2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
1 I, Y, S' T$ H; y- T我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* t; n/ X" E- S3 D4 B  ]【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
! m  z( {4 t' u; [0 m/ P9 X! n三才解析法
  {# a' h$ f. @1 i) Y6 X' w/ {阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
3 A& @, m- n8 ]$ c0 w9 Q四象解析法
君：附子3
4 Z' }- q" J: h5 B臣：细辛2
佐：无
3 W" J( q+ ]& c6 ?+ u/ H$ A9 N2 q! W使：大黄3
我们看看各味药的药症。
6 h. L" R+ m+ F, C' I& h8 s君药：
, W# d$ E' W  p3 |) k附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
/ K  O4 [$ E6 r  ]9 u可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
% l% b. |9 J0 o) Z/ ?少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
( \8 X* P) \/ F9 y- {* X8 X臣药：
细辛 大温 辛
5 ?- L( r/ T" {7 i/ z《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
7 i1 t2 L- W1 X( J: c  k; b细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
* a1 z: M1 P* x. ^  W6 a治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
4 R$ o$ q- H" n* B对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
; c2 r. m; _4 \! d; N细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
' Q  W$ ~5 C! a) `9 I$ W1 F2 ^大家可以放心使用。
$ H6 I; J0 E- s/ I$ d0 l5 @使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
3 N- f8 z( G  f/ Q$ b3 l- w- K( o0 ~大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
  |0 H$ x  |' m9 Z  h9 z) L8 S% O从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
: z  [- E9 q& k" \6 L; O0 [上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
3 L1 _9 p* E1 K1 f3 B0 B廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
% D! |. V* E) ~" j4 V& w麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
: M2 C- C. ?0 N* v因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
' G4 e: @9 B) T五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
% M$ a; o7 h: ?3 M臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
) a& ~8 b$ Q/ V+ h5 K( q使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
% ~; w7 e2 s7 V哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
- Y8 S- t( V. |5 O) R7 p1 `/ W- \* a0 m寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
3 T5 l& [& i1 T这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
* y: T' p/ d" l, Q: s2 I- e; z3 e另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
: ~& z! P6 Q, |( P2 |  b1 i( c肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
  v  V* C+ [0 v& n" `9 w治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
% H; @6 o' v$ b. x( D大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
& Z0 |3 `" ~% ~- B8 J% n6 c一些医家用于偏一侧的痛症，
. L4 j0 n' g5 {9 f. y4 L& s% u, @比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
& I9 t2 Q3 d3 r只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
/ S9 U. E5 j1 U4 ^( ~: f即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
5 K% R! u7 v4 w3 f. E8 J再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
- m5 d; ?5 L4 a' c/ {1 P这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
, q2 V% b" w: m大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
& B% V- b2 w) ]' J4 K1 |五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
) [1 E( V. n( ]0 ^舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
$ x8 P& K( |4 _5 [% G大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
9 s4 t' R" d+ _: X" e触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
2 E. I* v" ]  o. e( I8 {- i+ u' E主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
, Q% D! t5 ]+ J刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
1 S# t) L; A; n( A& h舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
0 X) B2 e$ F" R5 L2 d饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
. X/ ]9 ]8 @/ H0 N" h+ W& o苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
3 f7 N! A+ G2 {$ r" C冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
$ g: h  i: U7 t五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
; I- n: ^% \* x0 Q2 b. T! x# w乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
! a( u0 D1 P* K$ F- V2 m群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
7 {# K% F4 \& _3 C, W2 s治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
9 d- T6 e8 G- T! N) h乌梅丸
/ [( m. N; L  m7 P( U乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
3 Z6 r8 b: u$ V# o乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
7 T$ P. B5 |- }% e干姜 热 辛
/ ?; q9 i; n9 v" k9 D《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
. {+ V  c0 e; W0 G吴茱萸
, m& R- X) G! n6 e- k. M! ^7 {* o( @吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
: \6 d2 T7 r$ H" j/ S% C吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
5 e5 X# H5 _, ~. D6 J吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
. y' t/ X- R. F7 F4 o% m    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
  ~" s; _! x( b- t8 L) ^5 t3 j桂枝 温 辛甘滋
/ C+ o9 e( H4 V; E$ s  d    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
! f7 b$ Q4 _) }# ]$ z当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
& u# h2 Z* _, w7 f% K7 d, ~1 s   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
, ~7 a1 r( e9 Q- Q" h白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
' s* X! x1 L; M; r- K& R+ s佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
& z5 X$ O" O) `+ _7 P/ e0 P$ X《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
, a5 _0 d! i0 q: x; t0 ^乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
7 P3 l# _: K3 `. R5 D黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
% B7 U' n$ E" `+ E  e乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
4 c& j5 _' ?( ?' U/ [' o4 X; ]二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
) V. D) j6 {' v0 e& M六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
+ i/ ^+ |3 e  P! H1 Z7 ^五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
! x; P* [$ u3 i! n2 ^$ ~方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
7 W( Q- R/ e% A; A" {* w& p, L$ p三诊：2017-6-21
3 R% V3 w! a5 q( g' q' G0 p. H刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
1 h; f5 A7 L$ H* T舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
. j- ]- R& T, @0 G/ l患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
! b) F+ ^3 Q5 q" s& `) K* ], [而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
/ ]0 g' ^, [3 }" n大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

+ d# C6 C" G  R' B/ H$ A" d0 d3 ]

a894818129

学习了

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
) I% [$ n, N* K2 V% O9 B

wangjizhi

此贴大有启迪啊

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
3 ?+ D) Z' B4 L# \2 ?一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

当归

学以致用

江河湖海