2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
) M+ F2 o: D) E8 @先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
3 T& }( W* P  A9 n( C/ H上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
( \$ G' C) ]$ W( {- o. c阳性药：无
四象解析法
. u. m/ q+ t4 z+ |6 F( R' O君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
2 O& a: P( k( ^& Q& a) l使：无
7 }; l, v; r2 D0 d( q由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
) e) I; R" H, d+ G9 Q寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
% i$ R0 t/ |" o4 d5 o' }《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
. E( x! W% t) p3 i. T8 t5 x. ?2 i对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
/ R$ X2 P# P+ C  Y- l$ T" z9 Y大黄气味重浊，直降下行，
8 z" l! W- Q* Z: N; d古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
, {- |- @2 ]! ?& P+ D: R师父说称其为“大元帅”更合适。
! \9 {7 t7 P( W和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
) M: V0 y# k- S$ r其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
4 K; F0 L& b4 {/ F) d8 _而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
. O3 v* s9 s% Q如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
! O/ ^. c9 t7 w+ O# c2 H毒药的特性，都在它身上体现了。
5 |2 G' B2 L3 X$ _# T# T$ k9 i什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
9 T) ~2 o' o' a8 }. K8 N/ Y: |0 h2 F《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
& u6 s: \5 W/ h- O# Z: N上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
5 g. q3 e* F3 j* n6 ?* f* g" K我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
1 i! j8 s& q- |+ S3 h3 W这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
/ |+ a7 D3 L- e' x7 D“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
4 U/ Z# I' d3 F" X8 D脉象由浮紧变成了沉紧。
! m' R" g7 P: E& Y" ?9 J# |- N! i沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
! c3 i7 H) D/ W  {表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
! W6 M( g- h. \, Y! U& y不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
1 q# L, U4 D% x9 n0 Y我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
$ j8 m$ V4 T; j% F" I- S* D  R) c这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
& Z# r" T% w+ T五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
  `6 K6 {/ S) }0 s  T只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
- t" k+ O3 L' J2 V5 A( D& [0 w单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
4 G. |& M& k, j& P' ?% P# i这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
$ w5 N; v- I. G: d' V2 x* T这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
- Z- k3 i4 I8 X! H7 V1 n脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
. J0 O6 \- s6 f/ E0 m脉法定位，一般分为寸关尺三部，
! n+ y+ M% \4 Q8 {6 p更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
0 }1 J0 |: F, S. n, }4 d关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
* b% l. |7 c3 C7 L5 ~脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
$ d/ |$ k- F2 S; g  R' E滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
. i8 ?9 b. C1 i4 q' k脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
! [" N' ~3 {/ |1 E: C" Z2 B大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
5 h& Y# P- j! {' }9 U这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
% K0 o! W- D( F3 i385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
3 d4 F" ~( E; o/ f再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
4 V7 L8 b  H! J* }1 j7 d解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
  @: `  `/ D, s/ o3 O6 P. ~表解了之后再去治疗痞证。
3 n$ }4 p  I* F7 ~攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
7 c4 T) w' {# b) b- D) I& j总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
. \8 y6 {9 ]  c3 {/ ~; L主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
2 j* Y6 t! N: B$ o5 d为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
- n& G4 L( j% p! \: G这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
, g) t+ X( x. h/ z1 e! T$ z! {如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
. i1 C0 a4 @( o! \. d$ A8 h其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
- r4 W: O" @* m0 p师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
# P) C; N0 x. n这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
0 C9 M1 O6 T# @! T吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
( i+ j) R( ?5 w5 L9 N2 T& `现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
* D" ~, x; U' k% U4 `( Q一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
. J& D4 c- h, T" J0 V' `8 u: I另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
4 o% T4 g4 q- h' V1 i' `/ X5 f蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
( b, h1 {6 f3 C% K【泻心汤方】
& S( w9 ]9 Q. d3 y" }大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
7 N5 l. z  }' |3 j$ J上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
# T% s# J- a0 _这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
) S2 ]/ D& q( u# o; F1 p6 k三才解析法
& d# Q/ G; p3 k  v3 W阴性药：大黄 黄连 黄芩
+ [  A9 `# ]# K2 \( x平性药：无
阳性药：无
四象解析法
3 V+ ^2 V7 B4 ?2 A+ I% {# S: K君：大黄2（大寒，苦咸）
! O3 \/ o$ U% q2 D0 e- \臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
3 l/ k9 F6 V3 W7 `使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
% F8 z+ u: p% h: D6 k4 B9 }! L% F$ y* ?黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
/ E- }) E; q; P, _1 B. |泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
# W% y. W+ Q: u% r另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
, O- g2 T4 @5 o3 ?' p0 h前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
5 s- y3 R/ Z, X9 i1 h. _泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
8 I6 H  f" S8 j# V但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
3 h6 R4 w4 S" b' V经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
  i5 p- u1 x. H# P/ ^治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
# p- n4 n, r- T# _+ d7 ~妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
+ ~, s# G& k5 x4 d8 A  f+ i- o人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
( a' u; J9 j; d, G! P  k1 P这一定要注意。
2 I6 d( m( h$ d/ o* _" b有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
* l6 T. o# T7 a- Y* F9 W, u表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
9 u4 ~/ v0 `* U) b9 }要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
. @. a; p% C/ U; h6 t7 ]/ b泻心汤证
六纲：阳明病
  Z; \) P. ?3 i5 h3 u五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
6 @- r' p6 _- {4 X" o( r$ P% t主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
: E+ ]3 z* U- E: c- N3 E9 C/ H% u6 m大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
2 l$ |7 b. K6 |! M3 V& R: `附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
) H9 w. \$ f- R$ X刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
% W4 m, V7 _$ v, O) p2 i$ B+ h平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
& n# f4 T6 T  P' T. @君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
, _5 F$ T+ K  S# `' B$ a# O附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
$ @4 x9 W: M4 T2 ^! O) l+ b附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
' A3 }! I; z. k  w同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
& X% P" T* ]5 C4 S大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
7 ~9 Z* t: s1 `1 Z( A* e  d$ k7 w0 W附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
% J1 h' E- E6 }! c: D大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
0 k1 |1 L& ~$ c% J. A) w+ g) F服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
+ i+ H4 c# U9 \3 `而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
# b# N+ j, P- |, l) ]今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


, ?+ _$ ]. i  n/ y

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
3 V3 `; p5 _7 ~3 c4 Y9 E关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
& q, ~6 x- ^, y  j" `% b5 t主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝