 U! A# Z: O7 H5 c再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
+ Y& o  J- J6 \+ i" |2 r' W( Z总结一下：
" U% e; u" K! x大黄附子汤证
/ }- v4 @" t) l  `3 R, y4 ]六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
% M$ x4 R8 i* C5 K6 l$ @主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
7 l0 r- P+ z6 Y+ y, y: I在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
/ F& O1 W9 U' K, X8 `2 P% q中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
% R9 L" _( e2 x" ]+ o) r# L- c患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
; i0 B7 ^5 k  k1 T舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
' T& @" j% R3 V+ w大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
, t! s' l5 A) J9 g* J# \, `触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
3 H: ]# T0 y. t) O& N3 K( f下面我们看一个医案。
; p* g7 d7 V) O- q王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
# ?9 ]- }. y/ {- Z1 q% [刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
5 V$ W, {3 _3 R. e# W2 k9 C舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
7 O2 j) G% L# ]我们分析一下。
$ P; O# \% m8 y9 g0 S- A饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
. m! Y) ~6 f4 f便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
( e& n6 @! Z* k* M1 p7 Y, E类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
5 \+ u- T2 ^8 m3 r8 N+ ^) |3 z/ x+ W处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
1 b% f/ X' `8 q  ^% f" g; M6 ^治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
1 ?& [- a% V' b1 B6 q  g2 V乌梅丸
% W3 K2 {. F1 P/ t乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
4 w( }( f) P& ^& D( t上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
) ^# f9 S! Q* C5 u$ K3 C. o乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
( z0 q& `  m$ w. V% V7 i: S* e干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 Q- \  F: G* @2 z干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
& e3 }7 m/ T) P: O* O臣药
( j! \+ d$ j/ T  p' z吴茱萸
! a* |3 \3 J; b6 ^4 r; f+ e吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
3 q& }# ~7 H0 C- J6 G吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
* v4 V5 i6 b* V# Q" {4 p5 P1 [# k降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
1 c! Z+ F' w% z桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
% D7 X' ?. f3 L* w9 [' @/ U( X4 I" F   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
. j* Q; W, ?5 t' }桂枝 温 辛甘滋
- X3 R0 d+ D0 T; K% p: E9 _    刘志杰：治伤寒中风。
* Y. K$ f  \/ s: ]   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
- a0 _  C% X2 x! z当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
; @( q  i2 m9 E  |6 S! I蜀椒 热 辛
. n5 n% K! x4 f  |   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
/ I  ?7 l2 @. H( E/ @. G白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
$ ?( e" \+ `8 L; W5 ^: z0 P白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
0 J& {! i2 d& d大枣 平 甘滋
* q: b" ~( u" c& [# r- W1 T( e《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
7 Q! m7 k8 v9 X  p# I《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
+ ?. S; X: w3 e3 W* x《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
8 |- t. U2 {( ^5 n黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
$ }% r5 x. {+ U乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
: S; S! \5 n, F+ U# y舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
" `; N8 {$ \$ u' e; ?  W6 z3 J% G类方：阳旦汤类方
/ a+ C% L# A6 h8 ]0 e  w方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
( j9 Y+ _9 ~: n8 o% P6 d6 N: T乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
  q3 r- h7 U4 ?+ Z! W7 S三诊：2017-6-21
( ?. a, Z7 p3 I4 h/ }. `9 T1 |刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
' |" [! D% D1 a4 r舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
5 a# Z. E) Z  J4 P患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
* @2 r1 g% g* p8 A5 |缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
- Y. {9 {& c7 G4 U而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
. T3 a. {: E; e- h3 P: T7 o大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

& e9 z$ x& z$ I8 o& b# b% n

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' y( B* M0 c. n- [' I) F4 T* v, ?一些医家用于偏一侧的痛症，
; {- _8 s3 v6 ?0 W( H比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
4 t4 S* l7 m8 `. e/ u, c- `6 t: Q只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
* A7 _/ \" Y, S) L, W9 Q9 f) e

江河湖海

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