2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
: F' G9 B" g! O/ y9 x我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 V/ V( i2 z8 m. D先看大黄黄连泻心汤
3 Z3 s1 f3 [( y大黄（二两）黄连（一两）
; j( a5 c( v6 T上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
/ c+ z0 P+ b$ ~) {平性药：无
阳性药：无
四象解析法
2 s  `4 o; _5 C4 `1 y君：大黄2（大寒，苦咸）
5 I4 G0 D. p8 L, ?7 r7 o臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
) l6 ]& t1 ]3 D2 U8 s0 X使：无
3 m5 k  ^' c9 ^' j( Z由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
% s2 j6 I) h' I; ]) s8 d对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
9 M# p( Z& j0 C- p3 L5 c" b大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
2 A/ n& R6 |2 W( r8 s师父说称其为“大元帅”更合适。
+ }; Q0 m/ v+ `4 O! U8 L  f和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
8 h# l- m  z1 e2 w其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
2 s5 O( a9 v3 @3 Q" X. J8 `8 o1 ]) w黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
. G- x/ R* ]+ p9 b) y% s" S+ v* s对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
. L+ j2 Z* \+ q, h- l+ Q我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
3 ]! ^3 j- r9 f沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
  ~9 R! K& s! q, T& |8 A用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
" D% B. ?* v& L3 D/ f  L3 b所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
1 ?8 Q/ N$ u. |, I五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
: Q: O8 g* u; h& ?1 a3 [可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
: p: s, Q* Y" w. n- L, M只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
/ S& Y8 z; S; {: ?5 j( X* c因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
$ e- Y/ |( `9 g1 g7 m. w单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
( M1 H/ d. c6 f0 h) @0 R表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
  m" V* ~: V2 ~# E2 x  H5 p  L; e) D主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
# x: f6 ?. i+ F: J- S病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
" f& L" a4 _5 {" }4 m. R脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
( r: D5 K9 G) P9 c# m脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
3 M* i! ?* p8 d关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
( ?$ \: d( w% `) r脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
/ ?* g; p$ t9 |" z& B# d脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
, L& \1 Q: j' l+ e7 e上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
' [8 e0 n; [5 Z9 `$ j/ ^5 g( f大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
' N2 i- H0 o  @% a' m这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
" x, ~2 G& }1 R8 _1 N, {. ^# ~表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
! k0 h" z- ^0 W$ e表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
) x& n. ?, P, l+ ~/ x$ Y总结一下大黄黄连泻心汤证
8 o6 r6 m8 g) p( g( J3 d- ^# G- E) S六纲：阳明病
五证：燥证
7 N9 x- K8 Q, t3 W$ H+ L% p: s1 U主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
7 t+ S. ?4 K7 G+ x7 {麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
+ U* e( V) }7 d泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
8 j' c6 ^, p, @( F; q为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
# B% }5 ]2 R( V, y2 ~! L+ ~) X5 l# g其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
) M4 A+ q; G+ T" A3 }6 s9 |' G黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
( J, O! c+ v( m& E$ y- Y. F0 O: ?师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
3 @4 v( z+ w+ ~+ y% S" ?这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
0 U9 S  F9 D3 Q8 u) H: r吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! N' G7 r; X. Z: ?! t  h8 u* ?另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
; m8 m/ f  U* t- O! l, w# X1 [5 [, |这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
9 y, E: i- C* f3 b9 t刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
  o3 W2 L  t% T) j  p平性药：无
# b- R5 M% q- [9 z9 }6 Q* |- G阳性药：无
四象解析法
6 L, B& s  M2 N" N君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
3 s$ t9 D* D$ I+ t# `黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
) l/ N  k, X5 S' D! |8 ]" C8 m苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
: ]. I2 L* z: z0 R% }泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
! ^2 W- O- [8 g8 {方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
# G4 x2 R( _1 e7 f2 c% w3 W% n/ f泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
4 ?9 z7 b0 {2 o+ z我们来看看泻心汤条文。
/ t0 U2 X& q$ U/ j心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
4 I% A3 g. _  W/ \& n经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
1 [2 d, ]+ p1 }1 ?治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
: m6 W& q4 k& c* H不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
8 Z8 ~" B3 ]) ?. n: T: O/ ^人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
  N; V2 h; w  L: ~# G轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
& X/ N! ?4 ^3 ?* a$ J怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
2 t" f! |5 W' w# l+ x) N表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
* o8 ?! P. [+ D' i7 W这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
2 H" d) [- g- G  `* P; ]泻心汤证
) k: J/ q! L8 o' U! K六纲：阳明病
五证：燥证
$ G& \5 O( O) i% ~主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
" V# X. s# h8 }" ]# ^大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
' @2 _8 V8 {/ H刘志杰经方解析法
6 c: U8 G! u8 Z2 X. t9 Z三才解析法
8 v$ c$ a) P( {阳性药：附子
& J  [! e4 h/ P平性药：无
: R0 b$ R# M+ o9 |: r, X阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
  d1 [- J0 o" t& X君：大黄2（大寒，苦咸）
4 _1 D  ~. Y$ ~8 b0 R: u/ I+ V臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
$ K8 H9 ?! S. ~: n0 G佐：无
& o  q% d* N% K8 R使：附子1（热，苦）
8 C8 J5 Q' H1 D. E. B0 p% f8 S使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 h! n1 ~" F- p  l  x; L: a附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
% |0 n, _) y4 U* u4 e# A0 J  X( |$ \附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
+ O+ f: p6 s2 O. z" y一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
' B! W) L9 j8 i" u. Y附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
* l, m# O8 C) o" E# V+ w( w386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
1 [) A; D1 j4 p5 D4 a( C6 U同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
2 H. _3 H* D% C! ^" m五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
" }& _8 U: ~5 |附子泻心汤的用法也比较特殊，
! R6 V7 W" g0 O) z大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
' J& n- n' O4 {' }+ F+ s附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
4 q+ H4 S! W$ I4 A/ G& N大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 P: i0 Z$ V) ]" T& M% ]8 z7 Z服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
/ g+ T7 R% C4 }% f- n/ S/ r* d今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


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wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
; ^- I0 o% F- g: P  }病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝