今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。+ n& w. Q! X$ R- z
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。7 U: K: H$ ^7 ^- J
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
( x4 a+ I: Y7 J' V2 t% [# Y. e% l% Q- F首先来看葛根汤: A% R# M5 s7 g d/ R8 ]
葛根汤+ Y' A7 j p# O Y5 N; E9 j
葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)1 r0 v- W6 M2 C1 ^( E' k; `* F
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
. c% f8 R3 f1 R0 i3 s+ @刘志杰经方解析法:
$ p6 B. j( M; A; P三才解析法7 R# g/ d- ?9 k: M8 ?3 N- o! A
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)9 G" H6 F$ |( @3 ` M8 d% w
平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)1 l g6 U7 B; j
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
+ w1 O* j1 A) j5 ?四象解析法
5 Y( W: \3 A/ J. D" _君药:麻黄3(辛苦温)% ]- z% |+ B% T. d
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
' S) F7 t7 }9 U佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
1 v4 E8 C* D* M$ F# x7 I) g: p2 s使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)- J' X2 J) y g; I8 S0 F
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
% d6 l+ l. V+ r" ~: Q* H31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。4 M% B2 [8 z7 ~1 r; i
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。/ l3 |3 \) ~5 x' g* j' @
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。. X* H1 ^' v2 j% o8 a3 C8 y% b
在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
P+ J0 |+ R- B) u+ [“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
T, T- \' r: m: |6 ^# [- l我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证% l5 i1 }+ @' S1 S) E
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?
& o/ Z8 i, G) F2 Q& l好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
8 O$ W4 G" _' ^! g1 a6 ~+ o14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。6 p6 [, l m% [; ~& K
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。+ P) g9 ]& W' o; Q2 A
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
1 g" g h. _' W# C可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
' Z/ ^! R: e5 X! e直到有一天,看到师父的一则医案:* g0 K( ^! t/ W' E/ u
郝某,女,53岁。8 s, ^6 \- W9 b" y" B4 N' h
初诊日期:2010年4月13日。, ~! f! o5 Y5 {% Z9 t9 d+ e3 s
主诉:颈痛10余天。: h7 E- N+ n+ @
刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。. W+ \; ?2 x. ^! p, Y. D
不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。
) p. x8 s6 z$ H1 P并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:# n3 I r! @+ H6 Z
葛根 微寒 甘苦0 Y) @8 j6 \' n* \8 ]
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
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: _) n% N/ {$ X5 e9 i/ a这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
' S+ }9 F/ f/ }葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
3 e0 g% E I6 X9 _这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。0 }6 |0 ^" n5 r
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
2 m: ]+ M3 `5 j1 Q7 w/ F这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。1 S: r q6 } h4 d, T
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
3 q2 y0 n# A5 E5 ]1 }可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。' `' P3 J: |' u+ r$ B
【葛根加半夏汤】
2 ^' q9 V5 K/ |葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
2 v- {7 G7 K" J, l$ o9 ^ 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。. S' y3 U) U: a# J( c% M7 a
' b) b& |) `! j" U3 E三才解析法
' B9 q3 [" T( a8 ]5 D* F( q* h阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温)
5 N ]2 I' V2 g 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
4 }) r3 }: H9 S. I4 s7 I平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
% s. U% d% [# ]1 o: B5 J% o4 }" h阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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四象解析法
% _6 f) g$ t' c君药:半夏(辛甘淡 大温)# _. p" n# w) b. F2 d- }! ?4 g
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
! [2 E! U7 P1 U1 N4 m ]6 X佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)( [) g! \2 U/ N* t
使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)
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来看原文:
8 v; ^6 Z+ {4 v33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
9 [, v0 W: @* C# l( L原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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# v2 H# |* @ F虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮
, R. ~7 {7 ]# b! i( n L! I来看两个药症:
) S4 P( D2 z3 Y% [半夏 大温 辛甘淡8 o' J- t: [9 B) h$ m2 L! e
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
' |" V! J( h0 p8 k《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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6 ?* l* T7 O5 R* x) K水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。
1 @ f- v1 H' i( n; ^4 \8 M* B y虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦
3 v' c) _1 M" D& x) l }《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。/ G8 h, x2 u' \9 d1 D7 n3 B
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。, T+ d% |+ @' ]' r( K7 F' y
$ [: I1 _0 a7 u! r2 n: B O整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。
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由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了4 q% y$ z3 b5 ^ I+ x( M- i# u
今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。, O/ l) v) J" z9 }' ^5 b
7 Y6 e1 k5 S8 t. h5 p1 J課後答疑:
2 F% c4 Z+ B' \8 O% k, `6 |; r1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?7 K5 }6 o' f9 ~/ I- T
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
) G% ^/ b: a1 a0 G9 P7 O3 J2 r如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊): `/ ^, n- g( t- U: F% T5 L9 c. ]
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???' O9 S; c4 X: v1 x# J
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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