今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。! A7 X6 u V7 D R; T
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。% t; s: [3 j7 z6 a+ F9 d" w
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。! i- y8 S1 G' P4 q
首先来看葛根汤:
1 ~; ]1 H, P- K, \) r葛根汤
7 B) X. P- S _葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚): A& E; ~+ C* S7 n
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
6 w- w* _ a2 k刘志杰经方解析法:. {- a2 m( o8 _
三才解析法
* \) \( ]/ g( r, n阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
; V1 U/ a8 A0 L, T! L* m平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)8 R- F; m4 [! W
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
( n) {0 _* A9 A+ @四象解析法
| V9 f; G; k3 ]' W君药:麻黄3(辛苦温)
0 c% l* W N2 v8 \! ~臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
4 @- _5 j* m; f/ ^佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
7 H$ s( F# l: H8 m使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)$ R5 U; ?8 k& B# z; u: f J
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
; |& z5 s( K9 d- ^. u31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。& b. l+ q j" n9 b( O$ @% a3 Q+ K
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。
8 L# Y0 c) Q7 I# W6 F这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
) Y, |! a, w @! |4 {在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
/ Y* I) w0 J$ c3 Q“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”2 W8 A% V) o: N4 n9 m. D$ Z6 N
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证- a/ A% g u. C* x# I9 J5 _
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?
5 _+ K8 D1 y# ~6 _好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
/ I; J( s; G( |. h* e+ s. q; k14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。! I2 x6 o# a7 f% K) M
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。7 c* E/ t" H. ~( M$ c9 W" [
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
* I4 J; Z9 a2 |6 t$ A" {可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
, |9 f! N/ a+ m# F: x( H1 K- M- G+ U- ?直到有一天,看到师父的一则医案:
0 ?7 o9 O7 }8 M6 O, W9 x郝某,女,53岁。
7 H. w" ?; p! V5 U2 `0 G初诊日期:2010年4月13日。, l9 [" h0 ?( W- Y* m5 k
主诉:颈痛10余天。: S( q& f5 C0 p: H' Y" \" J
刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。5 b6 J/ S. r U. F* s0 F0 N
不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。5 z5 e% `' o$ Y
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:) o& B' t. k! _, ]) l% {
葛根 微寒 甘苦
$ \$ G; ^* @' v) d《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
8 Q9 D+ v* R, g! p C% D D6 e7 w: }
这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。* p$ y' j% v+ t0 s( H
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。4 s: ^4 P2 W# P _
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
. W3 i! N( i- l% _& i1 U# Y9 {只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
8 V- u7 N$ q% s0 D这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。
4 B" n# [3 g% K: Q* ~3 X所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
' n) \- n* H7 h) k0 Q8 [可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。; i* i: F! n5 T+ @& A
【葛根加半夏汤】# q2 j4 s' n; h" V
葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
V; K2 c6 w; R8 S1 |+ Y- ~5 n" { [ 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。% @0 {5 I% A/ a0 K. m
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三才解析法
8 T |: g0 I O阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) : {: ]2 i- P6 v2 u8 ^" m( V
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
! E8 ^6 e+ Z+ H# s0 O+ t2 E) ?平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)# G4 q ^) _2 {: n0 U5 {: M
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)) Y0 Z6 M4 m4 E5 c( r& f
; s' g" m+ c' C" z四象解析法4 ~. r! s+ ~( B4 O2 H4 B
君药:半夏(辛甘淡 大温)3 V! \$ a) B: l
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)- X% p- i2 R: R7 K
佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)7 J# O1 Y( @; ^) v& {0 R: K8 g7 @, M
使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)4 k$ k0 k* o# w! V$ |0 C
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来看原文:
2 B2 T& w7 w; o7 G& z3 w. X: P) J' R33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。* R% n& g' W& \( f/ X
原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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. I8 W Y9 G+ D2 u7 i3 R虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮. c4 B/ T' q6 g* I0 P$ A
来看两个药症:# m7 l6 k5 O/ {$ @5 {
半夏 大温 辛甘淡; X }; V) g, g* m( k
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。1 c" z4 u$ c* F P& R& }7 h
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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, ^" E& R% m, M# H水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。4 A. T0 B# }' }1 {! j, r
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦
! i1 F; M. p4 T0 r2 @3 @2 h. O3 b! [《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
5 o C+ W; W, ~% r$ b3 ^' R再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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6 i2 W2 X6 g- i; D1 Z整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。# F& y0 V0 h% ~! N! [' r+ D
! \# p% s, A! U- h由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
" l) j8 t* D8 b. d q1 `今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。
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, a1 j" G4 ^5 v課後答疑:
0 ?3 i8 I+ H# P% `/ d1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?
/ X) p) d" w: G% a Q/ i, g& K答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。) c) _( {% r- v" c% E" `0 g Z, Z" \
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???' E( `3 j1 `7 S+ J: b' `+ Z
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。9 Q) a0 N& K' H
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