2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
# X3 b0 }+ k5 b9 o$ A$ c我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 F9 e) \9 v) F4 S$ u【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
2 H( y6 _) o( r+ [上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
4 ], c  |0 m- q8 Z/ j1 F# ]- x阳性药：附子 细辛
5 [( R4 B5 T& m4 q7 `( e% [5 i平性药：无
: A$ y0 y( T; y阴性药：大黄
( |/ e" R- ^; l四象解析法
君：附子3
- H" N2 p& n2 B) c臣：细辛2
佐：无
3 S+ c( K. F/ M& p使：大黄3
5 d4 O* s, N4 v0 t3 j% f* W我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
  M8 D5 c6 `" q4 f" \2 P; ?附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
" `2 c7 [. G8 ]; D2 @- `少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
( H4 y6 e! J9 I, q: n$ O细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
9 N8 b0 g; N% Q/ T) s尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
9 Y+ ~/ E. U1 A0 j关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
& B% p3 b+ O. w' k# f+ K5 c咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
1 ]- f6 h; a/ v) g  S0 c1 |细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
$ O. ]7 \$ L+ X  @大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
9 n( {# Z1 t; b7 k; B" N5 @. ~$ f$ T《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
$ G1 Z6 i$ j' @# _大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
1 ?2 f# Y# b) k3 g5 Q大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
, p: d, B) x8 |, I( u从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
8 h6 W4 i( o) t& @2 v$ d麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
: @4 O; O4 _% r" o/ |出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
/ n6 S, \6 k$ p$ X" R五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
  V# o: v0 f8 O在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
( j+ C0 k8 q2 K2 W$ B     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
9 j# W9 Z9 E/ @3 Q9 G! h" B) B/ F君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
$ E; Q2 e% g. e( R9 w佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
3 y3 ~3 V% ?' q4 j/ \哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
$ ~* O( _- E' O* @" H4 v9 W“单弦为饮，双弦为寒”。
" v9 o) h" M' d8 ^脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
  P* a9 u  g8 c. C( O病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
: e$ }% q- D8 `3 g3 O: J  {肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
! x6 i; ~4 E# F# c3 u' W另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
, ~, p3 U6 e# w9 B5 M肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
' ]1 v2 }8 {$ r4 z# c7 m% I$ f7 t8 s2 p治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
# i; ~6 N% I0 v) k大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
7 u% C# U/ }, Y% q$ r  Z$ F9 B比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
( G, x) B2 l$ N: v只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
7 c6 B' ]& E% R* ]( u8 j大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
- K7 @: f3 k8 Y* B3 A+ O: }并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
8 R, w* u2 i/ L7 V+ a再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
3 k+ O; H  b/ ~4 g9 v总结一下：
- P! F! z. ~) x, d# V: k5 g大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
! }6 V0 q+ H5 o, ^五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
6 ?# Q" e  j  {& B7 P7 i体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
6 {+ c! e9 Y) ]' I1 J! F7 C8 |& C& Y患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
* X  a/ J- E4 D$ |# p$ Y舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
3 r8 A6 }4 N, n% T. r% s大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
: p2 Y( r& u* Y" p. B触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
! R% u+ A( m# N& [$ g" J+ z% w% P7 [' @下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
9 J3 e' ~6 @" D$ D主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
1 R" M1 r' t' d4 y* Z: `; \) V4 @刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
" m- y" `9 p4 C, v8 G% j血压140/95mmHg
! o3 D; a5 z) W1 ]& Z: r9 p我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
) C: N' d+ ]% l便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
. A5 u! ?) Z/ Q冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
7 ?, |% B3 G# f6 {, k1 _五证：阴痞证
3 X7 c; L& m8 Y类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* o0 ?: M$ A% ]% m! L! T% e1 U处方：
9 X6 C+ r4 r/ d' @: @; M乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
5 U* ^+ H" F0 H8 D: Q群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
9 ~% c1 [! D0 k, \乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
/ q/ U0 \; U6 P干姜
/ `2 `: g: A( ]( {: w6 ?+ M干姜 热 辛
2 H1 \) t, z& `7 N$ x1 l《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
2 @+ r2 p' l3 f9 r) K3 g) S臣药
4 S1 ]5 c& D' n) c4 d1 S吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
) w2 n  F6 n1 F吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
& C4 S. k+ i7 C/ [* I/ t降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
7 O# G& @: b1 K  T4 Y- y( s    刘志杰：治伤寒中风。
9 v5 ]+ V3 Y0 A. e. f. S5 @1 t   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 y! D) }9 k8 X3 @* U1 [  i, L桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
1 v. ~1 X( x! f/ x; o: o2 s桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
( r7 M- @; N0 V5 O7 l! T  ]8 a当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
: b. v/ a3 s# D/ S$ b蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
; b, R+ X  ]  S+ R! \《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
5 O3 \  s! y  h白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
0 M# g. |1 I: k" Y8 N5 k4 Y, J佐药
  j/ i3 ~* L7 H1 O+ T$ \大枣 平 甘滋
1 y5 |+ B( p: z2 G《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
' Z1 ~% f# |% Q6 b. k使药
4 A* ]7 E4 S$ y黄连 大寒 咸苦
, G6 {2 s( r! s# v5 |, Z《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
! K/ w/ n2 F. O- M乌梅 凉 酸
7 j; Y0 p" o3 v+ N- r《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
4 v4 t1 y) C+ q1 |( h4 n乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
$ r- `" n: r0 e1 d2 g二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
0 H: N: H. c2 m: h; N. |五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
( O) V- O' x, N8 N方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
; P* e- \- \9 q7 b3 e0 n处方：
: c/ m* N8 O% X2 }9 @4 X乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
, _! I' x8 |0 n3 V3 _本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
: Y) d) x- W) m; [4 s5 o大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

; Y1 W' N" `- A" u+ l
5 r  i! E. r6 f4 S

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
2 Q0 N0 g6 Z; i. A  v只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
  ?" ~& @, V- X1 F/ o

江河湖海

9 z% @2 c) V: M  n