2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
7 ]) f& D% r( E( m( a! W  r我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
3 N; f" n/ w/ y1 V9 x' }上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
1 s. _: K! N, N! ~5 h阳性药：附子 细辛
平性药：无
+ Q- N4 ]4 [) F1 T( N0 s7 H阴性药：大黄
四象解析法
4 s$ W2 Q+ z% b+ j君：附子3
9 j7 q$ r# {/ p; j4 a1 ^臣：细辛2
: ]$ Y4 [& o9 k& ~" ^; h佐：无
# C- {# y- W; i使：大黄3
# y' ~4 p2 P9 {/ z$ Z我们看看各味药的药症。
$ |% S: Q9 d" f君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
. {$ x5 k0 c; [$ e% f3 F/ i6 A5 |附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
. ]7 o" ]# c) F0 L. r! h《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
" L: M4 y. z# p" R4 I细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
& F$ G  B$ g+ B治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
/ k* W, e$ l. y4 W2 P! e( b* C# u关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
& G- \% t2 ~: h! R( S2 M使药：
大黄 大寒 咸苦
: P' k* G  B  R$ E《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
4 J! C6 O( U! O5 e& e9 S& }4 `大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
. S" Y2 q" o( v3 Q大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
) q% w  S5 }- w( v从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
2 V5 r* j, r& ^上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
; S9 R7 g; [" f- p0 m( C- k$ B因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
7 Y$ x0 K, ~- ^, Y, V# g, N: ]患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
1 s. P5 C, W' P, x$ v9 y, O脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
( r. u; ]1 a3 ]使：大黄            无
* A2 I* X+ k: k% b; Z我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
' J& u% e9 S" k  B2 B脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
  r' k* z4 M0 Z% M1 f9 \) }9 J( [病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
/ u' P5 n8 b4 K- N9 X寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
8 M$ z1 A9 M& M, ~* {& l这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
9 |0 d1 `2 ]7 ^3 y胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
. F* }( V& f, [& y( _8 k, |& s& i治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
/ A+ P2 H4 s3 G" O大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
# k( H# ^' r: n1 e' V% Y& F大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
6 |8 @$ C) Q' O, Q. }5 M- ~一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ z; q  p, v* U# U& Z, y# _3 ?# \只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
* y/ D% X. L4 e* k; `大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
) h6 k6 f3 E- y3 x6 Q并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
5 k- p' w/ G& [5 s- ?# K即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
. c7 [, F6 D+ f' V/ y9 F再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
* V/ i  K: L8 R* U5 n, H如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
8 X8 I7 {5 F* o. ?- H总结一下：
% T+ t% Y! X4 N6 Z- A: d- o大黄附子汤证
% x. s3 W9 a6 [6 x六纲：少阴阳明合病，属厥阴
; q3 Q3 P$ l+ W, q/ I- m2 s" e4 H五证：阴痞证
0 o, L2 X9 L' H! c主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
5 z5 e' [& [  a9 d; B体征：舌苔白腻, 脉弦紧
4 g4 t3 W$ A2 H' X  \在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
( j( Q3 ^0 c8 S! k) V1 F8 U中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
' o, f4 r) T  w* @* U患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
; s3 a% Q# p% }) i( ~! w3 R平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
3 a, |$ M, K% i1 G  q" m饮食及二便没有明显异常。
2 t4 c  i) u9 x7 \1 x6 r) C舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
0 b) O% T6 `+ x% [大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
7 W/ T. n0 m1 X7 \6 j  k' L& M" ]复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
3 y: w" Q! f: g* k王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
3 d# l4 C! @% ]- J& d8 G7 \血压140/95mmHg
我们分析一下。
9 Y. B4 F+ ~5 P2 q. @5 F饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
. K1 |* A5 j% N+ E0 G苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
- O4 G9 G( l/ F% P六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
$ Z9 x$ Z+ v- f# c方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
/ a  ]" f- [+ R3 T# R$ {6 A7 Q处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
: `9 R' s* \5 [8 A' m$ ]% r: @# }3 l群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
) G: q/ k9 q0 @7 E4 O乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
0 i+ U/ s/ a. L7 @0 ^+ j上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
5 o. {) j6 I& }+ O1 k: ~2 s干姜 热 辛
8 Q$ v- \7 I: A, J' E4 }《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
! A" B" V' g2 n吴茱萸
5 i8 U) D- _5 W9 }9 \& J8 n吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
% A$ e0 l6 O* ?+ W0 b, J桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
% `5 C6 v, t" ]+ V5 Y% l   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
% q1 r$ ~2 k/ T# E' `  z    刘志杰：治伤寒中风。
9 h' b. x3 k  L0 L7 S8 K   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% F; }9 Y0 f6 u+ v: K桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
5 S/ K& m( d3 t' N) ?2 W当归 温 辛甘滋
( l) \) n2 x* w1 Q《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
# u( N7 t. B# R& ~4 T   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
3 M& C* b8 H# ]8 q% D蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
- W5 r2 ]* Q6 L) F" |" Y《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
  V& x" D: ^$ Y' p3 H/ S5 w: P《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
3 ~# y: i; W! _3 o9 d7 ^( ]2 Q: ?; X) I' _大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
5 T" q* \% ?6 M" i- [《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
5 w! a+ e( w/ a6 J黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
- A- P3 P0 I% T1 A1 w乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
3 i1 g9 |% W% r% l, F二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
7 S& Y  I& h$ r# w# H" Y方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
; [$ `" R5 b7 o" i6 W# M乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
% I. z0 O. g/ @2 N9 U3 d1 p乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
% l2 O' F3 d8 K( g( {% r  E$ y患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
; D7 ?( C! a8 X0 ?- g& S缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
. J. O: t7 H, B: D* K" Y而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
/ z4 N; t# i# L. u; Q* I# t$ D. D

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
' n9 U; `1 ], _% F, q8 {比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
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江河湖海