2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
% W% p) h* @( l4 S* I上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
6 [: d* O/ q0 G# B三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
8 F: o7 c6 k" _! S0 i  Y* }& i阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
+ F8 R: s# j" `- C1 j3 y臣：细辛2
佐：无
4 k5 I0 {% P  e9 d7 [2 x使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
+ U: A2 D0 p7 |4 r. v少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
' ]9 d4 X5 c6 J# _9 H4 n( u尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
" Z) Y/ n) o5 p关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
; f6 B) \0 X3 J% j2 I7 k$ w% J$ n1 z咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
& Q1 A% [6 M4 S1 b0 u6 R: [6 t# s细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
" C: V9 ]( Q+ n0 x/ x; T3 q《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 t3 t" q, Q! ?: o2 W% p2 x大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
6 x4 |/ H* B4 p( T大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
  A. w: r: a9 l/ e" u麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
  f7 C3 J: H1 ~; o9 ^廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
& o3 l/ r0 @3 N8 \. ^/ _. a( e出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
# C' ?# t. C% ~$ _3 U, s9 J4 C而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
! F+ p" h- ^$ P/ n$ _* w5 _麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
9 s( U$ H5 X& B) X0 L' ?" k5 [患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
! l' Q7 k# H6 {: R在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
4 [6 F; K3 F0 f4 ^& I' ]君：附子            麻黄
& B2 P. `. g1 c% X: A% d; B臣：细辛            附子  细辛
# F  n" x: Z1 ~: t佐：无               无
- C: X" N0 i. h$ g5 t: S使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
* a6 V" P* a6 j8 g3 E胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
  T$ s8 E8 B1 p1 o7 V2 a3 W哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
: T0 i7 h+ A7 i  `2 y“单弦为饮，双弦为寒”。
7 k  ^# y$ c% `* h: l1 g% L脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
! x! w& n0 q1 E4 y这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
" D  g7 X- u# u* \胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
5 g$ A1 a) t* W肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
; H* [  t. J' C' [( d) ?治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
! E- o  ^  h1 y" ~大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
! _. I5 ^7 n& q. P, x; R$ l比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% a+ z+ D2 n2 \- X+ e! w. Q  g4 E只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
- S/ {  h! _: R' Z% R大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
1 Z6 e4 K7 ~5 @( [3 f如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
! v" P6 t8 F4 [+ T9 g7 ]) ?这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
6 n& \- j# z) d3 l! a总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
8 U$ p( u( [2 @5 |  Q! c1 g体征：舌苔白腻, 脉弦紧
4 n# S7 B$ x4 F* g, Q* k在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
$ p, ^4 _- x8 g患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
7 m5 Q* I6 z: D% d平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
5 ]9 y. i/ K# W) X8 \饮食及二便没有明显异常。
. S% O  E& b& d' p" j舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
/ B6 n: j( C' }9 l6 i大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
- s9 O, ?5 m& b2 f5 ~4 \下面我们看一个医案。
/ L2 m3 J% f" [$ j6 A6 d王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
# a3 A2 |1 z2 G4 r7 j8 V) l. ^  l& ^# e主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
; \  u- I. y1 [* e; g2 d& M9 [, \饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
+ {1 c% u8 e8 R/ o  r5 ^五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
7 e7 p. q; Q4 j* t治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
6 `4 n- w, A; z. ~乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
- S" I/ v8 ?# ?4 \* X6 y乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
( W9 h3 H. F, N臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
6 p6 ?4 `2 ~# B, |  N4 Z0 v! H. l吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
: i3 |, r: Q6 y降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
6 {+ A/ g& }( S% ]桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
% Z1 v3 G3 P& g  U2 e   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
& l9 R8 ?" }* U4 |" ~1 a4 [7 y   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
$ s# ^: ^, j5 }$ |) e# r: ]当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
; t3 _4 f5 x8 C6 a2 Y$ o   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
9 Z  |. J; \- _  p* @& o蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
( q4 D" b  W, x; u# ]% x大枣 平 甘滋
6 n& u( [+ G4 T/ H《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
6 o4 m/ F$ w6 F" l6 u% F4 L黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
# \" X# h  X# h( V# |8 b( m0 U$ d乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
& r3 I+ D* c9 _0 Y( m  c1 B刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
% i3 S( H  M: }& f8 i1 X舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
9 \; [& y& |$ D3 _7 d# F. i' A) c五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
/ \) q; {! E5 Y8 N# Y; i& {8 [三诊：2017-6-21
" M- b) o" P8 G/ V刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
* n% j2 N* F+ C# j舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
9 b2 P0 {  p! |" |2 f  f6 [7 Q2 p乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
& h4 ?9 K, ?) p% u' k* U患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

3 O) `! u. ~2 _5 q' k1 z- \

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
: e! i9 b8 _) j  Z2 a, G

江河湖海

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