2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
& }1 E# D4 `# z- `6 K$ _2 A) E我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
( M" ~  g% z6 O; d* y( L. L4 }; s* O) B大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
% Y. N5 g$ g: N4 z, w! S三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
" r2 o3 {: t: e+ l- W5 T) T1 |9 g+ b四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
) [8 {) q0 ^1 I0 u7 |4 J$ b2 B我们看看各味药的药症。
. e: k' O7 k2 ^' D君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
  U+ J" q* g! U" u, R6 K& J  ?可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
0 P; e0 [5 V' r8 c9 C# N+ f少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
! m- Z/ `, x, ^* Y* q《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
% G$ ]. e: N5 Q细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
/ B& @$ E0 Q' @( e* M& b治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
; g# @" F' T* @/ i6 a尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
' u9 ^$ \: ]. u对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
( _' b2 K' g* A8 W; g1 f! `咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
' l, q0 {+ M0 D4 m2 A6 U中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
) c3 w6 j- b8 C- o2 U  J如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
# B& i# G9 m0 ?3 ?+ w9 V" @, M大家可以放心使用。
5 f$ ~$ L* H2 T) p9 }$ P使药：
大黄 大寒 咸苦
2 n* `. w4 k( Y$ x7 y+ M《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
* g9 W1 t5 g8 `( A7 q1 f大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
; @: P/ N# G6 k1 i0 l2 ^; n, m8 Z: \大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
$ ?9 W& Z! a7 s, u7 S6 N3 e麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
+ l& h5 c4 J# @+ y9 D1 p  y* ]; H而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
; R1 g. D4 y% C! B在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
! l* K) J5 a1 G$ u& W0 ~     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
$ e8 o# P- \" X# M3 z. h4 Q4 J, o君：附子            麻黄
7 g2 v! k7 d1 e/ e2 G; i" i臣：细辛            附子  细辛
6 o3 A. e4 T9 o6 k5 h% V佐：无               无
使：大黄            无
: m3 N3 b) V! P% l+ @! B我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
2 k* ~+ g8 u! U& |7 Y& w- o胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
7 ?5 B5 X2 Z# P9 ^/ c! @# m' T胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
; ]. m% a% e3 ?; {; Z/ ^) X! R( u哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
; T5 I( i9 c8 _“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
6 q4 }( A* @+ W; Z$ A; `2 z寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
# i* j/ b7 O: Y/ i9 T胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
) a4 h; [$ |% S* y. G# ], c肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
" H* G+ U* r: l& e0 \治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
* v9 [3 X# |2 O$ ?大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
2 I& M, X# ?* T# _2 S; u1 O3 }2 j+ ~比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
# e2 p2 `# \: y, B3 o6 `8 E8 o只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
# g5 r# R6 D; h0 I/ F& W; y" |大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
# e9 ?# E3 T+ Z/ T并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
, n6 H! O8 Y8 z* M8 D* Q即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
- o, l* p; Y7 t; a如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
  T2 l$ J4 H) ~2 f- {! H) A2 N3 @: s这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
% c) B! I( h9 U" f* B9 }总结一下：
大黄附子汤证
8 M* Z6 J# X# v" W" |; B3 E六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
- J0 J0 p% _: i, o7 f2 Z1 o体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
+ z& T7 k3 P) d& X6 e) p平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" `. J! R3 K$ H6 |7 F8 H! ^大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
8 X' y; @0 G: y9 L触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
% R  B, D' e% h( K3 K' g# ]0 _& x下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
5 Q- [- J. ^- d1 E8 i% m苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
! o  D" u; G7 e2 q+ g7 X便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
+ m1 c0 v! a0 `5 D4 e冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
- i% X4 M8 G5 s# k6 k1 ?0 z3 f五证：阴痞证
1 x8 ]) H/ X4 d/ T6 \类方：阳旦汤类方
4 h6 T) T1 j) Y方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
2 U& O% _& o# h" N$ W+ M- S群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
, G3 ^. ^# l: ]* T! e治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
7 Z* x% k* L. \' Q乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
* M  K% U, d- u: R" q3 V上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
0 P# A6 I) M3 j% t" I2 [《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
$ z% w/ l  y) W2 a- E5 z吴茱萸
7 U+ G( q" ^4 n; M吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
5 ?" H2 Q$ N8 G( a吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
1 g7 e* ^' K6 G# {. V3 m$ W吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
0 c1 ?$ J0 N" N' i桂枝 温 辛甘滋
2 D9 |# Y' v* @& M5 h4 y    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' w, }; E# e2 T3 Z+ g桂枝 温 辛甘滋
& T: M% E: |" C5 ^3 N2 Y. k    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% B  @3 }  j0 W0 e+ b' Q桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
/ @  I" R) Z3 P& S当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
! o3 a; @( L$ U9 x$ F9 r蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
6 @) P, A3 M$ _6 h  K白头翁  微温  苦
% ~7 q+ k0 _5 _" I* ?《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
+ R6 J- P8 a8 }5 C8 a$ c佐药
. ~/ ?) k6 |/ K. R6 L; \大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 i2 \* d0 R4 S% H大枣甘滋生津，固护中土胃气。
5 L& Z, i# k: D8 t5 g6 W& I使药
黄连 大寒 咸苦
. L) C1 K% @: ^$ M《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
" c4 v! F' z7 o: k- e0 V; r黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
3 K( Y5 _) @3 I/ u乌梅 凉 酸
3 t1 V! Y+ U! F, W0 f) w% \7 q《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
9 d' w" i( x; ]2 {1 l7 e: z9 k乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
( P0 y! x7 H) j: J5 B& k乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
( g( W) Q# A5 W- q6 \五证：阴痞证
( h1 Z. q* O+ @7 T) g" U类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
" W. y0 I6 P4 @) \( s  l处方：
3 |% P4 n. ~# [0 E2 s. p2 n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
: a! a/ p. q5 d: q三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
7 s$ g7 L' |0 U3 D- A4 Q, n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
  P% j& F% m7 L& l* ~# u+ C本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
0 }- }) L# D5 }) @% r缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
% P; W5 n8 d% Z- v0 a+ X

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
( n* @! l" Q9 a7 y9 I; z; w

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
# [- ^# m# X& e) ?( F8 h比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用

江河湖海