2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
9 j! d! J$ \! `+ w我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
! P# ^+ A3 j2 k9 h上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
) w9 e* C- u) d/ k# u$ u刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
0 e! L7 E  V, H  ]平性药：无
阳性药：无
四象解析法
4 m+ E/ i4 t& k: n* k4 r! [君：大黄2（大寒，苦咸）
  c1 s2 x4 Z) e  h% L臣：黄连1（大寒，苦）
; u: z- `' W1 G1 E/ D佐：无
3 K! ]) [3 z- l# U: i使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
9 L: B; _: _5 @, S* j6 c- Z3 z: A君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
& h4 }; S$ W+ B: n7 ?对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
% n$ ^. [! {- N: M' c大黄气味重浊，直降下行，
, b3 B6 Y/ H( j" R) }# O+ Z( L) T古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
5 q8 e  Y9 Y* @. F* ~- P% w师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# T7 d# A2 g* {' n/ Z, `- E如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
+ a2 T3 A+ l. Y, E9 a; h" p什么特性？多用攻逐，少用养身。
, {0 n$ m4 Q* c“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
" U- ~2 C$ }& Q- |  j. q' f臣药
$ g* s+ D5 e% S. u黄连  大寒  咸苦
! P" J  z* v. [, o) G& }《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
+ j! t7 P% M" m- {/ W" E黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
4 s3 B9 Q+ z6 I) g8 [9 Z% w上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
- W7 l: u& w" K+ q383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
7 q$ g) v4 a& G. ^% I; Y$ |! t先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
" a% z% `' f" C1 C$ p9 |0 I“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
0 E. D2 c! k# L9 [医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
2 X2 z9 I  f' L, d- [6 r& j( q! g" a脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
# M5 Y4 c, z4 H( _表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
$ \4 x3 e: J  M# D* {重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
3 v. R0 D4 @, E& A我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
6 @5 w% S9 `- V  V与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
- P5 M8 E8 I4 I可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
! s+ H8 M1 _9 I8 m- r9 z! \* h因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
1 [% w$ H; _5 l* Q3 d单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
5 N- F. R5 v( g7 o8 l" i( X表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
5 r! [1 w1 ?) n主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
; T. l: s9 V, q9 q5 w! Y脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
6 k8 U' a8 _4 I1 S% s5 o0 ~3 n关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
; Y7 _: ~- u8 X8 H$ [  U+ {/ s脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
  z1 y% j) T1 u0 _" {大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
+ o3 }) V% M3 a) [+ r0 o# `  o4 L同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
4 ?% C3 K  f+ ]9 m0 @4 s/ `3 s( v这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
$ F. S7 i) i" P& ^385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
0 J, b# \1 A) m& |# X' S- `太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
9 E" Y, C7 h- f( K: p. ^' i- p再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
0 p5 t9 p! M: G7 V表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
2 t) t9 w6 s, z) I# v解表要用桂枝汤。
7 d& {7 }1 f! N5 f6 L- v1 N# C因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
% A3 L2 Z( j' H( C表解了之后再去治疗痞证。
$ Q! R; w- G# h. D; D8 |攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
0 ^! d: P+ @% @0 }; {0 G如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
7 ?* y# A+ E5 {6 u: Z$ k总结一下大黄黄连泻心汤证
  ^/ J2 N( O* K六纲：阳明病
五证：燥证
6 l+ \2 J5 l9 a, L: m主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
$ e# M3 h3 x$ q/ U. r0 S* d5 @“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
( Y4 q+ M/ k+ g( t; D/ q用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
( q) @. P! |8 o4 [) {0 U泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
7 B/ K9 ?# g; Z" y服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
8 A; D5 Z1 \$ h) w4 C$ ~5 F黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
/ d2 V# M5 p/ U- W师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
$ x- `. O) i! ~" y吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
- G0 W2 Z: E; o4 i2 }3 p& |  ^) `一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
/ E& M5 O' K9 i8 q另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
, r  a( b5 P- |蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
4 J) a3 f* \& Z- [/ X& i【泻心汤方】
+ T, i9 P" e& i* E$ W! ~' C, M大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
- d% b* ?& c6 q( w; d0 H这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
' A0 _9 P+ f. j四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
! ]( O1 X( [2 M. k2 ~7 f; {6 `臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
  e; w& f7 e0 b  p使：无
' k/ M* [5 @' P9 o. E5 i2 D臣药
" j: D+ \1 E4 E! z: A. q/ D9 F: G黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
6 r' `/ Y. k; H苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
. U% s3 q7 m+ K, U6 o# d3 }因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
* t# ], b* u4 l泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
) K; E4 b: D4 t) d3 b: ?方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
* y' ^+ k. w' i& a8 |( |另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
- v4 s/ I$ ]" t1 ]9 \前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
+ Y8 a7 H! O# N4 n9 x我们来看看泻心汤条文。
) E4 t; O$ K: T9 Z心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
2 n: K1 i( X) i7 [3 j# \经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
8 Z+ u4 [5 d) c  g; O$ S妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
+ \$ e3 t/ K- L2 P& O/ N有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
! d8 _1 [% c2 m' J8 ^! q; h0 z轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
, W0 Z1 t6 V3 R  A. {/ I要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
2 U4 t' j' }4 c有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
$ V$ v% [3 \' H! e) b4 w这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
' R' h$ b% X0 t) I8 K泻心汤证
7 e$ I# T& W( {6 m+ B. ~六纲：阳明病
4 F6 y8 H1 ]9 ~五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. b) F* u) }7 W8 {- w/ r0 K8 d; V【附子泻心汤】
0 n6 j: O/ ~$ {; [& z' Y: `: O大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
" P+ u6 e% m' o上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% F+ v* }- _; j. ^; n" q8 C* Z5 g附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
- [  }6 o, g; C( [刘志杰经方解析法
三才解析法
1 i# a0 v3 L3 u5 N$ T5 W阳性药：附子
平性药：无
# \5 e2 }" z5 \& ~1 U阴性药：大黄 黄连 黄芩
3 ]1 C7 A; X2 ^- U四象解析法
! t0 B' X! }0 j8 R2 e  `% [君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
$ E8 X" d; O% f7 V2 X使：附子1（热，苦）
7 G  |0 U( W7 H# S  [8 F4 O使药：
附子，苦辛，热。
& @; ~  ^/ I9 u. G0 w《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
( d2 N' [  u; s: b# U附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
4 [, G$ Y8 N$ V7 T7 Q% T' q' s一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
( b# p: B2 \' e2 Q* ?% }因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
  q8 M7 s, W: k. E6 D' X0 I386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
1 P& d7 Z" H6 t' U# E+ c3 k8 R主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
, u. E8 |% w9 H; H+ ~舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
( j+ D6 M! y& e) S2 h3 F8 V大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
5 F$ o/ X( O, l2 F/ A服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


. t" T& a' N  b* ~; P# g& \

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
- f2 N1 T" e4 {3 T% r8 D病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝