2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
- }8 A  S* N9 T, ]2 m. L我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
# q9 ~. W$ D; e0 n5 y2 V大黄（二两）黄连（一两）
" L3 \1 K* w; S8 h2 C上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
, r" p" Y" ~: `- {1 o5 k  o阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
/ C4 M3 [; y. A阳性药：无
7 A# v  N1 L0 I# h( `/ x' }# `四象解析法
% l6 v( M+ w8 m1 ^" ]0 H君：大黄2（大寒，苦咸）
9 R5 B, t2 M2 i* v3 \, j  y臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
, o5 @, j" \1 {; b使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
; k9 [7 v( p5 ?7 {6 k寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
3 y3 K2 \! `/ w5 {+ C& o6 |看看这张方子中两味药的药症。
; p2 v# _8 [" M% p0 Q君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
5 q- p- l+ m9 i' }0 `( X" H对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
$ h5 \5 e& E0 V2 {6 d1 c大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
) s9 ~, Q! B, O& [$ p) f和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
3 C8 W& N! o* q+ U. y9 T4 V: n其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
6 F  N, L9 U6 |" N- l) {; u毒药的特性，都在它身上体现了。
" Z0 D7 j+ f# D$ B  C什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
1 y0 @+ h5 ]+ D对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
; L0 t) |) c' R* g6 m+ n385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
1 w+ ?5 T% j5 e; I4 ~+ ~  s先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
- I8 t5 _* j4 I# c“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
5 M0 Q6 J$ X" h. `脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
0 L) u' g$ |$ N0 y, d) g& {表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
1 I9 p2 m' [( t2 C9 D4 y* q所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
0 t9 t% g0 T  w' T# C重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
. b5 H# L! h+ t  p4 l我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
7 H8 y. {  D/ I与汉传中医五证之一的“痞证”不同
9 r1 h0 x, P: d4 [5 U/ Y2 @五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
0 T- t1 F+ y1 h可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
0 N  w+ x) J$ o' U只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
) W1 h# S; O: y表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
+ i# `+ s: x. z$ E5 }! R- E* Q主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
' o' ?, i" h' c( t0 u5 N$ O, c病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
2 R$ n- P  U) x" r脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
9 L! |" ~9 K6 D4 W脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
2 B( M, v/ P# x# X7 u1 Y同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
/ r0 E3 S' s" Z3 x, X6 i6 f; W# o9 K8 l385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
* \$ {2 g" [- w$ X, E再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
' s5 P" V( G. ~: p; z$ Y: g表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
7 ~9 |6 {/ x, P$ V; S4 v主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
% o( N* O( o5 q* b& Z* P大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
; w- g  k% S1 }% U3 Z“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
8 y3 R8 w' j" |0 @, Q( b为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
1 E7 u' f4 m, x4 n* q* ^4 E5 [由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
+ f4 U$ z* x/ \  g+ w1 A3 h其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
8 ?6 g3 ?0 U* F% {2 V黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
; F$ y- n' Z3 {. [! Z  o这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
% s: X& e4 z; w3 C' X, u! H8 i现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
+ `- r; I  H, |! K% K: s: n3 b; x一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
. M3 [; W9 r3 h3 o; t) a蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
3 }) _& W1 s3 A4 X. j上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
, P  z  k( H& O  w/ f4 x这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
. G; k$ l9 O6 W5 h, m$ A6 `三才解析法
7 \! X$ S2 M- }3 o- x# }% r4 ^阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
# i" h/ M6 L0 W9 I# w% M2 R4 m3 H阳性药：无
; {  e) P2 J7 N8 C- {2 n) G4 d$ p四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
! @) z/ Y8 u# o; [' _" r5 y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
9 W4 J; ?3 a/ n4 u# D6 K  P8 L0 K+ A使：无
臣药
黄芩 寒 苦
) Q% U  z$ D4 @/ n《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" {: s. T  I/ C, `2 w, x《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
. ^8 u1 R  a6 O) A黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
* I* b2 I5 Z7 {8 x( u. \0 f7 G$ ^2 e苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
/ f! C" P' c- w' O3 @# A/ b另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
9 B& U& ?% f# |3 {( x1 @泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
7 ]: W5 }+ ?' X1 f, `; c7 P但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
) k' u& r7 |% A; b3 Y我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
, b/ a; f6 @3 r( t( L+ H3 q心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
& }% n+ p* i9 h6 ?: A治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
% ]+ k+ B% t7 k$ e9 w1 d不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
7 a! T5 W1 o6 E7 r! r人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
% _/ m, g- I: Q/ q/ |/ H这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
, K9 h8 B; [" S- K, ~表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
% g: h6 ~4 y5 z. q9 g9 P- \必须是阳明里实热证才行。
8 M1 H& ?$ J! e) i4 C* C% c要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
& m. S* k+ ~( Q- C+ X8 r【附子泻心汤】
/ h6 f, N7 G1 J; V# c: Q' i  Q大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
7 B' l9 C8 v6 J' g2 x上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
$ s$ E, r. D% Z3 A% Z9 Q附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
4 Y. T# o! i% [刘志杰经方解析法
0 f; A# H1 x- M" ~4 B" v& _三才解析法
阳性药：附子
$ {6 S9 ?' G0 ~) P' r平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
' E; |* A4 t+ T; J+ ^四象解析法
9 {6 }, ^9 ]9 {: j2 g3 P* ?君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
7 ^; V1 |- y* m佐：无
( K. f( _/ n% i4 r  J6 m使：附子1（热，苦）
' L% [  Y3 m, P5 N使药：
附子，苦辛，热。
2 S- A$ ?* Y3 C$ I' @- u: d8 I《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
) j. b. A& C: {7 |: Z附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
! b( o5 ?5 ^( Q4 M附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
6 O) |2 g9 v* Z/ K* P一些急危重症是离不开附子的。
3 d+ X3 g, M. i" f, ?, c: I由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
7 I/ u: `$ s* T; z附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
2 s. a; b# n8 S! ?2 u- c) W- }: ]386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
( F  f5 j" |! w心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
( V' `2 O8 B' {: \5 l5 m同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
) i' z" _- x4 N; A六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
: _7 V" ?" u; V) x/ q附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
9 r8 Z* M+ o; G) s+ b0 ]/ z1 Q大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
6 D' |. e+ k( i( I服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
' z/ w- I( n7 _- V而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
: t2 |, \/ g1 H5 E& f% \" [8 v0 d今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

$ ]# V+ y- L9 T' q# q* A) g. S6 o
* W( F0 G' {, t2 y+ T, A

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
; I! V! `) v7 e, s* w* P( Z关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了

当归

谢谢分享，无价之宝