2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
' m9 q0 h6 u8 O9 o9 I先看大黄黄连泻心汤
2 G. t# Y5 U) \6 Y$ Y/ T大黄（二两）黄连（一两）
! G* C( l3 I2 U0 j+ G3 z( ^上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
0 u2 V# u3 `: }- z6 D刘志杰经方解析法
; w/ c/ R1 S' y) \4 W) y三才解析法
! C# y' B. K8 e) V8 t( Z% ]3 d阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
% Z0 q) I$ ?% b  ^* J' ?阳性药：无
$ g* q  B8 U2 g$ \. u: h0 G- h8 h四象解析法
. b+ r9 I5 P: P" }君：大黄2（大寒，苦咸）
7 ?5 H+ W8 y& U$ a臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
, Q) s4 S5 S8 J# F! w- W8 @寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
6 {7 C" S# u7 _5 M2 ~7 O大黄 大寒 咸苦
( S2 u2 G9 B8 R4 y) M/ C2 s  v《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 d  J; v  n9 R大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
) B# V/ C+ N+ C5 c( k" X( y' }* v大黄气味重浊，直降下行，
% e# I; i: e* [2 n. ]8 T古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
. e! l. E- b- v1 G1 g8 B如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
4 l* E3 v4 n9 u" @* }毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
8 }2 H% g. w+ Z& g  Q- g% _臣药
/ f0 j" P) [7 k+ o5 u5 X$ G, c黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
3 H# e( L  I3 B: h6 M' i对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
8 N5 {7 |! I: R2 Y/ z我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
6 t* S$ a# C$ l+ L384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
( G1 D8 o; T7 E+ l这几个条文是互相联系的。
' u- j( a6 ~' ?先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
$ j9 N+ t8 R0 Z, T) ]- s$ R% O医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
4 Z- B* q/ y" A$ r6 i5 Q# P脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
2 o! a1 C* x2 g7 `表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
" y% t8 ~0 ]; W5 i3 L) F“按之自濡”，“濡”通“软”。
, ^% X: C# S  F6 x8 k用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
- r8 i& u" b* Q关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
- E8 E  F5 G, c* b  C可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
" @% J& ~, Q. O9 u0 |1 [: a只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
/ @, [9 {+ g2 r5 c3 }7 }% H  o+ l因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
" |1 l1 T$ F* |) o单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
  G4 ?! N! \& H3 g0 X. U2 _384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
3 w% ]5 \' k0 e, E+ P) P! d这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
  {* s; u$ I5 K! M: `: m5 }) Q3 x脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
3 r: t, L, B% ?9 f" `* ^( U, O1 E脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
' \  e- D4 \) p4 ~关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
* s9 G1 W2 _9 W/ I上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
/ h# l" p# I0 O- h: J" B- H; ^大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
; d! @3 }3 w! y8 S385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
4 e9 c" G  @2 Q再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
0 h- P- H7 m8 M+ W如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
) h, P3 Z6 n- j. `0 [大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
9 K& n' b5 b- X8 x8 y8 H6 ~麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
& ]4 b6 }7 e* M, g2 O# P2 o服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
! j, U  P+ Y; H6 `2 g药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
4 w) C4 Q- k. {/ M8 o0 H黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
. m/ k4 M5 }; w# Z, y3 a师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
$ S8 T* K& p* l+ Z4 g这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
4 O; @* a) H& j4 v. r大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
/ b% n. s: l& ?& ~$ \: A上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
# v' _5 I" w0 H8 e阴性药：大黄 黄连 黄芩
$ Z$ ~9 j; w3 z8 o) x- S9 `; @平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
/ T  g+ |, b( B% s/ I使：无
$ ^- x# V  i. ~4 d臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
1 ~* E  t+ m* E! u《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
  L' P7 k* l; S& @3 I% f2 r2 M9 `黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
6 w6 E0 n* ^4 ^8 m' ?. F5 `, Z  u  s因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
. J7 \0 A* Q  ]' t9 ^/ P7 c泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
. r1 L" S0 n; g. R. ]5 F方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
) Z/ V5 U' S" W4 c; i2 e前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
. `% T  s3 g% r) v+ S! H. ]  V/ ?泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
0 X: n. |& [4 j8 F4 ^但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
# J( K9 J1 {# v我们来看看泻心汤条文。
+ {0 Y: e7 k0 Q0 @) H4 t# k心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
5 I. ^: w# B$ {7 M% `$ [- ?# v经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
( W. s8 w+ s( A& u4 I5 ?5 V' H; z心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
& \" \1 M, h& `5 f' b, a% j( Q有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
# [# U* a# L+ K' f: R不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
1 l5 I. Z% t' o; n+ j: O人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
6 u) S( h( B( U轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
% t: D' I- _) ], G  r要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
0 @8 x( s$ |+ k0 ?- k. L; n. @这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
1 j" K, x5 z& x2 b- \2 ]9 ^# |! j* d这个泻心汤，也是一个举例而已。
: w2 D9 i$ T8 u  j# q必须是阳明里实热证才行。
$ D4 O  q/ o% D2 r$ a要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
* f0 R  U$ C7 J* c4 C# M主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
7 X" h' l6 X- ~+ _0 q) H- l2 x) S上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% f1 C! p2 d2 \附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
  }7 g4 c/ q0 {5 b( p9 _刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
# S6 k+ L9 V6 d! o1 X; e阴性药：大黄 黄连 黄芩
0 s- Y$ C& T& G2 a四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
$ K2 `. K2 L0 q+ ]! v3 ?# S- k( b6 n佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
1 B3 s( |9 b  w0 O* S; u% O附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 e1 x# m$ u, _1 \5 R附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
- f$ D; Y/ q8 \; q附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
# s( Y; r  @+ Y  _! D# g. c由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
' k0 ~% A# C, q3 e% e因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
, E* r7 E! @8 j386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
5 l) I- U7 Z, L3 S7 B6 M6 i& _附子泻心汤证
6 {1 v3 g8 z! F. T9 f* u六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
9 E7 c; P' p, V2 Z2 F2 z主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
& }& T) ]6 N$ c0 G4 X* M舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
# b! F* s! Y4 G& v; z- ~附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
9 q1 @9 K! ~2 T大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
* a5 f/ _, I8 d. q! r服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* ~$ \! i) Q# U' j* I9 c3 y谢谢大家！

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wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
. R- \( R2 F3 O, \5 b  J+ a主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
# N5 q( r" k! o3 b* j$ J2 p病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝