2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
* N. d' Q/ ^- e" _上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
# _9 C! Q* z% ^3 D0 S$ ?) X三才解析法
; l: {6 v" }$ }3 X阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
& ~& r9 e3 t- ~平性药：无
阳性药：无
0 F* _% D6 W) v( ~# _# M6 Q四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
- T& d/ T! Q( q) B6 o0 ~" a臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
. T* N1 n' f; D使：无
; s2 y) D3 l( @" F0 c5 t0 _6 C由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
+ A, x  C( p- q+ {; Y- b) D寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
0 ~/ {# A$ g: @$ [3 r4 t看看这张方子中两味药的药症。
君药
; Q. m) J- o5 e& @大黄 大寒 咸苦
7 }% i" a' P  v* x0 b《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
# L: Y# k/ B9 K5 c  ^+ S$ l% r对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
2 J9 |% P; b& |$ h$ b" P古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
! g; y; r$ h) [" @/ j师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
8 _, X# K+ Z1 k! ]2 z如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
+ ^$ X0 g4 N3 E臣药
" Y* |5 d0 x8 w* d黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
" N' ~0 n# r. C* f# J% g( u4 J黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
/ a7 Y( C5 ^3 h0 {8 Q. f对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
3 h) x% ]' Y, ], S+ H3 Y. [7 b8 c; n) ]我们结合相关条文学习。
, R) j" R$ c" `# Z7 K3 S4 I383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
( j& G% U/ T) D" c) _( O  o“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
# I* K8 K" B# P' i% N沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
) h/ v2 g0 W8 k2 z% ?用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
; U, q" c' W2 e/ ^1 o; g9 `2 D" x  x+ P不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
5 Y8 H' C$ `7 P8 E3 X5 R重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
  z! z- X+ h% z% S4 [9 b我们再复习一下。
. T# p. n; i( D* y& K+ R“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
9 Z9 u9 G3 {, [2 B+ z只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
4 S5 o! F* b/ |9 f因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
: E+ B# a. t) l' o384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
# T) _- K% Z$ {这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
" f/ O; [: A  y! r# G+ J脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
* z9 E6 A1 ?4 i1 Y4 M脉法定位，一般分为寸关尺三部，
  ^  ^, Q! c; b更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# D; k7 M4 Z2 z/ U滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
& y8 G: [; q% x- b0 f4 ?6 E% A, w我们回到条文的讲解。
7 O' `7 ]6 I( G  u0 k) j, ^大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
8 e: A! W3 d4 H3 x3 h同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
. r; w5 M. M2 ]9 p这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
: j. n! W2 c: Q' s: _. Z385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
3 }9 w& g+ U+ f4 ~7 c太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
2 |" K! S3 r2 T# I$ r; Z表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
+ {. e, P( n5 d$ E% n, k解表要用桂枝汤。
% n, U9 X/ V0 ~, A3 m! E因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
8 u8 _- f1 R3 ?/ j% n攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
* }9 o% Y9 g: t6 v大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
, ^2 r  k, `2 |$ k. J0 Z6 w“以麻沸汤二升渍之”。
, b. O% b0 P5 c麻沸汤，就是沸水、开水。
6 z$ o- D5 \1 ]8 x6 s$ ^: S$ N* O用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
; r4 ]0 l0 I# y; ~! M, I泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
, s, P* ^% T6 c* c! ~: f药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
  n" c3 _# j) Y2 E+ }& ?这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
, z8 |+ [- K+ E. x( L/ ^+ i其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
. v: G" ]3 K3 ~5 S黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
0 d. }$ U8 _8 G* L( r$ O4 U( m现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
: H& y3 V/ c, h3 m. {' S* m一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
! \" H6 a- K* q4 G- @, y1 X上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
; E  g5 Q% f+ n* E/ F, k这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
9 F+ J  }6 P5 R* }0 k8 @- Q( X刘志杰经方解析法
三才解析法
4 I! G4 Z1 ^5 s7 `& a3 ~阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
+ J5 F; x, E" f& _+ V( E- `1 _7 n, @8 N1 \阳性药：无
四象解析法
/ {8 M* H1 H, [% x君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
! @; \) P5 Y6 V& L% a) q黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
7 I( ]. d3 i" ?: A+ l" m《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
# T1 t2 p! S) J) m' Z& r+ q1 c苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
4 n0 b! l1 o7 V# S  p因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
2 l3 p/ ^! b; k; q泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
  Y  _1 _, R& A( Y) [( o另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
  y( Q, n- n% g5 Z泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
+ @5 t( B2 ~  U" V6 h" W9 [心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
: I7 e" `! Y' H  {4 M) r; h心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
) u( H- k# F( N; `7 Y8 [妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
$ K4 Q! P+ c3 e. a要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
3 @# @8 _8 {( x* }这一定要注意。
# m3 k2 q' f: ^有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
" f+ h0 f1 D( c& G, J, K2 n9 L7 _五证：燥证
! z' `; k' Q1 U. a; p4 ?主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
9 W2 N8 |/ @( K# g大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
  V* }9 W8 A0 [3 }三才解析法
, s: Q4 d8 H# k+ w( I阳性药：附子
6 _2 Q4 ?4 \. x" v" v6 Y平性药：无
# K1 L$ h: K; x( b9 C1 z3 j# q$ |阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
$ g1 l1 K( G! v* l2 ?& p9 x( [  }佐：无
! O( J3 I+ q# a: t使：附子1（热，苦）
使药：
9 D) I, X3 S( F# l2 ], T( N附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
: x; @* K; s7 f! }& M4 O4 X& F因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
; Z$ `) x5 L; k4 N0 `附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
: H( N' G& P! Q+ W/ }2 E心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
/ B5 j/ C2 p/ r/ o同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
0 |& q" Z2 B- e* A3 I3 D附子泻心汤证
  U4 o% o' g& O: T' q六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
, @# ?& \! P* x* s: p; A7 L舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
' h2 ~& i+ T1 `0 q: S附子泻心汤的用法也比较特殊，
* K0 {+ q! J$ w2 N/ {大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 N7 r0 S; f  ]: Q* {; D4 C服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
  m5 P$ F' _; s- {. f" `9 r1 q' d而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
* y* V. [- p' ~' U% i  {今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
& y( a( }/ \$ j  E* g) ~2 e谢谢大家！
. r- D& n) Y6 a% T, _

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
( R8 T( \- X0 R) w, L# T关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝