2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
& I9 i% Q8 V3 w6 N$ Z我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
' p9 R. U' G& }- [刘志杰经方解析法
三才解析法
- S7 b7 [( L# B% }2 C5 d阳性药：附子 细辛
+ g$ k% x+ _! O3 g, V- ]平性药：无
9 e) ~" K' d. r* M- t/ }+ f阴性药：大黄
四象解析法
" t( _/ r! w6 }) \君：附子3
: ]+ C6 u1 s) n) v0 C4 e: T臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
! D, u/ V( L* ^3 j3 q我们看看各味药的药症。
君药：
1 T# G( R: N2 h9 N) @& {5 u附子 热 苦辛
' Q! @3 F% I1 I7 V. J《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
% k0 a7 s2 ]' Y5 J  D附子温阳驱寒。
# j$ ?' {9 E6 M; Z& Z可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
7 A! k" V4 V: f《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
3 G7 _  E! n% D- T7 O. _# q3 [8 h尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
( c7 S4 S; }  F+ `. n7 ?对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
4 b+ c7 h, H' q; K% s& |1 D咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
3 B$ D2 B: U1 p3 F6 t* j使药：
大黄 大寒 咸苦
" d% }& D4 i. I' S《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
6 K; b* m. B, E4 Z大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
6 C! L9 ^7 S. K麻黄细辛附子汤
# G$ R/ v9 q; H; m( F麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
/ g8 C/ i5 _6 m* l廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
" }: ~* S  H8 q- k" \2 V出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
& Q9 a, T  k, A+ `" Z* F7 e8 p* c$ p而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
& V7 c* j! d5 @; U麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
/ q1 C% U' P" Z脉由微细浮紧变为弦紧。
8 L' O) J$ ~; z. x2 Z; q* }7 U! q     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
) x0 v7 c4 X  U6 [5 k$ W3 M臣：细辛            附子  细辛
3 W$ u- e$ p+ b: C佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
0 b" S) x8 T% G& g胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
4 v: a: o7 E$ |  i6 u哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
  p: z/ g4 x: l  w3 C# A“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
+ d0 K) S4 X( J6 ?病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
+ `* c( y% @7 s( r4 [1 W2 \4 n2 n这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
, U- G% ?6 u0 S2 b; j肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
8 x) W9 W( Z; K' i& L- P另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
0 Z! L8 X$ A* L肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
( l+ K3 }8 a) B' h  H& Q' G治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
1 h! R. y/ J( I6 n) A8 m8 X' S) ^大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
8 k% C. S) @( N$ y6 ~/ J9 t6 T大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
1 w9 l' L& t8 t3 P/ v9 |一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
) ?1 W0 F$ }1 [" h/ V8 ^) O: R只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
3 U% K; D" [" F5 f: G1 U大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
7 K$ W4 ], s& g  X0 A* c' F; Q! j! a并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
8 K5 [1 @5 d# A0 b2 @! T' z) h, e再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
3 y& S9 d* {7 I' v! X* E; L这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
. H, S# ?3 k. m! g; C六纲：少阴阳明合病，属厥阴
7 c; D3 a6 a3 v2 r' S$ F5 _; s五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
; ?9 p" c/ `1 {平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
4 a7 ]! |% Z7 S- q& W2 l' C饮食及二便没有明显异常。
$ g' ^5 i! H' h舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" r3 E  N5 V) l大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
5 m& h2 s; }- H3 p0 d复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
5 \" a1 G6 @& l% F触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
) c4 ?. c2 H8 d/ o% p( w9 v8 u下面我们看一个医案。
% F; B; H7 f6 z6 M' _' J王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
! b: l' U$ N% M& y; w+ A. p刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
; u/ t( ?9 F( F! s$ B- ~血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
3 b/ ~) [- m9 g苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
- B% F; a0 _/ z% a. i+ a3 K) n便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
) I, s6 I! _; e. u  M, x3 P五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
$ w! y2 C1 L" ^/ g# Z' X方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
  _9 y) X  i6 }" N( O1 z  N& ?处方：
/ ^2 W1 w. @+ d" a4 r( u3 u乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
% T# w4 \6 s. B; w0 r群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
3 Y# Y# q$ v( l0 {乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
5 W3 O& u$ V! n* i. {乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
" h2 ^) e/ h! }* @' {吴茱萸
+ U3 a8 b, i/ {$ P! w* F吴茱萸 热 苦辛
7 |' w9 S! P: a- y4 p   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
4 A1 ]& s9 Z& |9 n+ |, R0 y降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
  h- f) I6 I% G6 v! M    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
$ n3 j, Q$ i; _( q. c% l   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
; S; \( Q; d" [5 Y. X5 C7 `桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
; @7 t* P1 v- P1 O6 p' D, C3 L7 t《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
( y: {/ l0 R# r% k9 Q/ K- A# V9 s$ W   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
) q' N( Q$ u, B5 K7 L0 Q白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
. p  V. X& _7 a4 V1 z8 Z佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
8 p7 {# h  l* |0 H/ _' p使药
4 m- V% I) ?' v5 H3 J4 u+ q黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
* h9 f6 {: |/ O' W; F黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
; ~* W: j" h7 o; z+ q5 V《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
7 a1 s* W9 G0 Y" U乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
) v% T+ K7 f& Y: c乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
' r3 c- m7 m+ K' X' c1 H/ a8 f二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
) ~( ~% _* K3 Z+ [4 L. K五证：阴痞证
) j4 D) M$ D' e6 M8 s3 C1 Q类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
! `( w# t3 C3 O; J" k: v乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
4 ]3 p9 b, @1 O7 H三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
8 V; I8 Q$ C5 |/ G! {. X  n乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
8 k7 S, x/ x) p! e: }本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
2 B8 L3 u+ U8 U7 Y9 R缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
6 M6 L$ B% o0 z大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
# g, X1 D4 L. o! q2 ~! Y/ l

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用
6 w! i$ E; |* P

江河湖海