2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 _" J. x! a8 G5 y: i先看大黄黄连泻心汤
) L( W8 T9 W- d6 |3 w大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* N3 E* U  N+ S' V5 R$ U臣：黄连1（大寒，苦）
# R9 o5 H+ X$ M9 K) ^1 I+ H" O: s3 C佐：无
/ v9 M# e5 \- `* F3 b使：无
2 D- e6 M. b2 h: g' q3 S8 N由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
( C: ]0 N6 k, s. x大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
4 f5 r' ]3 Y! x/ g8 i大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
4 S/ f- X0 {3 a7 I3 E$ b. G对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
0 C/ e4 C; r: z! U# U. B; r; O2 q( L大黄气味重浊，直降下行，
4 V/ @( A7 a% n4 v7 v0 z$ z$ X. ~7 i古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
; f+ p+ ]0 Y& r8 K# v7 J和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
& ~1 f2 k. T. p! I/ k- _* ^/ T如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
' b+ d# }- q% Z! k而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
1 ]/ m, x4 ]$ @' B1 ^( f如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
% F% N; N  e1 [8 b" C' t毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
$ g9 o! k9 b4 s! G《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
) j" L$ H* t  u5 C8 E( _* |6 y黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
  B$ J) J6 M/ q8 S" d" u我们结合相关条文学习。
  R) @' B! z; J& O383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
6 b& k  Y- V% [1 ?7 n7 x医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
9 ~8 M; y4 p, W& p! Y% K沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
7 A# p2 J- w) L表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
+ {" _+ Z1 f( P“按之自濡”，“濡”通“软”。
5 U+ M$ X+ D6 R4 B( w用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
& S: q! Y4 r/ [! ]重证要痞硬，甚者疼痛。
* ~8 I! c; ?% ?% A8 q关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
5 k$ m0 P0 `  q4 o8 f& s我们再复习一下。
  N* ~6 l, S" O/ y% y/ T5 C“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
/ T& w9 J/ x+ d' `8 J- o与汉传中医五证之一的“痞证”不同
' ^) K0 l1 Z7 ?+ R; G5 U- e五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
; ^+ S3 ~9 h; _. ?! k3 B2 s/ W表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
& U6 L: O+ Y* p0 M1 r主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
, O: Y- g* I( L3 D6 U, p: D1 a6 {0 ?1 Q脉法定位，一般分为寸关尺三部，
  i) x5 ?* z  C/ J) G; q& K( `更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
, {, H% F$ c7 m2 G2 E; w脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
* h, x, c! `5 p$ ]滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
" |4 u# \+ u8 ^( F( F3 w  T0 b& U脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
8 u7 y, Y9 Y3 t( ^+ }8 w3 L关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
  V9 T5 T2 `0 W: ~3 O; O同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
% K: b, e: G9 H6 J3 y6 y5 Z385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
, G$ j! p6 j4 ]6 {7 P  f1 a- V太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
, j# W: D8 Y. S/ F' e) J1 o( ~再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
2 D1 G) b; d( S( w2 H% K( w0 _  {表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
( a6 Z2 c: p+ b; `表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
7 q  |4 {0 N1 G7 U& Q9 t4 `" M3 l如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
0 ?9 g- j) I' P0 c$ S! K& k& F六纲：阳明病
" v5 _  k6 R! }% H( o  z- Y五证：燥证
6 K8 n$ |5 L6 u主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
, r) t/ `3 L$ M- b+ b麻沸汤，就是沸水、开水。
( K  z5 q. [6 j9 H% z用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
; ?" |4 d6 Y3 R& k5 n泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
; ?; u- F* J5 @) q3 s. W药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
: {8 E  W9 q5 I5 y. _如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
+ X( H$ q/ [& w6 n1 m) b: ~由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
- A  c' h; O: s' v' \7 |5 l黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
% ^* l  \4 v  q( k; ], y  w这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
! Y7 ^9 Q  l/ c- e: t# [0 R现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
  L. c6 @9 b, ~# u+ x一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
6 z8 v5 u  Y& h1 I( E+ Q  Y- G7 t$ L7 Y【泻心汤方】
& n2 ~$ i! J3 L/ ^% R7 W) m大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
/ U* p( m- Z& y/ _5 b( q上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
# o( r, [" u$ A$ g/ M- U6 a, x刘志杰经方解析法
3 x1 Y# X; C0 d, m' n: o7 N1 G+ w三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
7 J2 z, P* E4 v阳性药：无
四象解析法
2 j( ?/ N3 N  r, i3 D5 x$ S君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
4 G$ k; ^! u0 |* T* _. [  U# m- [臣药
) d% F+ w6 m) J2 b" O0 T黄芩 寒 苦
6 Z- l- z' Q5 l6 J( E( O《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
) y9 w1 t* x! ?7 x《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
1 \+ C- [/ i; G% C黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
' ]4 t9 q8 p/ J3 R. l( C因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
3 t6 c, i+ P& ?( {" U0 ]  r  h黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
" ?* V0 s- k1 ^8 Y方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
8 y# g5 y/ t  t  `9 E& T前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
" f, n0 V5 C5 u2 C5 \- |) b我们来看看泻心汤条文。
5 q' c9 \$ ^: q  J' v7 [3 a心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
* n, C- _/ |2 M* Q+ t# b( x2 q5 S心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
: g& S% z* W. r7 V" h) ^+ Q# D轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
8 V2 o5 L/ L& }$ w  Z/ l& y; z误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
9 |2 t- f/ S+ S( }; r8 O+ w表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
) }; m5 {) M; P; J/ B6 u这个泻心汤，也是一个举例而已。
7 _0 y, b, V' \必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
' g) |' w/ s% F- i! K, s/ L1 F- T- Y泻心汤证
六纲：阳明病
. y3 y$ f& ~4 o五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
6 {, G/ ^0 s1 K0 a大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
' K6 t' {! h2 t) `! L& }6 r附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
; o+ c+ T! ~, T4 C, ^' D三才解析法
阳性药：附子
% S3 }5 ]9 Z& I; R平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
( h" ^9 o; j6 @四象解析法
7 W6 e* h, U! q& f' {* h君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
  b0 h, X0 A( M+ \& G佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
9 r( @7 `* Y3 q- V# h$ B& L6 `* J附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 G. f. w& {1 [5 d2 y& C- x附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
! [% z$ v  \! i+ f' r: R: n* ]; n  i附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
  B2 W4 H% b8 x8 M8 J# E附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
$ N4 o5 G0 B; a% e" V一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
- I( }7 r8 G+ v5 Y附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
& Q4 @! V+ [, g附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
" W* v. N0 ?% R6 u, i/ H: O舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
5 S" ^+ g' v0 L9 ]+ @  R. _. @+ c, t附子泻心汤的用法也比较特殊，
7 Y! b0 y! ^9 H5 `; O0 E大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
6 o2 \3 x% r: N6 ^4 F大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
7 a1 _2 T: y; F  M2 s4 n$ X5 b9 h服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
$ ]  d3 \: D1 k1 [7 m今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
/ n( S9 e! [, y) t2 o: H, ]& E3 W9 L. m
9 `3 D& F) V' i
& ]' ~# }9 T: u2 t( X

a894818129

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

隐逸！

太好了
2 E0 y5 b- l, l. o/ L

当归

谢谢分享，无价之宝