2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
; ^/ S5 N4 _+ ~8 f/ j# S  I我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ A5 z% j5 n; Y# n1 h& [1 k先看大黄黄连泻心汤
& s- s: `' y5 \1 D* i( k" K大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
# H+ w9 O( A8 c0 @1 m7 B! w刘志杰经方解析法
/ k  z) K; T, }7 Q5 D; b三才解析法
- G6 z# Z2 l' g阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
4 C$ D+ G' m. @& ]4 }- A阳性药：无
四象解析法
0 L' o  x. p# u. b! Q" l# s; S* O1 `# Q君：大黄2（大寒，苦咸）
6 G+ r: z) j) P) N# p* B$ n臣：黄连1（大寒，苦）
. ]* A& o9 N; u& U; J佐：无
9 W* c6 J* c1 d' z. H7 [- G; Y使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
  |7 o4 D) g0 T9 e5 S: `; e寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
. W8 S- o4 M) L1 b* J1 j6 S3 D$ i看看这张方子中两味药的药症。
- o% Q; J' }% ^6 w君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 C. H% s1 s3 x  ~大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
$ g) {$ G/ X& X1 T; y对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
6 Z. {& {5 V) C$ A: c2 S- a大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
$ i+ f1 ]8 i* A6 `, f8 x7 a6 d! ^: l师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
0 ~' s) w& \, ^) X# Y( O5 @如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
4 p9 l9 Z' G8 j毒药的特性，都在它身上体现了。
  Q5 J2 U6 u; |( ]  r什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
: ~* H7 V% n& x$ b黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
) \2 z% q% `. E; q6 i& n对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
4 U+ ~. q5 }. |8 c1 t9 g0 ?- `上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
; [+ K- m% G5 K' h9 G& `我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
4 j' f% b2 B9 b/ A384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
$ s+ o+ h2 S% F( _8 U4 x: h这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
. r1 N- T& ?5 H  V/ {; g, k% ^“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
$ z* ]9 _3 f' L7 \: ~沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
: Y6 [  r% h. r' ^- q3 P用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
: M; r1 H- A& L5 D+ ?8 }) z重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
5 g  [0 v* Q4 _7 D我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
7 H( {2 A$ v! X( F五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
, w5 e9 ~' H4 r, E' O只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
4 m2 Q2 B" t7 \6 X% r; ~- u. |2 `因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
! Z3 U4 Q, o1 |5 y) h表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
- y- Z1 S+ [7 N* R( n) `主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
2 Y2 R8 l& |- i% c* ?% W病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
1 N0 m3 l& }/ k6 k# [更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
9 z: _7 r/ o2 s0 a+ w  e关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
8 R' \6 C7 C5 @: x) J( A  j& e脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
8 ^6 @$ T' j  _滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
0 V' ]- N8 t& Q上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
- @5 r; ^6 Y/ y# @3 e: w2 q9 l我们回到条文的讲解。
: m5 t- `, x, W- K/ }! U5 s大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
2 d; [5 `* j, e( K4 _同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
& }! {2 K" ~# T6 M! F/ o解表要用桂枝汤。
9 @0 Q# J/ o. x! i& T" U3 s因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
- e3 ?0 ]* ?. \' A; d9 p) {表解了之后再去治疗痞证。
5 }( w& m+ v  {: z: A攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
2 Y3 y( f2 c1 r  B1 y; b' p大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
4 y& J. k$ K4 y' P9 S$ b& A! I麻沸汤，就是沸水、开水。
, E% L$ @, \4 |: ^# p2 Y: K用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
- w( V" |) r* x" y6 ]: {$ W6 U" S服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
& O1 |9 u; J9 s3 @药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
6 M# G0 y! b9 S+ B3 K8 f: F% E这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
# Q' M. t4 [" O" Z0 m8 h, S师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
% K9 r% ]* I0 I- v; {! Y3 y5 @现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
4 [* T5 O* J; l' K1 M4 ^0 r我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
5 k- J) x" I6 u2 e8 Y- l# I大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
5 r2 J, Z) t+ f, T* c. x. l上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
! _4 ?: n8 ~$ Y/ d' g, L. e三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
7 ?3 ]% y' `8 l7 J6 a+ z平性药：无
阳性药：无
! e5 K; ]$ F- w- W6 w1 q* N' v9 ]6 ~9 t3 L四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
) T  N: @# f- @. p# J佐：无
$ L  j% ~7 t/ O2 C2 ^3 P使：无
臣药
1 R" K3 r9 T0 ?% m( u* Z% D黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
  h5 n4 ]0 C3 C0 M黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
  a) U* H7 x" M% J' J+ l+ b; J苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
( d& E  ~6 ]0 U5 }7 y因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
, _2 X, |4 `$ z另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
; V. I% v2 a9 {; v  Y5 A1 \前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
- [1 w$ ~3 k. d% @4 M; Y泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
  j7 z9 d' o& @+ z0 M/ D# s* ]经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
+ b: ?, L# I5 f8 t: O% @治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
# x2 a5 _6 a, z4 }3 H- b, \1 L有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
, e" U) R* [  f% F- G: u0 v不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
$ x' @: D7 B$ N4 m, u5 W8 c人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
6 J  P8 R3 j) ~+ y轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
8 ^  _0 t9 R' x  X1 z要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
4 C' s! X4 }9 i: a  H. d# Q这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
* t$ f% p5 Q$ ~( p怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
' g6 X1 I( t( n, ^9 }+ n& Y表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
5 ?% @5 A7 S4 K0 \# @要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
5 j; T# O9 x( e. }! [2 i& K泻心汤证
5 ~& `& u3 J- v5 J! b+ u8 u) ^六纲：阳明病
- p' M1 V( P3 h1 ?五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
& G. O9 I! D* _3 ~主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
" k* x+ o% v# ~大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
$ k0 Q; q" ^6 N4 }附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
/ B+ L  v! p+ D* T. S+ Q) S刘志杰经方解析法
: E0 e( o( h7 W- S$ S7 W" e三才解析法
7 P& ]' y/ d! u- e# U2 M3 \! m% c阳性药：附子
平性药：无
% |! G( N& a. z+ ]3 z# ]7 H阴性药：大黄 黄连 黄芩
; i; q: u' I: \7 P  r9 x四象解析法
6 C5 j/ d, h) {* e" k: j2 B君：大黄2（大寒，苦咸）
  G; f" ^6 x- E  I3 j5 G臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
3 |- g, l0 q  j* S0 {5 p佐：无
使：附子1（热，苦）
. o2 t# |1 |( N/ M6 `" S使药：
3 ~1 P- V, W5 |/ k4 G6 S) @7 Y% N附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ ^) n0 @& o) }( Z9 e& ~. t2 S附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
0 k5 V; Z& U8 s# J附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
0 Q. @$ f- E; T" D一些急危重症是离不开附子的。
3 h. u& W5 S2 ^  I由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
( @" @; I, I$ ]0 a# m+ o) S  ~附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
  }$ h) O, A/ L$ p; B386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
, f8 ~1 n- L& w3 b" i6 b心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
, \4 L" S6 k& p" Q) c  @/ U% [- l主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
* i4 a$ s0 Y" T# }附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
2 h0 |7 p* o6 a; X2 l, @$ p; H0 n附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
) {( _" T+ D& y* W1 i服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
( O% P8 T: x- q5 k而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
, A) \4 t2 [% Q! `0 E今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

9 @; \& D7 P) d0 S, p5 r/ x

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
  j% S5 T; E8 j6 p  J, E4 ^  ~6 H1 p/ f! a病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝