2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
$ j& L$ o1 i% m& d% W我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
" {* A8 o% d/ r$ t# X) Z大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
0 z; ]+ G5 z- t* ?9 v# A上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
5 q: ]1 U- b9 J阳性药：附子 细辛
平性药：无
1 l# C9 l1 ^+ e' X1 u4 f阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
' n" |4 z# c7 x3 L' C! _使：大黄3
8 [5 z: o: G" S; R) v4 g我们看看各味药的药症。
: e8 l0 v7 K  D$ J9 `君药：
附子 热 苦辛
! b  U  s  H% {' s2 s: ~《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
8 O  h% d" D- O# B5 o; B0 N* O( D可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
# K* J2 y- H- f, g: W细辛 大温 辛
* v& h5 p- J* u4 o8 z' g《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
- {6 A: `  N  N细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
' v* [3 M5 u$ @, f4 \( o! O% n治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
6 e, h" p! h. q# |+ \$ q# e关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
- p% ~' c7 Y- t& }( r; L如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
3 r+ t' M( q6 U大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
* z$ G& R" H" V- y2 A1 p/ L) Z( |* P从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
/ ~$ ?. Q, e: z# X& e麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
+ i+ t% z# Q: |4 `8 e5 a" W上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
3 }$ o2 k/ v+ ^- {廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
7 z/ E( y) u* o麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
* |& q9 I/ Z0 B( i五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
" r; Q9 @" m; ?, Z& x$ w; x" k. @在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
  D) w; M5 c; F, O脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
, m4 [! H9 Y% ~- b. A) L! S臣：细辛            附子  细辛
& F# s" @: E2 a# t佐：无               无
% _# Y, [, J* e* O" a1 ~, x; B4 n使：大黄            无
8 D! n; G: g4 ^  \. ^6 q7 A我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
+ Y8 q0 C7 _$ h# k" K" K- R, e胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
2 v. b# R2 s  G1 [' d; d# z胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
0 ~7 H, |' F# q" L* g  ~$ l9 T$ u+ C“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
  F+ d/ j% Y* n3 |4 }寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
# F+ L2 m% k6 D胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
% Z4 b- Q* i) Q; A9 H* M. [9 E肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
* X+ T: ]) l) ^- B另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
6 @* R& T* V0 r7 q% J+ F大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
9 m9 [8 X4 t8 `6 z% Y1 e一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
2 v2 J+ H" M9 k! \  Z" n4 s4 [+ d只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
9 p" [/ R8 [, c3 m9 i9 N! ^! F大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
. G4 }0 K7 q" J并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
4 Z8 m9 H  U0 d5 n+ a# x( W即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
% E( ]6 m  R/ Z! E1 t: U如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
, ?& G# L6 C' m- |* u" v总结一下：
( V/ n) J( T* {" U大黄附子汤证
. `4 R$ {+ V1 l) M六纲：少阴阳明合病，属厥阴
, n5 M2 q* ]8 t' n1 n) J8 k五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
9 k% X4 R3 P, x9 s2 B4 E中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
7 T! Y  e7 d8 C7 B+ X" s# g" ]: ]平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
/ a0 w" S; A0 x2 G* |4 N饮食及二便没有明显异常。
3 Y1 y0 ?. t0 |4 O! q* }# P; u舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
' a0 o2 h3 J! ]+ o8 m$ Y大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
% z* m4 R1 U. u3 k复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
5 }  U$ X4 [2 e# [1 u7 K$ v+ R主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
' Y) U: s+ i8 `9 ]舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
% E2 b) b4 M; Y, h+ l. N血压140/95mmHg
! u" N. f/ U9 j4 v  e4 W我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
$ w" O' T7 @* Q5 y& j% u苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
8 U7 Z1 t& N' u! s" J. Z  K便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
% V. I7 w  K9 y# M; @5 F冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
5 C0 n: Q" J% u5 p( T4 [六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
8 @: ]/ P. B/ {; g2 E7 F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
8 |) T- A" _  R" l7 N( M$ y群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
7 n, T& q, W% N: J治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
" f% }/ j" `7 {4 }4 }# U. K, v乌梅丸
0 C; [) P0 ]/ H/ f乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
4 N/ L2 ]/ }- b  q9 O干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ L* R7 B- S, A干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
' U0 ]5 q& N& _5 l臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
. y7 c3 a" g3 N4 w( ?. D7 m" N吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
2 I6 _$ K7 t& E: F+ O# J   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
3 _! z& _! B' U  W3 J桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
9 k# ]' S$ ^' n, |* x   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
1 B+ x1 J& y5 y! p, a/ \! \" Q当归 温 辛甘滋
& J; m5 H# d; b$ J" S《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
/ g1 E* N+ y7 U" w0 @蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
, u5 C; T1 P2 e  K" V* |白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
- U) U/ A1 m  t4 X% z0 q黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
0 e% M& D2 m, J- N. d3 d) E3 i5 a) J乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
/ W2 D/ l, T  o3 a. ?9 O黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
( h* U1 L6 B2 _乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
" r5 X4 @# o8 {; J+ {0 u二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
; h( f$ O9 M% d( O舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
8 K" ]2 g) o) p/ I) Y& P方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
  J. Q  ]% D7 Y& U1 Z, w处方：
9 N6 E  Y! P1 {( a8 Z9 g9 |7 S乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
' I6 K$ o9 j. C9 ]1 n1 e三诊：2017-6-21
- A7 s/ a+ i: w( e  e# r刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
3 j5 [/ a/ U2 `7 t) Q8 ]乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
) E  Q" h0 M& k3 T缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
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, U, K  \& a$ z, W; V$ L, ?. G6 U

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
: ^9 y" u  v/ L$ u8 H: Z

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
7 C+ Z! f# m, ^! s* t; Z: E7 W6 k比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ ~7 p/ z+ p) i* R  ]3 E$ Z! i7 m只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用

江河湖海