2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
# t6 W* T9 O& s我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 T' U) u( ]- M, _4 o* @3 ~) j, e【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
5 h/ @1 `8 H5 e6 f刘志杰经方解析法
, u. k- F+ P, u1 u' P三才解析法
# n0 E0 n# T) i/ e! G阳性药：附子 细辛
平性药：无
- H( O* e1 S0 b# I" t阴性药：大黄
4 X! J' i" D( A2 j0 J5 f四象解析法
( o3 f* @+ k* D- P君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
: @( V# }: ]" X, {- n附子 热 苦辛
% p: `  L% h# {2 o% b5 ], h《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; W! G' F+ D1 Y. k3 O& k附子温阳驱寒。
; B% ~; x4 \+ A+ y+ U8 _可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
2 y# h( L8 |- ^5 {5 X少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
- `% I, P+ C3 _/ d  M$ j' z臣药：
$ n6 P: A: e. H细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
+ L5 K5 q+ N& C: a0 X& ~对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
- O" B) m4 c! Y) T" Q& O* g" ^中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
3 b0 {5 f. c3 w, {6 y: m  J细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
  y) ]+ d5 J# k& v3 U大黄 大寒 咸苦
8 v8 t0 h. p! H1 I8 P3 }& @《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
$ E; }& v) o  b- v% ~从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- \) Q' x* B7 }+ O上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
/ ^- F6 r; d+ l  v$ a廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
" @2 Z  ~  i, j+ s' ~2 l6 c& z麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
& u' U, l  Q8 E; o出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
) f& k' w' I: ~, |1 _0 x! A而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
& j- D/ g& P. j* \  i1 T因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
5 B* p* ?: i, _6 s6 r, ?" h五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
( s( E5 B! Y2 G4 h7 o4 x: Z     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
  r. O; U' z# w/ K  a7 Z" e1 C+ T君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
5 X- I/ g' @" Z2 r佐：无               无
. P2 P' G7 @/ o2 d" e使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
. T% z* b) ^* j% ?; I胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
8 u3 O; v+ Q6 i' B6 ~病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
9 ~; K! H8 n) I9 e, C这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
3 Z. o6 b- G# w0 S2 j' m! J肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
1 S2 v5 B" N- Q9 t肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
; K/ y* A8 O4 s( {7 M5 c# T大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
) k! x- c' k" w4 T3 G9 [大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
8 e4 C' n) V( p! n: C一些医家用于偏一侧的痛症，
8 m4 v" w/ Q1 P: F7 M6 y3 A比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
0 ?: g1 B/ ]3 z" ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
4 K2 ]' H9 R+ C8 K8 b% f* W并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
) l7 O- Z2 S3 [- t% E" f即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
2 k2 ^8 }3 h0 ?- k) E, ]* Z总结一下：
: L: C& c* D/ P2 V. a( {大黄附子汤证
" e+ u: i4 U9 W5 K六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
1 g  p7 P* I+ P2 B! ?体征：舌苔白腻, 脉弦紧
- b6 {! c5 H/ y2 h2 R9 x. [5 D在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
# ]% q1 I9 M4 E/ e' q$ d/ n) p平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
3 B! I" z' y" e  S饮食及二便没有明显异常。
9 a3 E! w* a7 v* X, p  }舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
5 F5 E4 J& u9 A9 D' i$ J大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
/ Q9 E* n4 Q& U. T复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
- A! ?9 `' n  q4 p( u王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
5 T3 k) d& r# P7 M9 V+ c3 \0 N+ q主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
& @0 Y! y$ }3 T5 k$ H舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
; u) r/ I6 s9 J* g0 }- ~血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
. \! K. k0 b5 c苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
* }% C! b9 G2 U5 x& G% L- ?五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
& d6 H7 i  b6 C: S9 Q" b处方：
+ w* ]; R( v5 b5 C; n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
$ ?) `% R0 x( p6 K! b* l群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
" x& b+ m$ {# T乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
* U' o" q) c) M" B乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
0 c  ?# a  Y; g+ u* M9 e% N( s1 @* A% G. o君药：
, l- f- r% R+ A( z% b' L* F干姜
干姜 热 辛
. d2 l* g1 E. b# Z6 k《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 ?8 F! O" r* e) r& n干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
3 s( c' W5 h* @* z吴茱萸
% I9 R. Q9 ^7 c0 O- k! l/ L吴茱萸 热 苦辛
# I" O4 m1 {% t3 h   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
3 {+ ], p9 o( v$ A) a吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
8 M2 D2 s: n$ y! O吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
4 s& ]6 e# E' i; D$ ]) B    刘志杰：治伤寒中风。
& B: U" r9 n, F% }& V   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& I' _$ [! B. O7 s桂枝 温 辛甘滋
$ w) r# E/ h: I: b    刘志杰：治伤寒中风。
6 K& t" _, x6 ?& X- Z* d3 `4 E   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 J6 \" \& J: e  `5 J桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
- t- z6 D5 t; A2 q$ w7 V  x! D5 f当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
- `/ h% z6 f: }7 H   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
% H6 X+ }8 s8 e  Y& g蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
4 q- {1 I6 t# H) D白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
: X9 v! I1 R! A0 S, C) n: ^3 i9 u大枣 平 甘滋
$ n6 w. P+ A$ G% D2 g3 S* Y1 q《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
7 Z, D% t, _; `- u+ V& B黄连 大寒 咸苦
& ]2 O" C& R. `" W+ p5 d/ O《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
, ^, P" Q" ^8 S% |《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
6 L+ |' I; J, ~* c黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
# M$ `( q, Y$ o" x. G刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
* r4 M- n! b* P. g* M* D舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
- G% ]9 g; R+ H7 s8 U5 w5 G& ?三诊：2017-6-21
1 W$ n; l9 j) O$ X( t+ S* x刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
( m: Y' @4 f/ K, `8 G% K4 t/ `患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
, L! w1 o. B5 w8 i! d0 U而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
) Y, W% J& v2 M1 A: M; E4 O& h

* |% P* Y4 _, v* z* o

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
, D' n  z& w: T9 z; L

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
# W6 _% q* |- [/ [一些医家用于偏一侧的痛症，
: ?2 ^! [/ G2 H6 [: U/ M比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用

江河湖海