2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
5 _9 F/ n7 T* Y& v# X4 t) B3 }+ T我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
9 f  Q% W+ T! _) E上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
. Y8 D7 W5 l& d0 l3 Z刘志杰经方解析法
三才解析法
0 x$ D+ E* B$ `. c- j% c" _阳性药：附子 细辛
$ D& a+ V! d+ g平性药：无
阴性药：大黄
" U: i* ]1 x4 J四象解析法
君：附子3
, A! ~9 _0 ?# t& J% n% K臣：细辛2
& @, i; p+ V& }% f8 j& |! K佐：无
; D& Y$ @) m) ?) [4 I使：大黄3
& v$ |& L$ x- _3 n" q1 N我们看看各味药的药症。
君药：
9 C3 z  S* L. H* o附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
1 c( h# E4 Q( B& u可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
7 R$ u2 q1 v/ P" Z4 s, M& O8 c少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
8 }. ]" n! w4 n; ^; J臣药：
( ]& T, t! m1 O; S细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
" j2 _$ G% _# q, }/ \细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
$ T" @7 r  ^$ _治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
& U) c$ i8 X6 D4 S关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
/ d, b9 n4 ]; R9 g' [" ~) y大家可以放心使用。
5 h! S9 _, P3 Z9 G" X使药：
大黄 大寒 咸苦
4 f. l. ?' u) a6 h1 r4 h3 _% V《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
1 J: [5 @. u9 |; K, x; f从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
: g( P' ]: k2 W上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
( T4 U0 ^1 J2 C( D$ d7 i$ I* A而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
' G% Z" e- {& O) ~; Z) \! i麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
: e& v0 Y& l$ i$ W8 S3 `# w因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
8 K" f( {4 M& C; V五证由滞证变为阴痞证。
3 y8 m( U. @: n( x  ]! m患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
( |: r5 t2 r# D8 U     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
* m- ?0 A2 w& P6 m5 d( Z" F( `( q: I君：附子            麻黄
  ~3 z" i9 L5 T7 T" }臣：细辛            附子  细辛
0 Y' H2 A4 ]. [佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
' [% ^. Q5 }- Q6 l胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
1 k! K; ?. h, W6 V哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
! H: x9 F% L- {4 ~* S8 O4 M脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
( ~1 L  H( e" H9 i9 ~7 d, N. g寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
0 u1 G( _, O, B3 D$ J% O# Q' a胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
; \: v1 r  s" Q  U肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
# R. E+ C+ k2 _' M* s一些医家用于偏一侧的痛症，
6 J5 S7 \" s/ }' x, F比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
( x1 @$ S3 b# M1 l0 b只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
4 L6 I' d" ]* c5 ]并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
8 I; _/ g0 t) a/ ~# d2 N- a( y, f1 |即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
. p! C. k2 o% u如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
( m5 i# K+ @- p3 A# p( b这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
5 j8 d, h* _$ k0 O总结一下：
大黄附子汤证
/ e3 J4 D$ h5 ]0 z) q六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
- u1 e" ~6 B. `, T1 N7 U3 h) k: B% t主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
2 M1 P. c; W8 b5 F体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
" L4 R4 J$ k1 P2 g平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
- B  f4 n1 K4 h, x2 B8 h9 [% ?饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
1 L2 q$ T, Y$ H7 g大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
7 [$ u" _. X$ [& {8 w; B" u$ n复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
+ r$ Q" J7 i4 w! z, `. `触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
+ `. p9 _9 T$ G& A刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
' B  d! }( W, R: M. j舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
% |  ^5 v+ u" Y! d4 M/ A0 `饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
0 f% w: H- t9 N" F' m; h# j" ^五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
$ ?- J$ h; Q5 `. L  y# r4 E' C方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
4 M" z1 G- B) x+ r) j6 a  q: Q处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
, }! l* I2 I0 D4 G" W" f; [乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
" O) K4 }2 A* f% V上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
6 {( [5 e  g: M4 a* t# t" Q干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
0 v+ e* s# O8 |& [" P+ y' h9 F臣药
$ S8 X  F1 j( Q' L吴茱萸
! G7 h# [6 D5 o" s- }吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
- w! ^7 X8 M  f$ t) q' R# ~吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
% A$ a/ P* K- r0 P  V降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
% |$ }% p; \) R8 U7 u桂枝 温 辛甘滋
! h2 B% w9 N3 [; D" [    刘志杰：治伤寒中风。
0 _1 G" X, I% n! h. |0 j! Y2 X7 d* K   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 f' K# \7 y* b. f! F桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
# _1 u: m* Z; X' }桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
) v9 T/ S! H9 P: g, u当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
9 R2 c# |) b4 d蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
; J0 n/ ^$ `5 Q9 s" Z, |. h2 U$ h蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
0 E# @: @/ b+ q: E5 `: Q白头翁  微温  苦
- h" Z/ W; K! }9 R' ]《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
4 ]# Y+ q. |$ g" [佐药
- E7 K3 h% m6 U" I$ A8 r大枣 平 甘滋
$ Z2 |8 j$ U5 [. u) t! g% |《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
- g5 X! K+ j1 f1 w$ f% m+ z' F大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
5 K+ L$ C1 q, U+ m4 T/ C黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
3 W( @0 Z* u5 t4 A9 h/ f% t1 v, K《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
2 w! T' F& n: N5 }: p1 J' j( }7 ]& K* R类方：阳旦汤类方
% \1 F8 ?0 c; c2 Y1 f方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
" N9 x2 u- U5 `; f$ U- {& W处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
7 T$ t( ?9 R& M: t刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
5 O' _* a* Y; a- r; w# {" M" {8 X舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
3 p' }. Y/ H! D, r$ I" F本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
) U0 D# b  [% u, S9 w患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
3 V- N5 U3 s4 d而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
1 B+ h- S; v5 J! o* _

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ r: {, U) X8 @# i* E+ L只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
5 T- V; }5 E- B. ~  E$ E5 b) ~

江河湖海