2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 ]$ s+ z& K8 z: T) }! z【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! n- \1 c; e) N2 T刘志杰经方解析法
' q1 }( {: z9 @2 m  C) n三才解析法
阳性药：附子 细辛
/ `; V6 ?, n) H, \, O# |平性药：无
阴性药：大黄
! P7 J, ?3 l9 n+ |  }四象解析法
; _" e  X; S' z; I, P3 U- z君：附子3
- E9 _( v: M" t# ?臣：细辛2
; o/ G$ s: y* P+ w% W佐：无
+ t# Z: f5 Y  \- {: d使：大黄3
: R* w# b# ~9 u6 O3 E. [% B我们看看各味药的药症。
君药：
4 v! {8 C' R/ j附子 热 苦辛
3 {, ?0 ]8 z) O; n. G$ Q《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
5 W1 _. r, G2 y7 L少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
! S; e) u) y2 D" P/ b6 U, a: E6 m细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
: m9 A) I% E7 V治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
" @& \" z. S; C3 f2 x+ {- y. ~尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
1 z" u- I2 j- Z1 g中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
( a5 P6 G' U) O) Z& M$ f细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
! T* h0 _( @- ^/ ?使药：
大黄 大寒 咸苦
6 M' A' j! c- l3 |《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
" m, [5 E" c$ a' V. i大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
. ]* {0 v& {+ r, u从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
) E. M3 z, `+ _麻黄细辛附子汤
3 o. U  ^3 A3 E9 N2 }; u麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
+ ?- Q: s9 m3 d5 V! e) o; U$ Q6 a2 ~上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
, J  k7 U0 y* Z& f麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
2 r7 ^" I1 R# r% X, T6 O  ?$ s出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
3 t. c9 B- L2 ^* y而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
, ]0 J9 T. S0 {: o% _) x麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
3 A" F0 l7 L9 T. U因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
& Y+ H0 I; F' s+ `4 l在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
, x- d. M! [" \1 y     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
* z3 E! D6 ?" G" b君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
& R( d" ~2 C# g( [8 z0 G' C我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
* Z( x7 B& ~) `/ ~; m* P“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
+ B# k; d  q3 f$ L# ?! P* k' z胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
4 r+ N( c* y( ]9 C肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
( Q- E+ t5 p: M( E% H4 J治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
5 B! v! D6 a9 _5 p9 k, b& ]大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* D$ t+ z; B% x# j1 K* R& Q! g一些医家用于偏一侧的痛症，
) F8 F( ?+ h+ J6 P比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
# a& Z3 O2 g% |# U0 v4 N/ U只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
+ D" ]6 L" v7 K! @  T, T7 g即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
4 P0 f' k. ?# g1 ^" `" M如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
  |3 L* [( [8 u! [- p大黄附子汤证
7 B) Z/ y; H) v9 f六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
" t2 C4 X1 K4 e7 S$ m' v8 S5 R中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
' e0 B' f( w+ E1 H. [; i0 y饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
4 X) E) s: v0 y" F5 ~  y1 b主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
/ v8 x+ d. a. C$ E& w) U冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
" J( r  n6 o# I. ?* m5 w方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
/ B2 B$ F1 ]8 n' k3 r+ A6 v+ J5 C处方：
$ I  L; Z, ^" j乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
. Z/ d0 V1 q' F8 g群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
6 b; G2 c; Y+ O治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
* J, @2 ]& {* Y7 X/ N乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
3 |8 X, L1 s) H* x上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
* W1 j- S9 z) e# {( r乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
; }: K  o+ d1 P  `$ b7 R干姜 热 辛
) N: @8 M6 i1 s《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
: V3 M) r! Y4 Y" O( l  ?2 C7 w4 K臣药
吴茱萸
0 ~, E7 a/ B; z& i, L' X吴茱萸 热 苦辛
' Z! f9 n6 r7 S4 U8 T4 r$ [) ?! I( L   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
# ~. Y( p/ [+ _3 W. C+ ~, N降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
' o$ Y7 c6 I2 b8 n1 z: \7 U* v& e1 f吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
6 f& Y  G2 {" \* F% a0 K& k9 g    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
0 `; A  k2 d, a) n当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
) l7 f  X6 r7 Z2 I% R   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
. s% o/ V+ v1 g  ^2 ?5 m7 V蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
8 Z. H! s" a* @" g白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
9 ?& ]0 Z! A% j# }) y白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
4 R" T: O2 _, b, G大枣 平 甘滋
! L3 d- H3 z5 w$ N' E《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 s, q( F7 i( I) d: c) u4 ]大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
% I, `) V; [- a6 B, Q6 \" n3 ^黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
2 m6 q3 a9 I, i7 \4 V乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
, h* m( O+ G# w乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
- d0 Q  _/ b4 t: y( n黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
# M1 p8 K) U  z' B乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
' v9 [, F3 U( n% K6 Q4 ^刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
- ?/ V) }: S1 U" s7 `- k% ]$ T" }舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
6 T1 c) s; O0 f7 f六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
8 l8 L& \: b% _$ \/ Z类方：阳旦汤类方
$ H/ Q$ g8 S0 d  L方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
( Q, t. N' K3 y- H' O5 V处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
- W& R( l& h! I9 Q刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
! p& m9 \/ ]1 G: S舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
& L) n# _5 s! o; Y而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 u) A$ C" Z; N7 W5 N# \5 N

1 D# _0 b+ Z! P3 b0 M

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
  L( s" ?  q5 ^) x6 B4 c4 r一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
# D( |# x2 m) N, H4 o; _" k2 Q只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
0 o1 Z7 ]' H- S

江河湖海